Guia Nutricion JJ

Gua Prctica de Nutricin Hospitalaria
GUA PRCTICA DE NUTRICIN HOSPITALARIA
Coordinacin:
Dr. Fernando Oliva Mompen
Dra. Mara Teresa Manjn Collado
Hospital UniversitarioVirgen Macarena

Febrero 2007

Autores:
Dr. Federico Argelles Martn
Profesor titular. Servicio de
Pediatria
H. U. Virgen Macarena
Dr. Fernando Oliva Mompen

Jefe Unidad Ciruga Urgencias
Dr. Manuel Camen Fernndez

F.E.A Servicio de Farmacia
Dra. Rosario Prez Huertas

F.E.A Unidad Ciruga Urgencias
Dra. Cristina Campos Martn

F.E.A de Unidad de Nutricin
Clnica y Diettica (UNCYD)
Servicio de Endocrinologa
Dra Asuncin Prez Snchez

Dra. M. Daz Rodrguez

Dr. Toms Guzmn Valencia
Jefe de Servicio de Cuidados
Crticos y Urgencias (SCCU)
Dra. MTeresa Manjn Collado
Mdica de Familia SCCU
Hospital La Merced
Dra. Juana M Rabat Retrespo

Jefa de UNCYD
Servicio de Endocrinologa
Dr. Filiberto Ramrez
Gurruchaga
F.E.A Servicio de Pediatria
Dra. Isabel Rebollo Prez
F.E.A Unidad de Nutricin y
Diettica
Hospital Juan Ramn Jimnez
Dr. Manuel Garca Martn

F.E.A Servicio de Pediatria
NDICE
Pag.
1.
Valoracin del estado nutricional..4 - 22
2.
Fisiopatologa del ayuno y del estrs........23 - 43
3.
Soporte nutricional en el paciente quirrgico..44 - 78
4.
Nutricin parenteral en el paciente crtico: sepsis y SRIS.79 - 94
5.
Soporte nutricional en enfermedad inflamatoria intestinal.95 - 103
6.
Nutricin en el paciente oncolgico.104 - 137
7.
Nutricin infantil hospitalaria..138 - 163
8.
Nutricin enteral (Anexo I).164 - 197
9.
Vademcum preparados intravenosos198 - 210
10. Frmacos administrados por sonda (Anexo II)211 - 218

Anexos:
I.
Vademcum dietas enterales.219 - 244
II. Frmacos administrados por sonda...245 - 274

CAPTULO 1. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Autoras: Juana M Rabat Restrepo 1; Isabel Rebollo Prez 2, Cristina

Campos Martn1
UNCYD Hospital Universitario Virgen Macarena
2
UNCYD Hospital Juan Ramn Jimenez de Huelva
INTRODUCCIN
El estado nutricional de un individuo refleja el grado en el que se cubren
sus necesidades fisiolgicas de energa y de nutrientes. El consumo de
nutrientes depende del consumo real de alimentos, el cual est sujeto a la
influencia de mltiples factores entre los que se encuentran situacin
econmica, conducta alimentaria, situacin emocional, influencias
culturales, los efectos de diversos estados patolgicos, apetito y la
capacidad de consumir y absorber nutrientes. En otro lado de la balanza
estn los requerimientos de nutrientes que a su vez estn sujetos al
influjo de mltiples factores incluidos el stress fisiolgico (infecciones,
procesos patolgicos crnicos y agudos, etc.) o situaciones normales
como el crecimiento o embarazo.
Cuando se consumen los nutrientes suficientes para apoyar los
requerimientos corporales diarios y/o cualquier aumento en las demandas
fisiolgicas, se logra un estado nutricional ptimo. Este favorece el
crecimiento y el desarrollo, mantiene la salud general, permite el
desarrollo de las actividades cotidianas y ayuda a proteger de
enfermedades.
CONCEPTO DE MALNUTRICION
Entendemos por malnutricin cualquier trastorno nutricional que

comporte alteraciones en el crecimiento, desarrollo y
mantenimiento de la salud. Segn el estado nutricional, un
individuo puede estar normal, desnutrido, con sobrepeso o ser

