PSICOTERAPIAINFANTOJUVENIL:UNAAPROXIMACININTEGRACIONISTA

DESDEELAPEGO,LAMENTALIZACINYLAREGULACINEMOCIONAL

FelipeLecannelierA.1

I.
Introduccin:Lanecesidaddeuncambioderolparaelpsicoterapeutainfantil
Enelao2005,larevistaAmericanPsychologistpublicaunartculosobrelaimportanciadela
saludmentalinfantilenelmundoylaenormebrechaqueexisteentreel crecienteaumentode
trastornos y problemticas psicosociales en la infancia y la escasez en la oferta de servicios de
atencinefectivosyespecializados.Elartculoencuestin,escritopordosgrandesinvestigadores
y gestores de la relevancia de la salud mental infantil en el hemisferio norte (Patrick Tolan y
Keneth Dodge), postulan la urgencia de implementar un Sistema Comprensivo de Atencin en
SaludMentalInfantil(Tolan&Dodge,2005).Atravsdelosresultadosdeimportantesreportesy
estudiosrealizadosenUSAyEuropa,losautoresproponenciertasguasnecesariasaconsiderarsi
se pretende elaborar un sistema de atencin que cubra la urgente y creciente necesidad de
atencin en salud mental infantil. Esta urgencia se deriva del hecho que en la actualidad los
psiclogos infantiles no poseemos el nivel de especializacin y entrenamiento necesarios para
abordar toda la gama de trastornos y problemticas psicosociales existentes, especialmente de
aquellaspoblacionesdealtoriesgo.Siaestoselesumalaevidenciadequealrededordel20%de
los nios presentan algn tipo de trastorno diagnosticado a travs del DSMIV y que el 7%
evidencian patologas graves (Costello et al., 1996), o que el 75% de los adultos que presentan
algntrastornoyalopresentabanenlainfanciaolaadolescenciaoelhechodequelasfamilias
multidisfuncionales(quepresentandiversosfactoresderiesgo)sonlasquemenosconsultan(por
ejemplo slo el 1015%) o, por ltimo, que la comorbilidad que antes era considerada una
excepcin ahora es la regla en la psicopatologa (muchos de los trastornos se acompaan de
problemas de alcoholismo, desercin y fracaso escolar, delincuencia, etc.,), entonces, poner el
acentoenbuscarmodosintegradosyefectivosenlasaludmentaldelosniosesunaurgenciaa
niveldelprofesional,ascomoanivelgubernamental.
Dentro de las propuestas y guas que los autores exponen, para realizar un sistema serio y
sistemtico de atencin infantil se encuentran los siguientes: 1) Evidencia emprica sobre la
efectividaddediversasterapiasquefuncionenparadeterminadostrastornos,esdecir,evidenciar
qu funciona para quin. En este punto los autores comentan que a pesar de que existe una
evidencia considerable en ese sentido (aunque falte mucho qu hacer) (ver Fonagy, Target,
Cottrell, Phillips, & Kurtz, 2002; Kazdin, 2002, y otros), los psiclogos no suelen tomarlas en
consideracinalahoradedecidirquintervencinesmejorparaqutrastorno;2)Utilizarloque
seconocecomoPsicopatologadelDesarrollocomodisciplinaqueorientelaconceptualizacin
emprica sobre las diversas trayectorias (normales y anormales) del desarrollo, tomando en
consideracinlapresenciadediversosfactoresderiesgoyprotectoresyanalizandoeldesarrollo
entodossusniveles(biolgico,psicolgico,interaccional,socialycultural)(Rutter&Sroufe,2000;
1

