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Emn Gastroenterologia PDF
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en brotes de enfermedad de Crohn, que no responde a otros tratamientos, en enfermedad fistulizante refractaria a
inmunosupresores y cuando se asocia a sacroiletis o espondilitis, dado que ha logrado tasas de respuesta segn el
tipo y extensin de la EC, de hasta un 60%.
Complicaciones
Las complicaciones ms importantes de la CU en la fase aguda son la hemorragia masiva, la perforacin y el
megacolon txico. El cncer de colon se relaciona con la extensin ( > riego en pancolitis) y la duracin de la
enfermedad (sobre todo si lleva ms de 10 aos). Las complicaciones ms importantes en la EC son los abscesos, las
fstulas y las perforaciones, menos graves pero mucho ms frecuentes son los dficit nutricionales. El cncer es una
complicacin tarda y se asocia a segmentos aislados por la ciruga o por fstulas.
Constipacin predominante: asegurar ingesta 25 gr/da de fibra diettica en dosis crecientes, laxantes
osmticos como sales de magnesio, lactulosa o polietilenglicol y agonistas de los receptores 5hodroxitriptamina 4 (tegaserod)
- Diarrea predominante: cambios en la dieta, loperamida, colestiramina si se sospecha malabsorcin de sales
biliares, difenoxilato, antagonistas de los receptores 5-hodroxitriptamina 3 (alosentron) y antidepresivos
tricclicos (amitriptilina, imipramina) en pacientes con sntomas de ms difcil manejo.
- Dolor/distensin/meteorismo: excluir de la dieta nutrientes que puedan incrementar los sntomas,
antiespasmdicos como anticolinrgicos (N-butilbromuro de escopolamina, propinoxato, mebeverina, bromuro
de pinaverio, trimebutino) y difenoxilato o antidepresivos tricclicos en pacientes con precaucin por efectos
anticolinrgicos.
Iniciar tratamiento psicolgico si los sntomas alteran la calidad de vida y referir al psiquiatra si presenta historia de
depresin mayor o de abuso.
Ejercicio programado reduce sntomas y consultas mdicas en pacientes con SII.
Correccin de trastornos del sueo asociados a SII puede contribuir a la terapia.
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Seguimiento y control
Reevaluar en 3 a 6 semanas la respuesta al tratamiento. Sntomas persistentes no significan un diagnstico incorrecto,
pero requieren una mayor evaluacin
CONSTIPACIN
Definicin
La constipacin es un sntoma, no es una enfermedad ni un signo. Como sntoma, puede ser indicativa de numerosas
enfermedades y el diagnstico diferencial abarca un amplio espectro de patologas.
Consenso Roma II: aquel paciente que no utiliza laxantes y refiere 2 o ms de los siguientes sntomas, por un perodo
de al menos 12 semanas (no necesariamente consecutivas) en los ltimos 12 meses:
1. Evacuaciones con gran esfuerzo, presentes en ms de de los movimientos intestinales.
2. Deposiciones duras o caprinas en ms de de los movimientos intestinales.
3. Sensacin de evacuacin incompleta en ms de de los movimientos intestinales.
4. Necesidad de manipulacin digital para facilitar la evacuacin en ms de de los movimientos.
5. Frecuencia de defecacin menor a 3 veces por semana.
El 12 y 30% de la poblacin presenta o ha presentado episodios de constipacin y ha debido consultar.
Esta aumenta notoriamente despus de los 60 aos, observndose con mayor frecuencia en mujeres, raza negra,
individuos con hbitos sedentarios, obesos y con una ingesta pobre en fibra y lquidos.
Etiopatogenia
Se puede clasificar como: Primaria (funcional o idioptica) o Secundarias.
Causas secundarias:
A) Falla en la dieta y hbitos: Dieta pobre en residuos, ingesta de alimentos que favorecen heces duras (queso, arroz,
chocolate, etc.), vida sedentaria, postracin prolongada, abuso de laxantes, inestabilidad del reflejo rectal.
B) Enfermedades anorrectocolnicas especficas: Anales: fisura, hemorroides, estenosis. Obstructivas: cncer,
vlvulos, hernia, intususcepcin, endometriosis, inflamatorias (diverticulitis, colitis isqumica, TBC, afecciones de
transmisin sexual). Rectocele y prolapso rectal. Sndrome del perin descendido.
C) Alteraciones de la motilidad: Trnsito lento idioptico, enfermedad diverticular, miopatas viscerales 1 y 2,
megacolon y megarrecto idioptico.
D) Alteraciones psiquitricas: Depresin, psicosis, anorexia nerviosa.
E) Farmacolgicas: Codena y derivados, antidepresivos, compuestos de fierro, anticolinrgicos, anticidos.
F) Neurolgicas: Aganglionosis (Hirschsprung, Chagas), lesiones espinales (trauma, esclerosis mltiple, paraplejias,
tumores), cerebrales (tumores, enf. Parkinson).
G) Endocrinometablicas: Hipotiroidismo, embarazo, Diabetes Mellitus, S. urmico, Feocromocitoma,
hiperparatiroidismo y otros estados hipercalcmicos.
Constipacin funcional (4 subtipos)
Luego de descartar las causas secundarias, mediante estudios de la motilidad colnica y disfuncin anorrectal.
1) Trnsito lento: Se manifiesta por un retardo en el paso de la materia fecal por el colon. La principal queja es la
defecacin infrecuente. Se asociara a una alteracin del plexo mientrico, con disminucin de ondas de contraccin
propulsivas. El trmino Inercia de colon se reserva para casos ms severos
2) Disfuncin del piso pelviano: Esta condicin se debe a una unin rectosigmoidea hiperactiva, motilidad anorrectal
anormal, contraccin paradojal del esfnter externo, descenso del perin y megarrecto Se manifiesta por la dificultad
en expulsar deposiciones desde la regin rectosigmoidea hacia el ano.La principal molestia del paciente es el gran
esfuerzo para expulsar la deposicin.
3) Constipacin asociada a trastorno funcional digestivo: En estos casos la constipacin se acompaa de
molestias digestivas como: dolor y distensin abdominal, meteorismo y ruidos hidroareos aumentados.
Se reconoce un grupo con hipersensibilidad y otro con hiposensibilidad visceral.
4) Pacientes con estudio Normal :Corresponde a pacientes que luego de concluido su estudio, pueden incluirse
en ms de un subtipo.
Diagnstico
En la historia clnica es importante consignar edad, sexo, actividad fsica, hbitos alimentarios, uso de medicamentos
(incluyendo laxantes). Historia obsttrica, neurolgica, traumas, abuso sexual y problemas psiquitricos. Completar
historia con antecedentes mrbidos personales y familiares.
En forma dirigida preguntar por: edad de comienzo, defecacin con dolor (patologa orificial), presencia de sangre en
las deposiciones, si se asocia a CEG, cul es su percepcin del problema, dificultad defecatoria (frecuencia,
consistencia, necesidad de desimpactacin manual, episodios de fecaloma).
En el examen fsico adems del examen general y segmentario, que debe incluir inspeccin perianal (fisura, fstulas,
prolapso etc.) y tacto rectal (evaluar presencia de tumores, disfuncin del piso pelviano y tonicidad esfnter anal),
realizar un examen neurolgico completo y ginecolgico en el caso de las mujeres.
EII: Tanto la colitis ulcerosa como la enfermedad de Crohn presentan baja de peso en >50% de pacientes. Es raro que
cursen con enteropatas perdedoras de protenas y malabsorcin de grasas, vitaminas o minerales; es ms frecuente
la prdida de zinc y fierro, por la diarrea y el sangrado respectivamente. Adems la sulfazalazina inhibe
competitivamente absorcin de folato y los corticoides el calcio. En la dieta no restringir fibra salvo obstruccin. tiles
preparados con protenas predigeridas, carbohidratos y nutrientes esenciales. Tambin algunas dietas lquidas
evaluadas para tratamiento, pero no son mejores que los corticoides.
Hepatopatas: En insuficiencia heptica hay menor sntesis de protenas y aumento de degradacin. A peor
malnutricin, peor pronstico. Necrosis heptica masiva o HTP, el nitrgeno proteico puede favorecer o empeorar
encefalopata. Hepatopata estable: 1g/da mnimo de protenas, 30 kcal/da. Con el avance de la enfermedad puede
ser necesario disminuir el aporte proteico, con un mnimo de 0.5 a 0.75g/Kg/da. Protenas vegetales son mejor
toleradas (menos nitrgeno no proteico). En algunos casos puede ser necesario disminuir el aporte de grasas
(<30g/da), si hay esteatorrea y malabsorcin. En este caso pueden ser tiles preparados de triglicridos de cadena
media (no necesitan sales biliares). Tambin se debe restringir el aporte de sodio a menos de 2g/da.
TUMORES DE COLON
Epidemiologa
Enfermedad prevalente en los pases desarrollados. En nuestro pas, su frecuencia va en ascenso, de acuerdo al
nmero de casos hospitalizados, el que se duplic en 24 aos (1975-1989). Ocupa el quinto lugar detrs del cncer de
estmago, pulmn, va biliar y prstata.
Etiologa
Existen evidencias de alteraciones a nivel gentico que involucran a distintos oncogenes, los que responderan a
cambios en la secuencia adenoma carcinoma, junto con otros genes que se relacionan con la inestabilidad
microsatlite. Algunas de estas alteraciones genticas no slo estn relacionadas con la gnesis del cncer, sino que
adems influyen en la evolucin, el pronstico y la respuesta al tratamiento.
Etiopatogenia
Se ha intentado identificar factores ambientales y las evidencias no son absolutamente concluyentes. Entre ellos se
deben mencionar con efecto protector a: dieta rica en fibras, AINEs, vitaminas (A, D, E), calcio y ejercicio fsico.
Tendran efecto deletreo: dieta rica en grasas de origen animal, colesterol y el alcohol.
Deteccin precoz del cncer colorrectal
La mayor parte de estos cnceres se diagnostican en la fase sintomtica, y es deseable hacerlo precozmente, para
ello se distinguen dos grupos segn riesgo:
Grupos de riesgo aumentado de presentar un cncer colorrectal:
a. Pacientes que ya tuvieron un cncer de colon o recto.
b. Parientes consanguneos en primer grado de un enfermo con cncer de colon o recto, o de un paciente tratado por
plipos adenomatosos menor a 50 aos.
c. Portadores de enfermedades genticas como: Poliposis familiar del Colon., Sndrome de Gardner, Sndrome de
Turcot, HNPCC sndrome de Lynch I o Lynch II (Cncer Colorrectal Hereditario No Poliposo), Sndrome de Peutz
Jeghers, Poliposis colnica juvenil y Poliposis juvenil familiar.
d. Portadores de Enfermedades Inflamatorias Intestinales: Colitis Ulcerosa Idiomtica, Enfermedad de Crohn.
Grupo de riesgo promedio: El resto de la poblacin se considera de riesgo promedio.
Las recomendaciones de pesquisa:
-En la poblacin general (a partir de los 50 aos de edad)
Examen clnico anual con tacto rectal.
Test de hemorragias ocultas en deposiciones, anualmente.
Rectosigmoidoscopa flexible cada 3 a 5 aos.
-En personas de riesgo elevado
El examen de eleccin es la colonoscopa y debe practicarse a los 40 aos o si el caso ndice era de menor edad,
cinco aos antes de la edad que tena al momento del diagnstico. Si el examen es negativo, debe repetirse a los tres
aos y si nuevamente es negativo, una vez cada cinco aos.
Los enfermos operados de un cncer colorrectal se someten a seguimiento postoperatorio durante 5 aos. Sin
embargo, cuando presentan un cncer metacrnico colorrectal, lo hacen en promedio a nueve aos del primer cncer.
