TRATAMIENTO ORTODONCICO EN PACIENTES DE CLASE II NO COLABORADORES PRINCIPIOS Y TECNICAS ACTUALES‘N indice de contenidos SECCION | ‘TRATAMIENTO ORTODONCICO DE LA CLASE I Y COLABORACION DEL PACIENTE 1. El problema de la colaboracién en ortodoncia 3 Andrej Zentner 2. Clasificacion de los aparat empleados para la corre “Maschos A. Papadopoulos que no requieren colaboracion de la clase IT 9 SECCION It APARATOS INTERMAXILARES EMPLEADOS PARA EL TRATAMIENTO. DE PACIENTES DE CLASE I! NO COLABORADORES 3. Vision general de los aparatos intermaxilares que no requieren. colaboracién 2 Meschas A. Papadopoulos 4. El aparato de Herbst 35 Hans U. Panisen, Mosches A. Papndopotas 5. El aparato Cantilever Bite Jumper (CBJ) 59 Joe H. Mayes 6. El aparato de Ritto®: un modo seneillo de tratar maloclusiones de clase II 09 Antinio Karvods Ritso 7. Blaparato de adelantamiento mandibular para el tratamiento de los pacientes de clase II no colaboradores 93 Carlos Martins Coelho Filbo, Fabio Oliveira Coho 8. El aparato de recolocacion anterior de la mandibula (MARA®) 107 James E, Eekbart 9. Control de la energia: la filosofia que sustenta la mecinica intermaxilar 121 James J. JasperPE SC 0 10. El aparato Jasper Jumper* 125 Frank J. Weiland 11. Elaparato Flex Developer 145 Heinz Winsauer, Alfred Peter Muchitsch 12. El aparato Eureka Spring®: un corrector seneillo, versitil y rentable para la clase II 163 Jol B. DeVincensa 13. El corrector de mordida Twin Force para la corr 0 de la maloclusi6n de clase II en pacientes adolescentes 181 Flavio Uribe, jeff Rothenberg, Ravindra Nanda 14, Elaparato Universal Spring de Sabbagh (SUS) 203 Aladin Sabiongh SECCION III APARATOS INTRAMAXILARES PARA LA DISTALIZACION EMPLEADOS. EN EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES DE CLASE II NO COLABORADORES 15. Vision general de los aparatos intramaxilares que no requieren colaboracion 219 ‘Moscias A. Papadopontos 16. El Pendulum 231 M. Ali Darendeliler, Gang Shem, Friedrich K, Buoff 17. El Penguin Pendulum 241 Joc H. Mayes 18. ‘Tratamiento para la clase II sin necesidad de colaboracion con el aparato Distal Jet 249 1 Aldo Carano, Steven Jay Bowman 19, El aparato Keles Slider para la distalizaci6n bilateral y unilateral de los molares superiores 273 Ales Keles 20. El aparato Jones Jig® y sus modificaciones 283 Meschos A. Papadopoulos 21, Eluso de imanes para la distalizaci6n de los molares superiores 297 Lars Bondemark 22. El aparato First Class 309 ‘Arturo Fortin, Lorenzo Franchi 23. Un método eficaz y preciso para la desrotacién ripida de molares: ATP de Keles 331 Alimet KelesSECCION IV APARATOS INTRAMAXILARES CON ANCLAJE ABSOLUTO QUE SE EMPLEAN PARA EL TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSION DE CLASE II 24. Vision general de los aparatos intramaxilares con anclaje absoluto que no requieren colaboracién Moschos A. Papadopoulos 25. El uso de implantes como medio de anclaje absoluto para la correcei6n de la clase IT Aldo Giancotti, Clanio Arcuri 26. El uso del sistema Onplant para la distalizacién de molares superiores Lars Bondemark SECCION V EFICACIA CLINICA DE LOS APARATOS QUE NO REQUIEREN COLABORACION 27. Eficacia clinica de los aparatos que no requieren colaboracién cempleados para la correceién ortodéncica de la clase II Mosshos A. Papadopoulos INDICE ALFABETICO 341 359 367 389Material protegido por derechos de autorSECCION UNO TRATAMIENTO ORTODONCICO DE LA CLASE Y COLABORACION DEL PACIENTE sta seeci imeluye ls sient cpitaes 1 El problema de la colaboracidn en ortodoncia 2. Clasifcacin de los aparatos que no requicren colaboracin empleadas para la correccion de la clase ITEl problema de la colaboracion en ortodoncia Andrej Zentner Antecedentes y definiciones En las iikimas décadas, a comprensin de la biologiay los avanees tec: rnoldgicos han mejorado de forma sustancal la eiceneia del tratamiento ‘ortod6ncico convencional. Sin embargo, su resultado aim depende en sgran medida de la colaboracin del paciente. Si bien no existe una defi- ncn clara de este término, «colaboracién» engloba elementos relatives la responsabilidad del paciente respecto a su autocuidado, su papel en ‘el proceso de tratamiento y la cooperacién con los profesionales saita fios, También se emplean otros términos, como adherencia, cooper ‘sin, mutwalidad y alianza terapéutica, «Alianza terapéutica» se aplica al proceso de interaccin entre paciemte y profesional, «colaboracion= y sadherenck se reficren al resultado de dicha interaccin, si bien sadhe- renciar también destaca la responsabilidad del clinica en cuanto a esta blecer una relacion terapéutica con el paciente y mejorar sus resultados! La colaboracién es un aspecto sanitazio may importante, y se ha ve- nido estudiando desde la década de 1950 dentro de un amplio abani co de perspectivas, entre las que se incluyen las de los ewidados mi ‘cos y de enfermeri, Is psicologta y la economia de la salud. Se han adoptado varias teorias procedentes de la psicologia conductista y se than aplicado diversos abordajes de intervencion con respecto ala co- laboracion y a la modificacién de conductas relativas ala salud, Se re ‘mite al lector interesado a literatura relevante que le permita acceder a lun conocimiento mas exhaustivo sobre estas cuestiones?*. La colabo- ‘acid en relacion con ef tratamicnto rtodéncice también ha adquiti ddo una atencibn considerable por parte de la investigacién, los conoxi ‘mientos actuales sobre diversos aspectos de este tema se resumen en revisiones exhaustivas publicadas recientemente”", El tratamiento de ortodoncia puede ocasionar scnsaciones molestas «¢impedir hablar, ademas del hecho de que levar aparato puede inter- ferir en la vida diara, es dificil de controlar y puede olvidarse con fail dad. Desde la perspeetiva vital de un nifo 0 un adoleseente, Jos trata- ‘mientos que se prolongan alrededor de dos aos pueden parecer demasiado largos y la mayor parte de los tratamientos ortodéncicos se llevan a cabo en la adolescencia, que es un momento de la vida con abundancia de cuestiones compleas de tipo socal yrelatvas al desarro- lio, Ademis, la correcciin ortoxOncica es un tratamiento opcionaly, en comparacion con enfermedades de relevancia, la falta de colaboraciin fo presenta consccucncias vtaes, En general, es bastante elie lograr Ia instauracion de conductas preventivas relatvas a la salud que, desde tun punto de vista subjetivo, pueden compararse en mayor medida eon Ia colaboracién en ortodoncia que con el abondaje de enfermedades crdnieas de reevancia, Por ejemplo, la adherencia a largo plaro al ejer cicio fico moderadlo con cardeter preventivo es deeepeionante! y el ‘mantenimiento de unos cambios de conducta orientasdos a mejorar la salud parece tambin bastante diffi tal como lo demuestra el hecho de aque ef 43% de los individuos que abandonan el hibito de fumar lo re oman de forma regular tras 12 mexcs de abstnencia continua!™ Se acepta que la colboracién es un problema que supone un reto importante para el tratamiento ortodéncico del pacente™. Para wna mejor comprension del problema, requieren tna consideracién mis exhaustiva dos aspectos: los factores que influyen en la colaboracién, as como au evaluacién y predicei, Factores relativos ala colaboracién Los factores asociados con la adherencia al tratamiento se dan en las si iguicntes dreas clave: ‘= Las carscterstias psicosociales del paciente, ‘+ Lanaturaleza del régimen terapéutic ‘+ La rechacion entre los profesionales clinicas con el paciente y sus padres. Caracteristicas del paciente Engloban las relativas a la personalidad, parimetros demogrificos, apoyo sexial, conocimiento del regimen terapéutica y conductas re onadas con la salud, como la valoracién de ésta la motivacién y el lo- cus de control Caracteristicas de la personalidad Se asume que la caracterstcas dela personalidad del paciente y el en- dimiento escolar se asocian intimamente con la colaboracién en orto-4 ITuLo1 doncia!®¥. Los pacientes de ortodoncia que son colaboradores tien- ‘den a alcanzar mejores notas, muestran conductas menos antmalasy son considerados mis brilantes desde un punto de vista académico y ‘mis sociabes por parte de sus profesores,¥ mucstran unos niveles ma yores en la autopercepcidn de su competeneia cognitiva'® La evalua cin psicologica de los pacientes ortodéncicos"* ha esbozado los si- guientes perfiles de pacientes colboradores y no colaboradores, Sin tener en cuenta el sexo, los pacientes que tienden a ser no colabora- dores se inclinan de forma preferente hacia actitudes consideradas ‘como masculinas, que se manifiestan como conductas y autoimigenes activas,agresivasyrealistas en verde sensibes, esttica idcalistas, La impulsividad, la necesdad de autoafirmacion, el individualism, la im pacienca, ly intoleranca y Ia negligencia son también manifestaciones psicologicas caracterstcas del paciente no colaborador’®"""?, Los pa cientes mis proslives a mostrar mayores niveles de colaboracién tera péutiea tienen a ser entusiastas, extrovertidos enérgicos, con autor control, responsables,confiados, diligentesy solictos™ Aspectos demogrdficos ‘Con respesto a la edad de lo pacientes, y gracias a la medica con: dductual, se sabe que el nivel de adherenia de los nifos y los adoles centes es menor que el de los adultos, y que los adolescentes son me fron colaboradores que los ninos” mis pequenos. Ademis, la adherencia al tratamiento de un nino pequeno depend tanto de su propia adherenea como de la de sus padres, y eon fecuencia existe Confusin en las familias de los adolescents respecto als asignacion de la responsabilidad de la adherencia al régimen terapéutico? En ortodoncis, no se considera que la edad sca un factor que in fluya de forma explicita en la adherencia al tratamiento!™®, Probar blemente, esto se deba a la naturaleza optativa del tratamiento orto- «doncico y ala maduracin psicoldgiea de cada nino y adolescence, Por cjemplo, un desarollo equilbrado en Ia adolescencia poxra presen tar influencas dstntas en cada paciente, de modo que podria con duc ala adopeién de un estilo de vida saludable y al refuerzo dela sutorresponsabildad 0, por el contrario, al establecimiento de pate: nes de conducta con rexgo para la saul, La posible influencia de otros parimetros demogriicos como el sex0, el estatus socioeco- ‘némico y la financacin del tratamiento, ya sea privada © por terce +0, también es poco elas! Los acontecimientos normales de Ia vida daria, como las rutinas de cada dia, los deportes, ls actividades so siales, los cambios en los estados emocionale y lis personas eon ls 4que los pacientes pasan su tiempo tambign influyen en el grado de co- Inboracion® Apoyo social ‘Los aspectos de apoyo social que som relevantes para la colaboracin. abarean: * Las conductas de apoyo de los familiares y amigos del pacente. + La pereepeién que tiene el individuo del apoyo proporcionado por su familia y amigos. + Lanaturaleza del entramado social que rodea al pacente! Los pacientes que perciben el apoyo de sus familiares y amigos mucs ‘tran mayor adhesin alos euidados médios y su iilueneia es mis evi dente en los niflos ¢individuos con un locus extemo de control I El problema de la colaboracién en ortodoncia Sin embargo, no han proporcionado evidencias concluyentes los es tuidios ortodncicas acerea del significado de las acticudes de los padres hacia la educaciOn del nino y de la influencia de la relacin entre el nino y los padres o la actitud de los padres hacia el tratamiento sobre Ia colaboracion de los nifios y adoleseentes!*#°"72*, Se ha sugerido que las creencias de los padres son importantes para la colaboracion de los nos, y que la evaluacon de la relacién padre hijo podria ayudar a pre decir e nivel de eooperaciGn®. Sin embargo, por lo extraido de otros ‘studios, parece que las caracteristicas psicolgicas personals del nih ‘pueden ser mis decisivas ala hora de determina el nivel de colabors cion!™”2!, No obstante, los padres parecen jugar un papel primordial al influr en la decision de que los nitos demanden el tratamiento or todéncico" y las creencias de los padres influyen en muchos ¢2s0s en Ia colaboracion, fendimeno que, sin embargo, tiende a limitarse a las primerasctapas dl tratamiento™®?!2®, Se conoce bien e significado de has relaciones de pares de iguales en el desarrollo del individu, en es pecial durante la adolescencia™, Si bien se reconoke la influensia del ‘grupo de iguales sobre las conductas de los adolescentes relacionadas «on la salu, existe actualmente poca informacim acerea de su papel en la calaboracién durante el ttamicnto ortodéncico, Conocimiento del régimen terapéutico Sibien parece evidente Is eseasa probabildad de que wn hhicra a un régimen terapéutico sobre el que tiene conocimientos limi tados © poco precios, a poscsion de dicho conocimiento no garant 22 la adherencia. Esto concuerda con el hallazgo reconocido hace tiempo de que el conocimiento, las acitudesy las conductas no estin coneetadas de forma causal. Se ha sugerido que, con cl fin de atmen: tar la colaboracén, al comienzo del tratamiento, tanto los pacientes onno ls padres sean sufcientemente informaulos sobre los repimeies {erapéuricos ye nivel esperado de colaborasim™, Sin embargo, esi prtante ser consciente de la imitacim sobre Ia retencion de informa: Cin que puedan tener tris las consultas de ortodoncis™, Conductas relativas a la salud La mosivacion relaiva ala salud, la valoracin de la salud y el Hocus de contol tienen una fuerte infiuencia sobre la colaboracn con los cuida dos médicos*y el tratamiento ortodéncico™”, Estudios revientes st serena exstencia de una influencia benefciosa de un aspecto dental ex- éelente y de un tratamicnto ortodéncico en el pasado sobre las actitudes hacia I salud oral yl calidad de vida rlativa al estado de salud bucal en los adultos jovenes®”. Se eree que las conductas relativas ala salud en ‘general, la acitud de los pacientes respecto al tratamiento ortodénct co-en particular, podrianinfluir de forma considerable en la colaboracion Crtodéncica. Las conductas de salud abarcan los esfucrzos personales di- Figidos a reducir los comportamientos nocivos o que ponen en peliggo la salud, asi como aumentar la privtica de conductas que actian como ‘comportamientos inmundgenos o promotores de Is salad ‘De um interés especial a este respecto son las actitudes de los pa cies distal y oclusal, mientras que los pivotes inferiores se sueldan a estructura de alambee 4 nivel de Ia superficie mesial de los primeros molares temporales, Se toma una mordida en cera en una posicién borde a borde, y se continia con el cementado del aparato tras rea- lizar wna prueba, Se coloca el aparato durante 7-8 meses, tras los cua Jes podeia producirse cualquier avance adicional durante 3-4 meses mis, si bien se cita al paciente cada 6 semanas, durante un periodo total de 9-11 meses, Coronas de acero inoxidable ena arcada superior y férula de acrilico inferior tra modifcacién del aparato de Herbst fue desarrollada por Larry White ¢ introducida por Valant y Sinclair", Consiste en la colocacién ‘de coronas de acero inoxidable sobre los primeros molares superiores permanentes y de una ferula removible de aciico en la arcada inferior, ‘con recubrimiento oclusal y una estructura reforzante de alambre** La parte inferior se retia para proceder con la higiene oral, pero se rmantiene la colaboracin del paciente, ya que la retiada del compo- rnente inferior deja el mecanismo telescopico incidiendo sobre lam ‘cosa yugal situada ala altura de la mandibula. El aparato esti indicado ‘en una maloslusién de clase Hf divisién 1, esquelética y-dentaria, en adolescentes y l tratamiento dura cerca de 10 meses. Un diseao similar, ef aparato Emden Herbst (Dentaurum, Isprin- ‘gen, Alemania; Great Lakes Orthodontics, Tonawad, NY) ie intro- con pasadores de bola, dos bisgras de lave inferiores con Pemos de ton, Se eolocan bandas sobre los primeros molaressuperio- Fes con tubos para anchje extraoral de 1,29 mm, y puede emplearse un aco palatino en casos de sobreexpansion, Respecto a a area inferior, se colocan bandssen los primeros molares, ala vez que se adhieren brac: kets de 0.55 mm en los dientes anteriores, de canino a canino, vse em plea un arco de acero inoxiable de 0,83 x 0,63 mim com inlinacon ra- dicular hacia vestibular en el sector anterior, con doblez posterior en los extremos distales. La bisagra «Mobee> se insertaen el onfiio situado en el extremo del tubo MALU y se fi al anchje extraoral de primer mo- lar con el pasador de bola, mientras que se introduce la bisagra de Have inferior en el orfcio del extremo del émbolo y se fj al arco base infe- For con el perno de latén. La longitu del conjunto tubo-émbolo seca: cua a partir de la magnitud del avance mandibular que se necesita, y puede conseguirse un adelantamiento aicional de 1 a5 mm con espa siadores. Segiin Hacgglund y Segerdal”, también puede urtlizane et sparato MALU conectando les pistones atin arco auxiar, lo que perm te integra ef mecanismo telescopico de Herbst a los aparatos fj, Dispositive telescopico magnético Scgiin Ritto™, el dispostivo telescopico magnético consta de dos tubos y dos émbolos con una secsi6n semicircular y con imanes de NdFeB, que s¢ colocan de tal forma que ejercen una fuerza de repulsin, aa ‘ez que se consigue el ajuste mediante el empleo del sistema MALU. Entre sus principales ventajas se encuentra la conexi6n de un campo ‘magnético con un aparato funcional, si bien presenta como desventa- jas su espesor, el trabajo de laborarorio necesario para prepararlo, y el recubrimiento de los imanes", Flip-Lock Herbst EL Flp-Lock Herbs (TP Orthodontics, LaPorte, IN) reduce el iimero de componentes movies que pueden facltar la rorura el allo del mis mo. Emplea eoncetres de aiculacén de rtul en lugar de retenedores atorillados, y no require resores de retensin®™, Los conectores com ar ‘iculacion de roeula se unen alas coronas de acero inoxidabe de los pri meres moles superior y de lx primeceos premolars infxioees. dems, s colosa bandas en os primeron mares inferiores yw arco Fingal at coneeta con la coronas dels primeros premoares.Elalambre del arco lingual tens extremes bfurcados que abrazan las esos inferiores, Sein lee, pueden soldare tus en ls coronas de les primeros molars petiores pars combina el tratamiento mediante el dspositivo de Herbst on apart jos al ez que se eonsigue, cn aso necesrio, expansion ‘Smultinea del maslar con un aparato con tornillo. Ente las ventajas del Flip Lock Herbs encuentran la comoxdad ya tolerani, ai como el hecho de que mejore los movimsientos de ltcealidad de la mandibul Aparato de Herbst con sistema telescépico de Hanks El aparato de Herbst con sistema telese6pico de Hanks (American Or- thodontics, Sheboygan, WI) consta de dos mibos, una articulacién de2 3. IB Vision general de los aparatos intermaxilares que no requieren colaboracién rOculaesrcay una vara fijada alos premolaesinfriores © brazos en vyoladizo, Funciona como una antena de radio con desizamiento Ii bye El tubo externo del je acoge al tubo central, yéste se desliza en ct interior de aque! hasta Hlegar al extremo mesial det mismo. La var la se introduce en el tubo central y se desliza por wu interior hasta que alcanza el extremo mesial de éste. De este modo, el conjunto no se desmontaeh debido los topes incorporados en la vallay tubos con deslizamiento libre. Entre las ventas del aparato de Herbst con ste sma telescopieo de Hanks se encuentra el diseno en una sola pieza, lo que impide su desmonraje mo deseado, la reduccin de la ulcerai ‘es, el aumento de los movimientos de laterldad de la mandlibula gra cias a la aticulacion de rétulaesfere, [a disminucion de ls tas ur sents, cl increment de ls comodidad del pacientey Is filidad de ts0 de los componentes®. Ventral Telescope HLaparato Ventral Telescope (Professional Positioners, Raine, WI) es, segiin Ritto™, el primer aparato intermasilar confeccionado en una sola pez, y se fg mediante retenedoresesfrios. Se dispone de dos tamanos de Ventral Telescope, y se activa desatonillando el tubo, 10 i provoca una ativacion aproximada de 3 mm. Entre sus ventas se incluyen la eliminacion del riesgo de desmontaje del aparato al produ cirse Ia mixima apertura, y la facildad y sencillez de fancionariento. Entre sus inconvenientes se incluyen el espesor y las fraturas del fe to que estabiiza Is aticulacin®! Universal Bite Jumper ( ssltador universal de mordida) EI Universal Bite Jumper fie introducido por Calvez* y es similar al aparato de Herbst, pero mis pequeno y adaptable, si bien puede ana ‘inc un muclle activo en easo necesano. El aparato para cl salto de ‘mordida se ajusta en a boca y se recorta hasta lograr a longitud ade scuida, depenendo de la magaivud del vance manaibular. La activa «in © consigue engarzando manguitos de 2-4 mm en as vars, aun ‘que no es necesario hacer acivaciones cuando se emplcan mules ‘Aparato de Herbst para mordida abierta mediante intrusién Fl aparato de Herbst para mondida abierta mediante intrusion (AOA/Pro Orthodontics Appliances, Sturtevant, WI) disenado para la denticién mista consta