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Manual Padres - TDAH
Manual Padres - TDAH
ndice
Prlogo
Introduccin
Etiologa
Formas clnicas
Diagnstico
Tratamiento
Tratamiento farmacolgico
Estrategias psicolgicas para el trastorno por dficit
de atencin con hiperactividad
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Atencin
Autoinstrucciones
Impulsividad
Actividades antihiperactividad
Orientaciones para los padres
Direcciones de inters
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Prlogo
El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) es un trastorno heterogneo de etiologa desconocida, de reciente definicin e
inclusin en las clasificaciones internacionales de enfermedades. Hasta
el ao 2000 no aparece incluido en el DSM-IV. Se trata de un trastorno de conducta que aparece en la infancia, en torno a los 7 aos de edad,
caracterizado por sntomas de inatencin e impulsividad e hiperactividad, que se desglosa en varios subtipos, dependiendo de qu grupo sintomtico predomine.
Es un trastorno crnico, que interfiriere en muchas reas del funcionamiento normal y cuyos sntomas persisten en hasta un 50-80% de los
casos en el adulto. El origen del TDAH o trastorno hipercintico no se
conoce del todo. La informacin disponible hasta la fecha sugiere la
improbabilidad de encontrar una causa nica al trastorno, considerndose ms bien la va final de una serie de causas biolgicas que interactan entre s y con otras variables ambientales, tanto de orden biolgico como psicosocial.
Pese a su reciente catalogacin, el TDAH se est convirtiendo en uno
de los problemas clnicos y de salud pblica ms importantes, en cuanto a morbilidad y discapacidad, que afecta a nios y adolescentes. Aunque
carecemos de datos directos y fiables sobre su incidencia en Espaa y
en Andaluca, la bibliografa cientfica seala que afecta al menos al 5%
de los nios en edad escolar y representa entre un 20 y un 40% de las
consultas en los servicios de salud mental infantil. Basta este dato para
comprender que su impacto social es muy grande tanto por la tensin
generada sobre las familias, el efecto sobre la autoestima y el desarrollo
de los nios, cuanto por la repercusin sobre la organizacin asistencial, los profesionales sanitarios y los educadores.
Un trastorno con estas caractersticas, que se presenta en una poblacin tan observada como la infantil, desata cierta alarma social que pro-
Introduccin
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) no es
un trastorno de reciente aparicin. Aunque se le ha denominado con
diferentes nombres, se encuentran descripciones y referencias sobre
l en la literatura mdica desde hace ms de 100 aos. Es el trastorno
mental ms frecuente en la infancia. Las cifras sobre su prevalencia varan a menudo de unos estudios a otros. Esto se debe a diferencias en
la metodologa utilizada y a los criterios diagnsticos aplicados. Una
cifra generalmente aceptada sita la prevalencia del TDAH en torno
al 5% de la poblacin infantil. Es ms frecuente en nios que en nias
en una proporcin aproximada de 3 4 nios por cada nia. No obstante, en el subtipo inatento, probablemente la diferencia en la proporcin sea menor (2 nios por cada nia).
Etiologa
An no se conoce la causa exacta del TDAH. Se sabe que es un trastorno neurobiolgico con un indudable componente gentico y que
existe una alteracin en el funcionamiento de dos neurotransmisores
cerebrales: la noradrenalina y la dopamina. Estas sustancias no funcionaran de manera adecuada en algunas reas del cerebro, en concreto
en la corteza prefrontal. Esta zona se halla implicada en el control de
algunas funciones, como son la atencin, la concentracin y la impulsividad, que se encuentran afectadas en el TDAH. Existen, adems,
otros factores de riesgo relacionados, como son circunstancias socioambientales muy adversas, problemas durante el parto, alteraciones
neurolgicas y dficits sensoriales, entre otros.
