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PRESENTACIN DE CASOS

Enuresis y encopresis en adolescente de 12 aos

Paola Fernndez De Soto*
lvaro Eduardo Osorio*

Resumen
Se discute el caso de una nia que present
enuresis y encopresis de manera crnica y como
hallazgo principal, las causas de estrs
psicosociales derivadas de estas condiciones,
as como depresin mayor. El tratamiento aplicado confirma la comorbilidad entre estas patologas y su superposicin.
Palabras clave: enuresis, encopresis, depresin,
psiquiatra de nios.

en diversas edades y se han asociado con

factores psicosociales que son factor importante en la continuidad de estas entidades.
El abordaje integral dar luces sobre la manera de resolverlo; los tratamientos son diversos, pero la mayora de los pacientes
responden a intervenciones psicoteraputicas acompaadas de manejos farmacolgicos principalmente antidepresivos o
medidas ms particulares como los nuevos
frmacos anlogos a la desmopresina.

Abstract

Presentacin del caso

There is a discussion about a little girl who has

cronical enuresis and encopresis. Here are as a
main feature the psychosocial stressors that
come from these conditions and major
depressive disorder. Their treatments confirm
the comorbility between these pathologies and
its superposition.

Enfermedad actual. Se trata de una paciente

de 12 aos de edad, natural y procedente de
Bogot, quien cursa sptimo grado y vive
con su madre y sus dos hermanos (un nio
de 10 aos y una nia de 5 aos), catlicos.

Key words: enuresis, encopresis, depression,

childs psychiatry.

Introduccin
La enuresis y la encopresis se consideran
patologas principales en los nios. Sin embargo, en realidad son parte de una constelacin de sntomas que afectan a los nios

Consulta a urgencias, remitida por un

pediatra del grupo de maltrato porque ella
todava se orina en la cama y se hace del
cuerpo. La paciente asiste acompaada de
su madre, quien da la informacin. Refiere
un cuadro de tres aos de evolucin de
enuresis y encopresis: En cualquier momento y en cualquier situacin se hace del cuer-

Fellow I. Psiquiatra de nios y de adolescentes.

Pontificia Universidad Javeriana.

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po o se orina; cuando llega del colegio ya
llega oliendo mucho a orines o a pop.
Refieren aislamiento social, tendencia al
mutismo, llanto fcil y somnolencia diurna
aunque niegan trastornos del sueo y pesadillas, perodos de hiporexia alternados con
perodos de alimentacin normal, irritabilidad, ideas de muerte, minusvala y desesperanza. La madre relaciona el cuadro con la
muerte de la abuela materna de la paciente:
Todo comenz a raz de la muerte de mi
madre, porque nos toc cambiarnos a donde
vivimos ahora. Antes de eso, ella se orinaba
slo de vez en cuando, como cualquier nio,
pero no como lo hace ahora, seguido.

Historia personal. Es producto de un primer embarazo planeado, deseado y controlado. La madre informa que tuvo una
amenaza de parto pretrmino, por una infeccin vaginal. Naci por parto vaginal
eutsico, fue atendido en una institucin y
no requiri hospitalizacin. La nia present displasia de cadera, motivo por el cual
utiliz frula durante cuatro meses desde los
seis meses de edad. Posteriormente, fue hospitalizada por una infeccin respiratoria, el
caso fue que ella sali caminando de la clnica.

