Universidad Central del Ecuador

Facultad de Ciencias Mdicas

Gastroenterologa

Pancreatitis Aguda
Edison Daniel Narvez Guerrero
HEE-2

PANCREATITIS AGUDA
Pancreatitis aguda

Inflamacin aguda de una glndula

pancretica previamente sana, por una
inadecuada activacin intracelular de
las enzimas pancreticas y, que si el
paciente sobrevive al brote, cura sin
secuelas.

Epidemiologia

En EEUU la incidencia vara de 4.8 a 38 por

100,000.
PA es la 2 de enfermedad GI
intrahospitalaria, despus de
colelitiasis/colecistitis y apendicitis aguda.
A/C se estima 327,000 pacientes
hospitalizados.
El costo/a se estima en$2.5 billion en 2000
En ese mismo ao 2834 fallecieron x PA,
convirtiendose en la 14 causa de muerte ms
comn de origen GI.

Historia natural

80% son leves con morfologa normal

y reversible.
20 % son severas y se acompaan de
necrosis y falla orgnica.
Pancreatitis severa 1/3 a fallecern,
haciendo una mortalidad total de 2
10%

Perspectiva etiopatognica
PANCREATITS
AGUDA

Va de respuesta inflamatoria
comn que puede ser
desencadenada por mltiples
agentes etiolgicos,
Perspectiva evolutiva
principalmente la colelitiasis y la
Crisis aguda y aislada de
ingesta de alcohol
inflamacin pancretica que
tiende a la curacin con
Perspectiva anatomopatolgica
restitucin
completa,
pero que
Inflamacin del pncreas que
Perspectiva
pronstica
en ocasiones
puede
ser
puede limitarse a la presencia de
Enfermedad
generalmente
leve
recidivante,
bien
la
edema, o convertirse
pero que
en por
aproximadamente
CONCEPTO:
persistencia
de los
la causa
en necrosis, capaz de extenderse
un 20% de
casos
etiolgica,
subyacer
a los tejidos peripncreaticos
puede bien
serpor
grave,
e incluso
una mortal,
pancreatitis
crnica
si est
dominada por
Perspectiva clnica
una extensa necrosis
Proceso inflamatorio del
pancretica y se desencadena
pncreas que cursa con dolor
un sndrome de respuesta
abdominal y elevacin en
inflamatoria sistmica
sangre y orina de enzimas
con fallo multiorgnico
pancreticas
Reunin de expertos celebrada en Marsella en 1984

Atlanta (1992)

Aceptaron una terminologa comn, cuyo uso se

recomienda en el mundo entero, para facilitar
comparacin de experiencias de diferentes centros,
pases. Al mismo tiempo. Se recomienda el uso de
las siguientes definiciones:

Pancreatitis aguda leve: proceso inflamatorio

pancretico agudo en que el hallazgo patolgico
fundamental es el edema intersticial de la
glndula y existe mnima repercusin sistmica.

Pancreatitis aguda grave: es la que se asocia a

fallas orgnicas sistmicas y/o complicaciones
locales como necrosis, pseudoquiste o absceso.

Definiciones

Necrosis: zonas localizadas o difusas de tejido

pancretico no viable que, generalmente, se asocian
a necrosis grasa peripancretica. A la tomografa se
aprecian como zonas con densidad menor que la
del tejido normal pero mayor que la densidad
lquida y que no incrementan su densidad con el
medio de contraste

Colecciones lquidas agudas: colecciones de

densidad lquida que carecen de pared y se
presentan precozmente en el pncreas o cerca de l.

Definiciones

Pseudoquiste: formacin de densidad

lquida caracterizada por la existencia de
una pared de tejido fibroso o granulatorio
que aparece no antes de las 4 semanas desde
el inicio de la pancreatitis.

Absceso pancretico: coleccin circunscrita

de pus, en el pncreas o su vecindad, que
aparece como consecuencia de una
pancreatitis aguda y contiene escaso tejido
necrtico en su interior.

Etiopatogenia
a)

Litiasis biliar (30-60 %):

Mas frecuente en mujeres. Por impactacin
de calculo en la ampolla de vter.
Causa mas frecuente en el primer mundo.
El riesgo de pancreatitis aguda en pacientes
con al menos un calculo menor de 5mm es
cuatro veces mayor que en pacientes con
clculos grandes.
Las microlitiasis es una de las principales
causas de pancreatitis aguada no explicada,
en algunas ocasiones se observa barro biliar.

TIPOS DE CALCULOS.