de una parte superior y otra inferior. El com [poncnte superior consiste cn coronas cementadas sobre los segundos _molares temporalesy Jos primeros molares permanentes, topes que se cextienden desde los segundos hasta los primeros molares temporales, alambres de acero inoxidable de 0,91 mm sokdados alos segundos mo lares deciduos para la intrusin de los primeros molares superiores per- ‘manentes, extensiones en yoladizo con tubos para arcos de 0,55 mm soldados a las coronas de los segundos molares temporales, y ejes de posicionamiento por distal de dichas coronas y justo por mesial de las de los primeros molares permanentes. Los ees tlescipicos se sueldan ‘en un principio a los cjes para mantener la posicién de los segundos ‘molares deciduos, a la vez que se intruyen los primeros molares per- ‘manemtes, mientras que los ees colocados en las coronas de los prime os molares se emplean para conectar el mecanismo de Herbst y man tener los molares intruidos durante la eorrecci de Ia case 1 El componente inferior del aparato esti constituido por coronas colo- «adas sobre los segundos molares temporal, brazos en voladizo que se hallan compensados hacia abajo y gingival para procucir una fuerza vert cal mayor, con topes que se exticnden hacia los primeros molarestempo- rales, y otros que van desde las coronas de los segundos molaes infer: res hasta los primeros molares temporales y permanentes con el fin de estabilizar los voladizos inferiores ¢ impedir su inclinacién hacia abajo y hacia los dientes, También se colocan brackets en los ineisivos de ambas arcadas para aumentar el anclaje durante la intrusion de los molares. Tras la intrusiOn de los molares superiores permanentes, los segun- dos molares temporales estin en oclusin, por lo que se mantiene la ‘mordida abierta. Al finalizar la intrusion, la vail y los tubos del aps rato de Herbst se fijan alos primeros molaressuperiores, yse debe con: tinuar com la extraccion de los primeros y segundos molares superiores temporal, De este modo, la mandibula lleva a cabo una autorrotacion ¥y se mantiene la posicin de los molares superiores. Tras la estabiliza- jan de la posicin de los molares, se emplea el aparato de Herbst para corregi la maloclusion de elase I Respecto a la denticign permanente, cxsten aparatos superiores disc fados para la intrusion de los primeros molares con coronas en los pi rmeros premolares y molares 6 pars intrusidn de los segundos molsres con coronas para el primer premolar y segundo molar, mientras que el aparato inferior slo cuenta con coronas para los primeros molares El aparato de Herbst para mordida abierta mediante intrusién esti indicado en los pacientes con clase Ty mordida abierta de Angulo ele: ‘ado, tanto en denticidn mixta como permanente. El procedimiento de intrusion se finaliza en primer nga, y lnego se continna con la correc: cin de a clase 1. Aparato IST (tratamiento intraoral del ronquido) El aparato IST (Scheu-Dental GmbH, Isceloln, Alemania) ha sido de- sarrollado por Hinz, yconsta de férulas removibles de acrilico y un me- canismo telescOpico, Esta indicado en pacientes que sufren de proble- mas respiratorios durante el sueto, como ¢s la apnea obstructiva del sueno, El aparato reduce los ronquidos mediante el avance de la man- dibula, lo que disminuye la obsteuccién en la zona faringea, Entre ss ventas se encuentra una confeecién que permite variaciones en La magnitud de la protrusién de forma independiente en cada lado, de hasta $ mm, y un tope final para impedir su desmontaje® Férula de acilico con sistema de bisagra El sistema de bisagra (Schew-Dental GmbH, Iseriohn, Alemania) consta de bisagras, alambres perflados y componentes de sujecidn, y se emplea cen Tos casos de case TT con fru remosibles. Los componentes de st issi6n se ancan en un alambre perfilado y se polimerizan en una feral Cantilever Bite Jumper (CB) (saltador de mordida en voladizo) El Cantilever Bite Jumper (AOA/Pro Ortholontics Appliances, Stur evant, WI) puede considerarse otra modificacion del aparato de Herbst. Fue desarrollido a mediados de la déeada de 1980 por Ma yes" y funciona como una articulacion artificial, Esta constituido por coronas de acero inoxidable colocadss sobre los primeros molares per manentes de ambas atcadas, brazos en voladizo, pivotes de Herbst,tuna barra lingual de 0,14 mm y un arco transpalatino en caso de que se necesite una expansin del paladar (v. fg. 5.6). Los voladizos inferiores se extienden hacia delante desde los prime 0s molares inferiores de forma lateral a la denticién, y finalizan por ‘mesial de la zona del primer premolar 0, aproximadamente, en el ce to o en la parte anterior del primer molar inferior temporal! Se suelda el pivore de Herbst al brazo inferior en voladizo junto a la su: perficie vestibular del primer premolar inferior. La barra lingual se une 4 las coronas de los primeros molares inferioes y se mantiene en con: tacto con las superficie linguales de los dientes anteroinferiores “Tras la colocacién del aparato, se adelanta la mandibula hasta alcan- ‘ar una posicin incisal de borde a borde cuando se requiere una res: puesta ortopédica mayor, y dicha posicién se mantiene durante cerca cde 12 meses para evitar una recdiva considerable. Cuando se necesitan mas cambios dentarios, puede llevarse a cabo el avance mandibular de forma gradual, 3 mm cada 2 meses, hasta conseguir una relacin inci sal de borde a borde, la cual se mantiene durante cerea de 9 meses, EICBJ puede combinarse con la expansion de ambas arcadas", La ex: pansi6n del maxilar puede lograrse mediante un expansor ripido del tun arco transpalatino de Goshgarian, un arco, ‘Se puede expandir la arcada inferior con baeras linguales, o expansores de Frozat o vestibulares. Bite Jumper con movimiento de molares (MBS) 1 aparato Bite Jumper con movimiento de molares (AOA/Pro Ortho: ddontics Appliances, Sturtevant, WI) fue desarrollado por Mayes*? para corregir la maloclusion de elase IT y eerrar, de forma simultinea, los espacios existentes cuando faltan los segundos premolares inferio- res, Fuisten dos tipos de MMIBJ, que emplean componentes comunes para el maxilar, En conereto, ambos tipos utilizan coronas en los mo: lares superiores similares a ls de CBJ con gjes prefijados. La primera de las variantes emplea coronas de acero inoxidable en los primeros premolares inferiores de ambos lados, bandas en los primeros molares Permanentes y muelles de NiTi de 9 mm unidos a Jos ganchos de ks bandas de los molares y en los ganchos soldados a las bandas de los Premolares. Se introduce una barra lingual de 1,14 mm en los tubos Tinguales del mismo diimetro en los molars, vse suelda a las coronas de los premolares, lo que impide la inclinacién de las coronas de los rmolares hacia mesial durante ef movimiento de mesializaciOn, Los rmusclles de NiTi ejercen una fuerza mesial de 150 g sobre el primer molar inferior, que puede controlare colocando un tope en la barra lingual El segundo dipo puede empleare cuando existe ausencia unilateral de los segundos premolares. Consta de una barra lingual similar bandas en ls primeros premolaresinferiores yen el primer molar del lado con Ja ausencia, una corona de tipo CBJ en el primer molar del lado opus: to, y un muelle de 9 mm unide al gancho de Is bands del molar y wn sgancho soldado en Ia banda del premolar. La corona de tipo CBJ del molar inferior con un voladizo prefijado da lugar a una ligera apertura de la mordida, lo que permite un movimiento mesial mis ripid del lotro primer molar inferior® ‘Antes de la colocacién del aparato, deben extracrse los segundos: molares temporaes con el fin de conseguir un movimiento de los mo: Tares hacia mesial, y en caso de que sea necesaria la expansién del ma sila, ésta debe realizane antes de colocar el aparato. Segiin Mayes", Aparatos intermanilares rigidos (RIMA) fl 25 cl aparato MMB} esti indicado para la correccifin de las maloclusiones de clase II en caso de ausencia de los segundos premolares, tanto uni ‘como bilateral Férula de reposicionamiento con avance mandibular (MARS) La ferula de reposicionamiemto con avance mandibular (Dentaurum gen, Alemania; Rocky Mountain Orthodontics, Denver, } Fue introducido por Clements y Jacobson”. El aparsto MARS, consta de unidades telesc6pieas a ambos lados, los referz0s, los apa- ‘ats multbandas de ambus areadasy dispositives de irre consisten- tes en una ranura y un torillo de Bjacibn, Cada unidad tlescopica ests constituida por un émbolo yun elindro o tubo hueco, y sus extremos Tibres se Bj los arcos superior e inferior mediante Tos dispositivos de ierre, lo que estabiiza su posicin en el arco, El tubo del aparato (MARS se ja por mesial del molar superior mis distal que est incor porado en Ia aparatologis fj, y el émbolo se une por distal de los ex ninos inferior. El dispositivo de cicrre se fja tanto al émbolo como al rubo con un torillo holgado, con el fin de proporcionar un movi- ‘mento de rotacin al mecanismo telescOpico alrededor del punto de fjacén, y permitir de este modo que la mandibula realice movimien tos de literalidad EI MARS debe colocare ua ver que 5 haya completado a corre cid de as rotaciones iniiales, cl Gerre de espais y los proceiientos de alincado. Debe empleanse cn la aparstologia fia un arco rectangular onsitente que sajuste de forma intima als rans de los brackets, Se lleva alas ards dentarias hacia una relacién incisal de borde a bore. Se lige una posciGn menos adeantada dela mandibula en «aso de que «! paciente no pueda tolerar las molestias muscular, y con Tos avances pposteriores, la mandibuladeberaalcanzar una posicién mis avanzada, Se debe reirar el aparato MARS cuando se hayan conseguido una reason ideal de clase I y una incereuspidacion estable™ Aparato corrector de la mandibula (MCA) El aparato corrector de la mandibula (Cormar Inc. Salisbury, MD) fue introducido por Jones, Dicho aparato consta de brazos de reposicion ambos lados, aparatos multibandas con arcos de eanto de dimensiones aque cas rellenen las ranuras y conectores Las dimensiones del arco de- brian ser de 0,44 x 0,63 mm al utilizar ranuras de bracket de 0,45 mm, 10 de 0,53 x 0,63 mm con ranuras de 0,58 mm. Los brazos de repo sicin se fijan al arco mediante coneetores por distal de los brackets de lox canines inferiores, y por mesial de fos tubos de fos ultimo molares superiores, La longitud de los brazos de reposiciGn se determina tras axlelancar Ia manipula de 3 a4 mm, Desputs de este vance inicial, s¢ pueden realizar reactivaciones adicionales de 2-4 mm cada 4 semanas hhasa que los incisvos alcancen una pesicién de borde a boric. En los «axon con desviaciones de a linea media, se paiede Mewar a cabo fa corrce cién mediante un avanee de la mandibula de mayor magnitud en uno de los lados. El tratamiento con el aparato MCA dura 6 meses en caso de que sea rnecesaria una correecin del resalte de 3-4 mm, mientras que si dicha correccion debe ser de 7-8 mm, se puede aumentar el tiempo de tr tamiento hasta los 12-14 meses, Tras lograr una relacion ideal de cla se | molar y mantener la mandibuia en tina posi estable sin retrac cin, el aparato MCA puede retirarse y se colocan elistices cortos de% CAP ‘ase IL para llevar los dientes posteriores hacia una intercuspidacién ajustada, El aparato Biopedic El Biopedic (GAC International Inc, Islandia, NY), disenado por Co- ns, he presenada en 1997 y consta de etenedores vestibular sal dado lis coronas de los primcros molares de ambasareadas®™. Los retencdores de los molar contin un tubo estindar para arco de Canto y un tubo de 1,77 mm, quc e atrwemdo por unas valasan- tds La vata malar, que se inserta deade dial se Sj con una bra Zadera por mesial del primer molar superion, mientras quel aria in- ferior af intoduce dette mesial del cabo molar ys Gj por distal con tun tomillo simile, Se conectan las vars mediante un se ido, a ia vez que dos pivors en sus extemos permiten que el aparato ore cuando cl pacienteabre la boca, Elaparto Biopodic se activa despl- zando la varilla inferior hacia mesial y fija Elaparato de Ritto® El aparato de Ritto fe inventado por Rito y se describe como un dis positvo telescopico en miniatura, com simplifieacion de su eolocaciin Y actvacion en boca” (figs 6.1 y 6,7). Se trata de un dispositive de ‘una sola pieza con accin celescdpia, confeccionado en un solo forma- to que permite su uso en ambos lado, fjado a los arcos de ambas a. cadas. Como componentes de fjacion se emplean un pasador de bola de acero y un freno de deslizamiento con control de ccere. Ademis, clos bandas superioresy dos inferior, asi como brackets en Is arcada inferior pueden reforear adecuadamente el aparato, La activacion 3 realizadeslzando el ecere que rodea la arcada inferior hacia disal yf jindolo a aparato, Dicha actvacién se lleva a cabo en dos pasos, un juste inical de 2-3 mm y una aetivacion posterior de 1-2 mm una ‘scmana después, si bien pueden relizare activaciones posteriores de 4-5 mm despues de 3 semanas, El aparato para adelantamiento mandibular (MPA) Ente aparato ft introducido por Coetho Filho” para a correccién de 1h maloclusion de clase II. Se ha ido modificando de forma continua dlesde st presentaciin y se han propucsto cuatro tipos diferentes, to dos ellos dsenados por Coclho Filho. El primer tipo (MPA 1) esti constituido por componentes tlesco- pcos bilaterales de una sola piezafjados 2 Ios arcos de ambasarcadas (6. fig. 7-la). Cada componente esti confeccionado con alambre de aero inoxidable de 0,81 mm con bucles circulates en dngulo recto res pecto los extremos del alambre, Estos dos bucles se inizen en senti- do opuesto, El arco infetior incoepora topes por distal de los eanin como circu, ganchos que pucdcn doblane 0 bucles, par impedie oh contacto directo entre I parte telesebpica y Ios brackets, yun torque lingual suicente en el sector anterior para soportar la ineinacion 3a terior de ls incisivesinfviores orginada por ls fuerzas mesiales det aparato, Deben cvitars ls brackets en los premolares con el in de de~ jar espacio sficcnte para el deslizamicito a taves del tbo inferior", La longitud del dispostivo tclesc6pico se calcula a partir dela distan cia entre la cara mesial del tubo molar superio® y el tope confeesiona {do en el arco inferior, por distal del canino, levando Ia manila ha ©3- I Visidn general de los aparatos intermaxilares que no requieren colaboraci6n cia delante hasta que ls arcadas dentarias alvancen una relacién de clase I. Al abrit la boca, cl aparato MPA T se deslia por el arco inge Fior en un sentido distal, y hacia mesial en el arco superior. Al cerrar ta boca, reposa sobre el tope del arco inferior y el tubo vestibular s+ Petior [A pesar de la ficacia del aparato en pacientes seleecionados defor sma euidadosa, dficultades como la omisin de los brackets de los pre molars inferior, la apertura limitada de la boca y el despeendimicn= to de as bandas de los molarescondyjerom al autor al desircollo de un segundo diseRo, El aparato MPA TI consta de componentes telescbpi- «os en ambos laos, en dos piezas, con un pequeno mulle 0 tubo (fig. 7-1b). Cada dispositive tlescopi- cionado con dos piczas de slambre de accro inoxidable de 0,81 » 0,91 mm con bucles circulars en uno de sus extremos. Se coloca el adtamento en muelle ode tubo sobre uno de los alambresy se introduce uno de les extremos del slamibre através del bucle dl ctroalambre, de moo que eada uno de ellos pueda desizarse através, del otro hasta alcanzar el limite del muele/tubo. Posteriormente, se conforman bucls srculares en los otros extremos del alambre, Los ‘muellesimpiden que los alambres se iterieranygarantizan una correc: 1a relacin entre los mismo. Para superar ls roturs y otros problems, como ls limitaciones en Ja apertura bucal y la intolerancia del paciente dervada del uso del MPA 1, asf como las difcultades en la confeeeiin del MPA TL, Coelho, Filho" introdujo un tereer dseo de MPA (s fig. 7-1¢). La principal diferencia entre el MPA IIT y los disedos prevos sla incorporscion de tubostelescOpicos y vais inferiors, Dichas varillasrotan en cl inte= rior de bucles circularescolocados en los arcos infériores por distal de fos caninos, a la vez que la seccn mis lrga de Ls vals infeiones se deslza por dentro de los tubostelescépicos. Se han realizado divers adlapraciones de este disco, como el emplco de muscles abiertox de a {ue-ttanio sobre las vals inferiores de modo que eereen hier fas cuentas de plistico, mis 12 mam (fig, 10,3)" Se dispone de varios métodos para el anclaje del médulo de fuerza del Jasper Jumper Ia dentcin permanente o mixta”™™, El aparato se sucle ni a otros fos colocados previamente?!"24, EI modulo de fuer 22 5e fj al tubo superior de anclaje extraoral con un pastor de bola que atraviesa el orifcio superior del satador y el extremo distal de di: cho tubo. Posteriormente, la pralongacién mesial del pasador se dobla hacia ats sobre el rubo para mantenerlo colocado” 9" a fijacién del médulo de fuerza al arco inferior puede levarse a cabo dde dos formas diferentes”. En la primera de ells, descrtaoriginalmen- te por el Dr, Jasper, se aaden offsets en los arcosinferioes voralmente adsprados, por distal de los brackets de los caninos,y se retra el rac ker del primer premolar (0 del primero y segundo). Se eoloca una pe- ‘queta cucata de plistica sobre el arco con el fin de proporcionar un tope anterior, se continia poniendo por detris el extremo inferior del saltador y posteriormente se fijael arco en pesicion (fig, 10.6)!" in embargo, el métoxlo mis efieaz emplea un tubo auniliar sobre el primer molar inferior y arcos seccionales de 0:43 x 0,63 mm. El extre- ‘mo distal del arco seecional, que incorpora tin dobiex en bayonet 3 modo de tope por mesial del tubo auxiiar de lox mores infriores, se introduce en dicho tubo, con el extremo mesial englobando en forma de bbucle al arco principal, entre el primer premolar y el canino (ig. 108) Por tanto, no es necesarioretrar los brackets de los premolares ¥ el pa ciente tiene un margen mayor de movimientes mancibulares"®™%, En los pacientes con denticion mista, la fincion superior ex similar a 1a descrita, mientras que la inferior se fogsa mediante un arco que se &x- ticade entre las bandas de los primeros molars inferioes y los brackets de los incisivos laterales, lo que permite evitar Ia zona del eanino y los rmolares temporales (v. fig. 10.5)". Sin embargo, en estos pacientes sicmpre debe empleance un arco transpalatino y un arco fingual fio para mpedir los efectos no deseados que se derivan del tratamiento" E] Jasper Jumper ejerce una fuerza ligera continua y puede propor- cionar fuerza funcionales para el salto de mordida similares la dela 3 MM Visién general de los aparatos intermaxilares que no requieren colaboracién claje extrooral, fueraas de tipo activa, fuerzas de tipo elistico 0 una combinacién de todas elas", Cuando cl mdulo de fuerza est ree- to, sc halla en un estado pasivo y se activa euando los dientesentran en feclusion, con I compresién consecuente del resorte. Cuatro milime {ros de compresin pueden ejereer aproximadamente 250 g de fuerza", El aparato proporciona fterzas dirigidas en el plano sagial, con un sen ‘ido posterior cn el masilar y la denticion superior, y vers reciprocas dlrigidas hacia delante en la mandibola y su denticin, con fucraas de intrusion sobre los dientes posterosuperioresy los anteroinferiors, y facrzas vestibulares que tienden a expanir ls arcada superioe" "7", ‘Antes dela colocacion del apaato, deben colocare acos rectangu lures robustos en ambas arcadas?"