Formas clnicas
Los sntomas nucleares del TDAH son el dficit de atencin, la hiperactividad y la impulsividad. Caractersticamente, al nio con dficit
de atencin le suelen describir como un nio despistado, desordenado, olvidadizo, que suele extraviar sus objetos y frecuentemente ensimismado (como en su mundo), que parece no escuchar cuando se le
habla. Suele tener dificultades para mantener la atencin de manera
prolongada y planificar sus tareas cotidianas, distrayndose ante cualquier estmulo. El nio con hiperactividad e impulsividad tambin suele ser descrito como un nio con un nivel de actividad motora elevado, que mueve frecuentemente manos y pies, con dificultades para
mantenerse sentado (como si tuviera un motor por dentro), impaciente, impulsivo, y que suele hablar mucho, interrumpiendo conversaciones o contestando antes de que terminen de hacerle la pregunta. En funcin del predominio de unos u otros sntomas, existen tres
subtipos de TDAH: con predominio del subtipo hiperactivo/impulsivo, con predominio del subtipo inatento o con una mezcla de los dos
anteriores. Este ltimo subtipo, que se denomina combinado, es, con
diferencia, el ms frecuente de los tres.
Lo habitual es que el TDAH presente otros trastornos comrbidos (junto a la sintomatologa propia del TDAH aparecen sntomas de otros
trastornos). Dentro de stos, los ms frecuentes son los trastornos de
conducta, de ansiedad, de tics, del aprendizaje, etc. No es infrecuente
que stos, junto a las dificultades que estos nios presentan en su funcionamiento a distintos niveles (familiar, personal, escolar, etc.), afecten su autoestima. Por ello, el TDAH ha de considerarse como un trastorno que puede afectar de forma general al nio y no slo como un
trastorno que afecte a su aprendizaje.
Diagnstico
El diagnstico del TDAH es fundamentalmente clnico y debe basarse
en una completa historia clnica, que debe recoger la informacin del
mayor nmero posible de fuentes fiables: el propio nio, los padres, otros
familiares, profesores y, en general, cuantas personas tengan un estrecho
contacto con el nio. Adems de los sntomas propios del TDAH, deben
evaluarse otras condiciones que puedan ser relevantes para el diagnstico y/o el tratamiento: problemas mdicos o neurolgicos, uso de frmacos, trastornos psiquitricos, problemas familiares y psicosociales, y posibles alteraciones del lenguaje y del aprendizaje. Existen diferentes
clasificaciones que recogen los sntomas del TDAH. Las ms utilizadas
son la de la Asociacin Americana de Psiquiatra (DSM IV-TR) y la
de la Organizacin Mundial de la Salud (CIE-10). Para el diagnstico
habitual no se precisa exploracin complementaria alguna (analtica,
electroencefalograma, pruebas de imagen cerebral, etc.).
Tratamiento
El tratamiento del TDAH incluye cuatro pilares bsicos:
1. Psicoeducacin, apoyo y orientacin familiar.
2. Tratamiento psicopedaggico.
3. Tratamiento farmacolgico.
4. Intervencin psicolgica sobre el nio.
El tratamiento ideal debera incluir estos cuatro aspectos con las lgicas adecuaciones individuales en funcin del perfil clnico de cada nio:
presencia de otras alteraciones psiquitricas, del comportamiento, del
aprendizaje, etc. Al ser un trastorno que se inicia en la etapa infantil,
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el tratamiento debe abarcar tanto el mbito familiar como el educativo. Por las propias limitaciones de esta gua, slo incluiremos algunos
conceptos bsicos sobre el tratamiento farmacolgico y algunas orientaciones sobre el manejo e intervenciones psicolgicas dirigidas al nio.
Tratamiento farmacolgico
Existen diferentes frmacos para el tratamiento del TDAH. Con diferencia, los ms utilizados son los estimulantes, que incluyen las anfetaminas y el metilfenidato. Las anfetaminas no estn comercializadas
en Espaa y slo disponemos del metilfenidato dentro de este grupo
teraputico. El mecanismo de accin bsico del metilfenidato es aumentar la disponibilidad de algunos neurotransmisores (en especial la noradrenalina y la dopamina) en el espacio sinptico (el que existe entre las
neuronas). Actualmente existen tres formas de presentacin: de liberacin inmediata, de liberacin prolongada y de liberacin osmtica.
