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Estudios de cohortes
J. Canela Soler y X. Castellsagu Piqu

j CONCEPTOS
Los estudios de cohortes son estudios epidemiolgicos
observacionales en los que una poblacin libre de la
enfermedad o problema de salud que es objeto del estudio es seleccionada y clasificada en dos grupos (expuestos y no expuestos) de acuerdo, respectivamente, con la
presencia o ausencia de algn factor o caracterstica definidos, y seguida a lo largo del tiempo para observar y determinar la tasa de incidencia (o mortalidad) en los expuestos
y la tasa de incidencia (o mortalidad) en los no expuestos.
Mediante la comparacin estadstica de las tasas de incidencia o mortalidad entre ambos grupos se puede cuantificar la presumible asociacin entre el factor de exposicin y
la enfermedad.
Este diseo se caracteriza por su sentido temporal prospectivo, es decir, la observacin epidemiolgica parte de la
existencia de un factor de riesgo y avanza hacia el momento en el que se produce la enfermedad. Los estudios de
cohortes se denominan tambin estudios longitudinales, o
de incidencia.
Los estudios de cohortes se utilizan para verificar y
cuantificar asociaciones de tipo causal o determinar la
efectividad de medidas preventivas. Tambin permiten
observar los diferentes efectos que puede causar una exposicin definida.
Debido a su coste elevado y al gran nmero de personas
a seguir, los estudios de cohortes se realizan habitualmente en dos circunstancias: la primera de ellas es cuando
otros estudios menos costosos (estudios de casos y controles o estudios transversales o estudios retrospectivos) han
proporcionado suficiente evidencia como para indicar la
necesidad de un estudio prospectivo; la segunda, cuando
se introduce en la poblacin un nuevo agente que puede
alterar el riesgo para varias enfermedades. ste sera el
caso, por ejemplo, de los contraceptivos orales y los cnceres de mama, endometrio y ovario.

Al finalizar la investigacin se observarn cuatro posibles grupos (a, b, c y d) dependiendo de si los individuos
estuvieron expuestos o no a la enfermedad y de si desarrollaron o no dicha enfermedad.
As, a designa los casos expuestos que han desarrollado
la enfermedad al finalizar la investigacin; b designa los
casos expuestos que no han desarrollado la enfermedad; c
designa los casos no expuestos que han desarrollado la
enfermedad, y d designa los casos no expuestos que no han
desarrollado la enfermedad (tabla 5-1). N designa los casos
nuevos
de enfermedad que aparecen a lo largo del estudio,

y N los individuos que permanecen libres del problema al

finalizar la investigacin.
La nomenclatura utilizada para clasificar los estudios de
cohortes induce con frecuencia a la confusin. Como se
advirti en el captulo 1, el lector no debe sorprenderse de
encontrar definiciones o clasificaciones ligeramente diferentes en diversos libros de epidemiologa. Estas diferencias en ningn caso son de gran importancia.
En relacin con el momento en que se inicia la investigacin, los estudios de cohortes pueden ser prospectivos o
retrospectivos:
1. Prospectivos. Aquellos en los que al inicio de la
investigacin, la enfermedad no se ha desarrollado an en
los miembros de las cohortes. A su vez, los estudios prospectivos pueden subclasificarse en:
a) Concurrentes o contemporneos. En stos, ni la exposicin ni la enfermedad se han producido al iniciarse el
estudio. Algunos autores los denominan estudios de
cohortes prospectivos (sensu stricto).
b) Mixtos o ambispectivos. Las cohortes que los integran experimentaron la exposicin al factor de riesgo
antes del inicio del estudio; sin embargo, la enfermedad
an no se ha presentado.

Organizacin
P

El diagrama representado en la figura 5-1 describe, en

forma esquemtica, el desarrollo de un estudio de cohortes. En l, P simboliza la poblacin seleccionada, C designa
loscasos existentes de la enfermedad que se va a estudiar,

y C el grupo poblacional libre de dicho problema. E y E

hacen referencia, respectivamente, al grupo expuesto y al
no expuesto al factor de riesgo o de inters, a los que se
va a seguir, respectivamente, en el tiempo.
604

E
C
E

Figura 5-1
Diagrama simple de la organizacin de un estudio de cohortes (v. explicacin en el texto).