_ Ademis, puede emplearse un at Fingual en la areada inferior con el fin de aumentar el aneaje inferior, ‘excepto en los casos de extraccidn, y, por el mismo moth herise brackets con un torgue lingual de -5° alos dientes anteroinfe Fores”, En la areada superior, debe emplearse una barra transpalatina para aumentar el anciaje lateral. Sin embargo, cuando se requiere la Alistalizacin de los molars superiore, debe evtarse el uso de barras ‘ranspalatnas asi como el doblez distal del arco superion”, La reactvacion del aparato puede realizarse de 2 a3 meses tras la activacininical, acortando cl pasador de bola fjado alas bandas de {os primeras moles superiores, o ahadiendo topes plegables por me= sial de la bola en el arco inferioe”, El tratamiento con Jasper Jumper sucle durar de 3 a 9 meses, tras los cuales se puede dejar el aparato cn forma pasiva durante 3 3 4 meses como retencién, para proseguit posteriormente con les procedimientos de acabado durante eerea de 12 meses", El aparato Jasper Jumper también pucde combimarse con expansores répidos del paladar™. Sari y cols. han presentado una version removible del Jasper Jury per, que consta de dos placas de acelico independlientes que reeubeen has cars oclusalesy linguales de tos dient, Se ha aumentadto el anc je mediante la incorporacn de ganchos, micntras que los méxlulos colocan en diagonal en cad lado entre lis placas superior inferior. ‘Adem, se ha unido un arco facil a la placa superior desde la zona s- ‘nada entre el primer y segundo premolar, para permitir I apicscion de fuerzas extriorales™. Scandee Tubular Jumper (saltador tubular Scandee) EL Scandce Tubular Jumper (Saga Dental AS, Kongsvinger, Noruega) sun dispexitivo muy similar al Jasper Jumper, aunque no esta pref: bricado, Se presenta como un equipo que incluye toxlos los compo: nentes individuales y puede ser montado por el profesional. El aparato ‘consiste en un resorte intermaxilar recubicrto y torsionable compues to de muelle, conectores, ecubrimiento y pasadores de bola®™. El cli nico corta el resorte para alcanzar la longitu apropiada y no hay dite- rencia entre los lados derecho ¢ izquierdo. En los casos en que se rompa el aparato, s6lo es necesario reemplazar cada uno de los com: ponents. La principal desventaja de! Scandee Tubular Jumper es sues pesor. Flex Developer (FD) EI Flex Developer (LPI Ormeo, Ludwig Pirtermann GesmbH, Maria Anabaeh, Austria) fue introducide por Winsauce* y se comercial‘como un equipo que debe ser montado por el profesional, El modulo de fuerza es una minivarillaelistica confeecionada con poliamida, mientras que entre los componentes adicionales se encuentra un m6- dulo anterior en forma de pequeto gancho, un modula de fijacin posterior, un arco aula en by-pass preformado, un minidisco dese fzuridad y un pasador de bola. El méxulo anterior de cierre permite su rebloqueo, lo que posibilita una insercion y reirada fil (v. igs. HL y 112). El aparato se utiliza en combinacién con aparatologia mlti- banda completa, y se fijaa los tubos de anclaje extraoral de las ban- das de los primeros molares superiores y al arco inferior en by-pass (6: fig. 11.10). Li longitud del areo en by-pass se ealeula midiendo la distancia en: tre el borde distal del tubo del molar inferior y el borde posterior del bracket del canino inferior, mis 5 mm. El extremo distal del arco en by-pass se introduce en el tubo principal de la banda del primer molar inferior, mientras que su extremo mesial sc sta entre los brackets del premolar y el canino, La longitu de ls minivarilaeistca se caleula midiendo la distancia ‘entre la entrada del tubo superior para anclae extraoraly el extremo vestibular del arco en by-pass, empleando un medidordiseado de for- ma especifica para ello, LED ejerce una fuerza continua dle $0-1.000 g entre ef maxilary Ja mandibula, que deriva de la minivarilla elistca, La fuerza ejercida por el ED puede ajustarse reduciendo ef didmetro de Ia minivarilla, si bien se puede disminuir tambien su longitud para permitr el ajuste apropiado del aparato™, Después de haber realizado las preparaciones necesarias, como el ajuste de la longitud, asegurindose de que cl médulo posterior de Fijacin y el gancho anterior se hallan en paralelo, asi como de la co- Jocacion del pasador de bola en el tubo de anche extraoral desde distal, el paciente avanza la mandibula hasta la posicign deseada y se fijael gancho anterior en el arco en by-pass", Para reactivar el FD, el pasador de bola puede acortarse por mesial o bien se puede redu: cir el arco en by-pass hacia distal, empujando hacia atris el areo des: lizante y doblandlo su extremo hacia arriba, Como alternativa, el tra- mo destizante del arco se puede acortar afadiendo una bola de acrilico en su extremo mesial. También pueden emplearse parla bios, anclajesextraorales o anclajes extraoras inversos junto con el FD Resortes de torsién de Amoric Este aparato intermasilar flexible bilateral, desarrollade por Amoric, cconsta de dos muelles desnudos con anillos en sus extremos, que se deslizan entre "8. Se fijan los anillos alos arcos de ambas arcadas mediante igaduras dobles. La fuerza del aparato depencle de la distan cia entre los puntos de fijscion en la arcada. Corrector ajustable de mordida (ABC) El aparato ABC (OrthoPlus Inc, Santa Rosa, CA) es otro aparato in. termaxilar flexible, que actia de forma similar al aparato de Herbst y al Jasper Jumper, y también es ensamblado por el ortodoncista, Consta de un muclie cerrado extensible universal de accro inoxida- ble de 0,45 mm, una cofia terminal con rosca interna, un alambre de niquel titanio en la luz central del muelle, clips para molares y Aparatos intermaxilares flexibles (FIMA) fll 23 pernos en ojal™, El aparato se fia a ambas arcadas, alas que se han adherido brackets en todos los dientes, y se puede emplear en cual: Aquiera de los lados de la boca con tna simple rotacién de 180° de la cofia terminal inferior para cambiar su orientacién, Los clips de mo: lares o los pernos en ojal permiten la ficil retirada y sustitucion de la parte terminal en el tubo de anclaje extraoral del molar superior, con el fin de llevar a cabo una reparaci6n © ajuste rapids durante cl tratamiento, EI aparato se fija a a arcada inferior mediante un arco seccional («montaje inicial») con un anillo en su extremo dis: tal, que es lo suficientemente grande para retener el montaje al gan ‘cho molar. La fuerza dirigida havia delante det aparato es producida por el alambre de niquel titanio localizado en la luz central del muelle, ‘que mantiene la mandibula en una posicién avanzada de forma continua durante los movimientos funcionales. Si el paciente abre ampliamente la boca, el muelle cerrado puede estirarse cerea de un 125% mis de su longitud inicial sin deformarse de forma permanen- te, lo que reduce la posibilidad de rotura del aparato 0 de que se modifique su longitud de forma accidental, La longitud del mue- lle cetrade se caleulaavanzando la mandibula hasta llegar ana po- sicion corregida con una soloremordida y resalte idcales, y midien- do-a continuacién la distancia entre [a abertura mesial del tubo de anclaje extraoral en la banda del primer molar superior y un punto situado a 3 mm por debajo del contacto entre canino y el primer premolar inferiores, Es posible un aumento de 4 mm mis en lafon- situd, mis alls de lo cual existe riesgo de sacar el resorte de la co: fia terminal cuando el paciente abre mucho la boca y tira del muc- Me, Para evitar a proinclinacion de los incisivosinferiores, debe em- plearse un arco rectangular que rellene las ranuras para la zona de dlichos incisivos, micntras que para impedir la expansién no descada de los primeros molares superiores se debe colocar una barea trans palatina, También puede combinarse el aparato con expansores su periores™ Bite Fixer (fijador de mordida) EV aparato Bite Fier (Ormeo, Orange, CA) cs un muelleitermasitar prefabricado, fijado y erimpado en el terminal para impedir la rorura entre el muelle y dicho terminal, Se introduce un tubo de plistico en tlresorte para citar que se consera en wn acumulador de comida” EI Bite Fier ve digens cn eytuch con vero taafioe para el lado derecho e lqiendo. El apaato sto puede empleare con Brc- ees moneados en tmbas era El veaorc or Bj alos tubos de ala fe crtoral de los primeroe malar sopeions mcdlnseparaones de Toa. Scion dl mci i arcade aioe puede Weare «cabo de tres formas distintas*”: + Uniemdo dteeemente el milo de aera al aro infor entre los brackets del primer premolar el canine. + Unicnda dveramee el mbdula de fra al aco ineior ye alizando doblecesslientes por distal de los caninos as ret os brackets de uno o amos premolars + Empeando un arco secional unido a a banda del primer molar infor yal aro inferior, ene el bracket del premolar y del ar30 i En todos los casos, deberia utlizarse una cuenta de actlico que actua a como tope para impedir el desizamiento de! méulo de fuera ha sia mesial De las tres formas distntas de fiacn, se recomiendla principalmente cL uso de arcos seccionales ya que presenta muchas ventajas™” * Los arcos seccionales pueden estar preformados, lo que ahorra tiempo. + Los brackets de los premolates no tienen que retirarse. *# Se-deja que el medulo de fuerza se deslice libremente por el slambre sccvional,y asi aumenta of margen de movimiento del paciente, lo que reduce la posibilidad de rotura. + Sise produce una rotura, suele ser del alambre aula, el cual se pred sustituie Ficilmente ‘+ Aumenta el anclae, lo que ayuda a evitar que los incisivos infe- riores se incline hacia delante. Para retener el aparato, se coloca el pasador de bola a través del ex tremo distal de Is cofia el Bite Fixer, se ira hacia delanteatravesan do por cl extremo distal del tubo de anche extraoral de fa banda de primer molar superior, y luego se realiza un bucle mas por distal para anclarlo en dicha posicion. Se recomiendla la aetivacion en una segun- da cita, tras la colocacién del aparato, para reducir la posibilidad de rotura del mismo y permitir Ia adaptaciin del paciente, y se lleva a cabo tirando del pasidor de bola mis hacia delante™. Se debe indi- caral paciente que no abea a boca con mucha amplitud debide a que aumenta el riesgo de rotura del aparato. Este se puede reactvar cuan- do los segmentos posteriores se desplacen hacia distal y el resorte s¢ selva pasivo!” Antes dela alineacién del aparat, debe finalizars la nivelacion v la dlescompensacidn de ambas arvadas, a! mismo tiempo que se emplean brackets con arcos de acero inoxidable completamente adaptados en Jas ranuras de ambas arcadas para aumentar el ance. El tratamiento con Bite Fisee stele durar cere de 8-10 meses para aeanzar efectos ortopédicos,v se retra cuando ls areadas den tanas se encuentran en una relacion de clase Icon sobrecorrecci Cuando sélo se requiere de cambios akeolodentarios, Ia duraciin del tratamiento es de aproximadamente 4-6 meses hasta que se dis talizan los molates, tas lo cual se puede dejar colocado el médulo de fuerza para aumentar cl anclaje durante la retraccion de los pee molaes y los dientes anteriores”. Tras la retirada del aparato, se pueden colocar elisticos durante 6-8 meses para corregir en detalle Ia oclusién, Higains incorporé los muelles del Bite Fixer en el saparato de rmuclles para clase It» discitado para su empleo uni o bilateral". EL aparato de muclles para clase IL consta de un dispositive de expan- sin del maxilar (Ormeo Compact Serew; Ormco, Orange, CA) uni- do alas bandas colocadas en los primeros molares superiores perma: nentes ya los primeros o segundos premolares o molates temporales, tun arco de taple 1. (arco linguovestibulae inferior) confeecionade con alambre Elgiloy de 1,14 mm, y los muelles del Bite Fi puede utilizar cl aparato en denticign mista, ya que no se necesitan brackets ni arcos. Para impedir que el fijador de mordida se destice hacia mesial, se emplean cierres Gurin (3M Unitek, Monrovia, CA) cen el arco linguenestibular inferior, que también permiten Ia fic activacién de los mueles, Deberia utilizarse un tope soldado en La parte distal del arco vestibular para evitar Ia distorsion del mule Higgins recomicnda la utlizacion de muelles mislargos para propor. | © 3 BB Vision general de los aparatos intermaxilares que no requieren colaboracién cionar una apertura méxima y un riesgo minimo de rotura, con et fin de mantener un resorte activo con un margen mayor de movimicn- tos mandibulares y la fuerza en una direscién mis horizontal Debe adclantarse Ia mandibula hacia una pesicion de borde a borde, yl aparato sc retira cuando se aleanza una relacién de clase I con so bbrecorreccion, | Gentle Jumper EI Gentle Jumper (American Orthodontics, Sheboygan, WI) e+ un aparato may similar al Bite Fixer. Cuando se activa 4mm, cere justo 75 g de fuerza, en comparacion con los 360 g del Jasper Jumper. El Aparato se adapta mejor a Tos casos con dentciin nit Klapper SUPERspring I El aparato SUPERspring II (ORTHOdesign, Lake Forest, IL) es un| dispositive exible intermaxilar que se basa en el uso de un resorte de sarrollado por Klapper. Se apoya cn el vestibulo y se fija a la banda del primer molar superior y al arco mandibular por distal del eanino in- ferior. El bucle helicoidal abierto anterior del resorte se liga al arco} inferior como un gancho en J por distal de los caninos, al tiempo. que! clextremo superior del resort se une al primer molar superior por mic~ dio de un tuvo ovalado especial, en lugar del tubo de anclaje extraoral, y$e fija con una ligadura de acero inoxidable. Se dispone de dos tama fos de resorte. El SUPERspring II ejerce una fuerza continua de dis: talizacion sobre los molates superiores y una fuerza de inteusién sobee! Jos dientes anteroinferiores y los primeros molares superiores, La fuer- 2a anteroposterior se pucde moxificar prolongando el alambre de re~ tencién anterior y/o variando la angulacién del alambre de retencién| posterior. Churro Jumper 1urro Jumper surgi como mejora del aparato para adelanta- riento mandibular y fue introducido por Castanon y cols.” Cons ta de un saltador confeccionado por el clinico con alambre de acero inoxidable de 0,71 081 mm, que contiene de 15 a 20 circulos si :métricos muy aproximados entre si, v dos cigculos en cada extrem, El aparato s¢ une ala banda de! molar superior por medio de un pa sador de 0,91 mm que atraviesa el ciculo del extremo distal del sa tador y del tubo de anclaje extraoral, y se fia doblando el pasador hacia abajo en el extrem mesial del tubo. El extremo mesial, quc es tun circulo abierto, se coloca sobre el arco inferior por distal del bracket del canino, No deben adherirse brackets en los premolares inferiores, y se debe dejar un doblez de offset para permitr el dest zamiento sin limitaciones del saltador por el arco”. La Jongitud del Chuero Jumper se ealeula midiendo la distancia entre la parte mesial del tubo de anclaje extraoral y la distal del bracket del canino infe- rior, mis 10-12 mm, Ua vee colocado, el Churro Jumper se encuentra en un estado pa sivo y s6lo se activa cuando se tracciona del pasador hacia delant, lo] ‘que origina que el saltador se proyecte hacia la mejilla, De este modo, cl aparato ejerce una fuerza dirigida hacia distal y de intrusion sobre el molar superior, y otra fuerza hacia delante¢ intrusiva sobre los incisi- vos inferiores™. El aparato se reactiva tirando del pasador del anclje‘xtraoral hacia mesial. El tratamiento con el Churro Jumper suc du rar de-4a6 meses para la coereccin de maloclusiones de clase I. Debe rmantenerse colocado hasta que se observa una intereuspidacin estar ble de clase Ten e sector posterior”. Resorte Forsus plano de nitinol 1 resorte Forus plano de nitinol (3M Unitek, Monrovia, CA) es otro aparatointermailr flexible que mantieneI1 mandibula en una postu ra continua de avance. Consta de una barra resorte de 0,3 x 3 mm (45% niquel, 5% ritanio) recubierta de un pistico transparent y con ‘us extremos doblados unides as bandas y los arcos". El resorte Forsus se unc a los tubos de anclaje extraoral de ls ban das de los primeros molares superioresy al arco inferior por distal de bracket de'los caninos, mediante un doblez en forma de bayonet ‘Ademis, puede colocarse un tope esferico de acero inoxidable en arco con el fin de rear un tope mesial para el resorte Forsus™. El re- Sorte se deslza por el arco ctando no se coloca el bracket del primer premolar inferior, o por un arco seccional se ha adherida dicho bac kev La longitud det resorte se calcula a pati de la distancia entre la su- perficie mesial del tubo de anclje extraoral del primer molar superior y ls superficie distal del bracket el canino inferior mis 10-12 mm, mientras el paciente mantiene la boca cereada en oclusén habitual (4'mm de juego, 4 mm para el tubo de anclsje extraoral y-4-5 mm para [a activacion)™. El aparato se reactiva aadicndo topes plegables sobre cl arco en by-pass. a 5 mm por mesial del resorte © por distal del tope tsférica de acero inonidable. Ribbon Jumper El aparato Ribbon Jumper de nique titanio (American Orthodontics, Sheboygan, WI) es un dispositivo muy similar al Forsus Spring plano de nitinol, € cual offece fuerzasligerascontinuas destinadas a adelan- tar la mandibulay a distalizar los molars. El aparato aplica una fuerza intraoral que es ligeramente inferior que la del Jusper Jumper, pero su pera las jercidas por el Gentle Jumper. Aparatos hibridos (combinacién de RIMA y FIMA) Entre los aparatos intermanilares hibridos que emplean una combina mde sistemas rigidos y Mesibles de fuerzas, el Eureka Spring! es tuno de los utilizados con mayor frecuencia para el tratamiento orto: doncico de ta case II sin necesidad de colaboracién (\. tabla 2.1). Fl Universal Spring de Sabbagh (SUS), el dispositivo Forsus resistente 2 Ja fatiga y el corrector de mordidla Twin Force" también pertenccen a esta categoria de aparatos. Eureka Spring® El Eureka Spring (Eurcka Orthodontics, San Luis Obispo, CA) es un t0 hibrido desarrollado por De Vincenzo y consta de un muelle abierto que se aloja en un émbolo, retenedores flexibles de rétula es- fériea, y un eje para guiar el muelle (v. fig. 12.1) ‘Aparatos hibridos (combinacién de RIMA y FIMA) fi 31 EI muelle abierto se une directamente a los arcos de ambas area das con una abrazadera anular abierta 0 cerrada. El émbolo tiene tuna holgura de 0,05 mm en el ilar, y una accdntelescopiea t+ ple permite Ia apertura de la boca hasta los 60 mm, mis ali de la cual, el aparato se desmonta, pero pucdle ser vuelto a montar cil ‘mente por el pacicnte. El cilindro se conecta al tubo molar con un alambre templado de 0,81 mm por su extremo anterior y una bola de 0,91 mm por e extremo posterior, de modo que aetia como una articulcién universal, lo que permite los movimientos laterales ¥ verticales del cilindro!® Entre las ventajas del Eureka Spring extn la ausencia de necesidad de colaboracion del pacinte, el aspecto estético, la esstencia ala ro- tra el mantenimiento de una buena higiene oral, Is prevencin de Ia iertacin de los tejdos, un morimiento ripido de los diemtes, una di- reccién épima de las fuerza, una aplicacin continua de fuerzas du rante 24 horas, ineluso cuando se abre la boca hasta 20 men la acep tacién de su inci, su fel colocacin, el bajo cose y ls requisitos, rminimos de instrumental” Universal Spring de Sabbagh (SUS) I Universal Spring de Sabbagh (Dentaurum Inc. Ispringen, Alema nia) es otro aparato hibrido que const de un elemento tlesedpico, SUS, un bucle en U en fa zona anterior y una vail teleseopiea con m bucle en U en fa zona posterior. La uniad telescdpica consta de un resorte interior sobre un tubo interno, un tubo guia y otro central te co (¥ fg. 14.1), 1'SUS se une al tubo de anche extraoral del molar superior y a arco inferior (fig. 14.2). Para adaprar el aparato, se coloca un rete nedor gancho de bola de I mm desde distala través del bude del abo de anclae extaorl, y se dobla por mesial de dicho tubo. Tras doblar cl tubo hacia dentro, la vail telescdpica con el bucle en Us intror dduce en el elemento telescopico fijo SUS de la arcada superior, y se une cl bucle en U al areo inferior de acero inoxidable, que deberia tener tunas dimensiones minimas de 0,4 x 0,88 mm, entre los brackets del primer premolar y del eanino. Se pucde ajustar el tamaho del esorteintroduciendo 0 desatori ando el rubo telescépico interno, © bien predeterminando la long rd del tubo interno con una lave de activacién. Cuando se requi re un efecto esquelético, debe reducrse al minimo la fiuerea del resorte, mientras que cuando se necesita en mayor medida un efeeto alveolodentari, debe aumentarse a miximo la fuerza del resorte. Se puede acivar dicho resorteintroduciendo o desatorillando el tubo telescépico interno de forma manual 0 con una lve de ativacion, prolongando o acortando la distancia distal del pasador de bola en ef tubo de anclaje extraoral,insertndo resortes de activacion 0 colo: cando el bucle en U entre los brackets de lo incisivos y eaninos in ferioces Dispositivo Forsus® resistente a la fatiga El dispositive Forsus resistente a a fatiga (3M_ Unitek, Monrovia, CA) es un aparato hibrido diseftado para abordar el problema del fa caso por fatiga y consta de un mecanismo de resorte telescépico de tres piezas. El aparato se une al tubo de anclaje extraoral del primer molar con un pasador de bola en forma de L y al arco inferior a tra2 Li vvés de un arco en by-pass. Se clige Ia longitud apropiada de ta vail ‘para permitir a compresién total del resorte sin avanzar la mandibe Ia, cuando no es necesirio que ésta se adclante. Para simplificar la in- serciin, se incorpora una varila de empuje directo al dspositivo, que permite a sujecida directa al arco inferior, Segiin Dione! se acon: suja Ia ligadurs en grupo de los brackets desde el canino W primer molar inferiores con el fin de evita la ereacion de espacio poe distal del eanino, Para reactivar el resrte, pueden afadirse cojinetes anulares por dis tal del tope de l vila distal, lo que comprime el resorte de 2.3 3 3, © puede emplearse una varia mis larga para mantener el montaje Debe informarse a los pacientes de que no abran la boca gon mucha amplitudl debido al riesgo de desmontaje. “También sc ha utlizado el dspositivo Forsusresistente a a fatiga en ugar de los resortes Bite Fixer en el aparato de resorte para clase I sdescrito con snterioridad. Esta version se conoce como aparato de Corrector de mordida Twin Force (CMTF) 1 corrector de mordida Twin Force (Ortho Organizers Inc., San Mar «os, CA) también es un aparato hbo que consta de émbolos cles {Gee conticnen resortes de nigucl-titanio con articulaciones de Gala ‘aféica en sus extremes, un alambre de ance una grapa de Bjacin al arco", Para climinar ly necesidad de un tubo de ancaie extraoral, se desarrollé ¢| CMTF con doble cicrre (v. figs, 13,1-13,3), El apara- to 36 une al arco inferior entre el canino y el primer premolar con una Fjcin de alambre con t6tula src, al tbo de ancaje extraoal deh molar superior con ef alambre de anelje que tene una artculacin sjustable de rtula esfeie. ‘Antes de Ia colocacion del aparato, debe fi del paladary ls alinea tocarse bandas con tubos vesibulares dobls en ls primeros mola- res superiores,y cajetnes linguales para ficiltar ef uso de arcos transpalatinos” Ademis, debe nivelarse Ia arcada inferior, debe corte fire [2 sobremordida, v se deben adaptar arcos en ambas arcadas on dimensiones de 0:43 x 0,63 mm o de 0,45 x 0,63 mm. Tam- bien puede utlizarse un arco lingual infer para reforearclancla- io EI CMTE ejerce una fuerza ligera continua de 100-200 g ¥ no re- ‘quicre actsacin, Dicho aparato permite los movimientos de lateral dad cn amplio margen de movimientos debidos a as articuaciones tsfércas, Par evtar Ia ineinacion excesiva de los incsvosinferiores hhacia delante, se paede emplear una cadena eistics © una igadura me tiles continua en forma de acho de molar 4 molar, v dobleces (ana do) en lon extremos dstales del arco" “Tras a colocaciin del aparato, dcbe revisase al paciente al cabo de ‘una semana, y posteiormente una vez al mes". Tras haber aleanzado {Wochusin desea, se mantiene colocado el aparato durante 223 me- ‘ses, ¥ posteriormente se retira y se emplean elisticos de clase II para es- tablliaar Is ineercuspidacin. Pueden emplearse aparatos de retencin ‘para mantener la posicién de la mandibula" 3° IM Vision general de los aparatos intermaxilares que no requieren colaboracién Aparatos que actuan como sustitutos delos elastics Se incluyen tres dspostivos en la categoria de aparatos que no requlc: ren de colaborseidn y que actéan como sustitutos de los elisicos (v.22 bla 2.1). Se trata del médulo calibrado de fuerza, los cerradores Alpern de ease Il y os resortes Saif, Médulo calibrado de fuerza EL méxulo calibrado de fuerza ¢s un dispositive divenado en un prin- nentes de ambas arcadas, © sobre los segundos molares temporales inferiores en caso de que los primeros molares estén cubiertes por un opérculo, En la denticién permanente, s© colocan brackets en los seis dicntes anterosuperiores yen los incsivas inferiores alos que sles pro- pporciona una inclinacién radieular de ~10° para impedir Ia inclinacion hacia delante. En Ia denticin mixta, silo se colocan brackets sobre los incisvos, El empleo de tubos dobles en vestibular de las coronas de fos molares permite utilizar arcos para producie la intrusiGn de los inci= ‘vos superiores. En la arcada inferior, se coloca un voladizo semicircu- lar de 2 mm eatre el primer molar y la zona interproximal entre primer [premolar y canino. Se sia el cje en el extremo mesial del voladizo y se ci6n anterior de la misma y una inclinaci6n hacia delante del plano ‘oclusal, Un alo después del tratamiento, ¢ ha ajustado en cierta me~ dlida el efecto elistico sobre la apofisis alveolar y los dientes provocado por el uso del aparato de Herbst. El plano oclusal ha variado respecto a original. Los incsives inferiores se disponen en paralelo respecto afica ia clinica del aparato de Herbst ll 43, Figuras 414-428 Tots su inclinacién inicial, El crecimiento condllar producido tras el trata- ‘miento ha variado respecto al original, que presentaba una direccién sms vertial, Si continuara un crecimiento extremo, la mandibula ro- taria hacia delante y apareceria un apinamiento de los ineisvos infec res durante el desarrollo de una mordida profunda. Por tanto, el re- sultado terapéutico se retuvo oclusalmente con un posicionador hasta ‘que finalizd de forma permanente el crecimiento, Eficacia clinica del aparato de Herbst ‘Segin la mayor parte de los investigadores, este aparato es un método, ceficaz y ible de corregir la maloclusién de clase IT sin depender de la colaboracién del pacieate. El tratamiento con el sparato de Herbst no s6lo afectaa la denticion, sino también al esqueleto craneofacal, los te- fidos blandos asociados y la articulacién temporomandibular. El si guicnte apartado coment los efectos de dicho aparato durante ef tra tamiento, en el periodo inmediatamente posterior (6-12 meses tras Ia retirada del mismo), ya largo plazo (a mis de 6-12 meses de la fnali- zacién del tratamiento). Cambios sagitales El empleo del aparato de Herbst en pacientes con clase IT parece tence ‘un efecto limitante del crecimiento del maxilar, tal como lo demuestra Ja disminucién de 0,4-1,2° en el Sngulo SNA durante ef tratamien: roMAI41517:18308648353871_ Por el eontrario, Panchere enconteé tn li {gero aumento en ol dngulo SNA durante dicho tratamiento!®, Teas fi104 I Elaparatode Herbst 74.19 Desputs de a colocacin dl aparxo Figura 419 nalizar éste, el SNA casi regresé a los val poco tiempo"4%, si bien Pancherzhall6 un aumento adicional de en tre Ot y 0,7°. A largo plazo, el Sngulo SNA aumentaba entre 0,2° ¥ 42 195307" mientras que otros investigadores observaron wna re ion de 0,6.0,8° en el mismo periodo®™™: EL efecto limitamte sobre el maxlar tambign fue evidente por la re «duce en el movimiento hacia delante del base de dicho hueso (pur to). En concreto, dicha base se desplazé hacia delante de 0,1 a 1,2 mam durante ef tratamiento®2!484780827352799909, fo que syponia de 0,2 a 1,2. mm menos que el desplazamicnto anterior observado en la pobla- «én normal o en el grupo contro”, s bien en algunos estudios se desplazaba hacia atris de 0,5-1 mm®4¥4*, Durante el tratamiento, el aparato de Herbst ejerce una fuerza hacia aris y arriba sobre c! maxilar y la dentin superior, que se puede comparar con el efecto del aneaje ‘extraoral de tro alto™ 46", Este efecto de anclaje extraonal seve po- tenciado por el uso del aparato de Herbst con anclaje extraoal y se com serva estable mientras se emplee el activador com ance extraoral para la es previos al tratamiento en retenci6n*. El efecto limitante sobre el maxilar redujo a corto y largo plazo tras el tratamiento, ya que la base del masilar se desplazaba hacia delante O8-1,4 mm!224698 y 1.3.5.1 mmllEANIO, sespectiea- mente, lo que demuestra que la inhibicion del crecimiento del maxilar ddebida al aparato de Herbst es temporal Fue evidente el aumento en el crecimiento sagital de Ia mandkibula al ‘observar c incremento del Angulo SNB, que fe de entre 0,2° y 2,6° rante cl tratamiento con el aparato de Herbst'7 1014384721302 488959), mientras que tambien se observ an aumento de hasta 3,1° en los pa: «do permanecia sin cambios tras tratamiento con l aparato de Herbst ‘en los pacientes adultos, donde ya habia inalizado el crecimiento nor mal (ig. 4.42)". Paulsen y cols examinaron el cartlago y el hueso del céndilo en hhumanos, en material procedente dels autopsias de 20 individuos con edades comprenclidas entre los 18 y 31 afos. Se empleo la histomor- fometria, la microseopia electronica de barrido y la histologia del car. silago para analiza el tejido, Se llevaron a cabo anilsis de coreelacién Eficacia clinica del aparato de Herbst Il s3 entre la edad y el resto de parimetros. Huibo una correlacién estadis ticamente significativa entre 1a edad y los condrocitos hipertroficos (F= 0,50, p< 0,05), y entre a edad y los condroxitos hipertroficos del hhueso (r = -0,48, p < 0,05) (Bg, 4.43). Las investigaciones cuanttati- vas y cualitaivas dela actividad de recambio en el fbrocartilago y en dl tejido 68e0, que describian la actividad de condrocitos hipertréficos ¥ de teido 6seo trabecular, pusieron de manifesto el potencial de ere- simiento del eGndlo en el grupo de hasta 30 aftos de edad, La activi dad de crecimiento parecia decinar con Ia edad? ‘Voudouris ¥ Kuftine'* propusieron el mecanismo de modificacio- nes del cdnllo y de Ta cavdad glenoidea, y Vouiouris y cols! lo cxaminaron. La hipotesis de relatividad en el crecimiento implicaba al desplazamiento mandibular, la aplicacion de fuerzas viscoclistcas de extensidn tisular sobre el céndilo a través de diferentes transmisiOn de fuerzas que s¢irradiaban bajo el ‘dad glenoidea y el endilo, todo lo cual daba lugar aun crecimiento redirigido y potenciado del c6ndilo y la cavidad™', debido principal mente aun modelado significativo del hueso (fig. 4:44)". De este modo, se observaba una formacion significativa de hueso en Ia eavidad slenoidea, en sentido anteroingerior'™* disco articular, que retrocedia al comienzo del tratamiento como respuesta adaptativa ala posicién borde a borde de los incsivos, regre saba prdcticamente a su posicién incial tra la colocacién del aparato, y se mantenia en una posicin ligeramente retruida solo en unos pocos pacientes!. Ademis, la articulaeién temporomandibular (ATM) no se ‘io afectads durante el tratamiento con el aparato de Herbst*84174 ya due los c6ndilos volvian a su posicidn normal en la eavidad tras retrar cf aparato", debido principalmente al aumento del crecimiento sagital de céndilo'*!, yal remodelacién de la eavidad glenoides'?*. Por ‘estas razones, no se vio alterada la relacién céndilo-cavidad al final del teatamiento™ ‘Se observaron algunas alteraciones funcionales poco deseables dur rante el tratamiento con el aparato de Herbst, como ruidos articula- res! sensibilidad de los misculos masticatorios®! y sensibilidad ala palpacién en la ATM, que pueden atribuirse ala falta de amortiguacion ‘oclusal durante los primeros meses de tratamiento, La distorsion de Ja ATM durante la masticacién podria atribuirse a los cambios en fa in formacién sensorial derivada de los mecanorreceptores de las membea- nas petiodontales y de hs ATM". Segin Rufy Pancher#, el salto de mordida con el aparato de Herbst no originaba trastornes temporo- smandibulares (TTM) ai musculares,disminuia la prevalencia de capsu is v de cambios estructurales en ¢1 hucso condilar,y no eausaba un tamiento. Todo lo demas es malo: brackets fojes, aos que apri sionan, bandas que se aflojan, etc. Todos estos aspectosindican luna prictica que no funciona Con la mixima efcacia 2Qué ocurre durante el tratamiento con el CBJ? Las evidencias clinicas y radiogrificas obtenidas en mi consultorio y de- rivadas de la investigacion sefalan que se producen los siguientes he ‘chos durante el tratamiento con el sltador de mordida. '* Los molares superiores se desplazan hacia distal y se expanden (muy ligeramente). Los molares e incsivos inferiores se mueven hacia mesial ‘+ Se produce el crecimiento del eSndilo y una ligera remoxelacién de Ia cavidad glenoidea en los pacientes en crecimiento, ‘+ En Jos pacientes que no presentan crecimiento (adultos) la cavi> dad glcnoidea migra hacia delante, existe una inclinaciGn distal de la cabeza del cGndilo y se producen cambios alveolodentarios para corregir la maloclusion’ Un estudio clinico en gabinete de 125 casos tratados de forma consecutiva En 1986, comencé un estudio de e340 clinicos con pacientes que lle- vaban el saltador de mordida, con el fin de obtener una mejor com prensiGn de lo que se producia durante el tratamiento. Dividi a 125 pa ntes tratados de forma consceutiva con el CBJ en einco grupos, de 25 individuos cada uno, Cada grupo abarcaba 25 casos similares trata dos de forma consecutiv in el primer grupo, se ealiz6 un avance de la mandibula en incre- 10s de 3 mm. Cada adelantamiento se llevaba a cabo a intervalos de 8 semanas, hasta Jograr una oclusin de clase 1 ideal. Dicha posicién s mantenta durante 9 meses, El segundo grupo estaba constituide por 25 pacientes tratados de forma consecutiva, cuya mandibula se avanz ba hasta alcanzar una clase I ideal y se mantenia durante 12 meses. E cltercer grupo de 25 pacientes, la mandibuls se adelantabsa hasta llegar 42 una clase T ideal, como en el segundo grupo. La diferencia era que se colocaban aparatos en toda la arcada superior, con traecidn posterior ‘para conseguir mayor anclaje maxilar, El cuarto grupo era similar alter ‘ero, pero con un paralabios inferior fjado a los brazos cn voladizo in: feriores. El quinto y dltimo grupo estaba constituide por adultos en los {que se median los resultados ortodéncicos y ortopédicos. Resultados del estudio ‘Cuando la mandibula se avanzaba 3 mm en el primer grupo los inci sivosinferiores se desplazaban 1,6-3,1 mm hava delame, con un avan- ce medio de 2,3 mm. Los molares superiores se desplazaban hacia dis {212,154 mm, con un movimiento medio en dicho sentido de 3,8 mm. El crecimiento mandibular en este grupo fue de 1,1-3 mm mis que lo predicho en la predicin del crecimiento, con un promedio de 1,9 mm iis respecto a la prevsi, En el segundo grupo, caando la mandibals se avanzalbs de forma in- smediata hacia una clase I ideal, los incisivos inferiores se desplazaban de 05 3 1,3 mm, con un promedio de 0,9 mm. Los molars supeiore se distlizaban de 0,9 a 3,8 mm, con una media de 1,7 mm de movimien- to hacia distal. El crecimiento mandibulae fie de 1,9-4,1 mm mis que las predieciones de erecimiento, con un promeato de 2,8 mim mis es- peato al crecimiento prevso En cl tercer grupo, se levaron a cabo avances inmediatos hasta al: canzar una clase Tide, admis de Mevaraparatos en Is areada superior paral ance. En este grupo, los incisive inferioes avanzaron de O,¢ 3 1,2 mm, con un adelamamiento medio de 0.8 mm. Los molars supe: sores se desplazaron hacia distal de 02 0,3 mm, con un movimiento me: dio en este sentido de 0,2 mm. El crecimiento de la mandibula soperd Is eantidad prevstaen 2,6.6,1 mm, con un promedio de 39 me, El cuarto grupo era similar al tercero, con exeepei6n de un paral bios fo inferior. En est grupo, los incisvosinferores se desplazaron hacia delante de 0,6 1,4 mm, y una media de 0,7 mm, Las melaressu- petores se distalizaron de 00,4 mm, con una media de 02 mm de dis- talzacion. El crecimiento mandibular super6 lo previsio en 2-6 mm, con un promedio de 3.9 mm. En el grupo auto (promedio de edad de 22.0 mis aos) los incsivos infertresavanzaron de 0,9 a 2,5 mm, y una media de 2,1 mm. Los mo lars superores se desphzaron hacia distal de 2,1 46,2 mim, con un pro- medio de 3,7 mm. La mandibula de este grupo present un ereximien to /desplazmiznto meio hacia delane de 2,1 mm. Asim, se advieto aque la eavidad glenodea migraba hacia mesial una media de 08 mm. Conclusiones derivadas del estudio Este estudio en gabinete de 125 casos tratados de forma consecutiva sugiere varias cosas. En primer lugar, cuando se requieren mis cambios5M Elaparato Cantilever Bite Jumper (CB) lentarios, el aparato debe avanzarse en pequitios incrementos. En se- ‘gundo lugar, si se desean mis cambios esqueléticos, debe realizarse un vance inmediato con el aparato hasta alean7ar una clase Tideal, y he: ‘go mantenerse. Con un gran salto de la mandibula hacia delante, el aparato parece convertirse en un sistema dirigido por los misculos Esto se debe en gran parte a que los dientes se vuelven extremada mente sensible sila presi procedente del tope de Ia varilla que re poss sobre el extremo del tubo transmite grandes fuerzas sobre dichos dientes. En tercer lugar, se advirti6 que los paralabios tienen un efee to eseaso @ nulo sobre los resultados terapéuticos cuando se emplean saltadores de mordida. En Gltimo lugar, parece que hubo un pequeno componente de varacién esquelética en los adultos. Como regla ge neral, Jos adultos no tolerarin avances superiores a 3 mm, pero se pro: dducen cambios dentarios y exqueléticos para corregie la relacién de cla se I (durante la mayor parte del tiempo, se coloca un aparato de Nance para mantener la dstalizacién de los molares superiores) Colocacién del CBJ en el gabinete La mayor parte de las maloclusiones de clase II requeririn la expansion. del masilar cuando la mandibula se adelante hasta aleanzar una oclu- sid ideal de clase I, Este aspecto se puede revisar haciendo que el pa cicnte deslie la arcada inferior hacia delante, hasta colocar los incisivos borde a borde. Si se emplean separadores y $e toma una impresion de la arcada superior en la primera visita, se puede colocar un expansor del ‘maxilar en la siguiente cita. El tornillo de ERD (expansi6n répida del pa ladar) se encuentra preformado, se cortan los alambres de 1,52 mm has tal longitud indicada y se redondea el extremo anterior” En la siguiente cita, o em la cita de colocacion, se ajustan las ban-| das en los molares superiores y se toma una nueva impresion con| aquéllas colocadss. Las bandas se sittin en Ia impresién y se ijn con alambres de 0,4 mm, Se vacia la impresign con escayola dental En este momento, se colocan los separadores pata los molares inf Flores y se toma la impresién inferior con el fin de confeccionar de! forma pretiminar la barra lingual del CBJ. En pocos minutos, el mo: delo con las bandas colocadas esti listo pars soldar el expansor si perior preformado. Tras la soldadura y el pulido, el aparato se prue-| ba en boca, EI ERP se cementa con iondmero de video y se muestra alos padres edmo hacer los giros necesarios para conseguir la ex pansion descada. Se vuelve a citar al paciente en 3 semanas para la ccolocacién del CBI El modelo superior empleaso para confecsionar de forma previa el ‘expansor superior y el modelo inferior se alivian alrededoe de los pei rmeros molares, y se ajusta una barra lingual de 1,14 mm en el mode-| lo inferior (v. fig. 5.2). Postcriormente, se corta ¢l modelo superior a través de la sutura palatina media con una sierra para troqueles. Este corte permitrs la separacidn de las dos mitades del maxilar con el fin de simular lo que ocurre con el EPR. Las dos mitades del modelo fa- cilitarin la confeccin de la barra transpalatina que mantendri la ex- ppansidn, la cual se retira al eabo de 3 meses EL EPR se retira cuando el paciente regresa para la colocaci6n del CB] y se limpia para que pueda ser empleado en el laboratorio. Se ajus tan cn boca hs coronas de acero inoxidable del kit de CBJ y se reali zan en ese momento Tos ajustes de los brazos en voladizo. Se mide la distancia desde mesial del eje del molar superior hasta distal del eje del voladizo con Ia arcada inferior adelantada en el grado descado. Estas mediciones permititin la seleecin correcta de los juegos precortados tba O Parente Figura 5.2.9 spins asceartiko cbcsda en's os ce Racers area paratoreedeloala plorma deka cn ett ce sour ombs asad et eee, posclon corte Batra palate de 4m or apa yaa mado super pass expanRetirada delCB) ilo de varillay tubo, asi como colocar la mandibula en la posici6n desea da cuando se coloca el aparsto (8g Las mitades del modelo superior se colocan en una plataforma de sol- dadura. Se sitia el ERD retirdo sobre las dos mitades, y cada mitad se fi a Ia plataforma con cera adhesiva. Se retira de forma cuidadosa el ERP y se colocan sobre los primeros molares as coronas de acero inoxi ddable con los ces ya ijados alas mismas. Puesto que dichas coronas que ddan mis holgadas que las bandas, el juego resultant permite que esta té nica funcione muy bien. Se conforma una barra transpalatina de 1,14 mm y se suelda por lingual de las coronas superiores(v. fg. 8.3). La barra lingual preformada de 1,14 mm y las coronas inferiores de acero inoxidable se colocan sobre el modelo inferior y se hacen los aus tes necesarios, Se mantienen fijadas las coronas y la barra lingual con cera adhesiva, Se silda la parte inferior del CB] y se pulen los componentes superior c inferior del aparato. Se scleccionan los jucgos de varilay tubo, los euales se han cortado previamente hasta aleanzar la longitud adecua da y se redondean los extremos de la varill. La fiacion a los ejes se ha indo y biselado de modo que permita todo cl movimiento excurivo dd latealidad que ssa posible (fig. 54), Los tubos se unen a las coronas suuperiores mediante el uso de Ceka-Bond en bas roscas de! tornillo. En dicho momento, el aparato esta isto para una prueba en boca ‘Una vez que el CBJ se ha adaptado correctamente en la boca, ere tira y se finalizan los dlkimos pasos (fig. 5.5) antes del cementado con ionémero de vidrio (Gold Protech es mi favorito). Se realiza una ‘muesca en la parte mesiovestibular de las coronas iageriores y en las mesiopalatino de las superiores. Estas mueseasfacilitarin la retirada de las coronas cuando finalice el tratamiento, El paso final es ajustar por presia las coronas para mejorar la adaptacién. Una vez que el aparato sti listo para el cementado y las coronas se han llenado de cemento hasta aproximadamente la mitad, se secan los molares y con una pu ta Q se aplica una capa delgada de Chapstick sobre la cara oclusal, ‘que facilitaré Ia limpieza cuando se retire el aparato, No utilizar vaeli na, ya que su viscosidad puede permitie que se desborde por los late rales de los dientes ¢ influ en Ia resistencia del cementado?. Se colocan ls las en los tubosy se guian sobre los ejes de los bea zos en voladizo, Se revisan la posicidn de la mandibula para ascgurarse de que es correcta, Se puede ajustar dicha posicién con cuhas sobre la varilla que fixerzan el avance del eje inferior de ese lado. Cuando Is ma dlibula se