Es decir, terminado el seguimiento, deben continuar en pesquisa como poblacin de riesgo elevado.
Clnica
Lamentablemente la mayor parte de los pacientes con esta patologa, consultan en etapas avanzadas, los sntomas
ms relevantes segn frecuencia de presentacin son los siguientes:
Dolor abdominal (44%),Cambio del hbito intestinal (43%), Hematoquezia (40%), Astenia, adinamia (20%), Anemia
hipocroma (11%), Baja de peso (6%)
Se deben agregar como sntomas de localizacin rectal, el pujo, tenesmo, la proctorragia y el dolor perineal.
Otras formas de presentacin son la obstruccin intestinal baja; la perforacin cubierta (la mayor parte de las veces al
retroperitoneo) con un cuadro de absceso; perforacin libre (al peritoneo) con una peritonitis; fistulizacin a otros
rganos y carcinomatosis peritoneal.
Diagnstico
Mtodos de diagnstico
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Colonoscopa y biopsia. En la actualidad existe clara aceptacin que la colonoscopa es la mejor herramienta para
llegar al estudio y diagnstico de la totalidad del intestino grueso.
Enema baritada de colon. Se reserva su uso para aquellos pacientes en los que fue imposible realizar una
colonoscopa completa, como un mtodo complementario.
Recientemente se ha incorporado la colonoscopa virtual como una herramienta de ayuda.
El 95% de los tumores colorrectales son adenocarcinomas. Dentro de los diagnsticos diferenciales se debe
mencionar los linfomas no Hodgkin, carcinoides, melanomas, y el sarcoma de Kaposi entre otros.
Etapificacin
Se han usado distintas clasificaciones, pero en la actualidad priman dos de ellas, la clasificacin de Dukes modificada
por Astler y Coller, y clasificacin TNM.
Para una adecuada etapificacin preoperatoria es necesario el estudio con imgenes con tomografa axial computada
(TAC) de abdomen y pelvis, radiografa de trax. La endosonografa rectal complementaria al tacto rectal y a la TAC
de pelvis.
Reservndose en la actualidad la alternativa de reseccin local slo para los tumores uT0 y uT1. La mayor dificultad
radica en el correcto diagnstico del compromiso linfonodal existente aun en estas etapas tempranas de la
enfermedad neoplsica rectal.
Pronstico
La sobrevida global del cncer de colon y recto contina siendo de 50% a cinco aos. Siendo el pronstico
directamente relacionado con el grado de invasin tumoral.
De acuerdo a clasificacin TNM: Etapa 0 es100%; Etapa I T1 (97%) y T2 (90%); Etapa II T3 (78%) y T4 (63%); Etapa
III N1 (66%), N2 (37%) y N3 (?); Etapa IVM1 es 4%.
Tratamiento
El tratamiento del cncer de colon y recto es la ciruga exclusiva o con terapias de neo o coadyuvancia, dependiendo
de la etapa tumoral y la localizacin. Existen numerosos protocolos.
Seguimiento
Existen distintos esquemas de seguimiento. El objetivo es detectar los casos de recurrencia, antes del momento en
que espontneamente hubieran sido diagnosticados.
Los casos tratados en Etapa II y III son los que supuestamente pueden beneficiarse del seguimiento.
Seguimiento por un perodo de 5 aos desde la fecha del diagnstico/ tratamiento.
Cuando no hubo estudio completo preoperatorio del colon, se debe hacer una colonoscopa a los 3 meses.
Slo se ha demostrado como estudio postoperatorio con significacin estadstica la determinacin seriada de
antgeno carcinoembrionario (CEA), en combinacin con la anamnesis y el examen fsico.
La frecuencia de los controles ms adecuada parece ser cada 3 meses los primeros dos aos y cada seis meses los
tres aos restantes.
La TAC de pelvis es til para diagnosticar las recurrencias a ese nivel. Hay que decir que muchas veces ya se
sospecha con el examen clnico por palpacin.
El uso rutinario de TAC de abdomen para diagnosticar metstasis hepticas es de alto costo, pero til para la toma
de decisiones.
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El tiempo de protrombina puede expresarse en segundos, porcentaje del control normal o en el llamado INR (por
International Normalized Ratio). Debe sealarse que tanto el tiempo de protrombina (o el INR) no son variables
sensibles o tempranos para la deteccin de un deterioro paulatino de la funcin heptica. En el caso de la falla
heptica aguda el tiempo de protrombina es de alta utilidad para definir el pronstico de los pacientes y contribuye a la
decisin de la oportunidad de un eventual trasplante heptico.
iii) Globulinas plasmticas: Es frecuente en la cirrosis heptica una disminucin de la albuminemia, con un aumento en
la concentracin de globulinas, generalmente de las gamma-globulinas. Este incremento se debe a un aumento en la
produccin de estas protenas por parte de los macrfagos residentes.
Tests relacionados con la integridad de los hepatocitos:
La medicin de la actividad srica de ciertas enzimas intracelulares es de considerable utilidad para estimar la
integridad de los hepatocitos ya que su necrosis se asocia a una liberacin significativa de estas, pero el grado de
elevacin no se correlaciona bien con el grado de necrosis celular por lo que no tiene valor pronstico :
i) Aspartato Aminotransferasa (AST, previamente SGOT): Esta enzima esta presente en corazn, msculo e hgado.
Su ubicacin subcelular corresponde al citoplasma y la mitocondria. El grado de alteracin puede ser orientador desde
el punto de vista diagnstico. Los niveles de AST pueden alterarse en patologas extrahepticas (Infarto al miocardio,
enfermedades musculares particularmente la miopatas inflamatorias o la rabdomiolsis). En estas circunstancias la
elevacin de los niveles de AST es aislada. En el caso de las patologas hepticas puede ser secundario a un
fenmeno de dao celular agudo (ejs: hepatitis virales, hepatitis por drogas o txicos, isquemia hepatocelular) o a un
proceso inflamatorio crnico de variadas etiologas (ejs: hepatitis crnica viral o autoinmune).
ii) Alanino Aminotransferasa (ALT) previamente SGPT: Esta enzima es una enzima citoslica que se encuentra
mayormente en los hepatocitos lo que le otorga una mayor especificidad que la AST.
Ocasionalmente, la obstruccin biliar aguda puede asociarse a una elevacin significativa de los niveles de AST y
ALT. Caractersticamente, estos niveles declinan rpidamente (24-48 horas).
La elevacin crnica asintomtica de transaminasas en un rango leve a moderado (2 a 3 veces el valor normal)
usualmente indica alguna enfermedad hepatocelular Ej: esteatohepatitis, infeccin crnica por VHC y VHB y la
hepatitis autoinmune.
Finalmente, en ocasiones es de utilidad considerar la relacin AST:ALT ya que un cuociente mayor a 2:1 sugiere una
etiologa asociada al consumo de alcohol, acompaado de elevacin de GGT y aumento del volumen corpuscular
medio de los glbulos rojos), pero con elevacin de ALT no mayor a 500.
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MASA HEPTICA
Presentacin clnica: La gran mayora de las veces la forma de presentacin corresponde a una lesin asintomtica,
hallazgo de exmenes imagenolgicos realizados por otra causa, sin embargo, cabe destacar que el diagnstico
diferencial es amplio y es necesaria la evaluacin por especialista.
En la evaluacin incial, se debe determinar el factores de riesgo o estigmas al exmen fsico, que apunten hacia la
presencia de dao heptico crnico (DHC); adems se debe indagar por pistas sugerentes de patologa neoplsica
extraheptica, siendo las metstasis la principal causa de patologa neoplsica heptica en pases occidentales.
Carcinoma Hepatocelular (CHC): paciente con antecedente, factores de riesgo o exmen sugerente de DHC,
hepatitis viral, enfermedades metablicas como hemocromatosis, abuso de alcohol. Alta sospecha ante la presencia
de trombosis de la vena porta.
Quistes: Prevalencia aumenta con la edad. Se puede presentar de manera asintomtica o con sntomas derivados de
efecto de masa.
Hemangioma Cavernoso: Lesin benigna ms frecuente. La mayora de las veces asintomtico. Sntomas pueden
provenir de efecto de masa (compresind e rganos) o de trombosis intermitente, siendo ellos la nica indicacin de
ciruga.
Adenoma Heptico (AH): mujeres premenopusicas, mayores de 30 aos, uso de anticonceptivos orales en los
ltimos 2 aos. La mitad de los pacientes presenta dolor o disconfort abdominal superior, un tercio de los AH son un
hallazgo. Riesgo: Transformacin a CHC (raro) o ruptura, cuya incidencia aumenta con el embarazo.
Hiperplasia nodular focal: Mujeres entre 30 y 50 aos, sin asociacin clara al uso de anticonceptivos orales. La
mayora de las veces asintomtico, aunque rara vez puede presentar dolor abdominal. Riesgo de ruptura o
malignizacin extremadamente bajo.
Absceso piognico: generalmente sntomas inespecficos como dolor sordo en hemiabdomen superior, compromiso
del estado general, anorexia y prdida de peso. Frecuentemente fiebre y escalofros. 50% presenta
hepatoesplenomegalia.
Absceso amebiano: cuadro agudo con fiebre que dura alrededor de 1 o 2 semanas y dolor en hipocrondrio derecho.
Rara vez se presenta diarrea concurrente (aunque si es frecuente el antecedente de disentera en los meses previos).
Tambin se puede presentar como un cuadro crnico de meses de fiebre, dolor abdominal y baja de peso. La ictericia
es infrecuente.
Laboratorio: Pruebas de funcin heptica y serologa viral para determinar la presencia de DHC, Alfa-fetoprotena en
caso de sospecha de hepatocarcinoma (40% de falso negativo). El hemograma puede sugerir la presencia de
infeccin.
Imgenes:
1) Ecografa: Valor predictivo positivo para hemangioma de 99%. En evaluacin de quistes simples puede no
requerirse mayor estudio si se logra adecuada visualizacin de la lesin.
2) Scanner de abdomen: Estudio con anlisis de contraste trifsico (sin contraste, arterial, portal), corresponde al
exmen de eleccin al momento de caracterizar lesiones hepticas, o determinar la necesidad de biopsia.
3) Resonancia Magntica: Similar a Scanner en cuanto a resultados, al usarse medios de contraste y anlisis
tambin en tres fases.
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BIOPSIA HEPTICA
Introduccin
La biopsia heptica es usualmente el examen ms especfico para evaluar la naturaleza y severidad de las
enfermedades hepticas. Tambin puede ser til en la monitorizacin de variados tratamientos. Actualmente existen
variados mtodos para obtener tejido heptico: biopsia percutnea, biopsia transyugular, biopsia laparoscpica, o
biopsia por aspiracin con aguja fina guiada por ultrasonografa o scanner. Cada uno de estos mtodos tiene sus
ventajas y desventajas.
La biopsia heptica es un procedimiento rutinario que en manos experimentadas tiene un riesgo muy bajo de
complicaciones. La complicacin ms importante es la hemorragia, que ocurre en menos del 1% de los casos. Se ve
con mayor frecuencia en las personas con problemas de coagulacin y en personas con cncer. Otras complicaciones
menos frecuentes incluyen la puncin de otros rganos (vescula, rin, etc) e infeccin. Cualquiera de estas
complicaciones podran requerir un procedimiento (incluyendo ciruga) para solucionar el problema, sin embargo esto
es algo extremadamente excepcional para disminuir el riesgo de hemorragia se recomienda que los pacientes
suspendan el consumo de aspirina o cualquier otro anti-inflamatorio durante la semana previa al procedimiento.
Indicaciones
Diagnstico, clasificacin y estadificacin de: enfermedad heptica por alcohol, esteatohepatitis no alcohlica,
hepatitis autoinmune.
Clasificacin y estadificacin de hepatitis crnica por VHC y VHB.