portador de dficit especficos. En base a criterios clnicos la
desnutricin puede ser:
Desnutricin tipo Marasmo
Tambin denominada desnutricin crnica o calrica y caquexia en su
grado extremo. Se debe a un dficit parcial o total de energa y
nutrientes. Se caracteriza por prdida fundamentalmente de masa grasa
y, en menor medida de masa muscular, mantenindose niveles
adecuados de protenas plasmticas.
Desnutricin tipo Kwashiorkor
Denominada tambin desnutricin aguda por estrs o desnutricin
proteica. Puede ser
por ingesta insuficiente y/o aumento de
requerimientos nitrogenados, tal como acontece en el curso de
infecciones graves, politraumatismos o tras intervenciones quirrgicas. El
signo caracterstico es el descenso de las protenas sricas
(hipoalbuminemia) con presencia de edemas.
Desnutricin Mixta
Integra las dos formas anteriores y se denomina desnutricin energticoproteica. Se presenta en pacientes previamente desnutridos que sufren
una enfermedad aguda. Es muy frecuente en la poblacin hospitalaria.
Estados carenciales
Se caracterizan por el dficit aislado de algn nutriente, principalmente
vitaminas y oligoelementos (anemia ferropnica, hipocinquemia, etc.). Es
raro que se presente de forma aislada ya que, generalmente, se asocia a
alguna de las formas anteriores.
OBJETIVOS DE
NUTRICIONAL
I.
LA
VALORACIN
DEL
ESTADO
Deteccin temprana y sistemtica de grupos de personas con

riesgo de malnutricin (por exceso o defecto).

II.
Establecimiento de los valores basales para controlar la eficacia

de diferentes regmenes dietticos y el desarrollo de programas
de salud y nutricin para la poblacin.
El proceso de valoracin implica dos fases: deteccin y valoracin.

1. Cribaje o screening nutricional: se define como el proceso
mediante el cual se identifican los pacientes que presentan caractersticas
asociadas a problemas nutricionales: prdida o ganancia de peso,
disminucin del apetito, abuso del alcohol, enfermedades crnicas,
tratamientos agresivos, etc. El objetivo es identificar con rapidez a los
individuos malnutridos (exceso o defecto) o con riesgo nutricional y
seleccionar a aquellos que requieren una valoracin mas especfica y
planificar un tratamiento nutricional individual. Cualquier profesional del
equipo asistencial puede realizarlo (enfermera, dietista o mdico).
1. Valoracin nutricional: segn la define la ADA es un enfoque
integral para definir el estado nutricional, recurriendo a los antecedentes
mdicos, sociales, nutricionales y de medicacin; exploracin fsica;
mediciones antropomtricas y datos de laboratorio. Es una evaluacin
mucho ms completa que permite reconocer si existe o no malnutricin y,
en caso positivo, clasificarla y cuantificarla. Esta incluye la interpretacin
de los datos a partir del screening
nutricional
y precede a la
intervencin, tratamiento y posterior evaluacin de la alteracin
nutricional detectada.
No existe actualmente una medida o criterio nico que permita describir
de una forma objetiva el estado nutricional. Por ello, los distintos
componentes que integran la valoracin, son necesarios para conocer las
interacciones entre la situacin fisiopatolgica, la situacin psicosocial y
la ingesta de nutrientes, y su influencia sobre la composicin corporal, los
anlisis hematolgicos y bioqumicos y las funciones fisiolgicas del
individuo. Debe realizarla el mdico con un eficaz entrenamiento.
Componentes de la valoracin nutricional
Historia mdica, diettica
socioeconmica
Exploracin fsica
Parmetros antropomtricos
Parmetros bioqumicos
Parmetros inmunolgicos
Pruebas funcionales
Cuestionarios estructurados

HERRAMIENTAS DEL SCREENING O CRIBAJE NUTRICIONAL
Deben ser simples, fciles de usar, rpidas, sensibles y econmicas. La
mayora de ellas incluyen parmetros del tipo de: cambios recientes de
peso, ingesta diettica habitual, peso actual, ndice de masa corporal y
presencia o no de enfermedad. Como ejemplo citaremos:
Nutritional Screening Iniciative NIVEL I (NSI)

Nutricional Risk Screening (NRS)
Sistema MUST de la ESPEN. ver seccin 2.1.1. protocolo de screening
a implantar en todos los centros de AP y Hospitales del SAS.
HERRAMIENTAS INFORMTICAS: Se basa en la explotacin
sistemtica de datos de diferentes subsistemas de informacin ya
existente (admisin, laboratorio) con el fin de extraer una serie de
indicadores qumicos para el filtrado diario de todos los pacientes que
pudieran requerir una atencin nutricional especfica. Incluye un
aviso de alerta al servicio responsable cuando identifica enfermos con
riesgo nutricional. Por ejemplo la herramienta CONUT.
http://www.senpe.com.
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS BSICAS: El peso y principalmente los
cambios de peso pueden ser considerados como una herramienta de
cribado nutricional fcil de realizar.
Deteccin de pacientes con malnutricin o riesgo de malnutricin