Psiclogo, Director del Centro de Estudios Evolutivos e Intervencin en el Nio (CEEIN), ex Unidad de
Intervencin Temprana (UIT), Universidad del Desarrollo. Magister en Epistemologa, Universidad de Chile,
psiclogo clnico y supervisor acreditado y posee estudio de post-grado en investigacin e intervencin en
apego infantil, en University College London y Anna Freud Centre de Londres.
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Sameroff, Lewis, & Miller ,2000, y otros); 3) adoptar un sistema de prevencin en toda
intervencin,loquenoimplicanecesariamenterealizarintervencionesdurantelosprimerosaos
de la vida (lo que en s suele ser muy efectivo), sino que adoptar una actitud de buscar signos
tempranos de trastornos posteriores (por ejemplo, presencia de temperamento irritable,
agresividad en la etapa preescolar, etc.); 4) por ltimo, se plantea que la intervencin debe de
adaptarsealpacienteynoviceversa(enelsentidodequeeslaproblemticadelpaciente,dela
familia,suetapadeldesarrollo,sucultura,laquedeterminaqufuncionaparaquin,envezde
aplicarelmismoenfoqueylasmismastcnicasatodoslospacientesdeunmodoindistinto).De
esto ltimo se deriva el importante hecho de que el terapeuta debe desarrollar una mirada
integrativaadiversasproblemticas,flexiblealasnecesidadesycapacidadesdelpaciente,ypor
sobretodo,abiertaalasmltiplesrealidadesqueviveelinfante(contextoescolar,pares,familia,
etc.).
Por lo tanto, Tolan y Dodge proponen que un sistema de atencin infantil comprensivo,
sistemticoyefectivorequieredeuncambioenelroltradicionaldelpsicoterapeutainfantil,desde
el terapeuta individual que atiende trastornos, encerrado en su consulta, aplicando las mismas
tcnicasyenfoqueatodaslasproblemticasqueencuentra,auncientficodelaprevencinyun
terapeutapsicopatologodeldesarrollo(pp.612).
Elpresenteartculopretendemostrarunaaproximacinalaintervencininfantilquesealinea
con esta visin, al buscar una propuesta terica que se apoye en la evidencia sobre diversos
procesosdeldesarrollo(psicologaypsicopatologadeldesarrollo),juntoconlaadopcindeuna
posturaflexibleadaptadaalaproblemticadelpacienteysufamilia.
Searticularbrevementeelesqueletotericoquegualapropuesta,parapasaradelinearlos
aspectos bsicos de la intervencin (proceso teraputico, estructura teraputica, y actitud
teraputica).Enestaocasin,sedesarrollarlorelacionadoalaintervencinenescolares(aunque
tambinpuedeseraplicado,conalgunasvariantes,alperiododelainfancia(0a3aos).

II.
Esqueletobsicodelapropuestaterica.
Laintervencinennios(yenadultos)requierelaadopcindeunaperspectivadeldesarrollo
que sea genuina e informada (basada en teoras y enfoques empricamente validados del
desarrollo).Anivelterico,estoimplicaquetodaintervencininfantildebeposeercomosustento
a la base algunos lineamientos tericos que den cuenta sobre cmo ocurre el proceso del
desarrollo,tantoensustrayectoriasnormalescomodesviadas(Cohen&Cicchetti,2006;Sroufeet
al.,2005;Rutter&Sroufe,2002).
A continuacin, se presenta, de un modo muy resumido, los procesos y enfoques del
desarrollo que guan la prctica teraputica articulada posteriormente. Dado que es una
propuestadeldesarrollo,laprogresintemporalenelciclovitalesimprescindible,partiendopor
elembarazo.
1.Periododelembarazo:Lasrepresentacionesfetales.