Diagnstico de hemocromatosis en pacientes ndice y sus familiares, con estimacin cuantitativa de los niveles
de hierro.
Diagnstico de enfermedad de Wilson, con estimacin cuantitativa de niveles de cobre.
Evaluacin de enfermedades hepticas colestsicas como cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante.
Evaluacin de resultados anormales de las pruebas de funcin hepticas en asociacin con pruebas
sexolgicas negativas o no concluyentes.
Evaluacin de la eficacia o efectos adversos de tratamientos farmacolgicos (Ej.: tratamiento con metotrexato
para la psoriasis).
Diagnstico de un tumor heptico.
Evaluacin del estado heptico post-transplante o del donante pre-transplante.
Evaluacin de fiebre de origen desconocido, con cultivo del tejido.
Contraindicaciones biopsia percutnea (absolutas)
Paciente no cooperador.
Historia de sangrado sin explicacin
Tendencia al sangrado.
Sin sangre disponible para transfusin.
Sospecha de hemangioma u otro tumor vascular.
Imposibilidad de ubicar un lugar apropiado para biopsiar (por percusin o ecografa).
Sospecha de quiste equinococo en hgado.
A pesar que estos criterios son considerados contraindicaciones absolutas por muchos hepatlogos, algunos pueden
ser corregidos por transfusin de plaquetas o plasma fresco congelado y, por lo tanto, no son verdaderamente
absolutos.
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La realizacin de una ecografa solamente es necesaria cuando existe una duda razonable de la existencia de una
obstruccin de la va biliar. Biopsia heptica slo ante la sospecha de otras enfermedades agudas que se asemejan a
una hepatitis o de agentes hepattxicos.
- VHB: Exmenes de laboratorio propios de la hepatitis, con un HBsAg (+) e IgM anti-HBc (+).
- VHC: Exmenes de laboratorio propios de la hepatitis , en la fase aguda el diagnostico etiolgico se basa en la
determinacin de RNA viral por PCR.
- Hepatitis alcohlica: Elevacin de transaminasas <500, con una relacin caracterstica de SGOT/SGPT>2.
Adems elevacin de bilirrubina y el tiempo de protrombina, segn gravedad. El diagnstico histolgico
mediante una biopsia heptica puede ser necesario en algunos casos.
- Paracetamol: Medir niveles sanguneos entre las 4-24 horas de la ingestin (Niveles tomados antes no son
confiables). El valor obtenido debe evaluarse segn nomograma de Rumack-Matthew.
- Amanita Phalloides: Antecedente de ingestin y cuadro clnico.
Manejo y seguimiento
Segn agente etiolgico. Ver ms adelante.
Frente a hepatotoxicidad supresin de l o los medicamentos sospechosos y evitar otras hepatotoxinas e inductores
conocidos mientras persista la alteracin de laboratorio. Seguimiento de laboratorio, mediante los exmenes que sean
pertinentes.
- VHB: La hepatitis B aguda no requiere tratamiento especfico, ya que el 95% de los adultos se recuperan
espontneamente Recordar que sus contactos deben ser evaluados y eventualmente vacunados, ya que sta
es altamente contagiosa, por lo que deben tomarse las medidas para evitar su transmisin. Hasta un 10 % de
los pacientes infectados desarrollan una infeccin crnica y deben ser evaluadas por un especialista.
- Hepatitis alcohlica: Determinar la gravedad mediante score de Maddrey (4.6 por (TP-Control TP) +
bilirrubina) o un score de MELD>11. Un score >32 presenta una mortalidad a 30 das cercana a 35% sin
encefalopata, y 45% en los pacientes con encefalopata. Este punto de corte se utiliza habitualmente para
decidir el uso de terapia con corticoides, sumado a las medidas de soporte general.
- Paracetamol: Decontaminacin gastrointestinal con carbn activado en una dosis nica de 1 g/Kg en
pacientes que se presentan en las primeras 4 horas de la ingestin y despus si hay retardo del vaciamiento
gstrico, ya que ste adsorbe el paracetamol, disminuyendo su absorcin en un 90%; y N-acetilcistena (NAC)
dentro de las primeras 10 horas de la ingesta en pacientes con concentraciones plasmticas sobre la lnea de
toxicidad en el nomograma de Rumack-Matthew, ingesta nica mayor a 7.5 g en un adulto si no hay
disponibilidad de contar con niveles dentro de las primeras 8 horas, pacientes con hora de ingestin
desconocida y niveles plasmticos sobre 10 g/mL y pacientes con historia de consumo excesivo de
paracetamol y evidencias de hepatotoxicidad en exmenes de laboratorio. La dosis recomendada es una
carga inicial de 140 mg/Kg seguida de 17 dosis de 70 mg/Kg cada 4 horas por va oral, lo que reduce la
hepatotoxicidad de 50 a 5% y la mortalidad global de un 8 a 0%. El uso de sistemas de dilisis heptica, como
MARS, podra ser de utilidad en casos que se presentan con ms de 10 horas de evolucin. Cuando hay FHF,
la NAC debe administrarse continuadamente hasta obtener mejora del tiempo de protrombina (INR < 2). El
criterio de indicacin de trasplante heptico se basa en los criterios del Kings College Hospital.
- Amanita Phalloides: No hay un antdoto especfico demostradamente eficaz. Se ha usado silimarina,
penicilina en altas dosis y NAC (N-acetil cistena), pero la utilidad de estas aproximaciones es debatida. Se
recomienda Penicilina G 300 mil - 1 milln U/Kg/da en infusin iv continua asociado a sillimarina 2050mg/Kg/da cada 6 hrs en infusin iv de 2h cada una. El tratamiento debe mantenerse por varios das hasta
que se observe desaparicin de los sntomas. La hemodilisis y hemoperfusin puede remover el txico si se
inicia precozmente. En forma similar, es posible que los sistemas de dilisis heptica de albmina (MARS)
sean de utilidad. El nico tratamiento de utilidad demostrada cuando hay insuficiencia heptica aguda y se
cumplen los criterios habituales es el trasplante heptico.
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HEPATITIS CRNICA
Definicin
Proceso necro-inflamatorio persistente, cuya duracin se extiende ms all de 6 meses.
Independiente de la etiologa, se encuentran alteraciones histolgicas caractersticas, como inflamacin, necrosis,
fibrosis en diversos grados, incluso hasta el desarrollo de cirrosis.
Etiologa
Las principales causas de hepatitis crnica son: virales (VHB, VHC y VHD), autoinmunidad (Hepatitis autoinmune,
Cirrosis biliar primaria, Colangitis esclerosante primaria) y secundaria a drogas (nitrofurantona, metildopa,
metotrexato). Otras hepatopatas crnicas: Hemocromatosis, Dficit de alfa-1antitripsina y Enfermedad de Wilson.
Presentacin Clnica
Generalmente asintomticos. Tambin pueden presentar sntomas generales e inespecficos por semanas a meses,
seguidos de signos y sntomas de dao heptico crnico (DHC) e insuficiencia heptica. El examen fsico, en general
es normal o puede haber un ligero aumento de la consistencia heptica. En el estudio clnico posterior se pesquisan
alteraciones de laboratorio.
En estadios tardos, cuando se ha producido cirrosis, podemos encontrar sntomas y signos de insuficiencia heptica
crnica y de hipertensin portal (ascitis, encefalopata, hemorragia digestiva), junto a estigmas de DHC en el examen
fsico.
En ocasiones excepcionales, puede incluso tener una presentacin fulminante, sin evidencias de enfermedad heptica
previa.
Diagnstico
Las hepatitis crnicas comparten elementos clnicos y de laboratorio, pero a su vez pueden tener caractersticas
propias y exmenes especficos.
En el laboratorio destaca elevacin variable de transaminasas y de bilirrubina, con diversos grados de
hipoprotrombinemia, segn la forma clnica de presentacin.
En imgenes puede existir hepatomegalia en estadios iniciales, y luego disminucin del tamao heptico y diversos
grados de esplenomegalia, pudiendo detectarse ascitis en etapas ms avanzadas.
La biopsia heptica confirma alteraciones de la arquitectura lobulillar con distintos grados de infiltracin inflamatoria
portal. Puede haber adems diversos grados de fibrosis y/o cirrosis.
Manejo
Manejo inicial dirigido a establecer el diagnstico correcto. Luego, el tratamiento depende de cada entidad clnica, y en
la mayora de los casos es de resorte del especialista. Por lo tanto, se sugiere iniciar el estudio previo a la derivacin:
Virales (Serologa), HAI (Hipergamaglobulinemia, ANA, ASMA, anti LKM, AMA ttulo bajo), CBP (AMA, IgM elevada,
colesterol elevado), Alcohol (GOT>GPT, GGT alta, score de Maddrey), Enfermedad de Wilson (clnica, ceruloplasmina
baja, cupruria de 24hrs elevada).
En casos particulares puede iniciarse tratamiento con corticoides en hepatitis alcohlica con un score de Maddrey > 32
o de etiologa autoinmune. Adems, frente a la sospecha de hepatitis por drogas, stas deben suspenderse.
Vacunacin Hepatitis A y B
Hepatitis por virus A
Medidas higinicas
Eliminacin de aguas residuales, manejo de excretas y mejora en condiciones sanitarias son las medidas preventivas
primordiales en zonas en desarrollo.
Inmunizacin pasiva (gammaglobulina)
Gamaglobulina convencional, Debe administrarse dentro de las dos primeras semanas posteriores al contagio, Dosis
aconsejadas: 0,02 - 0,06 ml/kg de peso., Se obtiene proteccin a los 3 a 6 das de la administracin del p-reparado.
Indicacin. En personas que viajen a pases endmicos, contactos intrafamiliares de pacientes afectados, nios que
acuden a centros donde se ha declarado un brote y al personal que los atiende.
Inconvenientes. Corta duracin de la proteccin (3 o 4 meses con un mximo de 6) y disminucin de ttulos de antiHVA presentes en preparados comerciales de gamaglobulina.
Inmunizacin activa: Vacuna
Nombre Comercial: Habrix
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Definicin
Tumor de mal pronstico y diagnstico tardo, cuyo principal factor de riesgo es la colelitiasis.
Etiopatogenia
Parcialmente conocida, sin embargo se acepta que la secuencia de eventos sera: Bilis litognica Litiasis vesicular
Colecistitis crnica Reagudizaciones sucesivas Displasia Cncer in situ (CIS) Cncer invasor. Ms del
95% de los pacientes con cncer vesicular tienen colelitiasis.
Estudios en vesculas de pacientes sometidos a colecistectoma por litiasis sintomtica (simple o complicada)
muestran evidencias de CIS en un 3 a 5% de los casos.
Epidemiologa
Chile presenta una de las tasas de mortalidad por cncer vesicular ms altas del mundo, siendo la 1 causa de muerte
por cncer en la mujer y la 4 en el hombre. Anualmente mueren en Chile aproximadamente 1.500 personas, con una
tasa de 5,4 y 16,2 /100.000 habitantes en hombres y mujeres, respectivamente.
El cncer de vescula es ms frecuente en las mujeres. Sobrevida promedio de 5 meses. Diagnstico tardo en el 75%
de los casos. 95% son adenocarcinomas
Etiologa
Los principales factores de riesgo son la colelitiasis (especialmente sintomtica y clculos de gran tamao), obesidad,
, dieta rica en carbohidratos, plipos vesiculares (>1 cm), vescula en porcelana (riesgo malignizacin 50%),
infeccin de la va biliar por Salmonella tiphy, colangitis esclerosante primaria y colitis Ulcerosa, enfermedad de Caroli,
quistes coledocianos y malformaciones de la unin pancreatobiliar, polipomatosis biliar mltiple y adenomas de la
ampolla de Vater. El VIH tambin se ha asociado a mayor incidencia de cncer de vescula biliar.