gres al jardn infantil donde permaneci

slo seis meses porque nos trasladamos a
Bogot. Vivamos en Funza, pero mi esposo
consigui una casa ms barata ac. Despus
de un ao, regresaron a Funza, porque no
nos amaamos en Bogot. Los nios se me
enfermaron, mi mami tambin se me enferm. A los 5 aos entr al curso de transicin, con buen desempeo acadmico y
buenas relaciones con pares y profesores:
ah tena ms amigos. Antes tena un adecuado funcionamiento acadmico y social,
pero cuando la nia estaba en segundo de
primaria (seis aos), muri su padre en un
accidente de trnsito: fue algo muy duro
para ella porque ella era la consentida de l.
l era el que estaba pendiente de ayudarle a
hacer las tareas. Le jugaba mucho, le arreglaba los juguetes. El vaco que l dej en
ella fue todo. Yo creo que, as como yo no he
podido asimilarlo, ella tampoco. La madre
refiere que despus de este evento, la nia se
torn ms retrada, silenciosa, ms aislada
y muy rebelde. Hizo hasta cuarto de primaria en ese colegio y ah ya fue la muerte de
mi mami por cncer. Entonces nos trasladamos, porque era mucho recuerdo tanto de l
como de mi mami..., mi esposo haba muerto
en 1999 y mi mami muri hace 3 aos. Entonces nos fuimos a vivir donde una amiga,
pero tambin tuve que cambiarla de colegio
porque siempre le quedaba muy retirado a
ella. Tiene buen rendimiento acadmico,
aunque segn informa la madre: ella no est
amaada ah porque no tiene amiguitos y a
veces llega llorando porque se burlan de
ella. Describe la prdida como un golpe
muy duro para ella. La madre de la paciente refiere que el dolor de la prdida de su
esposo sigue con la intensidad inicial y que
ha presentado llanto fcil. Al preguntrsele
a la madre cmo puede afrontar la situacin
de la prdida, dice que no lo sabe porque el
recuerdo del padre est presente y porque
algo muri en ella cuando muri su esposo.

No gate. No hay datos confiables sobre

el desarrollo psicomotor. A los tres aos, in-

Es una nia con muy buen desempeo

escolar. El apoyo de los profesores es parcial

Previamente, estuvo en dos consultas

externas de pediatra en el hospital general,
sin que se resolviera la patologa.
Antecedentes. Present neumona a los
seis meses de edad, displasia de cadera y
varicela.
Personalidad premrbida. A ratos es alegre, a ratos es muy callada, anda de mal genio, no quiere ni que uno le hable.
Experiencias emocionalmente perturbadoras. La muerte de mi papi, a los seis aos
de edad.

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y en la casa es, igualmente, regular. La madre confiesa yo me intent matar cuando

era joven, sin aclarar la causa y refiere nimo triste sin recurrir a un psiquiatra; en la
adolescencia me tom unas pastillas de mi
mam. Igualmente, refiere que el esposo y
el hijo convulsionan y que viven en hacinamiento nosotros dormimos todos en un
cuarto.
Examen mental. Muestra cuidado en su
aspecto, es colaboradora, establece contacto con el entrevistador, juega constantemente
con sus uas. Est alerta, euprosxica, orientada en las tres esferas; su pensamiento es
concreto, coherente, con ideas de desesperanza, minusvala, muerte y suicidio, activas no estructuradas. El lenguaje es de tono
bajo. Su nimo es triste, con llanto fcil. La
conducta motora no muestra alteraciones. Su
inteligencia impresiona como promedio,
con juicio y raciocinio comprometidos. La
introspeccin y la prospeccin son inciertas.
Se hace un diagnstico inicial de:
EJE I.

-Depresin infantil.
-Duelo patolgico.
-Enuresis.
-Encopresis.

EJE II. -Ninguno.

EJE III. -Ninguno.
EJE IV. -Muerte del padre y la abuela.
EJE V. GAF 20/100
autoagresin.

por

riesgo

de

Evolucin. En la hospitalizacin se evidencia en su historia que a los 7 aos perdi

al padre en forma violenta. Acude con un
listado de preocupaciones donde resalta la
insatisfaccin por el rechazo de la madre a
la situacin de enuresis y encopresis, que
deja entrever un conflicto con la madre. Se