Lodo Biliar

Etiopatogenia.
b) alcohol(15-30%segun la zona estudiada):

Mas frecuente en varones

Una ingesta importante puede producir un

episodio de pancreatitis. ( muchas veces lo que
causa es una reagudizacin sobre una pancreatitis
crnica).

La mayora de los alcohlicos no padecen

pancreatitis
c) Idopatica: supone el 20% de los casos hasta dos
tercio de ellas se creen debidas a microcristales
vesiculares

Etiopatogenia
d) otras:
1.
2.

3.

4.

Posoperatoria.
La colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica.
Traumatismo: en especial abdominal no
penetrante. Mas frecuente en nios.
Metabolicas:
Hipercalemia
IR.
Transplante renal.
Esteatosis aguda del embarazo

Etiopatogenia
5. farmacos:
Furosemiada.
Azatriopina y 6-mercaptopuriana.
Sulfamidas, tetraciclinas.
Estrogenos.
Acido valprioco.
6. Hereditarias: mutacion del gen del tripsinogeno
cationico y del CFTR.
7. infecciones:
Virus (parotiditis, hepatitis, coxsackie, echovirus,
CMV)

Etiopatogenia.

Micoplasma.
scaris.
Shistosoma mansoni.
Candida.
8. miselania:
Ulcus pptido penetrante.
Embarazo tercer trimestre.
LES.
Estenosis y divertculos duodenales.
Reacciones fibrosas del esfnter de oddi.
Cancer del pancreas o ampular.
Fibrosis quistica, pacreas divissum y anular diverticualo
peirampular, Crohn.
postoperatoria.

CLASIFICACION
El diagnstico de pancreatitis aguda obedece a los criterios
de la nueva Clasificacin de Marsella (1984) de las
pancreatitis, la cual establece dos grandes categoras de las
pancreatitis:
1.
Pancreatitis aguda
2.
Aguda recurrente
3.
Pancreatitis crnica
4. Crnica recurrente

En esta categora se incluye la pancreatitis obstructiva.

Patogenia
1.

2.

3.

Activacin intrapancretica de enzimas

digestivas mediadores por catepsina B y
lesion de las celulas acinares.
Activacin y quimiotaxis de neutrofilos,
originado una reaccin infalmatoria que
activa el tripsinogeno.
Digestion de tejido pancreatico y
peripancreatico por enzimas (sobre todo
tripsina) y activacion de otras enzimas
(elastasa y fosfolipasa) con liberacion de
sustancias vasoactivas.

PATOGENIA
Contenido biliar
y duodenal en
los ductos
pancreticos

Bilis y alcohol inhiben la exocitosis de

la clula acinar, con la acumulacin intracitoplasmtica
de grnulos cimgenos que al fusionarse con
lisosomas ricos en hidrolasas se produce un crculo
vicioso de lesin-activacin.
Calicreina

Tripsina

Carboxipeptida
sa

Quimiotripsina
Elastasa
Autodigesti
n
pancretica

Lesin
vascular y
favorece la
hemorragia

Fosfolipasa
lecitina a
lisolecitina para
escindir los
fosfolpidos:
necrosis por
coagulacin.

Dolor y aumenta
la permeabilidad
vascular
shock.

Factores genticos que modifican la

susceptibilidad y severidad
1.

2.

3.

4.

Mutacin del tripsinogeno cationico

Mutacin de los inhibidores de la tripsina
secretoria pancretica.
Mutacin del gen de conductancia de la
fibrosis qustica
Mutacin de la protena quimotctica de
monocitos .

PANCREATITS AGUDA
Pancreatitis aguda intersticial
edematoso y agrandado; no hay
necrosis parenquimatosa importante,
la inflamacin interlobular ms
importante
que la intralobular y acinar.
Pancreatitis necrtica
presencia de necrosis del propio tejido
pancretico. La necrosis grasa se hace
tambin muy evidente, afectando
incluso a extensas reas
extrapancreticas. Se puede presentar
hemorragia
La necrosis tambin puede infectarse,
lo que constituye una situacin de
especial agravamiento pues favorece
notablemente la posible aparicin de
un fallo multiorgnico.

Clnica.

El sntoma cardinal es el dolor abdominal (85100%)

Inicio sbito
Localizado en epigstrico
Irradiado a espalda en cinturn que mejora con
la flexin ventral del tronco. Puede pareces tras
ingesta importante de comida o alcohol.

Manifestaciones frecuentes

Nauseas/vmitos (54-92%)

Febrcula taquicardia e hipotensin.