Clasificacin
Para el tratamiento se han agrupado de acuerdo a la profundidad y extensin del compromiso tumoral. Las
clasificaciones ms conocidas y usadas son la de Nevin y TNM. Esta ltima es la ms usada y permite la agrupacin
de pacientes en estadios de acuerdo a la profundidad de invasin y compromiso de rganos vecinos, el compromiso
linftico y la presencia de metstasis a distancia.
Presentacin Clnica
En general los sntomas tempranos estn ausentes y son inespecficos. Muchos de los casos se diagnostican
histolgicamente despus de una colecistectoma. Tumores avanzados pueden manifestarse por ictericia, por
compresin de la va biliar, especialmente en tumores del bacinete o por sustitucin heptica tumoral en los pacientes
con metstasis hepticas. Otras manifestaciones como dolor, mal vaciamiento gstrico por compromiso tumoral del
duodeno, fiebre y prurito tambin traducen tumores avanzados en general. En ocasiones se detecta un tumor vesicular
por una masa abdominal palpable o por adenopatas supraclaviculares.
Diagnstico
En casos incipientes el diagnstico se realiza durante la inspeccin histolgica de vescula biliar post-colecistectoma o
durante la ciruga si se evidencia infiltracin tumoral de la vescula biliar.
Cuando es avanzado, destacan junto al cuadro clnico ya descrito, hiperbilirrubinemia conjugada y elevacin de
fosfatasas alcalinas por compromiso heptico o de la va biliar, con transaminasas generalmente normales. El Ca 19-9
srico permite dg de Ca biliar con S: 89% y E: 86%.
En el estudio diagnstico y de etapificacin de pacientes con masas en relacin a la vescula pueden ser tiles la TAC
y RNM, que permiten definir el nivel de obstruccin y el compromiso de otras estructuras. En la definicin de la
anatoma biliar son tiles la colangiografa endoscpica retrgrada y la colangiografa transparietoheptica.
En ocasiones se requiere de una laparoscopa diagnstica con o sin ecografa intraoperatoria o de una laparotoma
para certificar el diagnstico y la resecabilidad.
Manejo
Cuando el cncer de vescula se limita a sta y al hgado continuo pueden intentarse procedimientos curativos como
colecistectoma si es un tumor incipiente, pero si compromete la subserosa o invade la serosa se recomienda
hepatectoma parcial de los segmentos IVb y Vcon reseccin de ganglios.
El beneficio de la radio o quimioterapia en estos estados no ha sido bien determinado. Su utilizacin de cmo
coadyuvante a la ciruga contina estando restringida a protocolos experimentales de tratamiento.
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Pero la mayora de los tumores invade el hgado e hilio antes del diagnstico, por lo que, en estos casos, los
procedimientos paliativos como la descompresin del rbol biliar proximal o la derivacin de la obstruccin duodenal
son las nicas opciones. En pacientes que toleran quimioterapia se utilizan esquemas de gemcitabina con o sin
cisplatino, 5-fluorouracilo o capecitabina con o sin oxaliplatino.
Pronstico
Los limitados a la pared vesicular tienen mejor pronstico: CIS 100% de sobrevida a 5 aos, limitado a la mucosa 75%
y limitado a la subserosa 30% de sobrevida a los 3 aos.
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CNCER DE VA BILIAR
Definicin
Tumor maligno raro y de mal pronstico. Los colangiocarcinomas se originan en el epitelio de los conductos biliares y
pueden producirse en cualquier lugar a lo largo de la va biliar intra o extraheptica.
Rara vez metastizan, pero su proximidad al hgado, arteria heptica y vena porta frecuentemente imposibilitan la
ciruga curativa.
Epidemiologa
Edad media de aparicin 60 aos, hombres ms afectados que mujeres.
Etiologa
Asociado a colangitis esclerosante primaria, quistes de coldoco y algunas enfermedades parasitarias.
Clasificacin
Se clasifican en 3 tipos: intrahepticos, extrahepticos del coldoco superior, proximal o perihiliares y extrahepticos
del conducto inferior distal. Los perihiliares (2/3 del total) se clasifican de acuerdo al compromiso de los conductos
hepticos izquierdo y/o derecho o comn en 4 tipos (Bismuto-Corlette) y los que alcanzan la bifurcacin corresponden
a tumores de Klatskin: Tipo I o distal a la confluencia de ambos conductos hepticos; Tipo II a nivel de la confluencia;
Tipo III, que compromete el Conducto heptico izquierdo o derecho; y Tipo IV que compromete ambos CH o bien
presenta mltiples focos.
La etapificacin de acuerdo a TNM para los tumores intrahepticos es similar a la del carcinoma hepatocelular,
mientras que para los tumores hiliares o distales es: Carcinoma in situ; invasin limitada a mucosa, capa muscular o
mpula; invasin local; invasin local ms metstasis a nodos hepatoduodenales o regionales; e invasin pancretica,
heptica, rganos adyacentes y metstasis a distancia.
Los tipos histolgicos ms frecuentes corresponden a adenocarcinoma, carcinoma papilar y carcinoma mucinoso.
Presentacin Clnica
Los colangiocarcinomas se vuelven sintomticos cuando el tumor obstruye el drenaje biliar, causando ictericia
indolora. Los sntomas ms frecuentes incluyen prurito, dolor abdominal en hipocondrio derecho, baja de peso y fiebre.
La colangitis es una forna inusual de presentacin.
Al examen fsico presentan ictericia >90%, hepatomegalia o una masa en el cuadrante superior derecho.
El signo de Courvoisier, vescula palpable, es muy infrecuente.
Los estudios de laboratorio muestran un patrn colestsico con bilirrubina >10 mg/dl y fosfatasas alcalinas y
gamaglutiltransferasa sobre 2-10 veces el valor normal. Transaminasas normales o discretamente elevadas.
Diagnstico
Trada de colestasia, dolor abdominal y baja de peso. No existen marcadores especficos para colangiocarcinoma, se
utilizan CEA o CA19-9. Los estudios radiolgicos son esenciales para determinar extensin tumoral: la ecografa
puede demostrar masas y dilatacin en la va biliar y extensin del tumor intraheptica; la ecografa Doppler puede
mostrar sus relaciones con sus vasos prximos; la TAC es ms sensible para localizar masa y definir su relacin con
hgado; la colangiorresonancia, ha demostrado ser superior en definir la extensin anatmica del tumor; la
colangiografa transparietoheptica (CTPH) y la endoscpica (CPRE) siguen siendo las ms extendidas
preoperatoriamente, pero por ser invasivas no estn exentas de complicaciones.
Manejo
La reseccin sigue siendo el 1 tratamiento para el colangiocarcinoma y proporciona la nica posiblidad de curacin.
Los tumores intrahepticos se tratan mediante reseccin heptica, sin embargo, se presentan en estados muy
avanzados y slo el 15-20% son resecables. Los tumores hiliares supone la inclusin de la bifurcacin del coldoco y
del lbulo caudado, con la consiguiente reconstruccin biliar mediante hepatoyeyunostoma en Y de Roux. Finalmente,
dentro de los tumores del coldoco distal, ms del 80% son resecables, con una pancreatoyeyunostoma. El
tratamiento paliativo de la enfermedad diseminada o no resecable consiste la descompresin biliar quirrgica,
radiolgica o endoscpica.
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ASCITIS
Definicin:
Acumulacin patolgica de ms de 25 ml de lquido en la cavidad peritoneal. La frecuencia del cuadro en la poblacin
depende de la etiologa que la genera. Agrega mal pronstico a los pacientes con Dao Heptico Crnico (50%
sobrevida a 5 aos) por lo que ante el primer episodio en estos pacientes debe incluirse en lista de transplante
heptico.
1. Etiologa:
Podemos dividir las causas de ascitis en 2 grandes grupos:
Peritoneo Normal
- Hipertensin portal:
- Congestin Heptica:
Insuficiencia Cardaca Congestiva
Pericarditis Constrictiva
Budd Chiary
- Dao Heptico
Dao Heptico Crnico (DHC)
Hepatitis OH
Hepatocarcinoma
- Hipoalbuminemia
Sd. Nefrtico
Enteropata perdedora de protenas
Desnutricin severa con anasarca
- Miscelaneas
Ascitis biliar
Ascitis pancretica
Ascitis urinaria
Mixedema
Peritoneo daado
Infecciones
- peritonitis bacteriana
- peritonitis TBC
- Asociada a VIH
Neoplasias
- Carcinomatosis peritoneal
- Mesotelioma primario
Otras
- Vasculitis
- Fiebre mediterranea familiar
- Peritonitis granulomatosa
- Peritonitis eosinoflica
La causa ms frecuente (80%) es la secundaria a Hipertensin portal secundaria a Dao Heptico Crnico.
3.- Fisiopatologa: (ascitis por DHC)
Aunque no est totalmente aclarada la teora ms aceptada es que debido a la hipertensin portal hay una
vasodilatacin arterial principalmente en territorio esplcnico, que se relaciona con un aumento de linfa en ese
territorio y una hipovolemia efectiva que lleva a una activacin del sistema renina angiotensina aldosterona, llevando a
una retencin de agua a nivel renal.
4.- Clnica:
Existen 3 grados de ascitis segn su magnitud:
Grado1: escasa cantidad de lquido, a menudo se requiere ecografa para su confirmacin.
Grado 2: Volumen entre 3-6 lts. Grado 3: Volumen alrededor de 10 lts.
Sntomas asociados a toda ascitis son: dolor abdominal y aumento de volumen, las otras manifestaciones dependen
de la etiologa. En DHC: asterixis, eritema palmar, circulacin colateral, ginecomastia, telangiectasias.
2. Evaluacin: Se debe realizar el estudio tras 3 a 4 das de dieta hiposdica y sin uso de diurticos. Se toma
pruebas de funcin heptica, incluida albmina plasmtica y pruebas de funcin renal. La paracentesis
diagnstica es necesaria para establecer el diagnstico del origen de la ascitis. Se realiza a todo paciente
asctico que ingresa o cuando presenta signos de peritonitis, signos de infeccin sistmica, deterioro en la
funcin renal o Encefalopata heptica. Se debe solicitar: Cultivos aerbico y anaerbico, Tincin de Gram,
recuento celular y Bioqumica (albmina, LDH, glucosa, amilasa). La gradiente Albmina srica- Asctica es la
mejor herramienta para definir si la ascitis es de origen portal o no (cuando es mayor a 1.1 g/dL orienta a
origen portal).
3. Tratamiento: Depende la causa, se describe el secundario a Hipertensin Portal.
- Medidas generales: Rgimen hiposdico mximo 2g NaCl al da., Restriccin de H2o solo si Sodio Srico
es menor a 125, peso diario para evaluacin de terapia depletiva, prdida de 500 grs, al da en ascitis sin
edema, en ascitis con edema perdida de 1kg /da.
- Medicamentos: Espironolactona 100-400mg/da Furosemida 40-160mg/da dados en una sola dosis es
mejor. La droga inicial debe ser espironolactona, nunca furosemida sola.
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En ascitis grado 1 las medidas generales y espironolactona debieran ser suficientes, en grado 2 adems
asociar furosemida.
Paracentesis evacuadora: En ascitis a tensin y refractaria a tratamiento diurtico. Aportar albmina 8g por
cada litro retirado, la mitad durante la paracentesis y la otra mitad 6 horas despus.
Tambin la anastomosis peritoneo venosa, el TIPS (derivacin porto-sistmica transyugular intraheptica y el
transplante heptico son otras alternativas para manejar la ascitis refractaria.