decide iniciar 12,5 mg de imipramina y en

las 24 horas siguientes de su ingreso, la paciente no refiere accidentes. Luego se aumenta a 25 mg al da. Tambin, se realizan
intervenciones individuales de dibujo y psicoterapia en las que la paciente flucta entre un acentuado retraimiento y un contacto
adecuado pero pobre. Hay mejora del patrn vegetativo y del nimo, por lo cual se
da alta hospitalaria. Se cita a consulta externa, a la nia y a la madre, para realizar pruebas proyectivas de psicologa. La madre
asiste a una consulta en psiquiatra de adultos, donde el facultativo encuentra signos
claros de depresin doble.
Enuresis. Es una palabra que se deriva
del griego enourein, que significa salida de
orina y se describi en el papiro Ebers, en el
ao 1550 antes de Cristo. Su tratamiento ha
cambiado radicalmente desde entonces. Adems, se ha observado una tendencia familiar
que ha llevado a estudios genticos extensos, en los cuales se encontr que los
cromosomas 2q, 13q, 8 y 22 estn implicados, hasta un 75% de prevalencia de manera
autosmica dominante y recesiva, y espordica[1].
La enuresis es un acto involuntario o intencional, cuya gravedad se relaciona con
la frecuencia y la edad de inicio, caractersticas que determinan la teraputica; tambin, se debe descartar una causa orgnica
de la misma siendo la clave para el diagnstico. Se distinguen dos tipos: la primaria y
la secundaria. Se considera primaria cuando
nunca se ha alcanzado continencia urinaria
y secundaria si la adquiri e inicia incontinencia por un ao o ms. Adems, se ha
de definir si la presentacin es nicturial o
diurna.
El reconocimiento de esta patologa se
increment desde la poca de la
polisomnografa, en la cual se encontraban
los eventos en las diferentes etapas del sueo. La psicologa conductual aport tam-

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bin para el abordaje y para el tratamiento.
Los tratamientos farmacolgicos datan desde 1960 y se llevan a cabo con imipramina
(MacLean, Australia)[14]. Se ha establecido
en el CIE 10 y el DSM IV (1994) que la edad
de diagnstico es de cinco aos o ms. No
obstante, los nios que a los cuatro aos an
no controlan esfnteres tienen el riesgo de
tener futuras dificultades (Kaffman y Elizur,
1977; Miller FJW, 1960; Oppel, 1968;
Verhulst, 1985). Se han identificado diversos patrones de incontinencia. La enuresis
diurna se refiere a la miccin durante el da.
Los nios se consideran enurticos diurnos
si siguen mojndose despus de los tres o
cuatro aos de edad, aunque algunos diferan este diagnstico hasta los cinco o seis
aos. El trmino enuresis nocturna se refiere
a orinarse en la cama por la noche. Como el
control del da precede, de manera tpica, al
control nocturno por uno o dos aos, no suele
diagnosticarse el estado de enuresis nocturna hasta los cinco aos de edad. Sin embargo, algunos clnicos retrasan el diagnstico
hasta los seis o siete aos.
La prevalencia de la enuresis aumenta
levemente entre los cinco y siete aos; sta
es la edad ms comn de comienzo de la
enuresis secundaria. La aparicin de enuresis
despus de los siete aos slo ocurre en 1%
de los nios (Essen y Peckham, 1976; McGee
R, 1984; Miller PM, 1973; Miller FJW et
al., 1960; Oppel, 1968)[2]. La epidemiologa
es dismil, en gran medida, en las diferentes
series y vara de 7 a 3% con distincin en
grupos de edad.
Casi 5% de los nios en edad escolar
presentan enuresis nocturna casi toda la
semana. La enuresis es similar epidemiolgicamente en varias partes del mundo. La prevalencia de la enuresis nocturna
disminuye comparativamente entre la niez
temprana hasta la adolescencia. En la mayora de los casos, el tiempo es la cura. La
poliuria nocturna secundaria disminuye
la secrecin nocturna de la hormona