Ansiedad.
Distencin abdominal: por hipomotilidad
intestinal que puede llegar a ilio.
Signos pulmonares (10-20%): estertores
basales, atelectasia, derrame pleural.(mas
frecuente el izquierdo
Alteraciones electrocardiogrficas de la
repolarizacin: depresin o elevacin del ST e
inversin de la T.

MANIFESTACIONES CLNICAS

PANCREATITIS AGUDA

Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).


1.
2.
3.

Manifestaciones
infrecuentes
SHOCK:
Hipovolemia.
Sepsis.
Efectos sistmicos de enzimas proteolticas. las
proteasas (tripsina, quimiotripsina) lipasas y
fosfolipasas, degradan los lpidos y fosfolipidos de
membrana y la elastasa, rompe el tejido elstico de
los vasos ocasionando hemorragia.
Ictericia: rara.
Insuficiencia respiratoria (complicacin sistmica
mas frecuente).
Fracaso renal
Hemorragia digestiva

1.
2.

Manifestaciones
infrecuentes
Encefalopata.
Retinopata purtscher: agregados de granulocitos que
ocluyen la retina (ceguera repentina).
Psicosis: por desmielinizacin o hipoperfusin.
Necrosis grasa subcutanea en extremidades similar
ala eritema nodosa o en otras zonas (panaliculitis
nodular de weber-chistian).
Coloracion azulada (inflitracion hematica en forma
necro hemorragica)
Periumbilical (signo de Cullen) por hemoperitoneo.
En flanco (signo de Gray- Turner o Halstead)
Tetania por hipocalcemia

MANIFESTACIONES CLNICAS

Diagnstico
Clnico: Historia Clnica +examen fsico.
A) Sospecha
Cualquier dolor intenso y agudo en el abdomen o la
espalda sobre todo si existe factores de riesgo,
nauseas-vmitos, taquicardia
B) Laboratorio.
1.
Amilasa: la base del diagnostico parmetro
diagnostico de eleccin por su sencillez tcnica,
menor costo y gran valor diagnostico.
Apoya el diagnostico el hallazgo de concentraciones
tres veces por encima del valor normal.

Diagnstico.
Sus niveles se elevan en las primeras 24 horas y se
normalizan a los 3-5 das.
Suele ser mas elevada en la pancreatitis biliares que
en las de etiologa alcohlica.
No existe correlacin entra la cifra y la gravedad de
la pancreatitis.
Puede ser normal en el caso de hiperlipidemia (1000
mg/dl) retraso en el diagnostico o en pancreatitis
crnicas.
2) Amilasuria: se eleva mas tardamente y persiste mas
das. No supera la sensibilidad ni especificidad a la
amilasa.
Esta elevada en pacientes con hipertrigliceridemia
severa ( en los que la amilasa serica puedes ser
normal)

Diagnstico
Isoamilas pancreticas: permite excluir los caso de
hiperamilasemia.
Isoamilasa P(se produce solo en el pncreas) es mas
sensible y permanece mas tiempo elevada que la
amilasa total.
Fraccin P3 casi consta en las pancreatitis agudas y
prcticamente ausente en los abdmenes agudos.
4) Cociente de aclaramiento de amilasa-creatinina
Cami/CCr=(aminuria+crserica)/ (amiserica+crurinaria)
Normal: menos del 5%.
5) Lipasa: mas especifico de origen pancretico que la
amilasa; sin embargo se ha descrito algn caso de
elevacin en pacientes con enfermedad no
pancretica (presente en riones, faringe y bazo)

Diagnstico
Permanece mas tiempo elevada: 7-14 das.
Mayor elevacin en etiologa alcohlica que biliar.
6)Tripsinogeno
Segregado solo por el pncreas.
Sensibilidad comparable a la determinacin de
amilasa y de lipasa.
Aumenta en: pancreatitis aguda.
Desciende en : pancreatitis crnica con esteatorrea.
Normal en:
1. Pancreatitis crnica sin esteatorrea.
2. Esteatorrea con funcin pancretica normal

Diagnstico
Ninguna prueba sanguina es fiable para el diagnostico de
pancreatitis aguda en pacientes con insuficiencia renal
(pues aumenta la lipasa, la amilasa y el tripsinogeno)
Las pruebas de deteccin que se recomiendan en la
pancreatitis son la amilasa total y lipasa serica.
7) Pruebas de funcin heptica:
La elevacin de la fosfatasa alcalina y de la
bilirrubina sugieren origen biliar.
8) Otros
Leucocitosis.
Hematocrito elevado por hemoconcentracin.
Hipocalcemia.
Hiperglucemia.