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CNCER GSTRICO
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Cncer Gstrico
1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Descripcin y epidemiologa del cncer gstrico
El cncer gstrico coresponde generalmente a un adenocarcinoma. Existen dos tipos histolgicos principales (Lauren
y Jarve), con caractersticas distintas: un tipo de cncer gstrico Intestinal que se desarrolla en la mucosa con
metaplasia intestinal y otro Difuso, que se origina en la mucosa gstrica propiamente tal. El primero predomina en
personas de ms edad, mayoritariamente en el sexo masculino y sera ms frecuente en zonas de alto riesgo
(epidmico). El Difuso se presenta en sujetos ms jvenes, la proporcin entre hombres y mujeres es similar y sera
ms frecuente en zonas de bajo riesgo (endmico).
El cncer gstrico es el segundo cncer ms comn en el mundo. Chile tiene una de las tasas ms altas, siendo la
primera causa de muerte por tumores malignos para ambos sexos. La tasa de mortalidad a manteniendo su tasa de
20 por 100.000 habitantes, aunque al ajustar por edad se aprecia una tenue declinacin.
Dentro del pas, existen regiones de alta mortalidad (Araucana, Bo Bo), otras de mortalidad intermedia (Zona
central), y algunas de baja mortalidad (Arica, Antofagasta). Con una relacin hombre mujer de 2,6:1. Los grupos de
edad ms afectados son la sptima y octava dcada de la vida promedio 65 aos-, pero desciende a 40-45 aos si
se considera slo a aquellos pacientes pesquisados en etapa precoz.
El pronstico de esta neoplasia est en directa relacin con el estadio al momento de la confirmacin diagnstica. La
sobrevida depende del grado de profundidad y del compromiso ganglionar.
Factores de riesgo
Se han identificado diversos factores de riesgo para este cncer, la mayora con asociaciones de baja magnitud, que
incluyen el tabaquismo, la ingesta de sal, alimentos ahumados, nitritos y tocino, o poseer parientes de primer grado
con historia de cncer gstrico. Tambin se vinculan a este cncer los estratos socioeconmicos bajos, el sexo
masculino, la raza negra, la presencia de adenomas gstricos, el grupo sanguneo A, la anemia perniciosa, la gastritis
atrfica, la enfermedad de Menetrier, el sndrome de Peutz- Jeghers con hamartomas gstricos y el antecedente de
gastrectoma parcial por lesiones benignas a lo menos 15 aos antes. Sin embargo, la asociacin ms estudiada en
los ltimos aos es con la infeccin por Helicobacter pylori que ha sido demostrada de manera consistente (RR: ~2-3).
Clnica
Antes de presentar los aspectos clnicos del cncer gstrico, es importante conocer su clasificacin. Se ha
denominado cncer incipiente a aquel que compromete la mucosa o la mucosa y submucosa, con o sin presencia de
metstasis. El cncer avanzado es aquel que compromete la muscular propia o capas ms profundas. Puede utilizarse
la clasificacin de cncer gstrico intermedio, que se aplica para aquellas lesiones que slo comprometen la capa
muscular propia, que si bien son avanzadas, su pronstico es claramente mejor que aquellas que alcanzan la serosa.
Las lesiones avanzadas se clasifican segn Borrmann, que al igual que la de las lesiones incipientes, posee la virtud
de correlacionarse bien con el comportamiento biolgico y con el pronstico de cada una de ellas.
El cncer gstrico tiende a manifestarse con sntomas leves e inespecficos en sus inicios, por lo cual rara vez son
causa de consulta mdica y en numerosas ocasiones, estos sntomas se presentan slo en etapas avanzadas de la
enfermedad. El cncer incipiente es asintomtico en el 80% de los casos, apareciendo en el 20% restante sntomas de
lcera pptica, nuseas, anorexia o saciedad temprana. Otros sntomas como hemorragia, dolor abdominal no
relacionado a cuadro ulceroso o prdida de peso estn presentes en menos del 2% de los casos. En el cncer
avanzado, el dolor abdominal y la baja de peso se observan en el 60% de los pacientes; nuseas o vmitos y anorexia
en el 30%; disfagia, hemorragia digestiva y saciedad temprana en el 20%. Esta presentacin ha determinado que la
mayora de los adenocarcinomas gstricos sean detectados en etapas avanzadas, correspondiendo a lesiones
incipientes aproximadamente el 10% de los casos. La diseminacin del cncer gstrico ocurre preferentemente a
hgado, peritoneo, pulmones, huesos y cerebro.
Recomendaciones sobre prevencin primaria
No se recomienda el uso rutinario de suplementos alimentarios para prevenir la ocurrencia de cncer gstrico.
Ciertos factores de riesgo para cncer gstrico son comunes a otras formas de cncer y a otros tipos de patologas,
por lo que, pese a la falta de evidencia directa sobre el efecto que pudiera tener sobre la incidencia de cncer gstrico,
se recomienda limitar la exposicin a ellos, fomentando una dieta saludable, aumentar el consumo de frutas y
verduras, disminuir las grasas y la sal o los alimentos preservados en ella, practicar actividad fsica y no fumar.
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Se recomienda la bsqueda de la infeccin por Helicobacter pylori en todo paciente sometido a endoscopa, salvo que
el examen sea normal o la mucosa estudiada slo presente lesin superficial mnima. Se recomienda erradicar la
infeccin cuando se asocie a lcera duodenal, lcera gstrica, gastritis linfonodular, gastritis atrfica, linfoma,
adenoma, cncer gstrico, y en pacientes que tienen parientes en primer grado con historia de cncer gstrico.
Recomendaciones para la pesquiza precoz y diagnstico del cncer gstrico
El mtodo de eleccin para el diagnstico de cncer gstrico es la endoscopa digestiva alta asociada a biopsia y
estudio histolgico.
Para Chile se recomienda el tamizaje selectivo en adultos sintomticos como mtodo de deteccin precoz del cncer
gstrico. Se recomienda realizar endoscopa digestiva alta en todo paciente:
1. 40 aos, y
2. Epigastralgia de ms de 15 das de duracin, asociada o no a:
- Hemorragia digestiva (hematemesis o melena), Anemia de causa no precisada, Baja de peso no aclarada,
Sensacin de plenitud gstrica, principalmente post prandial, Compromiso del estado general (astenia, adinamia y
anorexia), Disfagia.
Se recomienda tambin la endoscopa en los pacientes 40 aos, si poseen antecedente de:
- Gastrectoma hace ms de 15 aos o Familiar directo con historia de cncer digestivo.
Conducta recomendada frente a lesiones benignas: las lesiones benignas como lcera gstrica deben recibir
tratamiento mdico con erradicacin del H. pylori, y control a las 6 semanas o hasta alcanzar la cicatrizacin.
Una vez terminado el tratamiento se recomienda un control endoscpico anual.
Los plipos son resecados endoscpicamente si es posible, y las lesiones submucosas deben ser estudiadas.
Frente a lesiones preneoplsicas y lesiones dudosas o sospechosas de cncer: revisin de las placas junto con
antomo patlogos y control endoscpico e histolgico con o sin erradicacin previa de Helycobacter pylori. En
lesiones preneoplsicas como adenomas, se recomienda la reseccin endoscpica.
Las lesiones confirmadas deben ingresar a la etapa de etapificacin y tratamiento.
Recomendaciones para la etapificacin del Cncer Gstrico
La etapificacin macroscpica del cncer gstrico se debe realizar mediante clasificacin japonesa en los cnceres
incipientes, clasificacin de Borrman en los avanzados, y segn clasificacin TNM, junto con la clasificacin con base
al tipo histolgico (Lauren-Jarvi; OMS), el grado de diferenciacin celular y segn su localizacin en tercio superior,
medio o inferior. Mediante ex. generales, TAC, ecotomografa, Rx Tx, laparoscopia, endosonografa segn sea
necesario
Tratamiento
El tratamiento de cncer gstrico, clsica y exclusivamente quirrgico. Las lesiones incipientes con compromiso slo
mucoso, de pequeo tamao y no ulceradas o con cicatriz, son factibles de resecar por va endoscpica a travs de la
mucosectoma. Siendo curativo en el 100% de los casos.
Las lesiones incipientes con compromiso hasta la submucosa, dado que tienen un 10-15% de compromiso ganglionar
no deben ser tratadas por esta tcnica y al igual que los tumores avanzados, requieren de ciruga abierta tradicional,
con reseccin parcial o total del estmago segn la ubicacin de la lesin, junto con los ganglios regionales
involucrados. El porcentaje de curacin con ciruga es de 95% de las lesiones incipientes y 20% en las avanzadas,
siendo variable segn estado. Cuando la ciruga no puede ser curativa, debe plantearse como terapia paliativa,
especialmente de los problemas obstructivos
El uso de terapia adyuvante, sea quimioterapia o radioterapia se ha intentado dada la pobre sobrevida que se observa
en lesiones avanzadas, a pesar de cirugas aparentemente curativas. Se han utilizado mltiples esquemas y si bien un
30% de los pacientes muestran una respuesta clnica, existen pocas evidencias que el tratamiento mejore la
sobrevida. Se considera apropiado considerar cada caso individualmente para ingresar a protocolos de quimioterapia
combinados o no con radioterapia.
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Deshidratacin
Leve
Alerta, sed +
Normal
Normal
Normal
Hmedas
Normal
Normales
Normal
45%
40-50 ml / kg
Oral
Deshidratacin
moderada
Alerta, sed ++
Normal
Rpido y dbil
Normal o dbil.
Secas
Disminuida
Normales
Disminuido
69%
6090 ml / kg.
oral
Deshidratacin
Grave
Somnoliento, sed +++
Dbil
Ausente o muy dbil
Inferior a 80 mm Hg.
Muy secas
Muy disminuido
Hundidos
Ausente o mnimo
10 % o ms
100-110 ml / kg.
Intravenoso.
- Alimentacin: No suspender, slo suprimir O disminuir alimentos ricos en fibra, lcteos o irritantes.
- Frmacos:
- Antibiticos: Slo tienen indicacin en los cuadros inflamatorios y en los no inflamatorios de tipo coreliforme y
febril en que la fiebre se prolongue por mas de 48 horas. Se usan por 5-7 das, generalmente de manera emprica:
Ciprofloxacino: 250-500 mg cada 12 horas, va oral x 3 das
o Furazolidona: 100 mg cada 6 horas, va oral.
o Cotrimoxazol (Forte): 1 comp. cada 12 horas va oral.
o Norfloxacino: 400 mg. cada 12 horas, va oral.
Para agentes especficos:
o Campylobacter yeyuni : Eritromicina 500 mg. cada 6 hrs. por 5 das, va oral.
o Clostridium difficile: Metronidazol 250-500mg cada 6 a 8 horas por 10-14 das, va oral o Vancomicina
125 mg cada 6 horas por 10 a 14 das, va oral.
o E. histolytica: Metronidazol 500-750 mg cada 8 horas por 10 das, va oral.
o Giardia Lamblia: Metronidazol 250 -500 mg. cada 8 horas por 5-7 das, va oral.
o V. Cholerae: tetraciclina 500 mg cada 6 horas por 3-5 das, va oral. Doxiciclina 300 mg. por 1 vez, va
oral Tambin se recomienda ciprofloxacino 1gr/da o norfloxacino 400 mg cada 12 horas por 3 das,
va oral.
- Antidiarreicos: No utilizar en pacientes con fiebre alta, distensin abdominal y disentera, aunque la evidencia no es
concluyente, se incluyen algunos esquemas:
- Loperamida 2 mg vo despus de cada deposicin lquida.
- Difenoxilato 2.5-5 mg vo cada 3 a 4 horas.
- Salicilato de Bismuto (Pepto Bismol) 15-30 mg o 30 ml. vo cada hora sos,
- Anticolinrgicos: slo indicados para el manejo del dolor abdominal intenso.