La psicologa del embarazo ha realizados grandes esfuerzos por convertirse en una

disciplina empricamente validada (Cohen & Slater, 2000). El estudio de lo que se conoce como
representaciones fetales ha ayudado mucho en esa direccin. En trminos simples, las
representaciones fetales constituyen todos aquellos procesos mentales que la madre empieza a
desarrollarenbaseasubebsengestacinyqueinfluyennosloeneldesarrollopsicolgicoen
elembarazo,sinotambinelmododecriaryelpatrndeapegofuturoquevaadesarrollarconsu
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hijo (Ammaniti, 1991; Stern, 1995; Pajulo et al., 2002). Las representaciones fetales poseen un
cursodeldesarrolloduranteelembarazobastanteidentificable(tienenunaprogresintemporal
en aumento desde fines del primer trimestre, pero decrecen algunas semanas antes del parto
(Stern, 1995), y a su vez, se pueden operacionalizar en la valencia de sus contenidos
(representaciones positivas o negativas) e intensidad (cantidad de representaciones). A nivel
clnico, la evaluacin de estos dos aspectos permite obtener una buena medida preventiva del
estado afectivo de la madre en el embarazo, y por sobre todo, del futuro desarrollo de una
relacindeapegoconsuhijo(existenestudiosquehanrelacionadopatronesderepresentaciones
fetalesconpatronesdeapegoconelnio,verCohen&Slade,2000).

2.Procesosdeintersubjetividadduranteelprimerao.

