Fecha de Solicitud

DIA

Impresin Remota

MES

16

No de Solicitud

AO

13

05

No
Compaa de Seguros, S.A.B. de C.V. Qulitas

Pliza a Renovar

2625

Solicitud de Seguro para Automviles y Pick-Ups

hasta 2 1/2 toneladas uso personal

Clave Agente

Nombre del Agente

33894

BESSON AGENTE DE SEGUROS

(Se requiere llenar a mquina o letra de molde todos los campos, para hacer vlida la solicitud)
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre (apellido paterno, materno y nombre del asegurado o razn social)

RFC

guzman reyes jorge alejandro y/o reyes rubio rafaela

Ocupacin o Profesin

CURP

RERR610406CP2

Estado de Nacimiento

ADMINISTRATIVA

P. FISICA

JALISCO

P. MORAL

FECH NACIMIENTO
DIA

Actividad o Giro del Negocio

06

MES

04

AO

Beneficiario Preferente

ADMINISTRATIVA
DOMICILIO
Calle

No

AQUILES SERDAN

23

Colonia

C.P.

CENTRO

Poblacin

Estado

Telefono

SAN JUAN DE LOS ARCOS

JALISCO

3841030927

45300
E-Mail

EN CASO DE SER PERSONA MORAL MEXICANA O EXTRANJERA ADICIONALMENTE ANOTARA

Nombre del Gerente o Representante
Nmero de constancia de Inscripcin

Fecha de Constitucin

EN CASO DE SER PERSONA MORAL EXTRANJERA ADICIONALMENTE ANOTARA

Domicilio de su Pas de Origen

VIGENCIA

Desde las 12:00 hrs del

DIA

MES

16

Hasta las 12:00 hrs del

AO

05

DIA

13

MES

16

05

FORMA DE PAGO

PZO DE PAGO

AO

Anual

14

Semestral

TIPO DE VEHICULO
Automoviles
Clave Tarifa

Pick Up Uso Personal

Marca

Descripcin del Vehiculo

Modelo

FORD

FUSION PLUS V/P AUT 6 CIL

2007

ORIGEN
Nacional X

Importado

Vehiculo Facturado por una

compaa de seguros con motivo
de una PT previa.

Fronterizo

SERVICIO
No de Serie

Vehiculo Legalizado

No de Motor

Vehiculo Fronterizo

No Reg Fed Vehiculos (hasta modelos 1990)

3FAHP08187R150076
Placas

Color

No Puertas

No Ocupantes

JFE9029

BLANCO

REGISTRO PBLICO VEHICULAR (DATO OBLIGATORIO)

Art. 47 LSCS *Cualquiera omisin o inexacta declaracin de los hechos a que se refieren los artculos 8o., 9o. Y 1 Oo. De la presente Ley, facultar a la Empresa Aseguradora para
considerar rescindido de pleno derecho el Contrato, aunque no haya influido en la realizacin del Siniestro.
PAQUETES

SIN AJUSTE AUTOMTICO

AMPLIA*

LIMITADA*

PLUS*

PREMIUM*

VALOR FACTURA VEHICULOS NUEVOS

RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAOS A TERCEROS

(AGREGAR FACTURA*)

(BASICO*)

PAQUETE 2MIL*

AMPARADO

EXCLUIDO

Observaciones Generales

A) GASTOS DE TRANSPORTE POR PT

B) EXTENSIN DE RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAOS A TERCEROS, GASTOS LEGALES,

CON DESC DEL 30 % SECTOR SALUD

GASTOS MDICOS Y ASISTENCIA VIAL AL TITULAR SOLO PARA AUTOMVILES Y PICK-UP USO PERSONAL
C) EQUIPO ESPECIAL
D) REDUCCIN DE DEDUTIBE POR RTY SERVICIOS DE ASISTENCIA SATELITAL SOLO PARA
AUTOMVILES Y PICK-UP USO PERSONAL
E) RC POR DAOS A OCUPANTES

No de Dispositivo Encontrack ITD-

F) CANCELACIN DE DEDUCIBLE (CADE)

BENEFICIARIO

PARENTESCO

HECTOR SALVADOR GUZMAN REYES

% PARTICIPACION

HIJO

FIRMA

100%

EQUIPO ESPECIAL
DESCRIPCIN

VALOR

ESPECIFICACIONES:
Favor de llenar los datos de los Beneficiarios en la pane posterior de este formato
La presente solicitud est sujeta a la aceptacin de Qulitas, Compaa de Seguros, S.A.B. de C.V. Con base a los riesgos que se describen y a los trminos del art. 21, fraccin
primera de la Ley sobre el Contrato del Seguro.
DECLARACIONES DEL SOLICITANTE:
El solicitante declara y afirma que toda la informacin relativa a sus datos generales, descripcin del vehculo, son verdicos v que solicita el seguro propuesto de acuerdo con
las anotaciones y limites indicados en sta solicitud.
AFIRMACIONES DEL AGENTE:
El agente declara y afirma que ha inspeccionado el vehculo que se pretende asegurar, que lo encontr en perfecto estado de uso y sin deterioro alguno y que todo lo asentado
en esta solicitud concuerda con la realidad, por lo que recomienda se acepte la presente propuesta la cual firm el solicitante en su presencia.
NOTA IMPORTANTE:
Este documento no tiene validez de pliza, ni de recibo, nicamente constituye una solicitud de seguro y por lo tanto no representa garanta alguna de que la misma ser aceptada
por la empresa de seguros ni de que en caso de aceptarse, la aceptacin concuerde totalmente con los trminos de la solicitud.

Lugar y Fecha

Nombre y Firma del Solicitante

Guadalajara, Jalisco a:
Tuesday, December 16, 2014

guzman reyes jorge alejandro y/o reyes rubio

rafaela

Nombre Clave y Firma del Agente

33894

61