- Antiemticos: se indican ante vmitos profusos o cuando queremos usar la va oral como tratamiento:
Ondasentrn: 4-8 mg vo iv
Torecn: 6.5 mg iv o vo
7.- Seguimiento y control:
La mayora es autolimitada, en caso de persistir por ms de 5 das pese a tratamiento consultar, recordar que lo ms
importante es la hidratacin. La prevencin incluye el lavado minucioso de frutas y verduras
crudas, aseo cuidadoso de las manos despus de evacuar el intestino y antes de comer, abstenerse de ingerir
mariscos vivalvos crudos (filtran y concentran virus y bacterias enteropatgenas), comer las carnes procesadas bien
cocinadas (riesgo de E. coli enterohemorrgico), y guardar en el refrigerador la comida preparada que se va a comer
algn tiempo despus.
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DIARREA CRNICA
1.- Definicin:
Se considera que un cuadro diarreico es crnico cuando su duracin es superior a 4 semanas.
2.- Fisiopatologa: Es altamente recomendable determinar el mecanismo fisiopatolgico involucrado. Se describen los
4:
a) Diarrea osmtica :Elementos osmticamente activos en el lmen intestinal, con el subsecuente arrastre de
agua, por lo que el GAP Osmtico es mayor a 100 (Na fecal menor a 60). Ceden con el ayuno.
Ejemplo: Malabsorcin H de C., laxantes (con magnesio), dao mucoso, Sd intestino corto.
Gap osmtico fecal normal menor a 100(usualmente menor a 50)
Gap Osmtico Fecal = 290 2 (Na + K) fecal = plasma
b) .Diarrea secretora: Secrecin activa hacia el lmen por presencia de un secretagogo que puede actuar a nivel
luminal, local o sistmico.. Ej. Drogas, toxinas, enterotoxinas bacterianas.
Gap
osmtico
<
50
Na fecal > 90 mmol /lt
c) .Diarrea inflamatoria: Dao a la mucosa. Involucra mecanismos de malabsorcin, secrecin e hipermovilidad.
La mayora son infecciosas, aunque hay causas inflamatorias (Colitis Ulcerosa, crohn), Drogas y Vasculares (Colitis
isqumica)
d) .Diarrea por alteracin de la motilidad: La hipermovilidad es el mecanismo involucrado, ej: Colopata funcional
diarreica, DM, Hipertiroidismo.
3.- Evaluacin : La anamnesis y el exmen fsico son los puntos centrales en la evaluacin, se debe diferenciar si la
diarrea es el nico cuadro o est asociada a otras manifestaciones, adems diferenciar si el origen es orgnico o
funcional, la edad de inicio, sntomas nocturnos, baja de peso, fiebre, signos carenciales, elementos patolgicos son
elementos tiles en esta diferenciacin.
Si el cuadro es sugerente de origen orgnico debemos diferenciar si es de origen alto o bajo, siendo til la
frecuencia, volumen y caractersticas de las deposiciones y la presencia de pujo o tenesmo rectal.
El siguiente punto es las caractersticas de las deposiciones que nos arroja indicios del mecanismo fisiopatolgico:
Diarrea Acuosa: En este tipo de diarrea hay que establecer si es diarrea osmtica (con o sin alteracin de la
motilidad) o secretora. (Gap fecal, alivio con ayuno)
Diarrea esteatorreica.: Aqu existe una malabsorcin clnicamente evidente de los lpidos, el cual puede obedecer a
un trastorno de cualquiera de los rganos involucrados en la absorcin de lpidos y sus productos relacionados. Cede
con el ayuno.
Diarrea inflamatoria (disentrica): El rgano comprometido habitualmente es el colon, con evidencias clnicas y/o
endoscpicas y/o histolgicas de una colitis Hay sntomas sistmicos de grado variable como compromiso del estado
general, taquicardia, fiebre, dolor abdominal continuo y deposiciones con mucus, pus y sangre, lo que es la regla
cuando hay compromiso del colon como es en la gran mayora de stas enfermedades. No cede con el ayuno
Tambin es necesario pensar en enfermedades sistmicas que pueden manifestarse como diarrea crnica: VIH,
Diabetes mellitus, Hipertiroidismo/hipotiroidismo, Amiloidosis, Enfermedades del mesnquima. Neoplasias,
Medicamentos (laxantes, etc.).
El estudio bsico va dirigido segn las carctersticas de la diarrea:
- Funcional, no es necesario solicitar exmenes adicionales.
- Acuosa Osmtica: de origen alto, las bajas prcticamente no existen, se busca el agente exgeno, (magnesio fecal
en laxantes), si no hubiera, buscar agentes endgenos, malabsortivos como intolerancia a la lactosa, o generalizados,
o alteraciones en otras etapas de la digestin, el sobrecrecimiento bactriano puede ser otra causa, por lo que el
tratamiento antibitico puede ser costoefectivo.
- Acuosa Secretora: Buscar agentes secretagogos exgenos, es til realizar cultivo, parasicolgico ya que las causas
infecciosas generan este tipo de diarrea.
- En las diarreas inflamatorias de origen alto el estudio se focaliza en detectar la presencia de agentes infecciosos
con cultivo de deposiciones, parasitolgico, y estudio endoscpico alto. Tambin puede ser necesario el estudio
radiolgico de intestino delgado. En origen bajo, es til tomar toxina de C. dificcile y estudio endoscpico con biopsia.
4.- Tratamiento: Pese a ser poco frecuente su alteracin se debe evaluar la hidratacin y alteraciones electrolticas.
Lo importante es detectar la causa subyacente para efectuar un tratamiento especfico, sin embargo en ciertas
circunstancias la terapia antidiarreica puede ser til, debemos evitarla en el caso de diarreas inflamatorias. Se puede
usar terapia antimicrobiana emprica en caso de conocida alta prevalencia de un determinado patgeno.
Se puede hacer una prueba teraputica con colestiramina si se sospecha diarrea secundaria a cidos biliares.
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ENEMA BARITADO
Se trata de un examen del intestino grueso mediante la toma de radiografas despus de que al paciente se le
ha administrado un enema que contiene un medio de contraste (bario).La persona se acuesta en la mesa de rayos X y
se le toma una radiografa preliminar. Luego, se le solicita que se acueste de lado y el mdico le inserta suavemente
una sonda bien lubricada (enema) dentro del recto. La sonda va conectada a una bolsa que contiene bario, el cual
fluye dentro del colon.Se puede inflar un pequeo globo ubicado en la punta de la sonda del enema para ayudar a que
el bario permanezca en el interior del colon. El mdico vigila el flujo del bario en una pantalla.
Existen dos tipos de enemas de bario:
1) Enema opaco simple que utiliza bario para resaltar el intestino grueso. 2) Enema opaco de doble contraste que
utiliza el bario, pero que tambin introduce aire dentro del colon para expandirlo, lo cual permite imgenes de mejor
calidad. La noche previa al estudio, se debe limpiar el intestino mediante una preparacin adecuada que permita
desocupar el tracto digestivo bajo. El examen puede solicitarse principalmente para estudio de:
1)
2)
3)
4)
Cncer
2) Plipos colorrectales.
3) Constipacin, especialmente en caso de sospecharse Enfermedad de Hirshprung.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
En Cncer de Colon, el enema baritado de doble contraste, es ms sensible que el simple, por lo cual
es preferible para screening. La evidencia muestra que el EBDC detecta la mitad de los adenomas mayores a
1 cm y 39% de los plipos. Deposiciones y aire, pueden dar falsos positivos, teniendo la ventaja que permita
explorar todo el colon y es relativamente seguro. Se puede practicar screening cada cinco anos con este
examen, sin embargo, si el costo no es una limitante, se recomienda test de sangre oculta anual y
colonoscopa cada 10 anos, o sigmoidoscopa cada cinco.
El enema baritado puede ser superior a la colonoscopa en la deteccin de causas estructurales de
constipacin. Es particularmente til en el diagnstico de la Enf. de Hirshprung, donde la limpieza intestinal
previa al examen no deber realizarse para acentuar las deformaciones caractersticas.
De especial utilidad, puede ser en la enfermedad inflamatoria, especialmente en Crohn, para detectar
extensin de la enfermedad, alcanzando zonas fuera de alcance para la colonoscopa tradicional.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Definicin
Se denomina hemorragia digestiva alta (HDA) al escape de sangre al lumen del tubo digestivo, entre el esfago alto y
el ngulo de Treitz.
Es una causa frecuente de consulta y de hospitalizacin en Servicios de Urgencia. Con variadas formas de
presentacin, siendo lo ms habitual la hematemesis, melena y/o hematoquezia.
Dado diferencias en su tratamiento, la HDA se ha subdividido en varicosa (de mayor riesgo) y no varicosa.
Causas especficas de HDA
Las causas ms frecuentes de HDA son las enfermedades erosivas ppticas: lcera gastro duodenal (UGD), con cifras
de 50%; y esofagitis, gastritis y duodenitis (14%). La segunda es el sangramiento por VEG, que flucta entre el 5 y el
8% en series internacionales. En tercer lugar se ubica el sndrome de Mallory Weiss (6%). Son poco frecuentes los
tumores y lesin de Dieulafoy y en un 8 a 10% no se aclara diagnstico.
Manejo Inicial
En la historia es importante tener claro si el paciente vomit o no sangre, si esta sangre era fresca o antigua, si el
vmito con sangre fue la primera o nica manifestacin o apareci despus de vmitos repetidos; entre los
antecedentes es importante tener presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina, antiinflamatorios, y/o
alcohol. De los datos ms relevantes del examen fsico general son el color y temperatura de la piel, la frecuencia de
pulso y la presin arterial. Dentro del examen fsico general y segmentario debe buscarse signos de dao heptico
crnico, masas abdominales, signos de anemia y en todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal.
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-Medidas iniciales de reanimacin: Todos deben tener una VVP gruesa. Inicialmente se debe reponer volumen en la
forma que clnicamente (sangre o coloides) se estime necesario y obtencin de hematocrito.
-Momento de la endoscopa: El mejor momento para realizarla debe ser definido clnicamente de modo de obtener un
adecuado diagnstico permitir una accin teraputica si esta indicada. Entre un 70 y el 80% de los pacientes que
tienen una HDA de causa no variceal, se detiene espontneamente. Por lo tanto, el paciente debe ser ingresado en
una unidad de cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente; Si se estabiliza hemodinmicamente, ser muy
til darle agua por boca, para lavar su estmago y la EDA se realizar dentro de las prximas 8 12 hrs, pero si se
mantiene inestable hemodinmicamente o presenta sangramiento activo externo, unido a inestabilidad hemodinmica,
requerir una endoscopa inmediata.
Es necesario considerar que la posibilidad de visualizacin del punto sangrante en una endoscopa intrahemorrgica
es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el sangramiento se ha detenido.
-Factores clnicos que predicen continuacin o recidiva del sangrado estn:
1.
Magnitud
del
sangramiento
al
momento
de
la
consulta
(compromiso
hemodinmico)
2. Presencia de hematemesis y sangramiento rectal simultneamente (indica magnitud sangrado)
3. Patologas asociadas (DHC, IRC, coagulopata o enfermedades hematolgicas)
4. Sangramiento intrahospitalario
-Factores endoscpicos de prediccin de sangramiento digestivo alto:
1.-Sangrado arterial: 90% de posibilidades de resangrar, indicacin absoluta de tratamiento endoscpico
2.-Sangrado difuso: mayor posibilidad de sangrado autolimitado que el anterior, pero debe tratarse.
3.-Cogulo sobre lcera: inequivoco que ah sangro, intentar remover el cogulo con agua y terapia segn hallazgo (Si
limpia: no se trata. Si no se puede remover: recontrol en 48 hrs. Otros hallazgos: conducta especifica)
4.-Vaso visible: levantamiento rojo o violceo en fondo de la lcera (cogulo fresco tapando arteriola) se debe tratar ya
que en un 60% resangran.
