<Lugar, fecha>

Seor(a)
<Nombre del Representante Legal Regional de la AFP>
Gerente Regional/Jefe de Sucursal
Presente.Ref.: Solicitud de CNA para LICITACION del Estado Cumplimiento Art. N 100 de Ley N 065/2010
De mi consideracin:
Considerando lo dispuesto en el artculo 100 de la Ley N 065 de 10 de diciembre de 2010, solicito tenga a bien emitir un Certificado
de No Adeudo, para la presentacin en el proceso de contratacin de Bienes y Servicios del Estado, bajo los siguiente datos:
1.

Datos de la Empresa Solicitante: (Datos Obligatorios)

N de NIT
Razn Social
Rtulo Comercial
Zona:
Av./Cll.
Direccin

Telfonos/Celular
2.

Datos del Representante Legal de la Empresa Solicitante: (Datos Obligatorios)

Nombres y Apellidos

3.

Datos del Solicitante: (Datos Obligatorios)

Nombres y Apellidos
Tipo doc. Identidad
Nmero del Doc. Identidad
Cargo
Telfonos/Celular

4.

Datos del Proceso de Licitacin: (Datos Obligatorios)

N de CUCE
Objeto
de
Contratacin

5.

Documentacin adjunta:
Fotocopia Documento de identidad del Solicitante
Fotocopia NIT
Fotocopia de Datos de Licitacin

6.

Asimismo, se autoriza a su AFP, entregar el Certificado de No Adeudo emitido, al Sr(a) <nombre y apellido de persona
autorizada>, con C.I. <nmero de documento de identidad>. <cargo> de nuestra empresa, para dicho efecto portar su cedula de
identificacin y sello de la empresa.
Sin otro particular, saludo a Ud. atentamente,

Nombre y Firma del Solicitante

Sello de la Empresa Solicitante