(aplicacin del sistema MUST)
El grupo de expertos que en Andaluca ha desarrollado el Proceso de
Soporte de Nutricin Clnica y Diettica ha optado por incorporar como
mtodo de cribado nutricional el sistema MUST (Malnutrition Universal
Screening Tool) recomendado por la ESPEN (Sociedad Europea de
Nutricin Parenateral y Enteral). Es un sistema validado, relativamente
fcil de realizar, econmico y permite dar una respuesta segn el nivel de
riesgo asignado.
Siguiendo el protocolo establecido en el Proceso de Soporte de Nutricin
Clnica y Diettica, a todos los pacientes con patologa que curse con
malnutricin o riesgo de la misma y a todos los ingresados se les
registrar en la historia clnica:
Peso actual
Talla
IMC (Peso (kg)/ talla (m)2
Peso habitual
Prdida de peso involuntaria en los ltimos meses
(Para ello se debe disponer de bscula y tallmetro homologados y

calibrados y cinta mtrica inextensible en todas las consultas, plantas de
hospitalizacin).
Estimacin de la ingesta de la ltima semana
Presencia de enfermedad aguda o patologas que cursen con
malnutricin.
Se aplicar el sistema de cribado nutricional MUST (ver algoritmo) en
consultas de A.P. y atencin especializada y a cada paciente al ingreso
hospitalario. El documento de cribado nutricional se incluir en la historia
clnica, quedando en ella registrada la valoracin obtenida y la asignacin
del individuo a uno de los siguientes niveles de riesgo global de
malnutricin:
0 puntos: riesgo bajo
1 punto: riesgo medio
2 puntos: riesgo alto
En pacientes hospitalizados:
La valoracin del riesgo nutricional y la monitorizacin se incluirn en

la historia clnica.
En la evaluacin prequirrgica el anestesista o cirujano incluirn la

valoracin nutricional, siguiendo protocolos consensuados con la
UNCYD.

Actuacin segn el riesgo de malnutricin asignado
RIESGO BAJO
Se asignar
dieta y se
aplicar el
sistema MUST
semanalmente.
RIESGO MEDIO
Se valorar la
ingesta total de los
3 das anteriores. Si
la ingesta es
adecuada o mejora,
no procede ninguna
actuacin adicional y
se le asigna riesgo
bajo.
Si es inadecuada o
empeora, se tratar
como de riesgo alto.
RIESGO ALTO
Se iniciar el
tratamiento
con dieta especfica y
aportes nutricionales
adicionales
y/o derivacin a la
UNCYD.
Se realizar
consejo
diettico bsico
y
en grupos
especiales
(mayores de 75
aos,
drogodependient
es...)
se repetir la
aplicacin del
sistema MUST
anualmente.
Se impartir consejo
diettico especfico y
se repetir el
cribado a los 2-3
meses.
Se iniciar
tratamiento con
consejo diettico
especfico y
estrategias
para enriquecer la
dieta con alimentos
ordinarios
Reevaluacin en 2
semanas: si no se
han conseguido los
objetivos marcados,
se derivar a la
UNCYD y si la
evolucin es
favorable, se revisar
mensualmente hasta
la consecucin.

VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL (VEN)
La valoracin del estado nutricional es un proceso dinmico, que requiere
de unos parmetros que nos permiten una evaluacin inicial. Tras un
perodo de intervencin con una terapia nutricional hacemos una
valoracin evolutiva del estado nutricional. Incluye:
1. Historia clnica, diettica y psicosocial: es la mejor herramienta