5.- Otros lesin blanquecina solevantada (cogulo plaquetario antiguo) bajas posibilidades de resangrar, tratar segn
contexto de paciente (F. de R.). Al igual que las mculas planas rojas o violceas (50% resangran)
Tratamiento:
-Sangrado no Variceal:
Termocoagulacin (Heat Probe - Laser) vs Inyectoterapia. Sin diferencias significativas entre ambos. Se recomienda
utilizar aquella con la que se tenga mayor experiencia.
La indicacin quirrgica es rara (aquellos pacientes que no responden a EDA, que sea imposible realizarla o sangrado
de tal magnitud que no hay tiempo para EDA) y alcanza a menos del 5%.
-Sangrado Variceal:
No todos los pacientes con DHC que resangran lo hacen por vrices, ya que las gastritis alcohlicas y UGD se ven
ms en estos pacientes. Recordar que es un paciente de alto riesgo de resangrado.
El tratamiento que se sugiere en caso de encontrar un sangrado variceal es escleroterapia con histoacril (cianoacrilato
- pegamento) o ligadura. En caso de encontrar tapn de fibrina (cogulo violceo y/o blanquecino) tambin esta
indicado el tratamiento. Si el hallazgo son mculas rojas el tratamiento estar indicado segn el contexto del paciente
(ya que este tipo de lesiones son predictoras de sangrado).
Si ninguno de estos mtodos es posible, una alternativa transitoria es la sonda de Sungstaken-Blackmore.
Para las vrices del fondo gstrico o en localizaciones difciles de alcanzar por la escleroterapia o la ligadura una
alternativa es el uso de un TIPS, que permite descomprimir rpidamente la presin del sistema portal.
Como tratamiento electivo se debe erradicar las vrices (ligadura>escleroterapia).
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abdomen agudo, soplos abdominales, o signos cutneos de radiacin previa. Es de sumo inters la inspeccin anal,
tacto rectal y anoscopa que muestren patologa orificial.
Se solicitarn hemograma, electrolitos plasmticos, N. ureico, creatinina, estudio de coagulacin y tipificacin de la
sangre como laboratorio mnimo. ECG en mayores de 50 aos o con antecedentes cardacos.
Una vez estabilizado el paciente, el monitoreo debe ser continuo, ya que pueden presentar nuevos episodios de
sangramiento considerable.
Evaluacin de HDB aguda
1. Estabilizacin antes de realizar exmenes invasivos.
2. Historia y ex fsico exhaustivo, minucioso.
3. Estudios de laboratorio y complementarios.
4. Descartar causa alta en paciente con hematoquezia y compromiso hemodinmico.
5. La mayora de los pacientes detienen su sangramiento espontneamente. Estudio inmediato al persistir hemorragia
o riesgo de requerir ciruga.
6. La colonoscopa es superior a la arteriografa en la evaluacin de la mayora de los pacientes.
7. El estudio de colon por enema estara indicado solamente en aquellos lugares donde no se cuenta con los medios
diagnsticos discutidos.
Diagnstico
La HDB se detiene espontneamente en alrededor del 80 % de los casos. Esto permite que su exploracin diagnstica
pueda practicarse en forma prcticamente electiva en la misma hospitalizacin.
Con el paciente estabilizado y evaluada una causa orificial del sangramiento, debe iniciarse su estudio. La
colonoscopa es el examen de eleccin, con propsitos diagnsticos y eventualmente teraputicos, sin embargo dado
que el intestino no esta preparado y pueden haber coagulos, el rendimiento del examen baja considerablemente, por
lo que una alternativa es realizar una EDA para descartar que el sangrado no sea alto.
En los casos de falla diagnstica de la colonoscopa, el examen puede repetirse ms adelante, con preparacin
ptima; o en caso de pacientes inestables, en los que la colonoscopia es de bajo rendimiento y alto riesgo, efectuar
estudios complementarios como la cintigrafa con GR marcados. Tcnica que permite identificar rea de
sangramiento, actual o intermitente con flujos de hasta 0,1 ml/min, permitiendo enfocar el estudio endoscpico o
angiogrfico, y en raras ocasiones la ciruga (eficacia diagnstica entre 26 y 72%). Informa tambin de la ausencia o
cese del sangramiento al momento del examen y en los controles sucesivos.
Ante la sospecha de isquemia intestinal deben considerarse los estudios de TAC, angio TAC o angio resonancia, de
excelente representacin del territorio vascular abdominal.
El intestino delgado puede ser causa de sangramiento en pacientes con divertculo de Meckel, EII, cuadros de
poliposis, neoplasias del intestino delgado o lesiones vasculares. Son de utilidad en su diagnstico los estudios con
tecnecio para Divertculo de Meckel, con glbulos blancos marcados para EII, la yeyunoscopa o enteroscopa y los
estudios contrastados. Recientemente se cuenta con la endoscopa sin cables o cpsula endoscpica, que ha
demostrado su mxima indicacin en casos de hemorragia digestiva de causa no precisada y estudio de intestino
delgado.
En alrededor de un 10 % de pacientes no es posible determinar el sitio ni la causa del sangramiento en la HDB
masiva.
Tratamiento
Objetivos: Reanimar al paciente, Localizar el sitio del sangramiento y Detener la hemorragia.
Alternativas: Infusin arterial mesentrica de vasopresina, Embolizacin superselectiva, colonoscopa teraputica,
ciruga (resecciones segmentarias u subsegmentarias de colon, con alta mortalidad y recurrencia).
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PARACENTESIS
Contraindicacin
Coagulopata o trombocitopenia
Infeccin cutnea de sitio de puncin
Cx abdominal previa o cicatriz de ciruga
Contraindicacin relativa
Embarazo
CID
Obstruccin intestinal
Adherencias intraperitoneales
Globo vesical
Falla heptica progresiva con encefalopata o Sd. Hepatorrenal.
Tcnica:
Vaciar vejiga paciente
Decbito supino
Determinar nivel de ascitis: transicin mate-timpnico o a travs de ecografa
Segn altura de la ascitis, abordaje lnea media o lateral
Tcnica asptica (guantes estriles, mascarilla, campo estril)
Infiltracin subcutnea con lidocana 1%
Lnea media insertar aguja en punto medio entre ombligo y snfisis pubiana. 2 cm bajo ombligo en lnea
media
Lateral cuadrante inferior derecho o izquierdo en el rea limitada por el borde lateral del recto abdominal, la
lnea entre el ombligo y espina ilaca antero superior, y la lnea entre la espina ilaca antero superior y la
snfisis pubiana. a derecha o izquierda de cuadrante inferior, 2-4 cm medial y ceflico espina iliaca antero
superior
Puncionar con aguja ejerciendo presin negativa, con catter 22-25 G.
Puncin diagnstica 20-30 mL
En paracentesis evacuadora, reposicin vol ev con 10 grs albmina al 25% por cada lt de ascitis para prevenir
hipovolemia e hipotensin.
Complicaciones:
Lesiones de asa o de vejiga
Hemorragia intraperitoneal por lesin vaso mesentrico.
Hematoma vaina de los rectos o pared abdominal por lesin vasos epigstricos inferiores
Fstulas por fuga de lquido desde sitio puncin.
Peritonitis
Absceso pared.
PARACENTESIS DIAGNOSTICA
Debe incluir muestra para Cultivos aerbico y anaerbico, Tincin de Gram., recuento celular y Bioqumica (albmina,
LDH, glucosa, amilasa, eventualmente, bilirrubina srica).
PMN > 250/mm3 es sugerente de PBE (pero tambin de Peritonitis secundaria)
Peritonitis Secundaria (Causa Corregible por Ciruga, como Apendicitis, o Perforacin Intestinal): Al menos dos de los
siguientes: Glucosa < 50 mg/dL, LDH mayor a valor normal en plasma, Protenas >10g/L; tambin sospechar si hay
cultivo polimicrobiano, sobretodo si aparecen anaerbicos u hongos en el cultivo.
Diferencia de albmina Plasma-Ascitis > 1.1 es sugerente de HT Portal
Amilasa normal es < a la mitad de la amilasa srica, valores muy elevados sugieren perforacin intestinal y peritonitis
secundaria.
Bilirrubina muy elevada (mayor al plasma sobre todo > 6 mg/dl) sugiere perforacin biliar
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La colecistitis enfisematosa, consiste en una afectacin vesicular por grmenes productores de gas, que se traduce en
la radiografa simple por la presencia de aire en el interior y en las propias paredes de la vescula.
Gas en el rbol vascular:
Lo ms importante es determinar la presencia de gas dentro del sistema portal. En lactantes su causa fundamental es
la enterocolitis necrotizante. En adultos puede responder a una oclusin de los vasos mesentricos o a una
obstruccin intestinal, pero el denominador comn es la sepsis.
Neumatosis intestinal:
Consiste en la presencia de gas en la pared del intestino en forma de mltiples burbujas o trazos lineales paralelos a la
luz intestinal. Puede asociarse a neumoperitoneo.
Aparte de las formas primarias, en general su presencia debe hacernos sospechar enterocolitis necrotizante en
lactantes y enfermedades vasculares intestinales en adultos.
Signos de lquido libre intraperitoneal:
ngulo heptico borrado: Se puede borrar el borde heptico normalmente visible gracias a la grasa peritoneal
Desplazamiento del borde lateral del hgado: desplazamiento hacia la lnea media del borde heptico derecho y el
lbulo derecho (signo de Hellmer)
Signo de la banda del flanco: A nivel del flanco el lquido se introduce entre el colon ascendente y descendente y la
grasa extraperitoneal, oscureciendo las haustras y desplazando el colon hacia adentro (una separacin superior a 3
mm puede considerarse anormal).
Signo de la cresta iliaca: Con pequeas cantidades de ascitis aumenta la densidad de la cavidad peritoneal cuya
interfase con la banda del flanco produce una lnea vertical transparente sobre la cresta ilaca
Lquido plvico: En la pelvis femenina el lquido se acumula en el fondo de saco de Douglas y en los recesos laterales
a la vejiga, en el varn, en la fosa vesico-rectal y en los recesos plvicos laterales.
Centralizacin de las asas intestinales: Los signos de abultamiento de los flancos y la flotacin de las asas en la regin
central del abdomen ocurren con grandes cantidades de lquido
Distancia aumentada entre las asas: El exudado hace que la luz intestinal tome una forma redondeada y las imgenes
gaseosas de las asas quedan separadas por gruesos cordones (constituido por lquido libre y edema de la pared
intestinal), rombos de bordes cncavos y cuas de base parietal cuyas puntas se introducen entre las asas o entre las
abollonaduras del colon
Borrosidad general del abdomen: El lquido desplaza las asas (leon y colon sigmoide) produciendo una densidad
homognea en la pelvis en contra del patrn normal de asas con materia fecal y gas.
Masas intrabdominales:
Se presentan como imgenes de densidad agua que pueden ocasionar desplazamiento y/o borramiento del contorno
de las estructuras adyacentes. Estos hallazgos requieren la realizacin de ecografa y/o TC.
El teratoma ovrico es una masa cuyo diagnstico puede establecerse fcilmente en una placa simple pues nos
aparece como una imagen de densidad grasa con calcificaciones en su interior.
Hay que recordar que estructuras normales como el fundus gstrico o la vejiga llenos de lquido pueden simular
masas, asimismo debemos tener en cuenta los aumentos de tamao de vsceras normales.
Calcificaciones:
Son frecuentes y la mayora de las veces carecen de significacin clnica, pero pueden presentar importancia
patolgica, sobre todo si aparecen en rganos intrabdominales (hgado, bazo y pncreas). Generalmente suelen
corresponder a granulomas y en el caso del pncreas suelen ser indicativas de pancreatitis crnica.
