LIQUIDO AMNIOTICO

Sonia Jimnez Daz

I.
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DESARROLLO EMBRIONARIO Y
FETAL

La gestacin humana tiene una duracin aproximada

de 40sem (desde 1er da ltima regla)
Se divide en 3 periodos o trimestres con una duracin
de 13 sem cada uno aproximadamente.
La concepcin se produce alrededor del da 14 del
ciclo menstrual. El vulo es fertilizado en las tropas
de Falopio OVULOZIGOTO
El zigoto se divide MRULA
Cuando tiene 50-60 cel desarrolla una cavidad interior
(primitivo saco vitelino)BLASTOCISTO y se
implanta en la cavidad uterina ( 5 da tras
fertilizacin)

9
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Las clulas de la pared exterior del blastocisto

(trofoblastos) invaden el endometrio uterino
desarrollndose las vellosidades corinicas, esto
dar lugar a la placenta.
Tras estas etapas se ha formado el EMBRIN
que ya tiene una cavidad amnitica que acumula
primitivo lquido amnitico (LA )
El embrin nutrido por la placenta y protegido por
LA se multiplica, diferencia y crece rpido.
De la combinacin de 3 tipos primarios de clulas;
ectoderma, mesoderma y endoderma; se
diferencian los rganos ( ORGANOGENESIS)
En 10 semanas el embrin ha desarrollado la
mayor parte de las estructuras FETO

CIGOTO

EMBRION

FETO
(12 semanas de
gestacion )

LA PLACENTA

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FISIOLOGIA
Compuesta por vellosidades formadas por las venas
fetales rodeadas por espacios intervellosos por donde la
sangre materna fluye.
Las sustancias se mueven de circulacin materna a
fetal y atraviesan el trofoblasto y varias membranas.
La permeabilidad de cualquier sustancia depende del
gradiente de concentracin, su solubilidad lipdica y la
presencia de transporte facilitado (via receptor o canal )
FUNCIONES
Mantiene la circulacin fetal y materna separadas
Nutre, elimina sustancias desechadas por el feto
Produce hormonas fundamentales para mantener la
gestacin ( las principales son PL, CG y esteroides como
progesterona, estradiol, estriol y estrona )

 La

placenta actua como una barrera muy

efectiva para el paso de proteinas grandes y
sustancias hidrofbicas unidas a proteinas
plasmticas.
La IgG materna atraviesa la placenta y lo
hace por endocitosis via receptor; tiene
t1/2 y es la responsable de la proteccin
del reciennacido hasta los 6 meses de vida.

II.

LIQUIDO AMNIOTICO (LA)

9 La

cavidad amnitica est totalmente

formada a las 9 sem ( ya es un feto)
9 El LA rodea al feto y tiene las siguientes
funciones
z El feto puede moverse libremente
zProtege

al feto de agresiones externas

zMantiene una temperatura fetal uniforme
zProteccin fetal frente agresiones por contracciones
zAmbiente ptimo para el crecimiento y desarrollo
zElemento favorecedor de la dilatacin cervical

 El

estrecho contacto entre LA-Feto

Medio til para valorar la salud

y la madurez fetal

El LA es un medio dinmico cuyo volumen y

composicin bioqumica estn controlados
en unos estrechos lmites.

VOLUMEN Y DINAMIA DEL LA

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Desde las 9-20 sem, la participacin materna es

fundamental en la formacin del LA hay poca
participacin de la membrana amnitica.
Existe gran similitud entre LA-plasma materno, se
considera una dilisis materna.

A partir de las 20 sem, comienza el feto a

participar en la formacin del LA, a travs de los
riones y pulmones ( el funcionamiento renal fetal
comienza a las 14 sem pero es poco importante )

9 El

LA aumentar progresivamente hasta las

34 sem
El volumen ligeramente a las 40sem e
incluso ms bruscamente hasta la 42 sem
200-300ml ( 16 sem )
400-1400ml (26 sem)
300-2000ml (34 sem)
300-1400ml (40 sem)

9 Los

cambios de Volumen de LA se deben a

un complejo proceso de intercambios de
flujos entre
MADRELAFETO

9A

partir del 2 y 3er trimestre se producen

los intercambios ms importantes entre
LA- Feto
Deglucion fetal
Reabsorcin por el intestino
Intercambio tracto respiratorio y orina
Pequeo intercambio a travs piel fetal
de pequeos compuestos liposoluble