En los tres casos, la sustancia farmacolgica es la misma (metilfenidato) y lo que vara es su farmacocintica, es decir, la forma y el tiempo
en que se libera dentro del organismo. El metilfenidato aporta un beneficio indudable al tratamiento del TDAH. Sobre su uso existen numerosos prejuicios y temores infundados, sin base cientfica que los sustente. Algunos de estos temores se refieren a los siguientes aspectos:
Apetito. En general, disminuye el apetito en momentos diferentes del
da en funcin de la hora de la toma del medicamento y de la forma
de liberacin. No es infrecuente una leve prdida de peso inicial, sin
que se vea afectado el peso final. Se aconseja un control peridico del
peso.
Crecimiento. No hay evidencias de que afecte a la talla final del individuo (Biederman et al., 2004; Willens et al., 2005). En algunos casos,
pueden producirse enlentecimientos en el crecimiento en las fases iniciales de la adolescencia sin que se vea afectada la talla final esperada.
Se aconseja un control peridico de la talla.
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Tics. Actualmente no hay argumentos en contra del uso de metilfenidato en los nios con tics. stos pueden mejorar, empeorar o no verse afectados. Debe realizarse un seguimiento cuidadoso de estos nios
pero no privarles, de entrada, de esta opcin teraputica.
Epilepsia. No existen datos publicados que sugieran que el tratamiento a corto ni a largo plazo del TDAH aumente el riesgo de desarrollar convulsiones. Diferentes estudios sugieren que el uso de metilfenidato es seguro en nios con epilepsia.
Abuso de drogas. No hay ninguna prueba cientfica de que el consumo de metilfenidato predisponga al consumo de drogas. Al contrario,
numerosos estudios a largo plazo indican que su uso en pacientes con
TDAH previene su consumo.
Vacaciones teraputicas. No existen evidencias de que las vacaciones teraputicas aporten beneficios. Cuando el TDAH haya mejorado y se encuentre estable, el tratamiento farmacolgico puede interrumpirse para reevaluar la situacin y la necesidad de continuar o
no con l.
Rendimiento escolar. El tratamiento farmacolgico no aumenta ni disminuye el rendimiento escolar del nio, pero al mejorar algunas funciones necesarias para el estudio (atencin, impulsividad, etc.) se sientan las bases para una mejora de ste. El esfuerzo del nio y las
orientaciones psicopedaggicas son fundamentales en este aspecto.
Desde hace algunos meses disponemos en Espaa de otro tratamiento de primera lnea, la atomoxetina, que es un inhibidor selectivo de
la recaptacin de noradrenalina. En ensayos con animales, se ha demostrado tambin su capacidad para aumentar tanto la noradrenalina como
la dopamina de manera selectiva en algunas reas cerebrales (corteza
prefrontal), pero no en otras, lo que podra relacionarse tanto con su
eficacia como con un perfil diferente de efectos secundarios.
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Estrategias psicolgicas
para el trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad
Atencin
Algunos consejos tiles seran los siguientes:
Mantener una situacin estructurada en la casa, con horarios constantes y evitando estmulos demasiado llamativos.
Alejarle de los estmulos que pueden distraer su atencin. Al principio quedarnos con ellos haciendo actividades que requieran un
nivel de atencin elevado, e ir retirndonos y dejndoles solos cada
vez ms tiempo.
Cuando parece que no oye lo que se le dice, sujetarle la cabeza con
las manos, mantener la mirada y hablarle con voz suave, sin enfadarse pero firme (utilizar el contacto fsico para atraer su atencin).
Despus, pedirle que repita lo que se le ha dicho y si no lo recuerda, volver a repetirle el mensaje de la misma manera.
Autoinstrucciones
Los nios con TDAH requieren ser instruidos en mediadores verbales
(pensamientos en forma de frases para hablarse a s mismo) para que
utilicen su lenguaje verbal con el objeto de que regulen su conducta.
En el aprendizaje de la ejecucin de dichos pensamientos, para la realizacin de la tarea intervienen los padres, los profesores y los terapeutas, actuando como modelos.
Primero van ejecutando la actividad, dndose instrucciones a s mismos
en voz alta. Posteriormente, dan orientaciones en voz alta al nio y, finalmente, van haciendo la tarea con instrucciones cada vez ms encubiertas.
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Impulsividad
Cundo es impulsiva una conducta?