de la que disponemos para recoger todos los datos relacionados con la
patologa del paciente y hacer una valoracin adecuada.
La historia mdica recoge todos los datos concernientes al estado de
salud del paciente a lo largo de su vida y nos proporciona informacin
clave para establecer un diagnstico e indicar las exploraciones
complementarias adecuadas. Debe enfocarse en aquellos aspectos que
pueden incrementar el riesgo de desnutricin.
Factores de riesgo nutricional
Procesos que aumentan la demanda metablica: sepsis, traumatismos,
cncer, intervenciones quirrgicas recientes, quemaduras, embarazo,
SIDA, etc.
Procesos que incrementan las prdidas de los nutrientes: diarreas,
vmitos, fstulas, abscesos drenantes, malabsorcin, dilisis, etc.
Enfermedades crnicas: cirrosis, diabetes, E.P.O.C., hipertensin arterial,
hepatopata, nefropata, etc.
Patologa gastrointestinal: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, ulcus,
resecciones, cncer digestivo.
Tratamientos y medicacin que alteren la biodisponibilidad de los
nutrientes: quimioterapia antineoplsica, inmunosupresores, corticoides,
etc.
Dificultades en la masticacin: problemas dentarios, traumatismos.
Disfagia: estenosis, radioterapia.
Ayuno prolongado.
Deshidratacin.
Alergias e intolerancias.
Alcoholismo y drogodependencias
Ansiedad, depresin y anorexia nerviosa
10

La historia
psicosocial nos permite situar al paciente en un contexto

determinado y valorar la problemtica asociada a su patologa actual. El
interrogatorio debe ir encaminado a conocer la disponibilidad econmica,
soledad del paciente y grado de autonoma para la obtencin y la
preparacin de los alimentos, situaciones de marginacin, incapacidad y
ancianidad, nivel social y cultural etc.
La historia diettica recoge todos aquellos datos relacionados con los
hbitos alimentarios de un paciente con el fin de identificar problemas

que pueden tener un efecto adverso sobre su salud.
La historia diettica del paciente deber tener en cuenta:
Apetito e ingesta: cambios en el gusto o el apetito, estado de la

denticin, dificultades deglutorias (disfagia), cambios en la tolerancia a los
alimentos y dependencia para comer (tal como ocurre, por ejemplo, en
hemiplejas o demencias).
Hbitos dietticos: patrn diario y de fin de semana, frecuencia de

comidas fuera de casa, dietas teraputicas, dietas especficas (tnicas,
vegetarianas, etc.), aversiones o exclusiones alimentarias y uso de
suplementos vitamnicos y minerales.
Estimacin de la ingesta alimentaria: con el objetivo de valorar

excesos o carencias en la alimentacin.
2. La exploracin fsica: se trata de un reconocimiento del paciente

para detectar signos y sntomas de insuficiencia nutricional, aunque
algunos de ellos solo se den en situaciones de extrema desnutricin. El
examen fsico engloba: El estado general de los msculos (valora el
deltoides, el cuadriceps, etc.), el compartimiento graso (existencia o no
de panculo adiposo).La existencia o no de edemas. Signos de
enfermedades seas (cifosis), etc.
11

Exploracin fisica orientada a valorar el estado nutricional
ZONA
SIGNOS
CARENCIA
CARA
Edema facial, piel seca y Riboflavina
descamada.
Seborrea Protenas
nasolabial
OJOS
Conjuntiva
plida, Hierro
manchas
de
Bitot, Vitamina A
xerosis conjuntival y Riboflavina, piridoxina
corneal queratomalacia, Hiperlipidemia
visin
nocturna
disminuida,
fotofobia,
blefaritis angular
arco
corneal
y
xantelasmas
LABIOS
Queilosis angular
Riboflavina
LENGUA
Color magenta, papilas Riboflavina
filiformes,
atrofia
o cido flico
hipertrofia, glositis
Niacina, riboflavina
Riboflavina,niacina,folatos,
Vitamina B
DIENTES
Esmalte moteado, caries, Fluorosis
falta de piezas dentarias, Consumo
excesivo
de
gingivitis
peridental, azcar, falta de flor
hemorragias gingivales
cido ascrbico
PELO
Deslucido, seco, fino y Proteinas
y
menos
quebradizo, decolorado, frecuentemente caloras
tendencia a la calvicie
PIEL
Plidez,
seborrea Hierro, folatos, vitamina B12
nasolabial, petequias y Riboflavina
equimosis.
Acido ascrbico
Dermatitis escrotal y Riboflavina
vulvar
Viamina A
Xerosis, hiperqueratosis Riboflavina, zinc
folicular
Niacina
Dermatitis escamosa
Proteinas y tiaminas
Dermatitis de pelagra
Edemas de partes acras
UAS
Coiloniquia
Hierro
GLANDULAS
Bocio, crecimiento de las Yodo
parotidas
Inanicin, bulimia
12