Estudios de cohortes

2. Retrospectivos. Denominados tambin no concurrentes o histricos, se caracterizan porque tanto la exposicin como la enfermedad se produjeron antes de iniciar el
estudio.

enfermedad en los expuestos en relacin con la que presenta en los no expuestos:

El estudio de cohortes prospectivo es el tipo de diseo

observacional que ms recuerda a un estudio experimental, por ello es el que ms se utiliza cuando se pretende
hacer inferencias causales.
En los estudios de cohortes la seleccin de la cohorte
puede hacerse sobre la base de diferentes motivos. Una
cohorte se puede escoger para estudio por ser de fcil
acceso (p. ej., voluntarios), porque las historias clnicas o
la informacin relacionada con la exposicin estn disponibles (es decir, fuerzas armadas), o porque se conoce que
la cohorte ha experimentado una exposicin a un factor
de riesgo (p. ej., cohortes ocupacionales). Cuando se trata
de una cohorte esencialmente homognea en la exposicin al factor de riesgo, la comparacin de tasas puede
hacerse con las de otra cohorte que difiera en aquella
exposicin o bien con las tasas derivadas de estadsticas
vitales. As, por ejemplo, las tasas de incidencia de cnceres especficos en una cohorte de trabajadores expuestos
al asbesto puede compararse con las tasas de incidencia
de la poblacin estimadas a partir de registros poblacionales de tumores.

El RR es adimensional y cuanto ms se aleja de 1 (valor

que refleja el equilibrio entre la frecuencia de la enfermedad entre ambos grupos: expuestos y no expuestos) ms
fuerte es la asociacin. Los valores superiores a la unidad
indican que el factor de exposicin favorece la aparicin
de la enfermedad, es decir, podra considerarse un factor
de riesgo para sta. Los valores inferiores a 1 son propios de
factores protectores o preventivos.
Otros parmetros que se pueden estimar en el anlisis
de un estudio de cohortes son el riesgo atribuible (RA) y la
fraccin o proporcin etiolgica en los expuestos (FE).
El RA estima la incidencia de la enfermedad que puede
ser atribuible a una determinada exposicin, siempre y
cuando la asociacin entre el factor de riesgo y la enfermedad represente una relacin causal. A partir del RA puede
estimarse, pues, el nmero de casos nuevos de enfermedad
que se podran prevenir si se pudiera evitar o reducir la
exposicin al factor de riesgo en una determinada poblacin.
El RA se obtiene restando la incidencia de la enfermedad en el grupo no expuesto de la incidencia de la enfermedad en el grupo expuesto:

Los participantes en un estudio de cohortes pueden distribuirse de acuerdo con el antecedente de exposicin y
con la aparicin de la enfermedad en cuatro situaciones,
mutuamente excluyentes, esquematizadas en una tabla 2
3 2, como se observa en la tabla 5-1.
La primera informacin que este tipo de estudio proporciona es la medida de la frecuencia de la enfermedad en
los grupos expuesto y no expuesto. Las probabilidades de
enfermedad o tasas de incidencia acumulada respectivas
son:
Pe = a/n1
Po = c/n0

El exceso de incidencia observado en los expuestos es el

RA debido a la exposicin.
Es importante destacar que el RA depende no slo de la
magnitud de la asociacin (RR) sino tambin de la prevalencia de la exposicin en la poblacin. As una exposicin
de baja prevalencia no puede explicar una proporcin
muy alta de la enfermedad en una poblacin a menos que
sea una condicin virtualmente necesaria para el desarrollo de la enfermedad.
La FE (en los expuestos) es la parte del riesgo de presentar la enfermedad que puede atribuirse directamente a la
exposicin. Se determina dividiendo el RA por la incidencia de la enfermedad en el grupo de expuestos:
FE = RA / Pe

A continuacin, el parmetro ms importante que se

puede estimar es el riesgo relativo (RR). El RR mide la fuerza de la asociacin entre el factor de exposicin y la enfermedad mediante la comparacin de la incidencia de la

Tabla 5-1
Tabla 2 3 2 para efectuar el anlisis simple en
los estudios de cohortes
Enfermos

Expuestos

RR = Pe/Po

RA = Pe Po

j ANLISIS

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Captulo 5

No

n1

No

n0

m1

n0

Puede expresarse en tanto por uno o como porcentaje,

si se multiplica por 100.
En algunas ocasiones se puede calcular la denominada
fraccin preventiva (FP) para evaluar actuaciones que son
protectoras para la salud. La metodologa de clculo es
parecida a la FE, con la diferencia de que el grupo de expuestos no recibe la medida protectora y el grupo de no
expuestos s la recibe:
FP = (Po Pe)/Pe
El RA y la FE no indican necesariamente que la enfermedad es atribuible a la exposicin en un sentido causal.
La estimacin observada a partir del estudio prospectivo
de cohortes puede deberse parcial o totalmente a los efectos de otras variables que causan confusin (variables que
al estar asociadas con la exposicin y con la enfermedad
distorsionan artificialmente la asociacin real entre el factor de riesgo y la enfermedad) o de sesgos introducidos en
el diseo o en la realizacin del estudio. En estos casos el
605

Parte V

Epidemiologa

aparente exceso de enfermedad entre los individuos expuestos o en la poblacin no puede ser atribuible a la
exposicin.
Por ltimo, los aspectos analticos de los estudios de
cohortes deben completarse con las pruebas de significacin estadstica correspondientes (fundamentalmente, la
prueba de Ji cuadrado) y el clculo de los intervalos de confianza como estimacin de los parmetros poblacionales
tericos.