Cuando se realiza sin tener en cuenta las consecuencias de la conducta.
Cuando se realiza algo que va a provocar un resultado negativo.
Cuando la conducta no tiene un objetivo claramente determinado
para el que la lleva a cabo. No es conducta impulsiva aquella que se
realiza para llamar la atencin o establecer una lucha de poder o
algn beneficio material.
Indicaciones para modificar una conducta impulsiva:
1. Proporcionar normas para que el nio sepa en cada momento qu
debe hacer y qu no debe hacer. Las instrucciones deben ser:
Claras y especficas.
Comprensibles (lenguaje adaptado al nio y haciendo uso de trminos concretos).
No deben entrar en contradiccin unas con otras.
Cortas.
Deber ser en un nmero reducido (si se proporcionan muchas
instrucciones, el nio necesitar ms tiempo, recursos, etc., para
poder seguirlas).
Deben darse de una en una y espaciadas en el tiempo.
No deben acompaarse de contacto fsico instigador.
2. Cuando se va a un lugar en el que hay muchas personas, es conveniente darle algunas pautas breves, claras y concretas de comportamiento. Si se pone nervioso en un lugar pblico por el exceso de
estimulacin, llevarle a un lugar tranquilo, a ser posible donde no
haya otras personas, y dejar que se calme. Reforzar su esfuerzo y
hacerle ver que es capaz de seguir las reglas.
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Tcnica de la tortuga
Es un mtodo eficaz para el autocontrol de la conducta impulsiva (sobre
todo en el aula) y se revela como una tcnica til en situaciones de descontrol por carga emocional.
ACTIVIDAD
El objetivo no es conseguir el nulo movimiento del nio, sino que aprenda a controlar su excesiva actividad permitiendo cierto movimiento. Se aconseja para ello:
Alternar a lo largo del tiempo actividades que requieran que est sentado y actividades en las que pueda levantarse y moverse.
Permitirle levantarse un nmero limitado de veces en un tiempo determinado
(p. ej., dos veces como mximo en una hora).
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Actividades antihiperactividad
Son distintas tareas que tienen caractersticas especficas apropiadas
para los nios con TDAH. Son juegos, actividades, etc., de ndole ldica, que aportan un marco de aprendizaje adecuado. Suelen introducirse en terapias grupales, pero pueden practicarse tambin en casa.
Estas tareas implican el uso de las estrategias para el tratamiento de la
atencin e impulsividad, manteniendo al nio ocupado en una actividad no disruptiva y motivante.
El objetivo final es el fomento del autocontrol.
Se han seleccionado, entre otros, los siguientes juegos y actividades:
Jugar a buscar palabras que empiezan por
Mirarse en el espejo.
Hacer puzzles.
Buscar semejanzas y diferencias entre dibujos.
Juegos de construcciones.
Laberintos.
Localizar errores en ilustraciones.
Jugar al pollito ingls.
(Se trata de un juego popular en el que un nio se coloca de espaldas al resto de los compaeros, que se sitan en una lnea de salida.
El juego consiste en aproximarse a este nio sin ser vistos, ganando el primero que llega a l. La dificultad estriba en que el nio que
permanece de espaldas al resto se puede girar repentinamente, cuando l quiera, a la vez que grita: un, dos, tres, pollito ingls. El nio
a quien sorprenda en movimiento debe retrasarse hasta la lnea
inicial de salida. Por este motivo, los nios deben quedarse quietos
en su aproximacin cuado al escuchar el grito del nio que permanece de espaldas prevean que va a girar la cabeza. Este juego se
utiliza para el entrenamiento de la regulacin verbal del acto motor.)
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Objetivos
de la conducta
Creencias
de los nios
Cmo reconocerlo
Cmo actuar
Atencin
Slo pertenezco
cuando me hago
notar
Disgustado,
desafiante
Ignorar.
Extincin
Lucha de poder
Slo pertenezco
cuando pruebo
que nadie
me manda
Ira, amenaza
de la autoridad.
Retrese
del conflicto
Reaccin de pelear
Revancha
Slo pertenezco
cuando hiero a
otros como a m
Profundamente
herido.