SISTEMA
MSCULOESQUELTICO
SISTEMA
NERVIOSO
ASPECTO
GENERAL
Rosario
costocondral,
protuberancias craneales,
craneotabes,
agrandamiento
metafisario,
especialmente
en
muecas, reduccin de la
masa
muscular
y
prdida
de
gras
subcutnea, etc.
Cambios psicomotores,
confusin
mental,
parestesias, neuropata
periferica, disminucin de
los reflejos tendinosos,
demencia y parestesias,
prdida de la sensibilidad
propioceptiva
y
vibratoria, demencia y
confusin.
Edemas, deshidratacin y
caquexia.
Vitamina D
Protenas y caloras
Proteinas
Tiamina
vitamina B12
Niacina
Deficiencia
protenas
caloras
3. Parmetros antropomtricos y composicin corporal: La

antropometra permite medir el tamao y proporcin del cuerpo. Engloba
el peso, la altura y tcnicas de medicin de masa grasa y magra corporal.
La deteccin de prdida o ganancia de cualquier componente corporal
puede hacerse en relacin a valores considerados como normales (tablas
de referencia) o a medidas personales previas.
Medidas antropomtricas bsicas
La talla: Se utiliza para evaluar el crecimiento y desarrollo en los nios,
mediante la comparacin con estndares
obtenidos en estudios
realizados en poblaciones de nios saludables y normales. Se utilizan
comparaciones referidas a: talla/edad, peso/talla.
En los adultos la talla se utiliza para calcular otros ndices importantes de
valoracin como: IMC, Indice creatinina/talla, requerimientos calricos, la
13

superficie corporal, calcular dosis de frmacos, etc. Es conveniente su
registro al ingreso del paciente.
Tcnica de determinacin: paciente de pie, descalzo, erguido, tobillos

juntos, espalda recta y la mirada horizontal
El peso: Es un parmetro de importancia en pacientes hospitalizados y
que debera ser registrado al ingreso y peridicamente como prctica
rutinaria, al igual que se registran las constantes vitales
El peso corporal puede valorarse como:
- Porcentaje de variacin con respecto al peso ideal: Porcentaje del peso
ideal (PPI):
PPI (%) = (peso actual (kg) /peso ideal (kg) ) x 100
Obesidad
Sobrepeso
Normalidad
Desnutricin leve
Desnutricin moderada
Desnutricin grave
> 120
110 - 120
90-110
80-90
70 - 80
<69
Peso actual: es el peso en el momento de la valoracin. Se deben de

tener en cuenta los siguientes factores a la hora de interpretarlo:
Edemas, ascitis y deshidratacin.
Peso ideal: se establece mediante unas tablas de referencia para el peso
ideal, en funcin del sexo, edad, talla y complexin del individuo.
- Porcentaje de prdida de peso: Es el clculo de la variacin de peso con
respecto del habitual. Se halla mediante la relacin:
Porcentaje de perdida de peso (%): ((Peso habitual peso actual)/ peso
habitual) x 100
La prdida de peso involuntaria debe valorarse siempre en relacin a un
tiempo preciso.
14

Prdida de peso en relacin con el tiempo
Prdida significativa
Una semana
1-2%
Un mes
5%
Tres meses
7.5%
Seis meses
10%
Prdida severa
> 2%
> 5%
> 7.5%
>10%
- IMC: ndide de masa corporal

Define el nivel de adiposidad de acuerdo con la relacin de peso a
estatura, eliminando as la dependencia en la constitucin.
El clculo se hace con la siguiente frmula: peso (Kg) / altura (m)2.
A Obesidad
tipo IV(extrema)
Obesidad tipo III (mrbida)
Obesidad tipo II
Obesidad tipo I
Sobrepeso grado II (preobesidad)
Sobrepeso grado I
Normopeso
Desnutricin leve
Desnutricin grave
>50 kg/m2
40 49.9 kg/m2
35 35.9 kg/m2
30 34.9 kg/m2
27 29.9 kg/m2
25 26.9 kg/m2
18.5-24.9 kg/m2 kg/m2
17-18.5 kg/m2 kg/m2
16-16.9 kg/m2 kg/m2
<16 kg/m2 kg/m2
Medicin de la composicin corporal