antidiurtica y esto puede ser un factor que

contribuye en algunos casos. La medicin
de los niveles de vasopresina han sido los
indicadores del tratamiento en algunos estudios[3].
La descripcin original incluye estrs
psicosocial en la temprana niez y castigos
extremos durante el adiestramiento vesical;
al parecer es una regresin del control previamente establecido. La intencionalidad o
la forma involuntaria de la enuresis ha sido
objeto de controversias entre quienes tratan
estos nios que reconocen como inadecuado el comportamiento, lo aprenden por repeticin, es circunstancial o se presenta en
la psicosis o el trastorno desafiante de la
conducta. En algunos casos concretos, principalmente en la presentacin secundaria,
se han evidenciado estas conductas en nios sometidos a factores de estrs constantes, los cuales son ms frecuentes en los nios
mayores[4]; sin embargo, en varios nios con
o sin estresores psicosociales, se han encontrado anormalidades en la vejiga o una respuesta exagerada a escasos volmenes
urinarios.
Como tratamiento farmacolgico, se ha
usado la imipramina, con buena respuesta.
La mayora de los nios responden con pequeas dosis y se puede escalar desde 25 mg
al da hasta, incluso, dosis de 3,5 a 5 mg/kg
al da. Los antidepresivos pueden ser tiles
si el caso es resistente a las intervenciones
comportamentales, si hay enuresis diurna y
nocturna, o si hay trastorno de ansiedad o de
nimo asociado. Los antidepresivos han sido
efectivos en estudios doble ciegos. Su mecanismo de accin es incierto, pero no se
debe exclusivamente a las propiedades
anticolinrgicas, comparadas con otras molculas anticolinrgicas, y puede estar relacionado con las propiedades antidepresivas.
Es indispensable el seguimiento estrecho con electrocardiogramas, en ciclos de
tratamiento de tres meses, vigilando si se
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inicia la remisin espontnea. Se debe tener

en cuenta la posibilidad de sobredosificacin, por la fantasa de que mayores cantidades del frmaco podran, por s mismos,
mejorarles definitivamente.
Estudios recientes han establecido la seguridad y la eficacia de la desmopresina oral
como tratamiento alternativo y las dosis en
los estudios estn entre 0,2 y 0,6 mg al da;
sta ltima produce efectos adversos leves,
como cefalea, dolor abdominal y epistaxis.
Se recomienda su uso en tratamientos cortos
y de manera intermitente[5].
En algunos reportes se habla, en forma
anecdtica, de la accin de los IRSS, sin que
se tenga clara su manera de actuar, aunque
parecen actuar sobre el msculo liso[6]. Se
han encontrado nios con bajas concentraciones del pptido atrial natriurtico y se
mencion la dificultad para concentrar la
orina, esto aplica mejor en los nios con antecedente familiar de enuresis y alteracin
en la concentracin vesical de orina, o en
casos resistentes a otros tratamientos. El tratamiento se basa para lo descrito anteriormente los medicamentos disponibles como
la oxibutina, especialmente, para pacientes
con urgencia o reactividad exagerada del
msculo detrusor[7].
Para hacer un diagnstico, se deben diferenciar las causas orgnicas e infecciosas
en el tracto urinario; esta patologa, aunque
causa gran malestar y alteracin global del
funcionamiento, puede remitir espontneamente o presentar mejora temporal. Slo
pocos la padecen hasta la adultez.
Se debe hacer el diagnstico diferencial
con el sndrome de Hinman (Baumann,
1973) o vejiga neurognica, vejiga no
neurognica en nios con contraccin voluntaria del esfnter vesical, por falta de
sincronizacin del detrusor y con una anatoma normal que crnicamente se traduce
en un comportamiento neurognico de

motoneurona superior[8] y se complica con

hidronefrosis. En estos casos, el tratamiento
comportamental y psiquitrico (anticolinrgicos) no produce una respuesta adecuada y
en ocasiones, se requieren punciones
suprapbicas para preservar los riones. En
otras formas de psicopatologa infantil, incluidos un trastorno de conducta o un trastorno de nimo y problemas de la separacin,
se sugiere una etiologa psicodinmica de
la enuresis funcional. La mitad de estos nios tienen sntomas comportamentales y
emocionales, pero no se sabe la causa o efecto
que les representa (por ejemplo, lmites paternos pobres). Puede estar relacionado con
estrs, trauma y crisis emocionales, como el
nacimiento de un nuevo hermano, el inicio
de los estudios, una hospitalizacin, la prdida o ausencia de una figura parental o el
desarrollo de la crisis (Fergusson et al.,
1986).
Si la psicoterapia individual acompaa
al tratamiento, el tratamiento conductual tiene una respuesta adecuada cuando la
enuresis es secundaria. En los tratamientos
con alarma de campana se reporta hasta un
75% de xito y stos fueron los primeros
reportes sobre terapia conductual.
Encopresis. Para el diagnstico de la
encopresis se necesita, segn el DSM IV, una
edad de cuatro aos, debe diferenciarse del
estreimiento y el sobreflujo (retentiva o no
retentiva) y distinguirse si es primaria o
secundaria, como en el caso de la enuresis.
Histricamente, las dos patologas se encontraron en nios que fueron separados de sus
padres en la Segunda Guerra Mundial y esto
apoya la importancia de los factores ambientales para su inicio y mantenimiento. Sin
embargo, se ha hablado de la masturbacin
anal en las aproximaciones psicodinmicas,
as como de nios que no tienen suficiente
control esfinteriano o no reconocen la necesidad de defecar a tiempo. En los casos de
encopresis voluntaria existe un control adecuado, pero por factores psicolgicos, no se