Diagnstico
Aumento de LDH (si es mayor de 500 U indica mal
pronostico)
Hipertrigliceridemia.
Hipoxemia.
C) Pruebas de imagen:
1. Radiografa simple de abdomen: asa en centinela, leo,
signo de colon cortado.
2. Radiografa de trax: atelectasia luminares derrame
pleural izquierdo rico en amilasa.
3. ECO: valora la vescula y vas biliares, se observa
descenso de la ecogenicidad pancretica
4. TAC:
Sirve para valorar la gravedad

Diagnstico

1.
2.
3.
4.

Mtodo de eleccin para el diagnostico de las

complicaciones locales .
El momento idneo para realizarlos es entre
las 48-72 horas de inicio del cuadro.
Esta indicado en:
Paciente con tres o mas criterio de Ranson.
Todos lo enfermos graves.
Deterioro clnico.
Casos de diagnostico dudoso

SIGNOS RADIOLOGICOS

Signo de colon cortado

Asa en centinela

SIGNOS RADIOLOGICOS

Calcificaciones
pancreticas

SIGNOS RADIOLOGICOS
Pncreas edematoso, con liquido en el saco menor y en
regin pararrenal izquierda.

PANCREATITIS AGUDA
Qu PA ser grave?
Criterios clnicos y bioqumicos
Individualmente NO son suficientemente sensibles ni

especficos para identificar a los pacientes con PA grave.

Scores Multifactoriales
RANSON
> 48 horas (no tiles valoracin inicial)
GLASGOW
APACHE II
APACHE II O (Obesidad) 24h, clculo complejo
Score Radiolgico
BALTHAZAR (TC)

idealmente 48-72h

EVOLUCIN

EVOLUCIN
Criterios pronsticos de Ranson modificados
(Ranson biliar)
Al Ingreso

Edad > 70 aos

Leucograma > 18000/mm3
Glucosa > 216 MG/dl
LDH > 1.7 normal
TGO (AST)> 9 normal

Durante las 48 Horas Iniciales

Descenso Hto >10 Pts
Calcio < 8 MG/dl
PO2 arterial < 60 torr
Dficit bases > 5 meq/L
Aumento BUN
>1.9mg/dl
Prdida de 3er espacio
mayor de 4000 ml

CRITERIOS DE GLASGOW Y
RANSSON ORIGINAL Y
MODIFICADO

Clasificacin de gravedad de la pancreatitis

aguda de Balthazar, basada
en los hallazgos de la tomografa
computarizada

La mayor mortalidad se
halla en los casos D y E.

Criterios del apache II

1.

2.

3.

Presenta la valoracin de 3 etapas:

EL GRADO DE AFECTACION
FISIOLOGICA
VALORACION DE LA SALUD PREVIA
CON RESPECTO A ENFERMEDADES
CRONICAS.
CLASIFICACION DEL DIAGNOSTICO EN
UNO DE LOS 7 SISTEMAS ORGANICOS
PRINCIPALES

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Ulcera pptica perforada.

Colecistitis Aguda
Obstruccin intestinal.
Oclusin vascular mesentrica.
Clico Renal.
Infarto Agudo al Miocardio.
Aneurisma disecante de la aorta
Vasculitis y trastornos del tejido conectivo.
Neumona
Cetoacidosis.

Complic
aciones
de la
pancreat
itis
aguda

Tratamiento mdico
OBJETIVO:
Disminuir las secreciones pancreticas y aliviar el dolor.
1. Dieta absoluta
2. Analgsicos (no mrficos por su efecto espasmdico
en el esfnter de Oddi y por el riesgo de edema
agudo de pulmn).
3. Reposicin hidroelctricaltica.
4. Aspiracin nasogstrica, solo si el leo o el vomito es
severo .
La elevacin de los valores de amilasa- lipasa o persistencia
de cambios inflamatorios detectados en la TAC no deben
ser elementos en contra de alimentar a un paciente
asintomtico y hambriento .

Tratamiento mdico

1.

2.
3.

La decisin de iniciar ingesta oral se basa en:

Descenso o resolucin del dolor.
El paciente siente hambre.
Mejora de la disfuncin de rganos en caso de estar
presente.
No son tiles los frmacos que bloquean la secrecin
pancretica (anti-H2, somatostatina, anticolinrgicos
etc.)
Los antibiticos solo son tiles si existe infeccin
establecida o en la pancreatitis severa(absceso,
colangitis ascendente etc.) suele usarse imipenen
ocilastina.