encuentra en la posicién descada y los separadores posteriores se han colocado sobre los ¢jes de los brazos en voladizo, s fj as va rillas mediante Ccka-Bond en las roseas del tornillo (igs. 8.6 y 5.7). El aparato puede ajustarse de esta forma en cualquier momento posterior: mente. Sin embargo, el Ceka-Bond no permite que los tornills se aflo- jen, Por ello, se emplean un par de aicates para girar el torillo un euar to de vuelta antes de utilizar la cabeza hexagonal, con el fn de impedir cl desgaste de la parte interna de la cabeza de dicho tornillo. Retirada del CBJ El Chapstick que se colocé en los surcos oclusiles y las muescas de las coronas harin que la retirada lel CB] sea mucho mis ficil. Las coronas se dividen con una fresa de #587 para curbina. El corte se comienza ani vel de la muesea y se continGa ascendiendo por dicho lado y por el sur co central. La corona inferior se sujta con el brazo en voladizo y se gira para su retirada, La corona superior se retira fcilmente colocando un pe-O'5 Ml Elaparato Cantilever Bite Jumper (CB) Seretacn del ico @ Cre pot meipalae Di Figura $6 legicorecta dea vals es aul que w exter ra eee gueho destornllador en el corte del surco central, y se gira para romper el tllado de eemento. Normalmente, se desprenderi un gran pedazo de ccemento y no habri restos sobre la cata oclusl. Eleemento restante pac de climinarse por raspado 0 con fesas para climinacién de restos adhe~ sivos. Los primeros molares habrin experimentado una intrusién como resultado de la apertura de mordida por parte de las coronas, pero se ex truirdn hasta aleanzar wna posieién normal con el primer arco, Figura 5.58) Osco: de sparcion empleadis para sei coronas antes el cementad. Adu larecon inkerees con meen pt meshes C) Corer supine con musica rade ofora eves exc Se penn con tos sates cron Figura 5.7 A) eras rca cial 8 epee la nueva vailaconel ‘punder ene! ee un tomk ge cabera grande Instrucciones e informacion ‘Se debe avisara los pacientes y alos padres sobre las dificultades mas- ticatorias en Jos primeros 3-7 dias, Una ver que se adapta el paciente, lvidarin la mayor parte del tiempo que levan puesto cl aparato, Se ppauta.a los pacientes que tomen una dicta blanda y que mastiquen en pequeiias cantidades. Se les motiva y se les hace que miren su nuevo perfil mediante la técnica det doble espejo. Se les facilita a los pacienEstudio de casos Il 5 Figura 5.10 Yistas.e per A ates Biceps dl otamverso con CB Figura 5.9.48 Visones deste esr prevasltatamento de ura dase con moda profunda CO) sone ‘ee est tsel water, tes y a los padres que conozean los posibles problemas derivados del aparato, como que éste se salga al abrir demasiado la boca, que se afl jen los toraillos, que se rompa, ete. Pueden ser étiles los flletos. Estudio de casos El pacicnte 1 acudié con una malodtusion dental y esquelética de ela se IL Se advirtié una mordida profunda con inclinacion hacia fingual del sector anterosuperior y ausencia de apifamiento. El plan de trata :miento implicaba el uso de un expansor superior, seguido de un trata- riento con el CBJ para corregir el problema dentario y esquelético, ¥ continuar con los aparatos correctores completos. El periodo de trata- riento fue de 23 meses, y conllevd un total de 13 visitas desde Ia ox- ploracion inicial hasta la colocacin del retenedor (igs. 5.8-5.10). EI paciente 2 acudié con una maloclusién unilateral de clase TH en cl lado izquierdo, y una oclusion de elase I hastante buena en el lado derecho, También mostraba una desvicién de la mandibula hacia la izquierda de Ia linea media de a cara. Se opt6 por un tratamiento sin extracciones, empleando un expansor superior, guido de una eorree- cin unilateral dela linea media y dela clase It del lado izquierdo con 1 CBJ. Los casos unilaterales no logran la misma mejoria en el perfil66 CAPITULO 5 i Elaparato Cantilever Bite Jumper (CB) Figura .12.A8) isonet desde vestinr preva atamento de una cle unital C0 Visones estes meltacieta, aque los bilaterales. Su tratamiento activo durd 21 meses y conllev6 14 visitas desde Ia exploracin inicial hasta la colocacién del retenedor (figs. 5.11-5.13), El paciente 3 acudié con una maloclusién de clase II con api miento grave y una mandibula retrognitica. Debido al grado de api ymiento de las areadas, se Mev6 a cabo un tratamiento con ex tracciones seguido de Ia expansién superior y del uso del CBJ. Se colocaron aparatos completos para cl cierre de espacios y el acabado. final de la oclusién. El periodo de tratamiento se prolongé 24 me- ses, con 18 visitas desde la exploraci6n inicial hasta la colocacién del Figura 5.13 Visones de peril previa (Ay poet alata de ncaa de ‘ose uniter Se avert aigera tropa del pert. crctritea dees retenedor. Se advierte una mejoria senalada en el perfil (figs. 5.14. 5.16), Conclusiones Mi filosofia de tratamiento global es corregir en primer lugar cualquier problema en Ia anchura de las arcadas. A continuacién, se corrigen los problemas en el plano anteroposterior. En tecer y altimo lugar, s¢ ccolocan brackets en los casos de clase T con apinamiento durante elConclusiones I 67 Figura 3.16 Vsiones dep artes Ay Serbuts oe ratsmientade ura oe conaprameno gave Figura 5.15 4.8) vsiones desc velour press al ratamento de un caso de close can oihamleno importante. ‘Cr visones desde vestouir tose vatsmerta, tiempo mis corto posible. EI CB] funciona bien con miflosofia de ta- corre una clase IT esquelétca, el iempo que pasan los pacientes con tamiento. El aparato puede ajustarse para offecer una correccién es- los brackets puestos se reduce de forma sustancialy se consigue un per- ‘quelética de mayor 6 menor grado, Cuando se utiliza un CBJ para fil mis equilibrado.68 CAPITULO S ff Elaparato Cantilever Bite Jumper (CB)) Bibliografia 1, Pachere H, Treatment of las If malcctaions by jumping the te with the Hert appance. A plore investigation. Am Ono Wroyoas-442 2, Wilander L,Lagentrom L. The effet of acta ‘eee on dss ulocusons. Aw J Onod 197975:20-26 2. 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Bite jumper enhancements, Clin Inprenions 19987.12-15, Aaitle online at swe ormeo.com/learaing/publicatione/<3/ Index cnEl aparato de Ritto®: un mado sencillo de tratar maloclusiones de clase II Antdnio Korrodi Ritto CONTENIDOS | Int i _ Cuando tratar F @or qué utilizar un abord oie Estudio de casos ‘Conclusiones Sarzsss Introduccién En ortodoncia, se dispone de muchas opciones para trata as maloxiu- siones de ease Il El grado de dificultad del tratamiento de esta malo- clusién depende de Ia alteracién acompanante. Las maloclusiones de «lise IT division I se consideran el problema mis frecuente que se pue= ‘de encontrar en ortodoncia!. MeNamara?y Bass? consideran que el troceso esquetico de la mandibula es la caraceristica més comin de este tipo de maloclusin, Se han empleado aparatos funcionales durante muchos aft, ¥ la sleccim acerca dle cuil emplear vara segtin tipo de anomalia es- quelética y deotaria, el patron de crecimiento y las preferencias det profesional. La aparicin de los aparatos funcionales fis se remonta 4 comicnzos del siglo xx, cuando Emil Herbst presentd su sistema en cf Congreso Dental Internacional, en Berlin, Se publied muy poco so: bre este aparato hasta la década de 1970, cuando Hans Pancherz rea- viv6 el interés, con la publicacién de varios artculos acerea del apara- to de Herbst (Dentaurum, Ispringen, Alemania)*. Pero fue a finales de la década de 1980 cuando comensaron a aparecer diferentes siste- mas derivados de este aparato, que han despertado una atencion ex pecial Este capitulo describe cémo aborda el autor este tipo de malocl sn. A partir de la experiencia acumlada tras muchos afos de utilizar diferentes téenias, se presentard un abordaje terapéutico simplifcado, ‘Ademas de proporcionar al paciente el mejor trtamiento posible, es nevesario que el procedimiento adoptado sea lo mis sencillo posible ‘para toxas las partes implicadas, incluido el paciente, La téenica que se detalla a continuaci6n no sélo consigue los mejores resultados para el paciente sino que también lo mantiene contento, lo que supon una satisficcidn para todos Cuando tratar EI tatamicnto temprano de la clase II ha provocado un debate polé imico, Se han abordado de forma considerable en a bibliograia orto- déncica las vemajas y desvemtajas bildgleas y elinicas de dicho trata rmiento en una etapa temprana. Fste suele levarse a cabo con el fin de corregir la desproporcin esquelética en una maloclusién de clase I, ‘mediante la alteracin del patron de cresimiento®. 1a programacion de un tratamiento temprano implica la interven- cin durante Is denicion temporal, primers fase de Is denticion mixta (con presencia de los primeros molares permanentes y los incsivos) y al final det periodo central de esta ltima (period de recambio, antes de Ia erupcin de los primeros premolares y de los eaninos infriores ppermanentes), Por otro lado, el publico demands eada ver mis un tra- tamientoimterceptivo y los dentstas generals se mantienen alerta ante los problemas ortodéndicos, de modo que refieren a pacientes en la ctapa de denticién temporal 0 mixta, mientras que, al mismo tiempo, Jos ortodoncistas saben que no pueden corregise completamente al sgunos problemas hasta que hayan erupcionado todos los dientes, ‘Un trataminto temprano puede aprovechar ef crecimiento normal para corregir las maloclusiones, antes de que éstas se agraven. Parcce dleseable estimular el crecimiento de la mandlibula lo maximo posible ‘los pacientes mis jovenes que presentan un retrognatismo mandi- bular importance, con la esperanza de evitartratamientos mis comple: jos tras alcanzar Is madurez. Por este motivo, muchos ortodoncistas prefcren intervenir de forma femprana con uf tratamiento ortopéd 0, con el fin de disminuir ly displasa esqueléica antes de que los pa- cientes con maloclusiones de clase I akancen la adolescencia™”, Bis te una gran posibilidad de modifcar el proceso de crecimiento con la ventaja atadids de tener una segunda etapa para repetir el procedi- rmicnto (empleo mejor del potencial del crecimiento). El tratamiento al final dela dentin mixta slo da a elinico una oportunidad de corre- sir y, sila colaboracion es escas, el resultado puede ser poco satisfac- torio, Otros beneficios del tratamiento temprano ineluyen Ia mejoria de Ia autoestima del paciente y la satisfaccién de los padres, Se ha encontrado que la estetiea ficial ex un determinante especial de las percepciones yaurbuciones propia y sociales, lo que puede influr sobre el desarrollo psicologico desde la primera infancia hasta la etapa adult. La interacin del individuo com Tos demas y ls respuesta de estos limos pueden influr sobre el desarrollo del sutoconcept. Un tratamiento temprano de hibitos nocivos es mis sencillo que el ‘que se realiza tras aos de reforzar dchos hibites. También s¢eree quela colaboracin es mayor, ya que a comsera gue los pacientes mis pe s nr os 126° 12° AR ur >AR 1s" 140° 260 108" 260 ur ns? IncSup hasta SN nz IncSuphastasN 110" 20" Incinf hasta NB mm IncinfhastaNB 8mm ‘omm Pg hasta NB 3mm Pghastane 4mm 2mm Aspectos adicionales “Tras emplear el sparato para adelantamicnto mandibular durante 15 anos, nuestro grado de satisfaccién es enorme. Dicha satsfacein engloba va rios aspectos, como el eostereducido, la failidad de eonstrvcciin y colo «acién, la acepracin por parte del paciente, a ligereza, la escasaexisen «ia de fracasos y, lo principal, la predecibilidad de sus resultados. Es como sise confeecionara, durante a activacion del MPA, una planilla alrededor dd la cual la funcién puede corregir las desviaciones existentes,y construi| tuna oclusién a partir de una plantilla de «normal,Aspectos adicionales ij 103104 7 MM Hlaparato de adelantamiento mandibular Figura 7.17 Wazadoscefsométicos A ica Fil © Superpoacn Sin embargo, consideramos necesario mencionar que los principios ‘que rigen el funcionamiento del MPA son los mismos que los de otros aparatos funcionales fijos similares. Las diferencias son, meramente, luna cuestién de mecinica, Lo que realmente parece contar es el con ccepto de emplear fucreas originadas por la colocaeion anterior o late ral de la mandsbula para ajustar de forma reciproca ambas arcadas den Figura 7.16 Teracovatsnteales pn medcones Eefalortiens A Pew lature Poster” tarias, El aparato, por si mismo, s6lo es un detalle secundario y el €x to logrado con el mismo sdlo es posible gracias a la experiencia del fa cultativo cabal. Muchos aspectos del modo de accidn del MPA no es tn claros, pero una vez que los resultados clinicos han demostrado sé ‘mis que satisfactorios, sc puede lcvar a cabo una investigacion bsisiea para investigar en mayor profundidad su eficacia clinicaBibliografia Bibliogratio I 105 SS ee 1LPancers H. Treatment of Caw 1 malocsons by jumping the Be th the Herbst appliance: Am Onthat 1979,76423-442 2.Cocho Filo Cot Mandibular pctaction foe Cw tetment. I Clin Ontiad 198, Ds19-330 ie NO 3] Chin Ontnd 1998.32.79 884, S.Coutho iho EM. Emprego Clink do. Apucibo pats Projo ds Mandl Dental Pre Orton Srrop Facali9o8;s 08-130. {6.Cocho Fho CM. Mandibular Proracton Appliance TV} Cin Orthod 2001:35:18-24 7.Caxlbo Flo CM. Apart de Tora Mandir TR Des fren Oniadan Ono Fal 20027-4960 ‘Mader H. The mshaiom of Ci eto Herbst applance estment {henipste An] Onbod 2STIOE TIS Rut 5, Hhanen K, Panchere Hoes ‘rthodontic procination of lower incor, dren and'sdlecens cae gnghaleeceadoa? 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Con cl mantenimiento de dicha arcada adelantada duran tee empo suficiente, se logra que el crecimiento y/o la remodelacion dd los masilarcsy la migracion dentara den hagar aun cambio permis nent en la mond, clesee una ease Ifa una case I (fig. 8.1) Perspectiva histérica La referencia mis antigua que usta el uso de superficies vertcaes en- frentadas para corregir una clase Ht aparcee en el libro de Angle de 1900!. Herbst hacia mencién a que proba, pero posteriormente dese cho, el coneepto de planos inclinados.. McCoy mestraba lo que podian ser dos superficie enfrentadas en su texto!, Clark introdujo el sparato dle blogues gemelos en 1988, Hanks eserbié e ilust una revision de los predecesores mis signficativos de aparatos Fancionales con plans inclinados para el tratamiento de la clase 1 oll desarrolt el concepto moderno y la denominaci de MARA, y lo fixe ensetando en agrupaciones de estudio (1985-1989), Dischinger presentd el concepto en otro agrupacion de estudio (1990), donde lo aprendié el presente autor y lo desarrollé para hacerlo fatible dewe un punto de vista comercial (1990-1996), Otras personaldades que han in- {io en sa desarrollo han sido Damon (a ama vertical del colo, 1998), El aparato de recolocacién anterior de la mandibula (MARA®) James E. Eckhart Ken Smith (el empleo de alambre y tubos grandes de seeciin cuadrada para el control dels torsin de los coxos, 1994), Simon (la traccion pos terior con gancho de bol y la pantalla vestibuli, 1998), Engelbart (cl ‘brazo inferior de alambre cuadrado, 2000), y Fuller (el e- MARA®, 2001). Fundamentos biolégicos y visién general de los efectos terapéuticos Pesto que existen académicos que defend la colocacén dela mandi bbula en poscidn anteroinferor bajo a eminencia articular, v su mante nimiento convo mérodo de tratamiento de las maloelusiones de ease II, se debe aclarar que el MARA no est dsetado par ello, El objetivo del tratamicnto con el aparato MARA es que los céndilon mandibulares, aunque se desplacen hacia delante y abajo en un principio, con el tiem” po se vuchan a colocar aproximadamente en el centro de a cavidad gle- ‘oidea. Durante aos, esto ha sido confiemado por el autor através de tomograis de ATM realizadas antes de retra dicho aparato ‘Un estudio publicade acerea del MARA demuestra que los efectos {erapéuticos son bastante similares a los del aparato de Herbst, Se ha- Wo que un grupo de 30 ninos que fveron tratados durante 10,7 meses, al ser comparados con controes similares sin tratamiento, mostraban tun dcsplazamiento hacia distal de 24 mm en los molares superiores die 0,7 mum hacia mesial en fos molars inferiore, de 0 mam hacia aris en la arcada superior, y de 2,7 mm hacia delante en Ia arcada inferior. Sin embargo, en este estudio no se realizron tomografas para evaluar 1a posicin del eéndilo, de modo quel iltima medicion del mevimien- to de la arcada inferior solo podiaintuirse. 1 comparacidn en dealle de las ceilometris laterales y las tomo: srtiastomadas antes y después del tratamiento con cl MARA en los pa Crentes de Eckhart muestra diferencias considerable entre los nifto, as nitasy los adultos. Sin entrar a eomparar con los eontroles sin trata ‘iento sino tnicamente comparando los registros prevos ya mitad de 1a crap, ranto los nis como ls nas presentan un erecimiento eon siderable de la mandibula, pero en ls nia es mucho menor que en los nidos, pesiblemente debido a que tienen mis cerca Ia maduracion cs- gquelétca, Los adultos no muestran, en esenca, ingin erecimiento, Sno Gnicamemte cambios debidos a una remodelai aleolodentaria de ambas areadas, Se observan pequenss variaciones en el porion (10 {que sugicre cl desplazamiento del hueso temporal) y en la cavidad gle ‘oda, y grandes cambios en el maxi y la mandibul, ast como cn la denticin, dependiendo de la franja de tiempo dentro del estudio.a 10s CAPITULO 8 Elaparato de recolocacién anterior de la mandibula (MARA®) Tao pra ao de alate —/ ‘igure rombres cle os pes ABA Partes del MARA Componentes de la arcada superior Coronas de acero inoxidable y bandas EI MARA se une alos primeros molares permanentes por medio de eo ronas de acero inoxiable, o bien de bandas muy grucsas.o reforzads. Se preficren ls coronas, puesto que son muy resistentesy soportan el anasire provocado por las ferzas de palanca de los codos ¥ brazos ‘Ademis, puede disiparse mejor por conduecidn en las coronas que en tas bandas Ia temperatura clevada devvads de la sodadura de Sos re rnedores a la superficie vestibular, Jo que evita el recocidoy el debilita- rmiento. Asimismo, ls coronas proporcionan una eeteneion mayor al recubrir mis proporcion de l corona del molar. ‘Algunos profesional preficren las bandas porque no cubren Ia cara ‘lus y no ocasionan I intrusion de los moles respectoa a clusion. ‘Owos temen que la ATM pueda vee afectada de forma negatia al trie a car oclusl, aunque esto no esti demostrado, A otros no les gus- ta colocar coronas de acero inoxidable debido a que no estin famiariza dos, aunque sun procedimiento fel (cinco tamafos de corona abarcan 20 tamafion de banda), Exsten varios fabeicantes que confeccionan ban das para molares muy gruess que resultan adecuadas. En wna bands no thy tanto espacio en sentido vertical para realizar una soldadura, Algunos prefcren las bands porque puede ser muy cif a reirada de las coro ‘as, aunque tambien las bands pueden desprenderse con demasiada fir cllidad y exsten ténicas para la extraccin sencilla de coronas, En este ‘momento, mayor parte de usuarios preieren estas éltimas. Algunos de cllosciminan gran parte de la cara ocsal antes del cementado, y dejan finicamente un reborde penérico sobre la superficie ocusal Tubo cuadrado grande 1 rubo cuacrado grande tene unas dimensiones intemas de 1,60 mm de lado, de modo que permite I entrada de un gran codo de alate tundrado de 1:32 mm. El tubo tiene una longitad de 4 mm y el grosor dle pared cs de 0,38 mm, Se suelda sobre la superficie vestibular de aco Tike palace penpmanemer ceca irasa soldadura, y para reforzarla, el nubo se suelda con Liser a la corona. Tubo para el arco Se suelds un tubo nico pars un arco de canto (0,85 x 0,71 mm) co tan gancho en el ent dela spericie veatbulae dels corona 0 de ‘banda (también se dspone bajo pedido de otro de 0,45 x 0.71 mm), Apoyos oclusales Se pueden soldar algunos apoyos oclusales en la parte distal deta on ‘clu de la corona superior, que se extendan hasta la parte mesial d In superficie oclusal del segundo molar, Dicha prolongacion puede ad hreriseo no al superficie de dicho molar El objetivo es mantener ls -crestas marginales de los molares a la misma altura, dificultando la trac ‘ibn posterior hacia distal del primer molar, que &s mis probable qc suceda al tatar adultos, los cuales presenta un desplazamiento asco Fodentaro superior, debido a su menor crecimiento, Expansor rdpido del paladar, arcos transpalatinos ‘Se pueden colocar ERD sobre las coronas o bandas superiores del MAR silt arcada superior requere una expansiin previ. Sin embargo, la ma yor parte de usuarios observan que, en el 80% de los cases, e¢ mejoe co focar un ERD tradicional independiente para continua con un MARA ‘ambign por separado. Si se coloca al mismo tiempo un MARA eon ERP, puede dicular ia adapracon de los codos alas corona inicvore ddchido Is anchurainsufcente de la areada superioe.Algunos pro‘isio tales colocan sb ls coronas superioresy el ERP y dejan sin pone a {nferiores ylos codos hasta quc ha Bnalizado la expansi6n, Otros coca todos los componcntes al mismo tiempo, de modo que adaptan los co dos con un Angulo en forma de