FICHA DE INSCRIPCIN

(Formato N1)

NOMBRE DE LA ESCUELA PROFESIONAL:

DATOS DEL PROFESOR ASESOR-SUPERVISOR DEL EQUIPO

NOMBRE: ..............................................................................DNI: ....
E-MAIL:..................................................DIRECCION:..
TELEFONO:.. ..CELULAR:....
DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO
N

Nombre

Telfono

E-mail

DNI o Cdigo

1
2
3
4
5
6
7
Los abajo firmantes declaramos que conocemos las bases de los concursos y nos comprometemos a su cumplimiento

...
Profesor Asesor-Supervisor
.
Estudiante 2
.........
Estudiante 4
..
Estudiante 6

Estudiante 1

Estudiante 3
...
Estudiante 5
.
Estudiante 7

FECHA: //.
N DE IDENTIFICACIN DEL EQUIPO:.....
(Dejar en blanco para ser llenado por la comisin organizadora)

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E-MAIL: iconcursosacademicos_2014@hotmaill.com Celular: 980864755-964716823

CARACTERSTICAS DE LOS MATERIALES Y PROPORCIONES DEL DISEO DE

MEZCLA
(Formato N2)

Llenar a mquina o con letra de imprenta en lo aplicable. Se han considerado hasta 4

opciones de agregados y aditivos slo para tener un formato referencial amplio, debiendo
cada equipo definir las que considere conveniente emplear en su mezcla.

IDENTIFICACIN DEL EQUIPO:

CARACTERISTICAS DE LOS MATERIALES EMPLEADOS

MATERIAL
Cemento
Agua
Agregado
Agregado
Agregado
Agregado
Aditivo 1
Aditivo 2
Aditivo 3
Aditivo 4

IDENTIFICACION/T
TIPO/MARCA

PESO
ESPCIFICO SECO
PROCEDENCIA/FA
EN KG/M3
BRICANTE/CANTERA

TAMAO
MAXIMO

MODULO DE
FINEZA

1
2
3
4

PROPORCIONES DEL DISEO DE MEZCLA EN PESO POR M3 DE CONCRETO PARA

CONDICION SECA DE LOS AGREGADOS
ELEMENTO

PESO EN KG/M3

VOLUMEN ABSOLUTO EN M3/M3

Cemento
Agua
Agregado 1
Agregado 2
Agregado 3
Agregado 4
Aditivo 1
Aditivo 2
Aditivo 3
Aditivo 4
TOTAL

SLUMP DE LA MEZCLA:
FECHA DE VACIADO: ......//
MTODO DE CURADO: .

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MEMORIA DESCRIPTIVA
(Formato N3)

IDENTIFICACIN DEL EQUIPO: .

1. ELABORACION DEL CONCRETO:

2. MUESTREO Y CONTROL DE LA MEZCLA EN ESTADO FRESCO:

3. MOLDEO Y CURADO DE LOS ESPECIMENES:

Firma de Profesor Asesor-Supervisor

Firma Estudiante representante del equipo

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DECLARACION JURADA
(Formato N4)

IDENTIFICACIN DEL EQUIPO: .

Los abajo firmantes declaramos que la barcaza presentada al concurso y que identificamos a
continuacin como han sido elaboradas, moldeadas y curadas en estricto cumplimiento de las bases del
concurso.

IDENTIFICACIN DE LA BARCAZA DE CONCRETO

IDENTIFICACIN
BARCAZA

ANCHO
(cm)

LARGO
(cm)

ALTO
(cm)

PESO
(Kg)

PROPORCIONES DEL DISEO DE MEZCLA EN PESO POR M3 DE CONCRETO PARA

CONDICION SECA DE LOS AGREGADOS
INTEGRANTE DEL EQUIPO

NOMBRE

FIRMA

Profesor Asesor-Supervisor
Estudiante 1
Estudiante 2
Estudiante 3
Estudiante 4
Estudiante 5

FECHA DE ENTREGA DE LA BARCAZA DE CONCRETO: /../

OBSERVACIONES DE LA COMISION ORGANIZADORA EN LA RECEPCIN DE LOS
ESPECIMENES:

...
...

Firma de Profesor Asesor-Supervisor

Firma Estudiante representante del equipo

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