9 El

principal intercambio de agua madre-feto

es en las v corinicas de la placenta

9 Durante

la gestacin existe un aumento

gradual del volumen de LA ( no se conoce el
mecanismo de control de este sistema, s se cree que el
mismo feto puede controlar la homeostasis de este )
El feto deglute entre 200-500ml LA/d
HIDRAMNIOS
El feto no deglute
Malformaciones fetales

(anencefalia o atresia esofgica)

OLIGOHIDRAMNIOS
( V<300ml)

Feto enfermo, deglute ms

Insuficiencia placentaria
Agenesia renal

Disminuciones muy fuertes de Volumen se asocian con IR y muerte fetal

z LA

PRUEBA MS DIRECTA Y
ADECUADA PARA VALORAR LA
CANTIDAD DE LQUIDO
AMNITICO ES MEDIANTE
ULTRASONIDOS ( desde la 12 sem )

INDICACIONES DE LA
AMNIOCENTESIS
INDICACIONES

SEMANA DE
GESTACION

Sospecha de anomala
cromosmica, alt metabolica,
DTN

16

Isoinmunizacin

20-28

Sospecha de inmadurez
fetal o pulmonar
Sospecha de
corioamnionitis

34-42
26-34

AMNIOCENTESIS
9 La

amniocentesis transabdominal es el mtodo

principalmente utilizado para la obtencin de
LA.
9 Se realiza entre la 11-16 sem,con un riesgo de
aborto de 0,5-1%
9 Consiste en la aspiracin de 10-20ml de LA a
travs del abdomen guiado por ecografia.
9 Del lquido extrado debe observarse su
aspecto antes de centrifugarlo; su apariencia
macroscpica y su color pueden ser indicativo
de bienestar fetal.

Color del LA y su valor clnico

COLOR
Acrmico a pajizo
Amarillo
Verdoso (meconio)
Oscuro a rojo-marrn

SITUACION ASOCIADA
Normal( lo que no excluye
eritroblastosis)
Eritroblastosis
Hipoxia fetal (excepto durante el
embarazo temprano)

Muerte fetal!!

ASPECTO Y TURBIDEZ
En el 1er trimestre el LA es lmpido y practicamente acelular

A partir de la 16 sem
procedentes de
TURBIDEZ

gran numero de clulas en LA

-superficie del amnios
-piel fetal
-Arbol traqueobronquial

-Celulas descamacin pelo

-produccin de particulas de
surfactante pulmonar (lpidos)
-vermix caseosa (sust oleosas
de sebo y cel epiteliales)

GESTACION AVANZADA
(en la 37 sem hay brusco aumento
de la celularidad)

LA AGREGACIN GOTA A GOTA EN EL

LQUIDO AMNITICO DE SULFATO AZUL
DE NILO AL 1%, PERMITE TEIR EL
MATERIAL LIPDICO DE LAS CLULAS Y
LOS LPIDOS LIBRES DE UN COLOR
NARANJA

PROCESAMIENTO DEL LA
Se obtiene entre 10-20ml de LA alrededor de la 14 sem
Se observa el color y aspecto del lquido
centrifugacin

SOBRENADANTE
Anlisis

bioqumico del LA

(conservar en oscuridad 2-8C

hasta 24h, para bili en EHI)

PRECIPITADO
Resuspensin en medio de
cultivo con suero fetal de
carnero que + crecimiento
ESTUDIOS GENTICOS

ESTUDIOS GENTICOS Y
CROMOSMICOS
Estudio de Ha familiar y obsttrica de la gestante
Obtencin de riesgo alto en screening prenatal del 1er o 2 o T
Tcnicas de imagen (Ecografia)
AMNIOCENTESIS
Cultivo amniocitos
Obtencin

de cariotipo Estudio de anormalidades estruc-

turales (translocaciones, inserciones..) y de nmero (no disyunciones..)

Estudios

citomoleculares Bsqueda de la alteracin/es

gentica concreta (heredada o de novo). Uso de sondas de genes (FISH)

ANLISIS BIOQUMICOS

SCREENING PRENATAL
DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
-La -fetoprotena (-FP )

se encuentra ms en suero
materno y LA en fetos con DTN abierto.
-Su determinacin (habitualmente en suero materno) y
valoracin del riesgo de DTN de la gestante en base a la
desviacin en ms de 2,5 MoM.
-Actualmente se realiza este screening a todas las
embarazadas alrededor de la 16 sem (antes no se detecta
bien) para detectar DTN (anencefalia, espina bfida,
meningocele ).