epata de perros (8g. 82),y viglan al pa ‘lente con mayor fecuencia para proporcionar a lo codos una tors hacia dentro a medida que se ensancha la arcada superioe. ‘Los ATP son opcionales. Si se colocan, garantizan que las coronas se cementen con la misma posicién de roiacin con la que se confeeFigure 0.2 Sit me superi es derasodo estrecho el cado puede Snpulaco en era de pst de penon pre ees brata nes. cionaron en el Laboratorio. Mantienen la anchura y la inclinacion radi- cular de los primeros molares y ayudan a garantizar que, si una corona se afloia, no se desprenders ni podra tragarse. No son necesarios para impedir a roracion distovestibular del primer molar, ya que no sucede ‘con mucha frecuencia y si ocurre, sucle ayudar a corregir la lase II Codos Codes estandar Los codes se confeecionan con alambre cuadeado de acero inoxidable de 1,52 mm de lado. Se doblan en forma de tringulo. La parte supe- rior de dicho triingulo es la rama horizontal, que se introduce por el tubo cuadrado grande del molar superior. Dicha rama tiene 20 mm de loagitud en principio, pero se sucle recortar para adaptarla en boca. Des- de su extremo anterior, surge la rama vertical hacia abajo, con 10 mm de longitud. El extremo inferior del lado vertical se curva hacia tris y arriba, y se convierte en la rama con sentido posterior, que se prolon- ga en diagonal hacia distal hasta alcanzar el extremo posterior de la rama horizontal (fig. 8.3), ‘Sobre la superficie lateral dela rama vertical se suelda un gancho de bola, Elextremo esférico se orienta hacia ariba y se liga dicho gancho de bola con el gancho del tubo para el arco, con el fin de impedir que se alga el codo del tubo cusdrado grande, Los codos son las partes removibles del MARA. Se introducen en los tubos cuadrados grandes desde mesial y se Bijan, La rama vertical forma tna de las interfases verticales que mantienen la areada inferior hacia delante. La posicion anteroposterior de la rama vertical varia de bido a que se colocan espaciadores (también denominados anillos, arandelas 0 manguitos) en la rama horizontal, con el fin de limitar la distancia que se puede introducir en el tubo cuadeado grande. ‘Arandelas Las arandelas se fabrican como un tubo redondo de acero inoxidable, con un didmetro interno aproximade de 2,15 mm, yun grosor de pa. Partes del MARA ij 109 Figura 8.36 codoes tang con una tama horizontal tr vericay unatina, ensentida posterat red de alrededor de 0,38 mm. Se presentan con una longitud de 1, 2, 3,4y'5 mm. Som arandelas estindar para cl aparato de Herbst (fig. 84). Se emplean tanto para produeir el avanee como para controlar ba li- nea media. Variando la longitud de las arandelas de forma asimétri- ‘a, se pueden alincar la lineas medias en los casos en los que hay des Codos muy largos y altos ‘Sc han empleado codos muy largos (longitu en direecién anteroposte rior), con una rama horizontal de 25 mm, en algunos casos donde el molar inferior se encuentra demasiado adclantado respecto a lo habi- tual, como sucede cuando hay ausencia del segundo premolar inferior y cl primer molar avanza para ocupar dicho espacio. Existen ciertas des ventajas de los brazos de palanca largos en eoxios largos, ya que es fic perder su control, o que se Ievanten las coronas de acero inoxidable que ‘¢ han aflojado de los molares, por lo que un abordaje mejor en tales ‘casos serfacolocar los brazos inferiores mis hacia atrés hasta alcanzar la ‘ara distal de los molares inferiores, y emplear codos estindar. Se han probado los codos muy altos (altura de la rama vertical), en ‘especial en los casos con grandes mordidas abiertas posteriores, con ra mas de 15 mm, pero suclen ser poco satisfactorios porque la parte in ferior de la rama vertical y la rama con sentido posterior contactan con Ja mucosa alveolar inferior y ocasionan dolor. No se les puede aplicar con éxito una torsin lateral para aliviar la mucosa, ya que, en ese caso, Jos brazos inferiores los pinzarian. Codos con tomillo separador Se han confeccionado codos con torillos separadares, que presentan ciertas ventajas. Offecen una superficie ampliay plana frente a la mu:8 B_ Elaparato de recolocacién anterior de la mandibula (MARA®) 84 Los aril se presentan en vers lange ys de Feneontal et cod Figura 26 fiteazo ine preporcon segund peri verel cosa yugal, que ayuda a su proteccién frente a la proyeccién del braz0 inferior. Pucden avanzarse mediante Ia adicion de arandelas y girando 1 tomillo separador, de modo que tienen un amplio intervalo de ac ida, Ademis, se ajustan Ficlmente, ya que, del mismo modo que los . De este modo, constituye un requisito previo una compresion en profundidad del sistema de fuerza, de los efectos terapéuticos en lon pacientes en ‘proceso de crecimiento y sin el mismo, asi como los efectos secunda} Fios, ademas de permit al profesional tratar maloctusiones apropiaa de forma muy cficaz, EI mimero de apaatos fos flexibles de los qu se dispone en el mercido en bs actualidad y que se basan en aspect de diseRo similares demuestra que las consideraciones de Jasper en ‘écada de 1980 se han aceptado ampliamemte. LLFat RO. When malocsons concern the pubic 11 Cam Dent Aso 1960;28:397-412. 2.Droul H. Die. Ferntiagenete_unbehandctcr ‘Kinder ewichen dem 6. und PS. 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Empleo clinico 149 Estudio de casos 150 Disefio y aspectos de su fabricacién EI Flex Developer (ED) e8 un mecanismo intermasilar para tatar la clase IT sin colaboracién del paciente, de los mis potentes ¢indestruc- tibles (fig. 11.1). La fuerza del FD parte de una minivaila eistica de poliamida, de 3,0 mm de diimetro (D), que se sujeta a un aparato fio «stindar. El médulo anterior exclusivo en forma de pequebo gancho hhace que cl ED se adapte a cualquier longitud. Dicho gancho se puc- de volver a cerrar y permite que el ortodoncista retire el dispositiva con facilidad para los juste Debio a su capacidad para originarfserzasintermanilaes elevad, et FD se puede compararen algunos aspectos con el aparato de Herbst, Con sé unos pocos milimetros de avance dela mandlibula se reduces de for ‘ma inszantinea la fuerza hasta cero. Cuando el vector de fuerzas de tats rmiento dscurre sobre todo, en paralelo l plano oxlsi, slo existen pe {quefos cfetos sccundarios en el plano vertical durante el empleo clinio. EL FD se combina, de forma individualizada, con un arco by-pass preconformado, que permite jercerfuerzas de hasta 1,000 eX y con ficre mayor estabilidad. Dicho arco también produce un efecto frente a la rotacidn y la inclinacién en el molar al que se ia. Al utilizar el FD, no s6lo se usan fucraasclevadas. Otra caracteristica sobresliente esl posibilidad de reduce el dismetro de la minivarlla del ED y, de este modo, lograr fuerzas menores (de hasta un minimo de 50 cN) para el ‘movimiento de dientesaislados por motivos periodontales ‘Al ser observado desde un panto de vista clinica, el ED produce hhasta 1mm de movimiento dentario al mes, sin una colaborscin es- pecial del pacicnte iMecénica de clase ll de traccién o de empuje? En un principio, puede que la diferencia entre estos dos tipos de me: inica no parezca especialmente relevante, ya que es evidente que el ‘objetivo de ambas es la correccin de los casos con clase I, Sin em: ‘argo, los efectos son diferentes ¢ importantes. Ta mecinica intermanilar de clase II mediante traccié, como la cjercida por clisticos © muelles superelisticos eerrados, puede con- dducir a una mordida abierta, debido a la extrusidn de los dientes y al aumento de las fuergas durante la apertura de la boca. Puesto que Ia extrusion se produce mis ripido que laintrusén, e tata de una ame Por el contraio, la mecénica intermanilar de clase IT mediante em- ‘uj tiene un efecto secundario de intrusin sobre los molares supe- fiores y los dientes anteroinferores. Tal como se ha mencionado ante- riormente, dicho efecto vertical (intrusifn) es mucho menor que el de extrusion originado por los aparates de sraccién. Al mismo tiempo, debe sefalarse que los niveles de fuerza mas elevados en los disposit- vos de empuje se consiguen en las etapas finales de cierre bucal y, por tanto, implican un componente horizontal signifcativo. Al profundi- Zar eh esta ctapa, es interesante comparar los efectos del Jasper Jum: per* y del FD. Los experimentos y a evidencia clea demuestrancla- ramente que el efecto del FD ¢s similar al del aparato de Herbst, mientras que el Jasper Jumper desarrola su fuerza mSxima mientras el vector de fuerzas se encuentra en una direccién menos éptima (mis vertical). Mediante el empleo de dispositivos rigidos, como eb aparato de Herbst o el FD, se observa una disminucidn inmediata de a fuerza cuan- do el paciente despaza la manaibula hacia delante y abreligeramente Ia boca. Por tanto, el FD puede colocarse incluso en los easos con clase HT de ingulo clevado 0 con mordida abierta (figs. 11.20-11.36). Mis de 2.000 ortodoncistas ya estin utilizando el FD debido a su colocacin sencilla y a su magnifica resistencia Indicaciones y contraindicaciones del uso del Flex Developer Indicaciones © Correccién de la clase II de las arcadas dentarias (aparatos fijos © removibles),146 CAPITULO IL ff Elaparato Flex Developer Médiuloanteroe en garcro Miivarita lista (¢e poiamida) ‘Arco by-pass precontormado Moduo ce tyacion posterior Pee de bola kato general companertes desea £0 pop sea arco Dypsseniaeain antec ya parte poser sel ado distal el tubo pa rc enroal del prener maa supenoe ‘+ Mesializacin de Jos molares y premolaresinferiores tras extrac: clones, 0 en sos de aplasia * Distalizacin de los molares superiores (efecto de anclje extrac i). + Retraccin de los dienes anteriores (anclaje de molares superiors) + Avance de los dienes inferiores (descompensicin prequirirgica de lox casos con clase HI). + Desarrollo mandibular (efecto ortopédico). *+ Correct dela inea media (uso asimétrico del FD), + Correccin unilateral dela clase 11 centaria (FD unilateral. Contraindicaciones + Tclinacin hacia delante de les incisvos inferior + Plano oclusalinclnado, Sonrisa gingival + Mordida abiera anterior extrema Una protrusion excesiva de los ineisivos inferioresconducir, con pro brbilidad, a ba pérdida de hueso alveolar y a recesiones gingivales. En special, cn los pacientes en los que ls dientes se encuentran proteu dos antes dl tstamiento, una inclinaciba mayor hacia delance repre Scnta un riesgo de inestabilidad y de iatrogenia. En este contexto, el expesor de la zona de la sinfss puede dar informacidn aerea de un to se pueden inclinar hacia dante los inciivosinfeiores durante el ‘Al igual que cualquier otro mecanismo intermasilar de tratamiento, 1 ED proaice una ligerainclinacion del plano oclusal que podria em- Peorar una sonsisa gingival. No obstant, debe evitarse el empeora- mento de estas stuaciones E1 concepro de salto de mordida no es nuevo en la correccidn dela cla se I, De hecho, es casi tan antiguo como la propia ortodoncia. El apa rato de Herbst fue presentado por primera vez por Emil Herbst en ‘Congreso Dental Imernacional de Berlin, en 1908, se revis6 en articulo posterior. Tras un largo periodo de anonimato relativo, dich aparatorevivi6 en la década de 1970° y, gracias alos exhaustives est dios de investigacion relativos asus efectos esqueléticosy alveolodent tarios, es, con probabilidad, uno de los mecanismos mis investiga y documentados en ortodoncia, El diseho original del aparito de Herbst consistia en la construcein de una estructura fuerte y estab «en la que se montaron los mecanismos telescpicos, la parte activa dk aparato, Una de las desventajas del aparato de Herbst es un movi miento lateral relativamente limitado, como resultado del sistema te- lescépico rigido. El Jasper Jumper se presenté como una alternativa flexible, que per mitia mejorar los movimientos de lateraidad y, al mismo tiempo, utlizaba junto con un aparat fo estindae. Existe alguna controvers acerea de la relacin de efectos esqueético yalveolodentaios. Una in \estigacidn Ilevada a cabo por Weiland y Bantleon atribuia un 40% de efectos exqueléticos y un 60% de alveolodentarios para el Jasper Jum pet", Uno de los inconvenientes que se observaba con mayor frecuen Sy =~ \ My «que el componente vertical dark lugar a la intrusién de los moles su- periores y los dicntes anteroinferiores’, Esta intrusion secundaria que facilitara la correccidn de una eurva de Spee pronunciada © de luna sobremordida anterior, asociada con frecuencia a maloclusiones de clase Hl, puede aumentarse manipulando el vector vestibular, tal como se muestra en la figura 12.4, Sin embargo, si existe una peque fa curva de Spee junto con una tendencia a una mordida abierta ante Fior, el tratamiento con el Eureka Spring deberia combinarse con elis ticos verticales anteriores, con un aumento de Ia curva de Spee en el arco inferior o una reduecidn en ef componente vertical del vector ves- tibular (vig. 12.4). Debe considerarse beneiicioso el componente i trusivo sobre los molures en los tipas dolicofaciales, que son justamen: te los pacientes en los que los elisticos de clase IT estin contraindicados con frecuencia, Sin embargo, en los pacientes braquificiales con cla- se II grave, puede no ser tan deseable la intrusion de los molaes su periores, y estar contraindicado el Eurcka Spring, Puede ser importante la manipulacion del componente vertical del vector vestibular, la cual se leva 3 cabo ficilmente en ef momento de la colocacion 0 en las citas posteriores, mosdifcando la direccion que el alambre accesorio (E, fig. 12.1) toma cuando asoma desde distal del tubo molar (v ig. 12.4). Merece la pena sefalar que los dientes repre~ semtados en la figura 12.5 se encuentran en una relacién de clase ‘Cuanto mis pronunciada sea la case IT de la maloclusin original, ma yor ser el componente vertical (intrusiva) del vector vestibular, Del mis ‘mo modo, cuanto mis hacia delante se eoloque la ficial masilar,ma- yor seri el componente vertical y se producir’ mis lentamente que a corression sagital, Esta combinacion de efectos sagitales y vetiales ex- plica por qué el Eureka Spring no se fja por mesial del molar superior. El profesional debe tener en cuenta la extensin del arco superior has ta Jos segundos molares si se prevé un tratamiento prolongado con ‘Eureka Spring. Ademis, su varinte con fuerzaselevadas dark lugar a un componente vertical mayor que el resultante de aplicar fuereasligeras”, UL 12. Mi Elaparato Eureka Spring®: un corrector sencillo, versatily rentable para la clase Il Sin embargo, un tiempo de tratamiento mis corto con el Eureka Spring de fuerza elevada puede reir la ferea vertical total ejercids sob | dlentcién durante el periodo de tratamiento con este aparato, 1a correccin sagital peodiucida por el componente horizontal del vector vestibular mesiaizaré la denticidn inferior, ala vez que origina 1 la migracin posterior del maxiar. Se puede obtener, en cierta me- dida, un movimiento diferencal, Por ejemplo, un arco rectangtl grande (ranura de 0,43 0,64 en una ranura de 0,46 x 0,61) con tor sion radicular hacia palaino, entre los incisivos y los segndes superiores, empleado a la vez que un pequeno arco rectangular inf rior (0,41 x 0,56 en una ranura de 0,46 x 0,61) con tori radicu hacia lingual en el sector anterior sin inclusién de los segundos mo- lars, producird hasta el 80% de la correc que se dé en la dentcin inferior. Del mismo modo, con el anes inverso, el profesional puede ‘sperar hasta un 80% de correccion en la arcada superior Stromeyer y cols. encontraron todas las expectativas mencionadas cn niveles linicamente signtistvos!®. Cuando secon iri6 una torsion radicular hacia vestibular de 10-15° en la regiéa anterior de un arco inferior de 0,41 x 0,56 en ranuras de 0,46 x 0,64, de 0°, y se coloed un alambre de tamano y grado de torsién radiculir hacia palatino s: milar como arco en el Sector anterosuperior, con brackets anteriores «on prescripcion de Roth, de 0,46 X 0,64 de ranura, Ia denticin su petior se desplazé hacia distal en la misma medida que la inferior lo hizo hacia delante, Del mismo modo, por cada 3 mm de correccion st ital, se media mm de intrusén de los molares superioces fos ine Sivos inferiores. Asimismo, tal como se esperaba, en el subgrupo de pa cientes dolcofaciales, ni el angulo del plano mandibular nila aura Facial anterioe aumentaban durante ls coereccin sagital ‘La exploracin dl vector oclsal (v. fig, 12.5) podria aumentar el co- nocimiento del profesional sobre el potensial de comescin sail ya ‘mencionao, junto con a expansin y la rotacion mesovestibular de os _molaressuperires, yl compresin del sector anteroinferior. Eto se ob serva con ficlidad en la pritiea clinica. De este modo, sen un pencipio ‘exit cierta eompresiin del malar junto con rotacién mesiovestibular, ‘ef Eurcka Spring ayudar en esta correccién, Sin embargo, si a relacion "molar superior por vestibular es aeptable, entonoes debe comprmirse I arcads sperioe @ colocane un arco tanspalatino. La experiencia clinica ha demestrado que un aco superior compeimido de Ol 0,56 con 15° de tomién radicular hacia vestibular tiene una resistencia insufciemte para ‘ontrarrestar la fuera expansiva de un Eureka Spring de fverzaligera ‘Cuando se emplea el Eureka Spring en ambos lados, no se observa ta compresinesperada en la arcada inferior. Sin embargo, si s6lo se co- loca uno de estos aparato para clase Ht de forma unilateral, se observa «con frecuencia Ia angulacion visible de la areada, hacia lingual en el lado de tratamiento y hacia vestibular en el contrario, al utlzse pe- ‘quenos areos ectangulares (0,41 x 0,56). Desde una perspectiva frontal (fg. 12.5), se pueden reconocer las influencias del Eurcka Spring sobre las tes dimensiones del espacio. Son evidentes la eypansiin de los molares superiors originada por la tonsién coronaria hacia vestibular, l compresion anteroinferior resul- tante de la torsion coronaria hacia lingual, y el grado variable de in- srusin dependiente dela direeié del vector. ‘Al central ateneidn en los tres momentos que actian sobre los mo. laressuperiores (vig, 12.5), queda manifesto el aumento de efectos aadscnos del tratmiento con el Eureka Spring sobre estos dientes. Di ‘hos efectos indeseabls se pueden ver palidos elinicamente al utilizarColocacién, manipulacién habitual y motivacién del paciente i167 ‘una barra transplatinae incluyend los segundos mores en el aro, Siempre deve tenerccato en cuenta sis requcten mis de 2,5-3 mm de correcein sagital. En otras palabras, aise eapera que cl tratamiento Scivo eon el Eureka Spring se prolonguc mss de 3-4 mess (la veloc dad de corrcein sagital es de Grea de 0,7 mim l mes, con una crea de 150 g, y de 0,85 mm con 225 g)!5, el plan de tratamiento debe in: “Jui un arco tansplatino la incerporacion de lx sequen molars ‘Algunos pefexonals emplan una igaiora de slamfre de 0,35 alo- jada en cl primero segundo mola, que acti como mecaninso de Jaci posterior inferior dea var de emp, tal como se muestra ea | fs Sguras 12.1 y 12.3, Otros clincon protien wiz un fragmento Figura 2. Mose tersiceal den ues que Iluon sce Genta, con ras ppl streel trol (alin crt aera eos gen fora cores cana apron de sien tours ans dal molren cos a Lanes aa Acoma de gure conas ase passat de Certo deressenc sere pa pve de rasta Stimomento proms quest reersertas ara una Fecha cial ro aes decals con de ester Leoscomponerts dois vectors en svt se ritonadunte restngscn ard conto de cadenetaelistica fda por mesial en el eanino y por distal en ‘un premolar 0 molar, mientras que una terccra posibiidad es fijar la ca- deneta diectamente arco por mesial de availa de empuje, de modo ‘que discurre oclusal a esta y luego sc fj aun premolar 6 un mola. Colocacién, manipulacién habitual y motivacién del paciente [No debe colocarse el Eurcka Spring sobre un alambre redondo en la areada inferior. ET mcnor tamaho de alambre rectangular inferior debeser de O41 x 0,56. En la arcada superior, generalmente se preficren alumbres rectangulares, peto si se utiliza una barra transpalatina y se corporan los segundos molares, no se requiere ningiin arco anterior | ccolocacién de brackets, aunque en ese caso queda limitada la manipu- lacién del anclaje entre las arcadas. El paso mis importante en la colocacién de un Eureka Spring es ob- tener 2 mm de margen de libertad entre la varia de empaje (D, fg. 12.1) yel borde anterior del tubo de fijaciGn al molar (B, fig. 12.1). Otros as: pectos importantes de la colocacinincluyen fa estabilizacién dela varilla ide empuje (C, fig. 12.1) en los modelos elisicos, con el fin de impedie la rotacion hacia oclusal. Puede ajustarse el alambre accesorio en. el mo ‘mento de la colocacién © durante el watamiento para que influya sobre Ja magnitud del componente vertical del veetor de clase II (v. ig. 12.4). En general, se preficre un vector mis horizontal, es deci, tan paralelo al plano octusal como sca posible (C, fig. 12.4), pero ante una sobre- ‘mordida acentuada originada por la extrusion de los dientes anteroin feriores, se puede emplear un vector mis vertical (A, fg. 12.4). Dependiendo de la angulacién