Ventajas
Las ventajas de los estudios de cohortes derivan del
hecho fundamental de que la cohorte se clasifica en relacin con la exposicin al factor de riesgo antes de que se
desarrolle la enfermedad. Por lo tanto, la clasificacin inicial en expuestos y no expuestos no puede verse influida
de ninguna manera por el conocimiento del estado de
enfermedad, sesgo que puede aparecer, sin embargo, en los
diseos retrospectivos.
Las principales ventajas de los estudios de cohortes son
las siguientes:
1. Permiten describir la historia natural de la enfermedad.
2. Proporcionan una estimacin directa de las tasas
de incidencia de la enfermedad en ambos grupos, expuesto y no expuesto, y por lo tanto del RR.
3. Aseguran la secuencia temporal entre la exposicin
al factor de riesgo y la aparicin de la enfermedad.
4. Facilitan una buena medicin (libre de sesgo) de la
exposicin.
5. Permiten estudiar la asociacin entre el factor de
exposicin y los diferentes problemas de salud siguientes.
6. Constituyen un diseo eficiente para exposiciones
raras o poco frecuentes.

Inconvenientes
El inconveniente ms importante de los estudios de
cohorte prospectivos es que son, por lo general, estudios
largos, caros y de gran complejidad logstica por el gran
nmero de personas a las que se debe seguir, sobre todo
cuando la enfermedad es de baja incidencia. Un ejemplo
clsico, mencionado por Mausner y Kramer (1985), es el
relacionado con 8 estudios prospectivos de tabaco y cncer
de pulmn en el cual las 1.833 muertes observadas por
cncer de pulmn provenan de una cohorte global de ms
de 1 milln de personas.
Los principales inconvenientes de los estudios de
cohortes son los siguientes:
1. Su coste econmico generalmente es muy elevado.
2. Requieren un tiempo considerable para la obtencin de los resultados.

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3. No son eficientes para estudiar enfermedades poco

frecuentes.
4. Son difcilmente reproducibles.
5. Estn sometidos a algunos sesgos, principalmente
por su larga duracin y por el gran nmero de personas
que involucran. El ms importante es el debido a la prdida de sujetos en el seguimiento por falta de inters, migracin o muerte por otras causas. A su vez, cabe mencionar
aqu el denominado efecto del trabajador en los estudios
de cohortes: los trabajadores de una cohorte de trabajadores tienden a estar en mejor estado de salud que la poblacin general.

Ejemplos ms relevantes
La literatura biomdica dispone en la actualidad de
abundante informacin con respecto a la asociacin entre
determinados factores de riesgo y la produccin de algunas
enfermedades. En este sentido cabe destacar el esfuerzo
realizado por la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS-OMS) en la recopilacin de diversos tipos de estudios
epidemiolgicos (entre los cuales se encuentran los estudios de cohortes) que se incluyen en la publicacin denominada El desafo de la epidemiologa: problemas y lecturas seleccionadas con la colaboracin de prestigiosos
epidemilogos.
El estudio de Framingham es un buen ejemplo de un
estudio de cohortes. Hacia el ao 1950 esta poblacin de
Estados Unidos tena unos 28.000 habitantes. En ese
momento la asociacin entre arteriosclerosis y cardiopata
isqumica coronaria no pasaba de ser una sospecha; esta
comunidad fue elegida para la realizacin de un estudio de
cohortes, de unos 20 aos, sobre los factores causales de la
cardiopata isqumica coronaria. El estudio se restringi a
las personas entre 30 y 60 aos, seleccionndose a 5.127
individuos. A este grupo poblacional se le efectu un examen mdico completo cada 2 aos. Los resultados del
estudio de Framingham han permitido identificar los factores de riesgo de la cardiopata isqumica coronaria. En la
actualidad, el estudio contina con la valoracin del
impacto de diversas intervenciones destinadas a disminuir
el riesgo de dicha enfermedad.

Bibliografa
BRESLOW NE, DAY NE. Statistical methods in cancer research II. The
design and analysis of cohort studies. Lyon: IARC, 1987.
BUCK C, LLOPIS A, NJERA E, TERRIS M. El desafo de la epidemiologa:
problemas y lecturas seleccionadas. Washington: OPS, 1988.
DAWBER TH R. The Framingham study. Cambridge: Harvard University
Press, 1980.
DOLL R, PETO R, WHEATLEY K, GRAY R, SUTHERLAND I. Mortality in relation
to smoking: 40 years observations on male British doctors. BMJ
1994; 309: 901-911.
SNCHEZ E. Estudios observacionales. En: Lpez S, Snchez E, Canela J,
Casabona J, eds. Introduccin a la neuroepidemiologa. Barcelona:
SEN, 1992.