Tratamiento mdico

Antifngicos en pancreatitis
necrosante.
El Octreotido reduce la mortalidad
pero no cambia la tasa de
complicaciones.
El Gabexato no influye en la tas de
mortalidad pero reduce la lesin
pancretica.

Tratamiento quirrgico
Operaciones diagnostica: abdomen agudo
quirrgico de etiologa incierta .
2. Pancreatitis aguda litiasica: colesctectomia.
a) Formas leves: a las 4-6 das.
b) Formas graves: a las 6 semanas.
Si la pancreatitis aguda litiasica es grave o con
mala evolucion o se sospecha colangitis
asociada, se puede hacer una CPRE con
efinterotomia precoz (en las primeras 36-72
horas de esvolucion) y posteriormente
colecitectomia programada.
1.

Tratamiento quirrgico
3. Pancreatitis aguda necrotizante
4. Ciruga de complicaciones: absceso,
pseudoquiste, acitis pancretica (por
rotura del wirsung o por escape de un
pseudoquiste .Liquido asctico con
aumento de amilasa y protenas puede
ser hemorrgico o contener
abundantes hemates la amilasa esta
elevada mas que en el suero)

PRONOSTICO

En ausencia de complicaciones el pronstico

generalmente es bueno el 85 a 95 % de los
pacientes resuelven al cuarto o quinto da
despus de iniciar el manejo mdico.

En presencia de complicaciones la evolucin del

paciente es trpida y llegar a producir la muerte o
secuelas posteriores as como la presentar
pancreatitis crnica o recurrente.

Bibliografa
Feldman: Sleisenger & Fordtran's
Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Tratado de cirugia Sabiston.

Diagnostico clinico y tratamiento Mcpheel

Medicina interna de farreras y romanza

Gracias por su
atencin

Preguntas

1. La causa ms frecuente de pancreatitis

aguda es:
A. Idioptica
B. Yatrogenia
C. Litiasis biliar
D. Postoperatorio
E. Hiperlipemia

2. La cantidad de alcohol (en g/da) que, a

ttulo orientativo, se requiere para presentar
un riesgo de pancreatitis aguda similar al de
la poblacin con colelitiasis es:
A. 10 g/da
B. 90 g/da
C. 50 g/da
D. 20 g/da
E. 120 g/da

3. El signo de Cullen es:

A. Aparicin de coloracin azulada en los flancos
B. Sobreinfeccin de los exudados
C. Infeccin de la va biliar
D. Aparicin de coloracin azulada periumbilical
E. Ninguna de las anteriores

4. el diagnostico de pancreatitis aguda

se puede hacer mediante, excepto:
a) HISTORIA CLINICA
b) ULTRASONIDO
c) EXAMEN SANGUNEO
d) RX
e) TAC

5. En un paciente con pancreatitis aguda,

la disminucin de la calcemia indica:
A. Hipoparatiroidismo secundario
B. Estado terminal
C. Malabsorcin de calcio
D. Afeccin del pncreas endocrino
E. Necrosis grasa peripancretica

6. El seudoquiste agudo de pncreas se

suele presentar:

A. En el momento del diagnstico

B. A partir de la cuarta semana de evolucin
C. A partir de la primera semana de
evolucin
D. No se observa en la pancreatitis aguda,
slo en la crnica
E. Ninguna de las anteriores

7. El sistema pronstico BISAP de la

pancreatitis aguda incluye lo siguiente,
excepto:
A. BUN > 25 mg/dL
B. Alteracin de la conciencia
C. Presencia de sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica
D. Derrame pleural
E. Edad superior a 30 aos

 8) los marcadores que nos permiten

predecir la severidad son, excepto:
A) interleucia 6
B) interleucina 8
C) protena C reactiva
D) Amilasa srica

9. Cul es el objetivo bsico del

tratamiento de la pancreatitis aguda?:

A. Evitar procesos spticos

B. Calmar el dolor
C. Evitar el desarrollo de complicaciones
D. Evitar hemorragias
E. Evitar la desnutricin

10. Las indicaciones quirrgicas precoz

en pancreatitis aguda grave son:
a) abdomen agudo con hemorragia pancretica
masiva
b) infeccin precoz de la necrosis
c) perforacin intestinal
d) necrosis pancretica extensa ( ms del 50 % )
con persistencia de complicaciones tras 4 das de
tto intensivo
e) todas.