Las diferencias en el tamao del esqueleto y la proporcin de la masa
corporal magra, contribuyen a variaciones en el peso corporal en
individuos de estatura similar. Los atletas musculosos pueden clasificarse
como portadores de sobrepeso debido a la excesiva masa muscular. Los
ancianos en cambio son proclives a una menor densidad sea, y por
tanto, pesan menos que los adultos ms jvenes de la misma estatura. Es
por ello que la medicin de la composicin corporal puede aportar datos
relevantes sobre la valoracin nutricional.
La composicin corporal puede establecerse con distintas tcnicas.
Algunas son muy simples, como los pliegues cutneos (bsicamente el del
trceps) para medir la masa grasa subcutnea, o ciertos permetros
corporales (como el permetro o la circunferencia del brazo) para medir
15

masa muscular o libre de grasa del organismo; otras constituyen tcnicas
mucho ms sofisticadas, como la impedancia bioelctrica o la resonancia
magntica.
- Grasa subcutnea: La valoracin de la misma es una expresin de la
extensin de la desnutricin y de la capacidad del individuo de resistir una
situacin de ayuno.
Medicin de pliegues cutneos: el grosor de determinados pliegues

cutneos es un ndice de la grasa corporal total; esto se debe a que en el
hombre la mitad de la grasa corporal se encuentra en las capas
subcutneas y porque los cambios en la misma reflejan cambios en la
grasa corporal.
Los sitios de pliegues cutneos identificados como ms indicativos de la
adiposidad del cuerpo son: trceps, bceps, subescapular, suprailaco,
parte superior del muslo. Sin embargo el
pliegue del trceps y
subescapular son los ms tiles en virtud de que representan las normas
y los mtodos de valoracin ms completos de que se dispone para estos
sitios. Se miden, con un calper; hay que realizar tres mediciones y
utilizar el valor medio de las mismas (en mm).
Para interpretar estas medidas es necesario comparar con los estndares
que existen para ambos sexos en funcin de la edad y del lugar
anatmico donde se mide.
- Grasa corporal total: a partir de los resultados que hemos obtenido de la
medicin de los pliegues cutneos, podemos calcular la grasa corporal
total, (Mtodo de Durnin y Wormerseley).
- Mtodos indirectos para medir la protena muscular
La medicin del msculo esqueltico (constituye las 2/3 partes de las
protenas corporales totales) proporciona una valoracin de la severidad
de la desnutricin. La forma ms simple es la medicin del permetro o
circunferencia del brazo (CB). Ello nos permite calcular la circunferencia
muscular del brazo (CMB) y el rea muscular del brazo (AMB), las cuales
se han correlacionado con otras medidas ms sofisticadas de masa
muscular total.
16

- Medida del dimetro cintura
Mediante este parmetro se puede clasificar la obesidad en central y
perifrica. La distribucin central de la obesidad es un buen predictor de
alteraciones metablicas y permite detectar riesgo cardiovascular
Valores de riesgo:
Hombres > 102 cms
Mujeres > 88 cms
4. Parmetros bioqumicos: los parmetros bioqumicos tambin
proporcionan informacin sobre el estado nutricional, pero pueden estar
influidos por otros factores y, por lo tanto, deben ser interpretados con
cautela. De todas formas, se deben tener en cuenta a la hora de
diagnosticar el estado de nutricin y para evaluar el efecto de la terapia
nutricional una vez iniciada.
Las concentraciones plasmticas de algunas protenas de transporte
sintetizadas por el hgado se consideran un reflejo del estado del
compartimento proteico visceral corporal.
Presentan algunos problemas, pues sus concentraciones son influenciadas
por multitud de factores: funcin renal, heptica, as como por el estado
de hidratacin del sujeto, sepsis, inflamaciones, neoplasias, etc. Las
protenas mas utilizadas son:
ALBUMINA g/dl
PREALBUMINA
mg/dl
TRANSFERRINA
mg/dl
RBP mg/dl
Vida
media
Normal
Leve
Moderada Severa
20 DAS
2 DAS
3.5 4.5
18 - 28
2.8 3.5
15-18
2.1-2.7
10 - 15
<2.1
< 10
8 10
DAS
10
HORAS
250 - 350
150-250
100-150
<100
2.6 -7,6
2 2.6
1.5 - 2
< 1.5
La albumina al tener
una vida media larga, sus niveles plasmticos

