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DE EDUCACIN, CULTURA
Y DEPORTE
Nombre:
Nacionalidad:
Telfono:
Localidad:
Cdigo Postal:
Pas:
Exceso en el pago.
Pago duplicado.
Pago por solicitud de homologacin / convalidacin de estudios no presentada.
Pago por solicitud de homologacin exenta de pago (homologacin al ttulo de Graduado en
Educacin Secundaria Obligatoria).
Otro motivo: ...............................................................................................................
Cheque nominativo.
Transferencia bancaria a la entidad:
IBAN
Documento original del Ejemplar para la Administracin del impreso 790 (para solicitudes
de homologacin / convalidacin no presentadas).
OTROS documentos:
Lugar y fecha
Firma