Una de las grandes revoluciones que se han producido dentro de la psicologa del
desarrollo y que ha provocado un cambio desde las teoras generales del desarrollo (Freud,
Piaget, Erikson, etc.) a teoras especficas del desarrollo, es lo que empez a ocurrir durante los
aos setenta en el estudio microanaltico de las interacciones madrebeb (Trevarthen 1993,
Stern, 1977; Tronick, 1989; Meltzoff & Moore, 1977). En trminos muy simples, ms de treinta
aos de investigaciones han mostrado que: 1) la relacin madrebeb no es una relacin
unidireccional, sino que el beb posee complejas capacidades interactivas para regular,
interactuar,comunicarseysintonizarseconotroadulto,deunmododiferentequeconlosobjetos
(Stern,1977;Brazelton,Koslowski,&Main,1974;Trevarthen,1979;Meltzoff&Moore,1977);2)
desdeelnacimiento,cuidadorybebempiezanadesarrollarunpatrndinmicodecoordinacin
y sintona afectiva, regulacin afectiva y fisiolgica mutua y comunicacin socioafectiva
(Trevarthen, 1993; Gergely & Watson, 1999; Stern, 1985; Gianino & Tronick, 1989; Beebe &
Lachmann,2002).
Todo esto implica que la madre y el beb se regulan y comunican mutuamente a travs de una
seriedeprocesosdeconexinsubjetiva(intersubjetiva)(mirada,tacto,vocalizaciones,proximidad,
separacin,juegosyturnos)queinfluyenenelposteriordesarrolloemocionaleinterpersonaldel
infante.
3.Procesostemperamentales:reactividadyregulacinduranteelprimerao.
As como los bebs no nacen como una tabula raza en trminos de sus habilidades
interpersonales, tampoco lo hacen de acuerdo a su reactividad emocional, motrica y sensorial.
Esto es lo que se tiende a conceptualizar en la actualidad como temperamento y constituyen
procesosconstitucionalesqueseexpresanenqueelbebnacecondiversosumbralesdereaccin
en su afectividad, actividad, sensorialidad y atencin, las que se expresan en sus nacientes
capacidades de autorregulacin (Rothbart & Bates, 1998; Derryberry & Rothbart, 1997). Estos
diversosmodosdereaccionar(reactividad)afectanysevenafectadosporelambienteinmediato
del beb (especialmente los cuidadores) y presentan un patrn de semiestabilidad a travs de
todoelciclovital.
4.Patronesdeapegoapartirdelsegundoao.
Duranteelprimerao(principalmente)losprocesosdereactividadtemperamentaldelbeb
interactan y se regulan por la dinmica intersubjetiva con la madre. Esto implica que la
reactividad afectiva, sensorial, motrica y atencional del infante son reguladas por las miradas,
vocalizaciones,acciones,afectosyexpresionesdelcuidador(produciendounabondaddeajusteo
desajuste). La resultante de esta interaccin entre temperamento y procesos intersubjetivos da
origenaque,apartirdelos78meses,losinfantesempiecenadesarrollarunmodoopatrnde
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apego con sus figuras significativas (que se pueden operacionalizar en los 4 patrones de apego
ampliamenteinvestigadosporlateoradelapego(verLecannelier,2006;Cassidy&Shaver,1999;
Ainsworth et al., 1978). Estos patrones de apego, no slo se comprenden como patrones de
interaccin con la figura de apego, sino que tambin como patrones de regulacin emocional
(Sroufe,1996;Schore,2001).
5.Mecanismosderegulacindesdeeltercerao.
El aumento de las relaciones sociales a partir del segundo y tercer ao, en trminos de
cantidad(mayornumerodepersonasconlaqueinteractuar)ycalidad(aumentodelacomplejidad
de la relacin con los padres y los otros), sumado a una serie de eventos o hitos del desarrollo
(tales como entrada al jardn de infantes o al colegio, episodios ms prolongados de separacin
conloscuidadores,interaccionesconlosparesymayordemandaensuconductaentrminosde
reglas y prohibiciones), ponen a prueba el mayor o menor desarrollo de determinados
mecanismos que le permiten al nio regular esas experiencias. Estas demandas ambientales y
relacionalesseaparejanaldesarrollodeestosmecanismos.Lointeresante,esquesibienmuchos
de estos mecanismos poseen una base temperamental, su principal desarrollo es debido a la
calidad del ajuste entre temperamento e intersubjetividad que se produjo durante los primeros
dosaosdevida(Lecannelier,2002).Esdecir,queellegadodelasrelacionestempranasnoslose
expresa durante el primer ao, sino que posteriormente a travs de la puesta a prueba de las
capacidadesderegulacindelasexperienciasdelavida,loqueempiezaalos24mesesdevida,
perocontinaatravsdetodalavidaescolaryadolescente.
Losprincipalesmecanismosquecontemplaestaaproximacin:1)Mentalizacin:lacapacidad
dementalizacinprovienedelatradicincognitivistadelasteorassobrelaTeoradelaMente,
que se entiende como la habilidad de comprender la conducta de los otros y de uno mismo a
travs de la inferencia de estados mentales (Astington, 1993; Bartsh & Wellman, 1995; Baron
Cohen, TagerFlushberg, & Cohen, 2000), pero incluyendo y ampliando esta concepcin hacia
orientaciones que consideren lo social y afectivo en el desarrollo de esta habilidad (Fonagy &
Target, 1997; Allen & Fonagy, 2002; Lecannelier, 2004). La mentalizacin comprende un
mecanismoquelepermitealniocomprenderyanticiparlaconductadelosotrosydesmismo,
regularlosafectos,realizaroperacionessimblicas(jugarconlarealidad),engaar,manipulary
mentiryadaptarseacontextoscambiantesy deriesgo;2)controlesforzado delaatencin:que
implica la capacidad de inhibir una respuesta dominante para realizar una respuesta sub
dominante (Kochanska et al., 2000). En general, este mecanismos implica una habilidad para
atender a un estimulo, posteriormente desviar la atencin de ese estmulo y por ltimo realizar
una conducta adaptativa. En la actualidad se considera que gran parte de las habilidades de
autorregulacin del infante se realizan gracias a este mecanismo, ya que posee aspectos de
concentracion, regulacin, inhibicin y adaptacin al ambiente (Posner, & Rotbbart, 2000). Por
ltimo, aunque se plantea que su dinmica es temperamental, las relaciones de apego pueden
jugarunrolimportanteensudesarrollo(Fonagy&Target,2002;Lecannelieretal.,2004).
Por lo tanto, en el actuar de los procesos vinculares (que empiezan durante el embarazo a
travsdelasrepresentacionesfetales)conlostemperamentalesduranteelprimeraodevida,se
generaunpatrndeapegoenelinfante,elqueposteriormentesecomplejizaconlaemergencia
dediversosmecanismosderegulacin,queseponenapruebaenlosmomentosdeadaptacinal
stressdelnio,materializndoseencaminosnormalesodesviadosdeldesarrolloEsdecir,queun
bajo desarrollo de los mecanismos implica una serie de dificultades para relacionarse con los
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otros, adaptarse a las situaciones cambiantes, regular los afectos, atender y concentrarse, y
complacerlasdemandaspropiasdelaedad.
Es importante mencionar, que estos son solo los elementos (o las partes) principales del
modelo, ya que la interaccin dinmica de cada una de estas partes ocurre dentro de cada
trayectoria del desarrollo de cada individuo, sumado a los factores protectores y de riesgo que
acontecenacadavida.