de la fijacién del molar o de Ia for- ‘ma de la arcada (mis triangular que ovoide), puede que se requiera un ‘mayor offiet del tubo molar que el proporcionado por el fabricante en cl doblado inical del alambre accesorio, En acasiones, debe aumentarse este offct para impedir a interferencia oclusal eon la Bjscion en los pr- ‘meros molares inferior. Todo ello se comenta en el manual de instruc- cones 0 se puede ver en la pigina web: www.curckaortiko.com (Otros pases importantes ineluyen la fjacién de Ia parte mesial det alambre accesorio al gancho de la banda del molar, y el mantenimicn to de un minimo de 2 mm de margen de libertad en el alambre acee~ sorio (F, fg. 12.1). Acompanan al producto unas instrucciones com pletas y se pueden ver en la pigina web. “Tras la colocaci6n, el aspecto mas importante de la manipulacion es 1b evaluaci6n de la varilla de empuje en cada cita sucesiva para confir- ‘mar que la fuerza restante del muelle interno es adecuada. El principal punto débil del Eureka Spring es la rorura premarura del muelle inter- hho, con a comsiguiente reduceién de fuerza, No seri muy evidente ppara cl paciente 0 en una evaluacién clinica casual. Debe revisarse la traccién, y si se considera inadecuada la fuerza restante, debe sustituir- se el médulo del muelle. Con frceucneia existe una fuerza suficente hasta que se completa la correcci6n de la clase I, incluso aunque se haya roto el mule en cl interior del médulo (A, fig. 12.1), Si se emplean fuerzas de clase 1 junto con el Eureka Spring, como, ‘ocusre en los casos de extraccién, deben tenerse en cuenta las alteracio- ‘nes en estos dos sistemas de fuerza durante l tratamiento, de modo que puedan obtenerse los objetivos previos al tratamiento. Pueden ser ities tuna o dos cefilometrias progresivas para ayudar a realizar estos ajustes. ‘Son poco frecuentes la irrtaciones de los tejidos en las comisuras la bales, pero son mis comunes en el fondo de vestibulo, por distal de los _molares superiores, Con fieevenca, sélo e encuentran en un solo lado, ‘que suele corresponderse con aguel que emplea el paciente para apoyar™ ‘= mientras duerme. Para ayudar a alivar este problema, se puede colo, cat el tubo de fjaciin al molar en sentido mis horizontal, o se le puede indicar al paciente que presione sobre este tubo en sentido oclusopalati no, de moxio que, al hacer esto, se doble el alambre accesorio. En algunos pacientes con apertura bucal superior a $8 mm, cl m6 dulo del muelle puede desprenderse, en ocasiones, del tubo de fijacién al molar, Durante la colocacién, se le da la pauta para que wuelva a co: ocanic estos componente 1.0 12 Elaparato Eureka Spring®: un corrector sencillo, versatil y rentable para la clase I No es infrecuente programar ls citas a imtervalos de 2 meses e se encuentra en matcha el tratamiento con el Eureka Spring. Una pani ficacion mis frecuente de las cits permite que el clinieo haga doble« para ajustar el arco, con el objetivo de que, tras 3-5 meses de finalizar¢ tratamiento con este aparato, se complete el tratamiento activo. ‘A medida que se produce la correccién de Is clase IT y aumenta e| rmargen de libertad, disminuirs [a fuerza producida por el Eurch ‘Spring, Para disminuir el margen hasta los 2 mm iniciales, el profesio| nal debe tirar del alambre accesorio hacia mesial y volver a doblarl distalizar el contacto anterior del arco inferior, o comprimir el tubo di fjacién al molar con unas pinzas de ligadura, justo por mesial de la cs fera insertada. (Debe estar la boca abierta mientras se hace esta com [resin para evtar cerrar también el médulo del muclle deslizante. Puede ser stil un comentario final sobre la motivacién del paciente En mi consultori, se considera con frecuencia que el Eureka Spring e tuna alternativa a jos elisticos intermaxilares, ademis de presentar vventaja de no tener un componente vertical de extrusin, Para un pa cicnte promedio, los eisticos de clase Il y/o el tro cervical se preser ben para una cita. Si su empleo es inadecuado, se le da al paciente fopcién del Eurcka Spring u oteo intento de llevar elisticos y/o ti cervical, En la cita siguiente, sil uso sigue siendo inapropiado, se co locan los Eureka Spring y s¢ extrac dos 0 mis premolares. Posterior ‘mente, si el paciente desea probar de nuevo con los clisticos, se le da | oportunidad. Debido a su pequeho tamano, aspecto estético, ritmo de tratamiento y climinacion de la necesidad de una sustitucién cons: tante de os elistcos de clase I, la mitad de los pacientes eligen desde ‘un principio la aternativa del Eurcka Spring, En el paciente dolicavefitco con una sonrisa gingival inical, siempre se prescribe el Eurcks Spring al comienza, Del mismo modo, en los pa: cicntes braquiceflicos, los elistcos de clase II son el tratamicnto de clcccion y se offecen los Eureka Springs s6lo como dltima alternativa, Aplicaciones y planificacién terapéutica Una vez que el profesional se siente eémodo con Ia colocacién y ma: nipulacién del aparato Eureka Spring y se ha vuelto rutinario en el con sultorio el protocolo de utilizacién de esta herramienta tan versiti, se procederi con los aspectos relativos a [a planicacion real del tata ‘miento, para lo cual se puede encontrar informacién en publicaciones previas!*y venideras”, En el paciente con clase II sin extracciones, se leva a eabo en pr mer lugar la nivelacin y la aineaci6n, que deberian inelui la incorpo: racidn de los segundos molares supetiores si es posible, y la colocacién dde un arco transpalatino, No se deberia colocar el Eurcka Spring has 8 que no estuvicran situados los alambres rectangulares de, al menos, 10,41 « 0,56. En este momento se tienen en cuenta los tamafos y se Icvan a cabo las torsiones apropiadas para lograr cl anclaje descado y obtener la angulacién necesaria de las raices hacia elante. ‘Si se desea una retraccién importante de la arcada superior, se pue de llevar un anclaje extraoral oun tro cervical durante 10 horas al dia. Esta combinacidn de fterzas extraorales intermitentes acopladas con la fuerza ligera continua de un Eurcka Spring intraoral corrige por com: plcto las maloclusiones de elase HL hasta convertirlas en una relacién dentaria de clase 1, en menos de 6 meses. Para lograr esto, se requiere ide dos tubos sufcientemente grandes o de lx modificacién de los do-Aplicaciones y planificacién terapéutica 169 bleces del alambreaccesri, tl como mucsrs figura 12.6, s existe tun tubo molar grande. Solos se trata de un tubo molar pequcho, 4 pede emplear ain un Eurcka Spring haciendo qu cl alambrescceu fio tenga una configuracin similar, pero sin que se puedan aplicar fucras extraorals. Tas figuras 12.712.12 meatran la malochin de clase TE grave inl ip 127 y 12.8, yn pia cores nme 12.9) cmpleando la combinacién de una fuerza ligers continua cone a Spring, unto con 10 horas daria de Fuerza extraoral ceria nt | imiemte: Otros 2,3 meses mis de tratamiento eron lugar a una 30 | brecorreccidn evidente (8. 12.10}, si bien se produjo una reciiva cativaen hos 4 meses posterores (figs. 12.11 y 12.12), durante A fos que nose uilizéningin esti de se IT ni un anclaje extra El empleo del aparato Eureka Spring en el wrataiento de a case I sin extrccones dari lgara un despazamiento hacia dela de len n- lsvos inferores yal movimiento posterior de lon incisor superiones, tuya magnitud puede modifica en cirta medida mediante Ia sel ‘don del arco y fs tors, pero nunca se puede evitar por completo, a ‘memos que se acople con alas ducos de tani. Dichos ancl pue den impedir el movimiento dentario en cualquier arsada en Is qe se . coloquen. la figura 12.13 se muestra un ejemplo en el que el segundo mo: | Jar, soldado als bares transpalatna desde el peimer molar, se ij a un nel pars impedir uc la dentin superoe se desplace hacis dist, thientras que un Eureka Spring de clse I y una fierea intermasiar de clase Tavanzan la deni inferior y mesializan al primer molar hasta Sleancar una relacion de clse TI, debido a una agenesia del segundo premodi. HH Bnreka Spring es especialmente adecuado paral coreccién de Fura 2a Selina antic ncoatosioconioniinar otborstioods yma clase H unteral. Exe tratamiento pucde inicianse ctando se ‘v6 a cabo el nivelado, alineacion y cierre de espacios, se colocaron los Bureka Spring (figs. 12.28 y 12.29) durante 3 meses (figs. 12.30 y 12.31), tras lo cual transeurrieron 4 meses para el acabado en detalle Figura 1221 1’ €1 uso de clisticosligeros de clase II por la noche, y posteriormente, se retiré el aparato (figs, 12,32 y 12,33), En el momento de coloca cid de! Eureka Spring, se dio al paciente la opeidn de los elisticos de clase {To el Eureka Spring. Durante e! tratamiento, el angulo del pla- xno mandibular no vari, el ingulo entre incsivo inferior y plano man- dibular se redujo de 105,5° a 93°, y la distancia entre el incsivoinfe- ory ‘APo paso de 2 mm a +3. El dngulo entre inci superior y SN se redujo de 117° a 105° El pacicnte de la figuras 12,34-12.39 presentaba extraccin de los primeros premolares superiores y de los segundos premolaresinferio- res, Existia un patrén dolicofacial acentuado, con un éngulo SN-PM dde 46°, Tras 11 meses de tratamiento, durante el que silo se emplea ron fuerzas intermaxilares para cerrar los espacios dejados por Iss ex| Aplicaciones y planificacién terapéutica Ml 173 Figures 1222, 12.23 cise tna Figura 12.23, Figura 12.25 Tames dettamenta conte Sig, igure 12.6 12.27 Tamer falda 3 meses despues Tempotot de igurev23712. MM Elaparato Eureka Spring®: un corrector sencillo, versstil y rentable para la clase Il Figuras 12.28, 12.29 Caso de exracen de osc 1p eoocacon det Eureka Souing de cse Figuras 12:32, 12233 (ct de etiad del apao, meses depts Figura 12.33Aplicaciones y planificacion terapéutica i 175 Figura 1237 Figura 1239tracciones, la ocusién quedé segiin se muestra en las figuras 12.34 y 12.35. En ese momento, se colocaron Eureka Spring durante 3 meses (figs. 12.36 y 12.37), y ¢ prosigudé con clstcos ligeos de clase It hasta la retrada del aparato 3 meses después figs. 12.38 y 12.39). Du- rante el tratamiento, el Angulo entre ineisivo inferior y plano mandi- bular se redo de 92,5 a 87,5, y a distancia entre el incisivo inferior yyllinea A-Po paso de +3 mim 2 42 mm. El ingulo entre incsivo su- perior y SN disminayé de 98,8 2 94°, y el Angulo de plano mandibu lar permancei sin cambios. I Eureka Spring funciona muy bien en los «20s con dngulo elevado, ne aumental altura anterior de la eara en cate tipo facial Ls figuras 12.40-12.45 corresponden a una seleecién de forogra- fias de un paciente en el que se extrajeron ambos segundos premolares 1 se dio un uso inadecusdo de los elisticos de late IT en dos citas con secutivs (figs. 1240 y 12.41), Sele io la open de continuar con el tratamiento durante dos alos mis, en funcion del ritmo de comrecién ‘en el pasado, oun afo mis utlizando el Eureka Spring, y escogié este litimo. Cinco meses después (figs. 1242 y 12.43), se retiraron los rmuellesy se continué el acabado en detalle mediante el uso con cola traci de elisticos de clase II, en parte debido ala comprension de que los Eureka Spring se colocarin de nuevo en caso necesario, Se fi- taliz6 cl tratamiento active (figs. 12.44 y 12.45). Las mediciones ce- falométricas pusieron de manifesto un ingulo del plano mandibular sin cambios, mientras que el ngulo entre el incisivo inferior y el plano mandibular aument6 de 8,5 2 94,5°, la distancia entre el incsivo in- ferior yla linea A-Po pas6 de 0,53 mam, y el sngulo entre el incsivo superior y la linea SN pas6 de 102 2 104,5°. Con frecuencia, durante el curso del tratamiento ortodincico, se swelve evdente ls necesidad de los elistcos de clase IT. En exe momen 1, ¢que opciones tcne el profesional? Solemos pensar inicamente en la Figure 335 Figura 1338 Figure a7 Figura 13.39cnc 199 CAPITULO 13° I Elcorector de mordida Twin Force para la correccién de la maloclusion de clase i Figura 1240, 1341 Kekioescetlometics indepen (1, TT. eho 18. 1-12 Los veinte sujetos del grupo experimental presentaron una mejoria en la relacion de clase I, que se reflejé en la reduccion del resale, de la converidad esquelética y de la diserepancia mola, En la tabla 13.3 se resumen los resultados de este periodo de tratamiento. Hallazgos dentarios “Molares. El primer molar superior se desplaz6 0,8 mm hacia distal a nivel coronal, y 0,3 mm a nivel apical, respecto a TI. La intrusion me- dla del molar superior fue de 1,1 mm a nivel coronal y apical. El gru- 1po control tuvo un ligero movimiento del molar ala inversa hacia de- Iance y de extrusién, de 0,2 mm. Los molares inferiores mostraban una mesializacién de la coro- na de 1,9 mm, y un movimicnto radicular hacia mesial de 0,7 mm, Su movimiento de extrusién fue de 1,2 mm. El grupo control pre- sentaba un desplazamiento anterior de 0,2 mm y una extrusion dde 0,1 men. Incisivos. La inclinacion del incisivo superior se redujo 74° en com paracién con el aumento de 0,1° del grupo control, La naturaleza del desplazamiento era una inclinacién descontrolad, con un movimien- to de Ia corona hacia atris de 1,8 mm, y hacia delante de la raiz de 0,6 mm, La inclinacién anterior del incisivo inferior fixe puesta de manifies- to por una variacién media de 2,7° y de 7,7° para las mediciones del Inclnf-APg y AIPM, respectivamente. No se advietié ninguna diferen- ‘ia significativa en el movimiento anteroposterior, a nivel apical. Fl in- ‘Gsivo inferior experiment6 una intrusion de 2,5 mm 2 nivel coronal, de 1,2 mma nivel apical El enderezamiento d los incisivosingeriores ju interincsivo entre los grupos. ivo superior y la inclinacién anterior de Ia ausencia de diferencias en el Angulo Resalte y discrepancia molar, Se redujo cl resalke medio en 5,6 mm| ‘en el grupo de tratamiento, en comparacién con 0,1 mm del grupo ‘control. Se redujo la diserepancia molar 3,9 mm en el grupo de estu- dio, frente a ningiin cambio en los controles Hallazgos alveolodentarios El plano oclusal mostraba una rotaciGn en sentido horaria de 4,8° en! ‘comparacién la variacion despreciable de los controles, lo que supu- so un factor importante que contribuyé a los 5 mm de A-B/PO del ‘grupo tratado frente a los controles, en los que no se observaron| cambios. Hallazgos esqueléticos Convexidad esquelética. En el grupo de tratamiento, se redujo 1,7" respecto alos 0,3 de los controle. Tamafo y posicién del masilar y la mandibula, El punto A se ddesplaz6 0,3 mm hacia atris en el grupo experimental, en compara} «ign con el desplazamicnto anterior de 0,1 mm en los controls. Ea dircesidn vertical, cl punto A se movié 1,7 mm hacia abajo en el {grupo experimental en comparacién con los 0.4 mm de los conte: les. Se advirti una rotacin de 0,5° en sentido horario del plano pa latino en el grupo experimental, en comparacion con 0,1" del gr po control. El punto B presentaba una variacién vertical significativa respecto a los controles (2,6 mm en comparacién con 0,5 mm). Bl cambio horizontal cn el punto B no fe significative entre ambos srupos. 1 longitud de la mandibula (Ar-Pg) aument6 2,1 mm en el grupo 4 estudio en comparacion con los 0,7 mm del grupo control. No se cobservaron diferencias signficativas en la posicgn anteroposterior del sonnet geren |Estudio prospectivo para evaluar los efectos esqueléticos y dentarios del TFBC fl 191, ‘elacién craneofacial ediciones Esqueléticas superiores TLENAENP (one) Dimensin anteroposterior del manclibula PSNI) ‘Angulo entre plano palatino y suelo nasal respect al Frankfort construido Exquelético inferior 3.ArQ (mm) Longitud efectva dela mandibul 4.PMSNI 0) ‘Angulo de la mandibularespecto al Frankfort constr S.NAPO() ‘Angulo de conwexidad faci realmente 180° (N-APa) ‘Maxilomendibulor 6.48(PO) (mm) Psicin dela base 6sea superior respecta aa inferior respecta ales es de referencia del plano ocusal funcionat m2 Vertical T.NKENA,y (rm) ‘Altura facil superior, medida en perpendicular a SN7 S.ENAMe.yimm) ‘Altura facil nferior, medida en perpendicular aSN7 9. AFKOOVAFT (8) Porcemtaje de lature fac nfriorrespecto aa altura facial total Interdentat 10 Resalte rm) Resale: medicin del borde incisal de incSup respect al de ncinfn func de los ees de referencia del plano oclusal funcional 11.72.73) Mola fmm) Relacin mola: medicién del cspide mesiovestibula de 6 sup respecto al punto del surco vestibular del in en los ees ‘de referencia del plano octusal funcional (7, 72.13) ‘Angulo de! plano oclusl funcional especto al Franfortconstuido ‘ere anos an sled Wiarton ar base eat Temcsupsn7 Aan ne cv canal par y Fanon conse "Sesto {spon dl incve mecha ese oon pes asa cen perpen a Fran conse | dower | Tetnaen Rarae ea reece ees airs aaa | MAP tw Presnell ner r perpen ole let APG) Tele bandos Ths g ne) edo en fine de na perpen ana pogonon detec bins expecta ala pear 18.5009 saad car len ere mars cll Cosa oc eee Ma nme Fecrl entrant low Glo sipetor Dimensién vertical. No se advirticron diferencias significativas entre Hallazgos dentarios grupos en el Angulo de! plano mandibular, aunque la AFI media aumen- Molares. Los cambios horizontales y verticales en los molares supe- 16 1,2 mmen el grupo experimental, en comparaciin con 0.4 mm en los vos entre los grupos experimental y control. No controle, sc observ ninguna varaciin horizontal a nivel coronaro en el gr ‘experimental, frente a una variacién anterior de 0,6 mm en el g ppo control. A nivel apical, el grupo de estudio presenté 0,1. mm de |Telidosblands desplazamiento posterior, en comparacion con los 0,4 mm de mori Ho una reduccién significativa en la protrusin del labio superior, miento hacia delante en los controes, El movimiento en sentido ver medida a partir de LS-Sa'g (-0,7 mm en el grupo de tratamiento, tical de la corona y el Spice fue de 0,1 mm hacia abajo en el grupo ex frente 20,1 num en los controle) y del Angulo nasolabial (aumento de perimental, especto alos 0,5 mm en la misma direecidn, en el caso de 2,1 en el grupo de tratamiento, frente a 0,1° en los controles) los controles. Los molares inferiores no presentaron diferencias significaivas tes- Rp ecto 2 los controles en el movimsicnto anteroposterior. En sentido ‘vertical, los molaes se desplazaron hacia abajo 2,1 mm, en eompara- En la tabla 13.4 se resumen los resultados de este periodo de trata- _cién com a extrusion de 0,3 mm en los controles. ‘miento, que mucstran los cambios desde la rtirada del TFBC hasta ly Incisivos. Los incisivos superiores sc inclinaron hacia delante 49° cxtraccin de todos los aparatos. €l grupo de tratamiento, en comparacién con los 0,2° de los eontroles.Tabla 122. Comsoacsn inkl 1, El corrector de mordida Twin Force para la correccién de la maloclusién de clase tt Grupo experimental tor de fuerzas dentro de la distancia entre brackets existente entre ol primer molar y el segundo premolar de la areada superior, v entre el ca nino y el primer premolar de la inferior. La rotura es otro punto importante. Puesto que ef aparato se moxii- ‘(para incorporar un Gerre heragonal de ttanio, po se ha obwervado ni guna rotura del mismo en e grupo de tratamiento, Sin embargo, sino Sista adecuadamente el tomilla de tani, el aparato se puede desizar yojase. Esto contrasa con el aparato de Herbst, con el que se ha des xo un mimero significative de epsodios de ronura yaflojamiento™ Un altima punto que merece la pena mencionar en este estudio se fiere a [a aticulacion temporomanalibular (ATM). Aus fio no pretendia medir directamente los efectos sobre la ATM, es im. ante seQalar que ninguno de los pacientes en estudio experimen on simomas ni efectos adversos sobre las articulaciones. Todo ello sido estudiado por Ruff y Pancherz, que no encontraton efectos ad fersos en Ia ATM com el aparato de Herbst ‘onclusiones Existe una gran controwersia acerca de la magnitud de lor efectos uelétcos logradas con Ia terapia eon aparatos funcionales. El TEBC demostrado efectos muy similares alos de otros aparatos funcions en cuanto a crecimiento mandibular. Es importante seRalar que Is mngitud mandibular se miko desde el punt articular, Se ha demos: fo que el emplco de esta referencia anatomica para medias varia- jones en la Fongitud mandibular tiene limitaciones para permit fe “iar un aumento verdadero en dicha longitud de lo que es un cambio postural. Ademis, es importante sefalar que, tas la retirada I TEBC, no existe pricticamente ningéin aumento de la longitud de Bibliografia Bibliogratia I 201 1a mandibula que se refleje en e tratamiento total, donde no habia di ferencias sgniticaivas com los controles. ‘Se eatin ecogiendo datos en este momento para evaluar Ia estabilidad «largo plazo del tratamiento, Los dates preliminares demuestra gue los efectos del traamiento se mantienen tras un afo (figs. 1344-1351), lo ‘que concuerda con cl seguimiento a largo plazo del aparato de Herbs. ‘Los aparatos para salto de mordida han conseguido popularidad en Jos iltimos anos con la legada de los tratamientos sin extracciones, Este capitulo describe los efectos de un aparato intermasile pars em Puije. Se obtuve uns correccidn de a clase IT con el aparato, medida 2 nivel oclusal, en un tiempo medio de 3 