 SE

PUEDE VALORAR EL RIESGO

PARA EL DTN CON LA
DETERMINACIN DE CUALQUIERA
DE LOS SIGUIENTES DOS
PARMETROS BIOQUMICOS

-FETOPROTEINA
ACETILCOLINESTERASA

CAUSAS DE ELEVACIN DE -FP EN SUERO

MATERNO

Anencefalia
Espina bfida abierta
Edad gestacional incorrecta ( frecuente y produce
falsos riesgos )

Hemorragia fetal intrauterina

Amenaza de aborto
Embarazos mltiples
Sndrome nefrtico congnito
Defectos de la pared abdominal

A PESAR DE LAS LIMITACIONES EL

SCREENING PRENATAL CON -FP HA
SIDO AMPLIAMENTE IMPLEMENTADO Y
ES EL FACTOR PRINCIPAL QUE HA
LLEVADO A UNA IMPORTANTE
DISMINUCIN DE LA INCIDENCIA DE DTN
ABIERTO. OTROS FACTORES QUE HAN
CONTRIBUIDO SON LA MEJORA GENERAL
DE LA DIETA Y LA INTRODUCCIN DE
SUPLEMENTO PERICONCEPCIONAL CON
A. FLICO.

 SCREENING

PRENATAL

SINDROME DE DOWN Y OTROS TRANSTORNOS

CROMOSMICOS ( trisomia 13,18 principalmente)
TRIPLE TEST
-Screening de los transtornos cromosmicos, y en
particular de riesgo de sd de Down, en base a la edad
materna y los niveles de 3 marcadores bioqumicos en
suero materno
-FP + E3libre + -hCG
-En la 16 sem, los niveles de -FP y E3libre tienden a
estar disminuidos en los embarazos con Sd de Down,
mientras que CG se encuentra elevada La valoracin
en conjunto proporciona un riesgo en base a su edad

Riesgo >1/250 ; No riesgo <1/250

TASAS DE DETECCIN UTILIZANDO DIFERENTES

ESTRATEGIAS DE SCREENING PARA EL SD DOWN
TCNICA DE
SCREENING

% de todos los
embarazos
comprobados

% de casos
de Sd Down
detectados

Edad sola; 40aos

35aos

1.5
7

15
35

Edad + -FP + -HCG

( Doble test )

50

Edad +-FP+-HCG+E3L
( Triple test)

61

Edad +-FP+-HCG+E3L
+Inhibina-A (C test )

70

El test de screening prenatal ms til para la

valoracin del riesgo de Sd de Down y algunas otras
trisomias
SCREENING DEL 1ER TRIMESTRE
( PAPP-A + -hCG )

Se

realiza alrededor de la 11 sem

Su resultado junto con la ecografia
son muy tiles para valorar el riesgo y
la posibilidad de realizar amniocentesis
Tiene buena sensibilidad ( detecta un 80% )

PROTEINAS
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La concentracin de protenas como de Alb, disminuyen

con la EG. El fibringeno est ausente en LA.
Tienen una concentracin 20-25 veces menor que en
plasma materno.
La mayor parte procede del suero materno, pasando al LA
por pinocitosis.
Electroforticamente, son semejantes a las maternas;
60% de albuminas y 40% de globulinas ( 7% -1, 6%-2, 16%, y 11%

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La -FP originada en el hgado fetal, aumenta su

concentracin en LA hasta las 14 sem, luego disminuye
Las principales protenas en LA son Cer, Tf, IgG, IgA,
IgM. IgG e IgA son de origen materno, y la ltima por
infecciones intratero ( IgM rubeola o toxoplasma!!!!)

COMPUESTOS NITROGENADOS
NO PROTEICOS

Las concentraciones de urea, cido rico y creatinina

aumentan con la gestacin, especialmente por el aporte
urinario fetal.
La medida de creatinina y la de cido rico tienen valor predictivo
para la madurez fetal

AMINOACIDOS
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Su concentracin en LA es un 50-75% menor que en

plasma materno; disminuyen con la EG.
Algunos de ellos, permitiran detectar tempranamente,
algunas anomalas del desarrollo fetal.