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ejerce. En los de encopresis involuntaria, se
puede encontrar alteracin esfinteriana o
asociacin con factores como ansiedad y
diarrea. La frecuencia de la encopresis es de
1%, segn el DSM IV, afecta principalmente
a los nios en una proporcin de 4:1 y tiene
una prevalencia familiar de hasta 25%[9].
En los estudios del funcionamiento intestinal, en algunos nios no se puede distinguir
si es la causa o el resultado de la constipacin crnica. En los casos de retencin o de
constipacin crnica, una radiografa de
abdomen puede ser suficiente para orientar
el diagnstico y en ellos, como en los que
no muestran retencin, la psicoterapia puede ser coadyuvante o el tratamiento primario, para esperarse la remisin espontnea
posterior. Los tratamientos farmacolgicos
han mostrado que la imipramina puede ser
tan beneficiosa como en la enuresis.
Aproximadamente, 20 a 40% de los nios con encopresis fallan en su tratamiento.
En la encopresis funcional de largo trmino
y con alteraciones del comportamiento se
obtiene una ganancia secundaria; aunque
hay nfasis histrico en el papel de los trastornos emocionales y comportamentales en
la etiologa de esta condicin, es muy difcil confirmarla.
De hecho, la combinacin de ansiedad y
depresin produce un crculo vicioso: la
ansiedad aumenta el dolor del trnsito intestinal o hay vergenza de ir al bao en
el colegio, lo cual causa retencin y
encopresis; esto, sumado al castigo despus
de los accidentes, crea ansiedad ante la defecacin y as, ambos problemas se intensifican. Obviamente, la depresin puede surgir
de este crculo vicioso y, con el tiempo, se
pueden presentar sentimientos de desesperanza[10].

En las dos patologas, el aislamiento social y la alteracin del funcionamiento global por el temor y el rechazo son evidentes.
En la poblacin psiquitrica, hasta un 25%
de los nios con encopresis desarrollan
enuresis[11]. En ambos casos, las complicaciones de la retencin son el megacolon y la
megavejiga, cuyas causas orgnicas y consecuencias escapan a la intencin de esta
revisin.
La encopresis puede ser el resultado de
un entrenamiento inadecuado o punitivo
(por ejemplo, agresivo o coercitivo), sumado a las molestias fsicas del entorno cuando se inicia la habituacin y el manejo
inapropiado relacionado con el bao. Los
factores de estrs pueden ser la causa de hasta la mitad de los casos de encopresis e incluso de los malos hbitos (por ir rpido al
colegio o hacerlo entre comerciales de la
televisin).

Discusin
Las dos entidades descritas tienen una presentacin similar en cuanto a la alteracin
global del funcionamiento y las consecuencias por la cronicidad, los tratamientos que
no tienen en cuenta el entorno del paciente
pueden presentar en las primeras fases resolucin, pero el riesgo de recada es inmenso.
Es llamativo que la eficacia de los tratamientos utilizados, en especial los triccliclos, se
relaciona con su accin anticolinrgica; sin
embargo, los sntomas de depresin o ansiedad son los blancos reales de estas molculas. Se necesita una visin amplia para
abordar esta patologa y siempre se debe incluir en la evaluacin a un profesional en la
salud mental de nios y adolescentes.

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