meses. Se mantuvo Ia correc: cién mediante elisticos intermasilares durante otros tres meses mis. Los cambios que se encontraron eran de tipo principalmente dentario, ‘con alguna contribucin atibuida al efecto otopédic y al eri to normal. EI menor tiempo de uso de aparatos actives, responsable del cambio oclusal, nos leva a preguntaros ewinto tempo de uso del 2parato ative para salto de mora cs necesario para corre una el se I. Nuevos éstudios deberian abordar esta ucstion en el futuro. ‘Se encontraron cambios ortopédicos de mayor magnitud en los pa: iemtes prOximos al pico puberal que antes o después del mismo. El "TFBC, tal como se ha evaluado en este estudio, parece ser una solu- «idn viable paca la correecin de Is maloclusin de clase I en los nition en period de crecimicato, 1. Remon PE, Proson Cl, Lmband CA ng {baa atazon el curv orn tenctraton {retort wih pec ere oe Pte Ineluny af the lower incor. Seman Ono To99.8 160.170, Ga €. The question of extraction in anbodntn, ‘Ae Orthod 190805856091 Sdowsky C._Objecves driven orthodontics ‘ecthenew of methine. Semin” Ono Sooo Unbe F, Nuns R. Indie aoonsc ‘wetne plaving In: Nanda Reel Bowed Seager Hemp Gh Moke the coe fr creme frlinbots. mf Orbea Demobc Onop 30081385 Yt, IBuptone Ci, Contemporary management of Css T'ralostsions tad ‘Boon Clas feereion. iar Nana, ol Baomectanc ‘isc orodonmor Pada Wb Sunder Herta applone treatment. A scphulometnc estan’ Af Ortha 198282 104-113 Gater TM. Fanon apse In Ger TM, ‘Orlando caren prcpls and tahaiges, Sr S Line Sn, YB, ‘age EM Anchorage. In Ange EH, od ‘Teams of-malocison of teeth, Wh’ ela Paadelphia 83. Whee Dest Sunueweing Company 1907: 224-25, [Neo B, Hansen K, Hag U_ Over rein dana cote in Beane ese of ct iin tc pi nd Gai 19OFTTEIS- 28 T-tae, ‘sha ded funt Eating: Une Gato 2005 cela Wrsreatsae2 Pat Nehom 8, Hamen K Hag U- Clie If coreaion 20, ‘pone tested wth as ey sth fed incon aplanees a compaaine ste ‘Am | Orthod Beatcical Orthop 200018 Rankin TH, Comecson of Cw If actsom ‘Sabanegt Arun T Spins a ena, nd sot tue dunges induced by the Taper tamper aptunce i ate nileence, Ane Pear, Jpg tc ber wah tee Herta appance A esigaion Am Setar AT, MeNamare 14 Je Franch Base {TA cehalometiccorpanson of eaten th the tn hrc and sales el crown Hert ‘pine fae by ed apace therapy) ‘Gris Destotacl Orthop 200412618. (O'aen K, Wight J Cnty Fer enc Heber rin Mek appliances ranied, role wal Aw | Ones Dest Ortop Campbell ES, Nani KCl I ‘Baer, Fahd, MeNamncs A be An npc ‘enuan ofthe eek sce rata CN) ‘Reg Orthod S003 740-323 ah IMprk A Steer V. Namal aa abmormal grant Phe mamlbie. A yet bag ‘ephalanci ingot stan one + ped of 28 im for] Osh 198 ao Rothenberg 1A prompestive en ana of 3 ‘ash type fed infermanary Class I correction Apiance with a aby analyst mons pent {Reatment Tarmngton: Unser) f comet Foor Ranchers M. Hisry of the Hert aypiiace Sein Oren! 20089 3°11 Bihar SE. Mandibular stangss in penons with ‘aus, Am} Onhod Dental Ortop 1998 Tisee1"675 angsanio Kuhersh V, Bewger JL Chermak DS, Mls of the mandir ane roping feriance on pavens with Class IT matecchison mT) Orthod Dental Orthop 2008, ranch 1 Base McNamara JA Treatment and poceamentefecs of say pi Hert ferkincetherany, Am Orthod Deattcal Grip 1999.18 429-438, [MeNurara JA Onthndoss ao ett Srthopeis, Ann Aboe Necthare Pres Inc S001 S318 ai My MeXamana 1A J An sation of to Fie vee ih the ‘Hesse ayplince ad Teese cece tS Ohad Panchere H, Fach! U, The steletoticial growth {tern pee and ost dentfacal ehopacticn A Tong tea stay of Css Tt malocisions wesied the Hetet apptine. Eur) Orthod W990, 12309 218. fg U Du X Rabe BM, Renee ML What dose Ieper a1 Herb Semen Orton 3003855 riot14 El aparato Universal Spring de Sabbagh (SUS) Aladin Sabbagh _____CONTENIDOS_ Introduccion | 203 Indicacionesy contraindicaciones. 206 ‘Aspectos teéricos del alto funcionaldemordida 206, ‘Correccién de la clase con cambios esqueleticos (efecto de sistema telescépico rigido/efectodeHerbst) 207 Comreccién de la clase llcon compensacion alveolodentaria de la oclusion (efecto de muelle/efecto deelésticosdeclase ll) 209 Cotreccién unilateral de la clase t/asimetria mandibular 211 Distalizacién/anclaje de los dientes posterosuperiores (sustituto del anclaje extrzoral) 212 Cierre de espacios en la arcada inferior con maximo anclaje(agenesia) 212 Efecto de recolocaciéndelaATM 212 Aspectos funcionales, ATMy saltode mordida 213 Efectos acortoylargoplazo 214 Retencin, estabilidad y recidiva, resolucion de problemas 215 Conclusiones 215 Introduccién El tratamiento ortodéncico de las maloclusiones de clase IT mediante aparatos removibles de ortopedia funcional tiene una larga historia, Se han desarollado diversos dspositivos ortopédicos funcionales desde que Kingsley presentara el primer aparato de salto de mordida en 11877. Siempre que haya una buena colaboracion y se comience el ta: tamicnto de forma temprana, os aparatos removibles pueden dar higar 2 resultados excelentes. Sin embargo, las dficultades surgen al final del tratamiento de los adolescentes, cuando ya ha pasado el periodo prin cipal de crecimiento, y el que resta es insufciente para abordar in tr tamicnto mediante aparatos ortopédices Funcionales discos, Del mis ‘mo modo, ls solucioneselisicas no se adaptan a los pacientes en los ue fa cooperaciin es cuestionable, o que no pueden llevar disposi vos funcionales convencionales, debido a aleegis ala resina © respi: rricién bucal, por ejemplo. En 1905, Emil Herbst introdujo su dispositivo, que permi recolocacién anterior de It mandibala en vin solo paso, La nie pposicion se mantiene en reposo y en actividad (masticacin, habla y deglucién), un promedio de 6-9 meses. Se han tratado con éxito ‘muchos pacientes con diversas modificaciones del aparato de Herhst®*, Sin embargo, algunos ortodoncistas ain tienen reservas acerca de dicho aparsto, debide s que perciben las siguientes des ventajas: ge un gran trabsjo de laborsterio, + Requiere un tiempo prolongado en el sillén + Proporciona fuerza rigidas, Limita el tratami Ex susceptible de romperse en la unidad de anclaje (bandas, co ronas, férula, et) Actualmente, la oftodoncia esté experimentando un period de eam: bio radical, caracterizado por nuevos materiales, un diagnéstico y pl nificaci6n terapéutica basados en ordenador, ¥ nuevos avances que permiten un marco mis amplio de tatamientos y una mayor eficacia de los mismos. Uno de estos nuevos avances es el Universal Spring de Sabbagh (SUS) (patente de EE,UU. n.° §944518, patente alemana 19809324), que permite el tratamiento ortodéncico de pacientes de clase ITy, en especial, de los problemas siguientes: + Pacientes no colaboradores + Potencial de crecimiento limitado (por retras en el tratamiento). + Retraso en la reaceién de los tejdos. + Pacientes con altraciones temporomandibulates (TTM), * Pasientes con minusvalias. + Cuando existe contraindicacin del anclaje extroral © de spars os removibles, o no pueden emplease. EI SUS es una combinacién del aparato de Herbst (como mecanis mmo telesedpico) (Dentaurum, Ispringen, Alemania) y el Jasper Jum: per (como muelle) (American Orthodontics, Sheboygan, WI), dest ‘nada a aumentar la eficacia del tratamiento y reducir sus desventajas (ig. 14.1), Este aparato funcional fio puede ahorra tempo y probe ‘mas. Es efcar si se emplea 24 horas al da, sin depender de a colabo: racdn del paciente, Sélo se presenta en un tamano univers y se pu204 14 El aparato Universal Spring de Sabbagh (SUS) Poscn para et mle d actacsn (sand mate de coro). Figuea v4 Figura 14.2 sera de ance centre las arcadas superior ¢ inferior (de modo similar al Jasper Jumper) (Bg. 14.2), Sistema telesc6pico rigido EISUS puede emplearse como un aparato de Herbst. Para obt efecto de mecanismo telescdpico rigido, se reduce la fuerza del muelle insertando y girando el tubo telesedpico central en el tubo guia (desa ‘omillar el tomillo ranurdo en sentido antihorario con el tomnilla de activacion). Esta desactivacién de la fuerza del muelle peemite que cl SUS funcione de modo similar a los aparatos de Herbst (fig. 14.3). Mele etna Figura 143? Muelle EI SUS puede sustituir el anclaje extraoral 0 los elisticos de clase 1 (compensaciones alvcolodentarias). En este caso, se activa el muelle rando el tubo telesc6pico central fuera del tubo guia (girar el tomillo ranurado en sentido horario con la lave de activa Anclaje EISUS tiene un solo tamano, dos modos diferentes (un sistema teles: cépico rigido o un muelle flexible), y se puede fijar en tres sistemas de anclaje diferentes+ Bands, + Brackets + Feralas, La elecciin del sistema de anclaje adecuado depende del efecto desea 40 (ortodéncico, ortopéico) y de la edad del pacente. sistema de anclaje con bandas ste sistema recuerda el ancaje en ef aparato de Herbst convencional cto requicre de menos sokladura y trabajo de Laboratorio; los deta ics tecnicos se deserbiran mais adelante), yes el sistema de leccién pars lograt cambios oropédicos y uns mcjra del perfil mediante el SUS eigio (fig. 14.4) sistema de anclaje con brackets Para lograr una compensicién alveolodentaria sin emplear un anelaje Jextraoral y elisticos de clase I, en especial en cl paciente no colabors dor, debe active el muclletcesc6pico central del SUS (tornillo ha- cis faces). Poxteriormente, se puede fjar el SUS de modo sinilae al Jas pce Jumper, empleando el sistema de brackets uilizado habitualmente| fig. 14.2), Sistema de anclaje mediante férula Este tipo de anclaje se recomienda en los casos de clase 1 durante el comienzo de la denticiin mista (figs 14.5-14.7),y para el trata miento de os pacientes con TT, en especial en aquellos con alga tipo de desplazamiento del disco y wna posicién dorsal del cdnailo. [Ademis, cn algunos casos con problemas de ronguido, puede ayu [dar a lograr buenos resultados junto con un laboratorio especializa do en sven, 14.8 ite de ance conbandt aloo slaps de Hert coment Introduccién Ij 205 Figure 14:7 Facet ost en figua 145 146 despots de meses contd desIndicaciones y contraindicaciones Indicaciones + Correccién de la clase II con cambios esqueléticos (efecto de sis- tema tekesc6pico rigido/efeeto de Herbs), + Correccién de la clase II con compensacién alseolodentaria de la ‘oclusién (efecto de muclle/efecto de elisticos de clase 1), lateral dela clase I/asimetria mandibular. * Distalizacion/anclaje de los dientes posccrosuperiores (sustituro del anelaje extraoral), + Cierre de los espacios de lt arcada inferior con un anclaje maxi + Tratamiento de la artculacion colocacién). + Correccién u mporomarsdibular (efecto de re= Contraindicaciones + Protrusién acentuada de los dientes anteroinferiores, + Apitamiento acentuado de los dientes anteroinferiores, + Sonrisa gingival pronunciada, + Mala higiene oral, Aspectos tedricos del salto funcional de mordida En principio, el tratamiento puede confinarse en algunos casos de for sma cxclusiva's una compensacién alveolodentaria, ¢¢ dest, sin modi cain de la mordida, Sin embargo, se recomiienda l avance de la mar dibuls (efecto de Herbst) para [a mejoria del perfil. Este tipo de correccidn es el resultado de cambios a nivel alveolodentario y esque lético: estimulacién del crecimiento y/o remodelacién de la articula cién temporomandibulae (ATM). La posibilidad de modificar ef crecimiento mediante aparatos orto pédicos funcionales es un tema polémico en la Literatura cientifica. Sin ‘embargo, existen estudios que han demostrado que se lograban mej: ras ea la relacin sagital en los incisivos y molares a través de cambios dentarios,en vex de esqueléticos. El grado de varacion esqueléties que contribufa a la correccion del resalte y de los molares era menor en el {grupo de adultos jivencs (22 y 25%, ecspectivamente), que en el de co imienzo de la adolescencia (39 y 41%, respectivamente)’. Estos efectos dependen de la edad, la duracion del tratamiento, el sexo, la madurez y los patrones de crecimiento facial, Los cambios esqueléticos que con. tribuian a a correccién del resale y de los molares eran mayores en el grupo hiperdivergente (37 y 44%, respectivamente), que en el hipod \ergemte (25 y 25%, respectivamente). Se encontré que las variaciones dentarias y esqueléticas que contribuian a la correccién de la clase IT ceran independientes de la relacin vertical entre las bases éseas, Por cllo, una relacién intermaxilar hiperdivergente no influia de forma des favorable sobre la respuesta al tritamicnto™ En funcién de los resultados de los estudios con resonancia magnética (RM) relatives al tratamiento con el aparato de Herbst el debate acerca de los efectos esqueléticos del avance mandibular se ha vuelto menos po- Lémico entre los profesionsles clinces. Las imsgenes de RM confirma la 14. M Elaparato Universal Spring de Sabbagh (SUS) remodelacién dsea en la ATM (que puede considerarse un cambio esque letico), de modo que s¢ trata de Ia combinacidn del revestisiento de cénuilo, el desplazamicnto de la cavidad glenoidea y ef movimiento con| dllar hacia delante”. Dicha remodelacion de la ATM se produce tambie cn pacientes adultos, Estos nuevos hallazges, consideridos vevolucions Fos, implican que el tatamicato con un apansto funcional Bjo pucde so de espaeamiento duced gi Figura 149 Depussc208 14. IB} Elaparato Universal Spring de Sabbagh (SUS) Figura 14.10 ins de 1 acs y meses de ed al comeraa de vatanseniocon e1SUS Figura 14.11 Getic al rave apitsmiena se empled una bands anal prema 3a ‘espe entitle una ands enecanin pounded de srcae mandi Sto de mowdda medonts€SUS como sata tesco gio ndlogs alapaatode Herat divacerea. de 6m Figur 4.12 La pacer, desputs de 3.anos ‘ebrelalinea reson sea NS, Figuras 14.13-14.18 Los combos esol ‘medionte a superposicen dela tele aon Figura 14.4 {y posteriormente la activacin) midiendo el resto del paso sagital. Sere visa al paciente cada 4 semanas. En caso necesario, el SUS se puede ac tivar © extender mediante un fragmento de muclle cerrado, con paso {que no superen los 5 mm cada 8 semanas hasta lograrla sobrecorrecci6t de boede a borde, y se puede mantener cerca de 8-10 semanas. Se revi ‘sel SUS durante la apertura y ciere de la boca, Si el paciente describe ‘ulquier molestia en los tejidos blandos © mordisqueos del aparat, s. ajusta modifcando la posiciin del extremo distal del perno,Corteccién de la clase Icon compensacién alveolodentaria de la oclusién (efecto de muelle/efecto de elésticos de clase I) i 209 Figura 14.35 El tatamicnto dura aprosimadamente 6-9 meses, Sun caso m0 ne- «esta acabarse con un sistema multibrackets, ha de emplearse un apa- rato bimasilar para estabilizar los resuleados, como puede ser un act: rador o el Bionator. Se recomienda una retencin fia, en especial en Jos easos graves sin colaboracidn, retraso en la reaccidn de li ATM © Jos casos de adultos. Los topes del MARA (sariante pasiva, construida a medida, del aparato MARA, Ormco, Orange, CA) han demostrado sce muy speopiados para una fetencioa efieaz (Big. 14.17), Sin embargo, la mayor parte de los casos con salto de mordida han de finalizarse empleando tun sistema mulibrackets. En dichos casos, debe retirare el sistema de anclaje previamente mencionado. Las ban: das del primer molar de ambas arcadss pueden dejarse y sc les afaden dle forma provisional los topes MARA para mantener Ia rlacién sigi- tal, de modo similar al tratamiento con el sistema mulkibrackets. Los da palatina mis plana y los incisivos superioresinclinasos hacia ves- tibular /Anclaje con apoyo en implantes Los implantes son la manera mis sda y fable de refuerzo del an dlaje. Debido a que se trata de un procedimiento invasivo, a que su manejo clinico es dificil y a que, en ocasiones, la tasa de fracaso es clevada, ls implantes no se han incorporado de una manera babi tual ni se han combinado con el P con el objetivo de proporcionar anclaje. A pesar de ello, incluso los pocos aticulos que tratan de su aplicacion clinica son bastante convincentes, Basindose en la filo sofia del P, Biloft y cols, presentaron un dispositivo soportado por implantes no integrados,e1 Pendulum implanto-soportado de Graz (GISP)"*, Consta de dos partes: la placa de anclaj, fia al hueso pa latino con cuatro mini-torillos (fig. 16.5), y la parte removible, que es un aparato similar al Pendulum (fig 16.6). El sistema P pue' de ser sometido a carga dos semanas después de su colocacién qui Empleo clinico ij 235 Figura 16.50 Peds inplrrteparac de oa (se dtc pra eae ‘Stearn cel ance a placa de ance aa fuse pl Concur Mn Figur 16.6 La pate erovte ipo Pencinse ncrpoaal parse rirgiea y puede distaizar aetivamente los molares superiores de For ‘ma consceutiva (ig. 16.7). El implante sirve como unidad activa de anclaje y proporciona estabilidad frente a los movimientos rotacio- rales!El Pendulum Figura 16.7 Todo sctaacolocada Implicaciones del caso Patrones dentoalveolares Los pacientes de clase IT adecuados para el P son aquellos en Jos que la relacign molar de clase Il cispide a cispide se debe fundamentalmente al deslizamiento mesial de los dientes del sector posterior superior, mis ‘que als retrusidn de la mandibula, El desizamiento mesial de los mo: lares superiores puede deberse a un manilar protrusivo y/o a un naci6a anterior de los dientes anterosuperiores. En estas eircunst la distalizacin del sector vestibular rcubica la relaci6n molar, al retrasar los molares superiores a la posicin en la que deberian estar. El grado de inelinacion anterior y la gravedad del apinamiento de los dientes an terosuperiores debe ser moderada; sino cs a, podria estar indicado rea: lizar extracciones. El P puede ser también una solucién cuando se quic re volver a ganar el espacio perdido por la exfliacin premanura de los segundos molares temporal, cuando el P puede aliviar un apinamien to considerable de los dientes superiores sin extracciones, Patrones esqueléticos La distalizacién molar convencional no ests siempre indicada para la correecién de la clase I, Esti contraindicada en pacientes con mordi da abierta y en presencia de un perfil protrusive mareado. En los pa cientes con mordida abierta, la distalizaciGn molar daria lugar a una ro- tacién mandibular en el sentido de las agujas del reloj, lo que aumentaria Ia altura facial inferior y agravaria el aspecto de la cara! Por el contratio, debido a la accion intrusiva del P con sas extremos recurvados, los pacientes con una mordida abierta moderada y apila ‘miento si pueden ser tratados con este tipo de P. En pacientes con u Perfil ficial protrusive grave, la pérdida de anclaje que se produce du rante la dstalizacién molar puede agravar la inclinacidn de los dientes del frente anterior y, como consecuencia, el propio perfil. Se reco ‘mienda la distalizacién molar para la correccién de las maloclusiones de clase II en pacientes con mordida peofunda y en presencia de un perfil facial encavo o normal!!. En los pacientes! tre extraccion 0 distalizacion debe hacerse tcniendo en cuenta lo qu puede suponer un tratamiento mis largo, especialmente el compromi 0 del perfil de tejido blando, si se elige un abondaje sin extracciones. En pacientes con problemas de clase II esquelética mis grave, el P podria resolver el apifamiento de la arcada superior y se podria corre: ast el problema esqueltico, por ejemplo, mediante wn activaclor en ef Caio de una manda reused indo epee e los casos con tendencia a la case III esquelética y con apinamiento Ia arcada superior, en los que hay que crear espacio y no es tan crucial ‘mantener cl espacio como en los casos de clase I Programacién del tratamiento Para Tos pacientes joven, el mejor momento para empezar el trata ‘mento con Pes antes de li erupsion de los segundos mores, stwacén en que el molar se puede mover eicazmente sin afectar mucho a l pérdida de ance, pero con la contrapartida de la inetinacion mola, Si fos primerosy segundos molares se dstalzansimaltineamente (caso en el que los prmmeros molares con bandas empujan los segundos mare durante la dsalizacion), se recomienda elizar antes la germestomia del tercer molar. En este caso, es de esperar que s© prodluzca una mayor perdida de anche y el deliamiento vestibular dl segundo molar Cuando se est calculando el momento para empezar el tratamiento con el P, debe tenerse también en cuenta el tratamiento siguiente ci aparatologi fa después de retrar el P La mayoria de los pacientes tr tados con el Pen dentin mixta temprana deben ser tratados a conti ‘nuacion con aparatos jos cuando todos los dientes permanentes bi crupcionado, Uno de los resultados postivos conseguidos por cl P tuna arcada dental bien formada, especialmente en ef plano saital, lo aque hace que la erupeion de ls canis y premolires encuentre poco obsticlos silos molaes temporales uc los precedian han sido extra tos de una forma seria. En estas crcunstaicas, se ha encontrado un fendmeno intigamte: ef desplazamiento espontinco hacia distal de lo sgrmenes de los eaninos y premolars, fo que prodivce una reraccié ‘spontinca de los dientes anteriores con eseasa pérdida de anlaje!™=9>" ?Por otra parte, sie tratamiento con el P se pospone hasta que ha

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