Litiasis: los clculos de bilirrubinato de calcio son espontneamente visibles en un 10-15% de los casos. Signo de
Mercedes Benz: dentro de los clculos hay pequeas fisuras que contienen gases. Se observan como pequeas
imgenes estelares en el hipocondrio derecho.
Vescula de porcelana: Un anillo calcificado dibuja la pared vesicular, el espesor de la calcificacin es variable, la
distribucin puede ser irregular o discontinua.
Bilis clcica: material radiopaco en la vescula en cantidad suficiente como para verse en la radiografa simple. El
cstico est obstruido por un clculo y la vescula presenta signos de inflamacin crnica.
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REFLUJO GASTROESOFGICO
Definicin
Trastorno de la motilidad en la cual la alteracin de los mecanismos de contencin permite que la mucosa del esfago
sea expuesta a la accin del contenido gstrico normal.
Epidemiologa
Afeccin comn y de frecuencia creciente. En un porcentaje importante hay un curso crnico.Las complicaciones de la
enfermedad tienden a aparecer en una edad avanzada.
Etiopatogenia
Falla en los mecanismos de contencin y defensa. La relajacin transitoria del esfnter esofgico inferior (EEI) es el
principal mecanismo de reflujo. La hipotona basal del EEI ocurre slo en una minora ( 20%) de los pacientes con
reflujo gastroesofgico (RGE).
Clnica
En la consulta o consultorio generales predominan los sntomas clsicos de pirosis y regurgitacin.
En la consulta especializada las manifestaciones atpicas son ms frecuentes:
Torcicas: odinofagia, angina, dolor torcico.
Abdominales: dolor en abdomen superior, nusea, vmito, eructo.
Extradigestivas: halitosis, disfona, tos crnica, asma, neuropatas a repeticin.
Diagnstico
El diagnostico es clnico, y dentro de los exmenes destaca la endoscopa digestiva alta.
La pHmetra de 24 horas es til en determinadas condiciones: diagnstico de reflujo en ausencia de cuadro clnico
caracterstico (dolor torcico, etc), resistencia al tratamiento farmacolgico, estudio preoperatorio.
El test de Bernstein, manometra, radiologa con bario, cintigrafa, solo en algunas condiciones especiales.
Utilidad de la endoscopa
No para diagnostico, sino para determinar si hay esofagitis, lo que no puede ser deducido del anlisis clnico.
La esofagitis puede graduarse macroscpicamente, la displasia tipo Barrett puede ser sospechada por el aspecto
macroscpico y su confirmacin requiere del estudio histolgico.
No se requieren endoscopas de seguimiento, salvo que los sntomas sean resistentes al tratamiento, aparezca
disfagia, exista un esfago de Barrett o una lcera que necesiten vigilancia para descartar el cncer.
-Clasificacin de los Angeles para esofagitis
Grado A: Una o ms rupturas mucosas no mayores de 5 mm, que no se extienden entre las crestas de dos pliegues
mucosos.
Grado B: Una o ms rupturas mucosas mayores de 5 mm, que no se extienden entre las crestas de dos pliegues
mucosos.
Grado C: Rupturas mucosas que se extienden entre las crestas de dos o ms pliegues mucosos, pero que afectan a
menos del 75% de la circunferencia esofgica.
Grado D: Rupturas mucosas que afectan como mnimo al 75% de la circunferencia esofgica.
-Otros exmenes:
Esofagograma con bario: Disfagia, evaluacin preoperatoria.
pH/24 hrs: Correlacin con sntomas en ausencia de esofagitis, eficacia de tratamiento, sntomas atpicos.
Manometra: Evaluacin preoperatoria, estudio de otras causas (mesenquimopatas).
Bilitec: Evaluacin preoperatoria.
Las alteraciones endoscpicas sirven para determinar la gravedad y para guiar su manejo a largo plazo.
Por lo menos en la mitad de los pacientes con RGE no se encuentra signos endoscpicos de esofagitis. Un resultado
normal no anula el diagnstico clnico ni la importancia pronstica de la RGE.
Tratamiento
En los casos leves sin esofagitis, y particularmente en aquellos en los que existen factores potencialmente
modificables muy obvios, las medidas de autocuidado pueden ser suficientes.
En los casos con esofagitis, slo la terapia de supresin del cido y la ciruga son efectivos a largo plazo.
Los inhibidores de la bomba de protones son los medicamentos de eleccin. Los inhibidores H2 deben usarse en dosis
altas y son generalmente insuficientes. Los procinticos tienen un papel secundario.
La dosis de mantencin de los frmacos es generalmente la misma con la que se logra el control inicial.
El tratamiento quirrgico es una opcin aplicable a pacientes jvenes con reflujo importante, pacientes con mala
adherencia al tratamiento farmacolgico, poca respuesta al tratamiento mdico, o persistencia
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SNDROME DE MALABSORCIN
Definicin
Malabsorcin: alteracin, congnita o adquirida, de la absorcin de nutrientes. Esto debido a alteracin de los
sistemas de trasporte transmembrana del epitelio intestinal, de superficie de intercambio o de trasnporte linftico
(malabsorcin propiamente tal); o debido a alteracin en la digestin de nutrientes (maldigestin), la cual puede ser
luminal o parietal.
Presentacin clnica:
La presentacin clnica difiere segn la naturaleza y severidad de la malabsorcin.
a) Malabsorcin Global: Debido a compromiso difuso de la mucosa o disminucin de la superficie de absorcin.
La forma clsica de presentacin es la esteatorrea, caracterizada por diarrea con deposiciones abundantes,
plidas, grasosas y de mal olor; y baja de peso a pesar de ingesta adecuada de alimentos.
Hay que tener presente que la mayora de los pacientes se presentan con un cuadro clnico ms inespecfico,
incluso simulando un sndrome de intestino irritable. Anorexia, meteorismo, sntomas asociados a
malabsorcin especfica de ciertos nutrientes (anemia, osteopenia, alteraciones cutneas)
b) Malabsorcin Parcial: Alteracin en la absorcin de nutrientes especficos, presentando slo sntomas
atribuibles al dficit del nutriente en cuestin, por ejemplo: anemia por dficit de vitamina B12 o cido flico.
Diagnstico:
Anamnsis y exmen fsico que apunte a una causa especfica (anexo 1), antecedentes familiares, de viajes y drogas.
Inicial: Siempre que se sospeche malabsorcin se deben solicitar exmenes generales, como hemograma, albmina,
protenas totales, tiempo de protrombina, calcemia, ferremia y ferritina. Problemente no indicarn directamente la
causa, pero aportan evidencia que soporte el diagnstico.
Cuantificacin de grasas en deposiciones (esteatocrito cido): esto permite demostrar la presencia de malabsorcin,
aunque cabe destacar que actualmente el enfoque diagnstico est en diagnsticar o descartar ciertas causas de
malabsorcin, ms que demostrar la presencia de ella.
Otros exmenes: Test de hidrgeno espirado (Intolerancia a Lactosa); Anticuerpos antigliadina, anti
trasnglutaminasa tisular o antiendomisio (Enfermedad celaca); coprocultivo y parasitolgico (bacterias
enteropatgenas, giardia y parsitos). Ecografa abdominal en bsqueda de alteraciones de pared abdominal,
pncreas o vesicula biliar. Endoscopa digestiva alta con biopsia de estmago (gastritis autoinmune) y de duodeno
(enfermedad celaca).
Tratamiento inicial:
Tratamiento sintomtico con antidiarreicos no especficos como Loperamida.Correccin de dficit de nutrientes y
tratamiento de la enfermedad subyacente. Debido a la mltiplicidad de etiologas involucradas, es mandatorio un
diganstico especfico para el tratamiento exitoso.
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ULCERA PPTICA
Definicin
Afeccin caracterizada por lesiones con prdida de la mucosa, de variable dimensin, nicas o mltiples, en estmago
(UG) o duodeno (UD). Que conjuntamente se las denomina lceras ppticas.
Etiologa y epidemiologa
Pueden ser de evolucin corta (agudas) o prolongada, por aos, a menudo con recurrencias (crnicas).
Estudios epidemiolgicos apuntan a dos factores importantes: la infeccin por Helicobacter pylori (Hp) y la ingestin de
frmacos, particularmente AINEs. El primero, en aparente disminucin en pases desarrollados y los segundos, en
aumento por mayor edad y afecciones steoarticulares. Ambos factores pueden coincidir y se consideran factores de
riesgo independientes de lcera.
Algunas circunstancias favorecedoras de aparicin de lcera son:
Hipersecrecin cida (gastrinomas), Hipertensin portal (cirrosis), Tumores primarios o metastsicos (adenoca.,
linfoma), Enfermedad de Crohn gastroduodenal, Infecciones (micosis, TBC, sfilis), Insuficiencia respiratoria (acidosis),
Diabetes, Gastroenteritis eosinoflica, Pacientes crticos, sepsis, Desequilibrios acidobsicos, Shock, quemados,
traumatismos, Hipertensin craneana.
Cuadro clnico
Se ha calculado que aproximadamente un 10% de los pacientes son asintomticos. El diagnstico en esa
circunstancia se debe a una complicacin (hemorragia, perforacin) o un examen endoscpico por motivos ajenos a
sntomas ulcerosos.
Es importante de consignar antecedentes personales (comorbilidad, operaciones previas, medicacin) y familiares
(diabetes y otras endocrinopatas, tumores, lcera).
En la UD la epigastralgia horaria, con alivio por alimentos o anticidos, periodicidad y dolor nocturno son
clsicamente reconocidos.
En la UG, la epigastralgia ocurre durante ingesta alimentaria o precozmente postprandial, especialmente con ciertos
alimentos irritantes.
La localizacin del dolor puede variar (ser lateral y an posterior).
Otras afecciones pueden originar sntomas similares, o las lceras presentarse con otras modalidades, por lo que se
requiere confirmacin diagnstica.
El examen fsico puede contribuir poco. La sensibilidad epigstrica al palpar, no siempre presente, es orientadora, pero
puede ser causada por otras patologas.
Diagnstico
El procedimiento de eleccin es la endoscopa. Los hallazgos pueden ser confirmatorios de UG o UD y las biopsias
permiten excluir lesin tumoral (UG) y determinar la presencia de Hp en ambas.
El examen radiolgico es de empleo ms excepcional, cuando no es posible la endoscopa o ante sospecha de
lesiones de diagnstico endoscpico ms incierto (infiltraciones, compresiones).
Indicacin de la endoscopa
1. En dolores sugerentes de lcera o con sospechas de organicidad (anemia, sangrado digestivo alto,
enflaquecimiento u otro).
2. En un cuadro no urgente, deben considerarse:
a) condiciones locales (frecuencia de patologa, recursos),
b) Costo/beneficio (gastos en medicamentos, nuevas consultas, riesgos del examen o diagnstico errado) y
c) personales (ansiedad por el diagnstico, recursos, tranquilidad al asegurar ausencia de lesin).
3. En una complicacin, el paciente debe hospitalizarse y el examen es parte de su tratamiento integral.
Tratamiento
Reposo y rgimen (blando) son indicados para cuadros muy sintomticos o complicaciones. Sin embargo, es
conveniente evitar cafena, cigarrillo, licores y AINEs.
La respuesta an a placebo es importante en esta afeccin. Se haN establecido tres grupos de frmacos:
a) Bloqueadores H2 de histamina
b) Inhibidores de H+/K+ ATPasa (bomba de protones)
c) Citoprotectores
a) Los antagonistas de receptores H2 de histamina (Cimetidina, Famotidina, Ranitidina y Nizatidina), son inhibidores
de la secrecin de cido y promotores de la cicatrizacin.
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