III.
Elementosdelaintervencin
Acontinuacinsepresentanloselementosdeunaintervencinbasadaenelesqueletoterico
anteriormente expuesto. En general, lo que se presenta es una aproximacin que combina
aspectosdeintervencinfamiliar(aunqueenlaactualidadlapalabrafamiliaresredundanteen
laintervencininfantil,desdeunamiradadepsicopatologadeldesarrollo(Tolan&Dodge,2005),
junto con aspectos relativos al desarrollo de mecanismos de regulacin en el nio. Del mismo
modo,seprivilegiaelusoflexibledetcnicasteraputicasdeacuerdolainformacinsobrequ
funcionaparaquin.
1.Procesoteraputico

Dentro de la intervencin considerada como un todo, el proceso teraputico puede

dividirseen:a)laaproximacinterica;b)laestrategiateraputica;yc)lastcnicasteraputicas.
a.Laaproximacintericahasidosomeramentedelimitado,poniendonfasisenlaintegracin
deteorasyprogramasdeinvestigacinsobreeldesarrollo,conunclaroacentoemprico.
b.Laestrategiateraputica:estasecomprendecomolasheursticasclnicasgeneralesqueguan
losesfuerzosdelterapeutaduranteelcursodelaterapia.Ejemplosdeestrategiasteraputicasen
lapsicoterapiasonlasexperienciascorrectivas,elfeedback,lareformulacinexplicita/narrativade
la experiencia afectiva, etc. En la presente aproximacin las estrategias teraputicas generales
implican: 1) el desarrollo y fortalecimiento de la capacidad de los padres para mentalizar la
conductadelnio:estoimplicaquenoesposiblealgntipodecambioenelnio,siesquenose
crea una matriz mentalizadora en los padres, que les permita comprender y darle sentido
(aunqueseaaunnivelmuybsico)alasconductasdelnioqueserelacionanconelmotivode
consulta. Es importante remarcar que por mentalizar no se refiere a interpretar, sino que se
habladeunahabilidadmsbsicaycotidiana;2)desarrolloyfortalecimientoenlospadrespara
regular de un modo efectivo las conductas del nio que se relacionan al motivo de consulta: es
decir, que una vez que se ha avanzado en el desarrollo de los padres en mentalizar algunos
aspectosdelaconductadelnio,setrabajanaspectosrelacionadosacmoregularefectivamente
esasconductas(dependiendodelaedaddelnio);3)desarrolloyfortalecimientoenelniopara
mentalizar(cuandosedeelcasoyelinfanteposealahabilidadparahacerlo)yregularsupropia
conducta.Todaslasestrategiassetrabajanenuncontextodedesarrollodeunarelacindeapego
seguroconelnio,demodoquestesesientasegurodeexplorarsuspropiosestadosmentalesy
deintentardiversasestrategiasderegulacin.
Porultimo,esimportanteremarcarquedesdeestaaproximacin,laestrategiaestamsenfocada
en el desarrollo de habilidades (tanto en los padrescomo en el nio), ms que en el cambio de
contenidos.
c.Tcnicasteraputicas:tantoparalosefectosdelaevaluacincomolaintervencinsetrabajan
diversas tcnicas que han sido elaboradas, tanto como instrumentos de evaluacin cientfica,
como tcnicas de desarrollo de habilidades, tanto para los padres como para el nio. En este
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sentido, el uso de tcnicas de evaluacin de procesos (por ejemplo de mentalizacin o control

esforzado de la atencin) utilizadas en el contexto de desarrollo de habilidades, es un tema
innovador en esta aproximacin (por ejemplo, Tareas de Completacin de Historias de Apego
(Brethertonetal.,1990),TareasdeTeoradelaMente,TareasdeAutorregulacin,Manualesde
Entrenamiento Parental de o de Sensibilidad Materna, Tareas de Focalizacin de Estados
Mentales, etc.). Sin embargo, se acepta el uso de cualquier tcnica en la medida que posea el
requisitodobledeestaradaptadaalpaciente(desarrollo,capacidad,problema)yqueposeaalgn
niveldevalidezemprica.
2.Estructurateraputica(Fasesdeltratamiento)