Reaccin
de desquitarse
Evite el desquite
e intensifique el
vnculo afectivo
Demostracin
de insuficiencia
Slo pertenezco
si me muestro
intil
Desesperacin,
rendicin.
Reaccin de dar
por perdido
Estimule intentos
positivos. No usar
etiquetas (malo,
torpe, intil)
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Premios y castigos
Premios
Premiar una conducta adecuada hace probable que sta se repita. Para
premiarla, utilizamos reforzadores. Existen dos clases de reforzadores:
1. Reforzadores materiales: caramelos, regalos, permiso para ver la televisin, etc.
2. Reforzadores sociales: sonrisas, halagos, atencin, caricias, etc.
El reforzador funcionar mejor si es inmediato y se indica claramente al nio por qu se le premia.
Castigos
Castigar una conducta hace probable que sta no se repita. El castigo
funciona bien si:
Extincin
La serpiente cazarranas
rase una vez un pescador que estaba tranquilamente en su barca,
cuando de pronto vio que del agua sala una serpiente que llevaba en
la boca una rana que acababa de cazar.
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nativas, de manera que sea l quien decida lo que va a hacer y, a continuacin, experimente las consecuencias de sus decisiones sin que la
lstima nos lleve a cortarlas. Una consecuencia lgica es aquella que
resulta de la conducta del nio, estableciendo una relacin con sentido entre ambas. Se permite que el nio tome sus propias decisiones,
hacindole responsable de su propio comportamiento. Por ejemplo: si
el nio ha perdido una herramienta de trabajo de su padre, tendr que
buscar la manera de reponer la prdida.
Los pasos para aplicar correctamente esta tcnica son los siguientes:
1. Dar alternativas (opcin adecuada y opcin inadecuada).
2. Informar con tono amistoso de las consecuencias lgicas de cada
una de ellas.
3. Dejar que saboreen las consecuencias de la decisin tomada.
4. Recordarles que podrn volver a elegir ms adelante.
Autoconfianza y autoestima
A causa de las dificultades que los nios con TDAH encuentran en
numerosos mbitos de su vida cotidiana, es fundamental tratar de reforzar la autoestima y la confianza en s mismos. Algunos consejos tiles
son los siguientes:
Mustrele confianza. Demustrele que cree en l ofrecindole tareas
acordes con sus capacidades y que usted sepa que puede realizar con
xito (p. ej., cuidar una mascota).
Evite usar etiquetas (malo, torpe, intil).
Reconzcale su esfuerzo y los progresos conseguidos.
Abstngase de hacer comentarios negativos acerca del nio.
Evite la tentacin de intervenir cuando el nio trata de encontrar la
solucin a un problema.
Si su hijo le pide ayuda, prstesela mediante comentarios en forma
de sugerencia, no le d la solucin directamente.
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Supervisin
constante
TDAH
Herramientas
bsicas
Proporcionar
informacin
individualizada
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Cuente con l para resolver los conflictos y situaciones problemticas. Involcrelo en la toma de decisiones.
Dle responsabilidades. Confe en l.
Ensele a que aprenda a autoevaluarse y premiarse cuando lo haga
bien.
Repita la informacin. Que repita lo que usted ha dicho.
Y no olvide buscar ayuda y apoyo cuando lo necesite. Conozca sus limitaciones. No es un experto en nios con problemas de atencin e hiperactividad y tiene que atender al resto de alumnos de la clase.
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Direcciones de inters
Federacin espaola de TDAH
Federacin espaola de asociaciones de ayuda al dficit de atencin e
hiperactividad
E-mail: adahimurcia@hotmail.com
Telfono: 650 968 834
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Huelva
AIRE LIBRE. Asociacin de familias con TDAH de Huelva
http://asairelibre.org/web
Jan
AJADAH. Asociacin jiennense de afectados por dficit de atencin e
hiperactividad
http://everyoneweb.es/TDAH/
Mlaga
AMANDA. Asociacin malaguea de adultos y nios con dficit de
atencin/hiperactividad
http://www.amanda.org.es
Sevilla
ASPATHI. Asociacin sevillana de padres y afectados con trastornos
hipercinticos
http://www.aspathi.org