LIPIDOS
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Su concentracin en LA varia con la EG

Los principales lpidos del LA, son los fosfolpidos de origen

pulmonar ( surfactante ) y su concentracin aumenta con EG

HORMONAS
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Las hormonas proteicas, no pasan la placenta ni el amnios.

S encontramos GC, PL de origen placentario y...
Corticoides, andrgenos,
Progesterona (17OH p)
y sus metabolitos

Procedente de
la orina fetal

ENZIMAS
Se han medido muchas en LA , aunque su
determinacin es de un valor clnico limitado.
LDH
La LDH del LA cambia poco durante la gestacin, aunque
se observan valores muy aumentados asociados a muerte fetal!!
ACETILCOLINESTERASA

Es til en el diagnstico de los DTN en LA; con electroforesis

con gel separador se distinguen las isoenzimas de otras; el LA
de fetos normales contiene 1 sla Achcolinesterasa con migracin lenta; fetos con DTN tienen otra que migra ms rpido

AMILASA
Aumenta con la gestacin y se ha sugerido como medida de la
madurez fetal, ya que aumenta bruscamente despus de la 36 sem

CK
Es ms alta en suero materno que en LA, el doble ms o menos
La isoenz CKBB es la principal en LA, aumenta en casos de
teratoma fetal y anencefalia!!!
FOSFATASA ALCALINA
Aumenta con la EG, y de forma patolgica en las preeclampsias

GGT Y
5-NUCLEOTIDASA
Estn muy elevadas en LA entre la 13-15 sem, luego caen rapidamente entre 25-27sem. El resto del tiempo ambas estan bajas.
BILIRUBINA
La eritroblastosis fetalis es una EHI, consecuencia de una incompatibilidad sangunea entre la madre y el feto ( habitualmente es debido a madre Rh- tiene feto Rh+, IgG madre pasan
barrera placentaria y destruyen hties fetalesHEMLISIS
AUMENTO BILI en LA Hay relacin entre cantidad de bili
en LA y severidad de EHI. A450< 0,02; <0,025mg/dl, Feto N
BIL/PT(sin EHI)<0,35
BIL/PT (EHI grave) >0,55

MADUREZ FETAL PULMONAR

9
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Sd del Distrs Respiratorio (SDR) tambin llamado

enfermedad de la membrana hialina.
Es un problema relativamente frecuente en nios nacidos
prematuros, estos tienen una incidencia de SDR del 1015% (<37sem o <2500g ); y se calcula que globalmente
afecta al 1% de todos los nacidos vivos.
Estos nios requieren oxgeno extra y ventilacin
mecnica.
Existe una deficiencia de surfactante pulmonar, que recubre
el epitelio alveolar y permite que los pulmones cambien de
volumen por reduccin de la tensin superficial de la
pared alveolar en la expiracin evita el colapso alveolar

Las situaciones habituales por las que se solicita el

test de madurez fetal son...
-Para realizar cesarea cuando la EG es incierta
-Para anticipar nacimiento en caso de embarazos
de alto riesgo (EHI, DM, preeclampsia,p prematuro...

TIPOS DE METODOS para evaluar la Madurez

Fetal:
-Por fluorescencia polarizada (TDx)Tcnica rpida;
cuanto mayor es la concentracin de TA, menor es la polarizacin
-Por CCF ( L/S ratio y PG )

Tcnica actualmente en
desuso, se prefiere la TDx
-Por turbidez generada por los cuerpos lamelares
A650>0,15 (madurez fetal) Interferencias!!!

El cociente L/S en LA fue la primera prueba de

laboratorio para estimar la madurez pulmonar fetal

Se basa en el gran aumento de Lecitina en LA entre la 32sem

y el final embarazo (la eSfingomielina no es un TA y no tiene efecto
en la madurez pulmonar, pero sirve como estndar interno que corrige la
variabilidad del volumen de LA)

L/S >2 indica MP, aunque su valor predictivo no muy elevado!

TRATAMIENTO SDR
Nios con riesgo para desarrollar SDR pueden ser
tratados con surfactante exgeno por administracin
intratraqueal inmediatamente despus del nacimiento
TRATAMIENTO ANTES
DEL NACIMIENTO
Administracin de corticoides
antes del nacimiento, as se
acelerala maduracion pulmonar
y se previene SDR