La estructura teraputica incluye las tres grandes fases de la intervencin, a saber,

evaluacin,intervencinyseguimiento.
a. Fase de evaluacin: 1) en primer lugar, se realiza un anlisis secuencial, sintomatolgico (de
acuerdo al sistema dimensional de Thomas Achenbach, que divide los trastornos en
externalizantes e internalizantes) fenomenolgico (utilizando la tcnica microanaltica de Daniel
Stern(2004)ycategorial(tipoDSMIV,oCD:03);2)Delmismomodo,seevalalacapacidadde
mentalizacin de los padres y del nio (utilizando instrumentos de investigacin empricamente
validados combinado con anlisis cualitativo, tales como algunos elementos de la Escala de
FuncinReflexivadeFonagyetal.,1998);3)seevalanlasestrategiasderegulacinemocionaly
autorregulacindelospadresydelnio;4)seidentificanpatronesfamiliaresgenerales,patrones
deapego(yaseaatravsdelmodelodeAinsworthetal.,(1978)mselestilodesorganizadode
Main & Solomon(1990), el que se puede complementar con el aporte de subclasificaciones del
ModeloDinmicoMaduracionaldePatriciaCrittenden(1995,2005).
b.Fasedetratamiento:sepromuevelaimplementacindeintervencionesbreves,endondese
alternalapresenciadelospadresylasdelnio,otodalafamiliaenconjunto.Todaintervencin
requiere de plan teraputico, en donde se identifican los focos de cambio, las estrategias y
tcnicaspredominantes(deacuerdoalpacienteysufamilia),ylaestrategiavincularconelnioy
sufamilia.
c. Fase de seguimiento: toda intervencin debe finalizar con un seguimiento, dos semanas, 1
mes,3mesesy6mesesdespusdefinalizadoeltratamiento.Puedensersesionesbreves,oensu
defecto,portelfono.
3.Actitudteraputica

Laactitudteraputicaestbasadaenlaadopcindeunaactitudtentativa,noautoritaria,
involucrandoypreguntandoconstantementealafamilialoquenecesitanantesdeafirmarleslo
quelessucede.Delmismo,laactitudconstantedelterapeutadebeserunaactitudintencional
deestarconstantementeatentoalosestadosmentalesquevanocurriendoenlospadresyenel
nio (Fonagy & Bateman, 2005). Por ltimo, es importante remarcar, que el establecimiento de
una alianza teraputica, es dependiente del patrn de apego que el nio y los padres suelen
establecerconlosotros,endondesepuedepredefinirconflexibilidadlamejoralianzaparacada
patrn.

Enesteartculosehapretendidoentregarloslineamientostericosyteraputicosbsicos
de una aproximacin integrativa para el tratamiento de problemas psicolgicos y psicosociales
durantelaedadescolar.Subyacenteaestaaproximacin,seencuentraunaciertamodificacinen
elroldelpsiclogoinfantil,msacordeconloscambiosqueseleestexigiendoalapsicoterapia
enlaactualidad:integracionismo,flexibilidadyvariedadenlastcnicas,adaptacindelenfoquey
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la tcnica al paciente (y no al revs), evidencia emprica, tratamiento en red del paciente

(conectado a todos sus entornos significativos) y por ltimo, una postura desarrollstica y
culturalmente apropiada. Es importante, finalizar remarcando, que muchas orientaciones
psicoteraputicasseencuentranrecorriendoesecaminoenlaactualidad.

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