pueden mantenerse normales durante largo tiempo a pesar de un dficit
17

nutricional importante, por lo que es un parmetro poco sensible
modificaciones recientes en el estado nutricional.
Los niveles de albmina, junto con la VGS, tienen los valores predictivos
positivos ms altos de todos los mtodos de valoracin nutricional, es un
buen indicador de malnutricin crnica, muy til como ndice pronstico y
uno de los mejores ndices de laboratorio en la evaluacin inicial de los
pacientes.
La transferina es la protena transportadora mayor del hierro, el cual se

une a una tercera parte de ella., es de predominio intravascular. Se ve
alterada por enfermedades hepticas, sndrome nefrtico, algunas
anemias, administraciones de algunos frmacos como aminoglucosidos,
tetraciclinas y cefalosporinas, lo que disminuye su valor como indicador
nutricional.
La prealbumina es un indicador muy sensible para detectar precozmente
deplecciones o replecciones protecas tras la terapia nutricional. Se eleva
rpidamente en respuesta a terapia nutricional. Es muy sensible frente a
la respuesta inflamatoria y las enfermedades hepticas, por lo que en
enfermos crticos, su utilidad es limitada.
RBP: protena unida al retinol: su funcin es transportar vitamina A desde
el hgado a los tejidos perifricos. Su sntesis se bloquea en los casos de
deficiencia de vitamina A. En los casos de dficit calrico-proteico y
terapia nutricional, se ha demostrado una correlacin directa entre esta y
la prealbumina.
Evaluacin del estado de minerales y vitaminas
La determinacin de diversos minerales y vitaminas se plantear en
funcin de los hallazgos en la historia clnica y diettica as como de la
exploracin fsica.
Otras determinaciones plasmticas que pueden ser interesantes en la
valoracin nutricional son: hematocrito, hemoglobina, recuento de
hemates, morfologa eritrocitaria. En algunos casos puede ser importante
conocer la situacin metablica del hierro: sideremia, ferritina, ndice de
saturacin y capacidad de saturacin de la trasferrina. El colesterol
plasmtico: en pacientes desnutridos suele ser inferior a 120mg/dl
18

Determinaciones en orina
Al igual que en sangre, en orina se pueden determinar una serie de
parmetros que resultan tiles en la valoracin nutricional. Uno de los
ms empleados ha sido la determinacin de la Urea, en orina de 24 horas
para calcular el Balance Nitrogenado, que valora los efectos del
metabolismo proteico, a partir de la ecuacin:
BN = Nitrgeno aportado Nitrgeno catabolizado
5. Parmetros inmunolgicos: la desnutricin es capaz de alterar los
mecanismos de defensa del husped. Por ello, la valoracin del estado
inmunitario es un reflejo indirecto del estado nutricional. La capacidad de
respuesta inmunitaria puede medirse con diversos parmetros, como las
pruebas cutneas de sensibilidad retardada, el recuento total de linfocitos
o capacidad de respuesta de los mismos.
Clasificacin del estado de nutricin segn el recuento de
linfocitos
Desnutricin leve
1200 2000 linfocitos/mm3
800 1200 linfocitos/mm3
Desnutricin grave
< 800 linfocitos/mm3
6. Pruebas funcionales: identifican la repercusin del estado nutricional
sobre la capacidad funcional del individuo.
Con la desnutricin se alterar toda una serie de procesos celulares que
requieren energa (intercambios de iones, anormalidades mitocondriales).
En el tiempo, ello ocurre antes de que la desnutricin se manifieste
clnicamente. Los procesos energticos celulares tienen una expresin en
la actividad muscular y la medicin de la misma puede ser un buen
mtodo de valoracin del estado nutricional.
Capacidad para realizar ejercicio fsico

La fuerza de la garra (dinamometra)
La capacidad funcional respiratoria (espirometra)
La contraccin del msculo abductor como respuesta a un estmulo
elctrico aplicado al nervio ulnar de la mueca.
19

En algunos estudios, la funcin muscular, as medida, ha sido mejor
indicador de complicaciones quirrgicas que la prdida de peso.
La dinamometra
Esta prueba mide la fuerza de aprehensin de la mano con un
dinammetro e indica la fuerza de la musculatura esqueltica. Se ha
demostrado su sensibilidad como indicador de complicaciones y de mayor
estancia
hospitalaria
en
pacientes
quirrgicos.
7. Cuestionarios estructurados:
Nutritional Screening Iniciative NIVEL II(NSI).
Mini Evaluacin Nutricional (MNA)
Valoracin Subjetiva Global (VSG)
TIPOS DE VALORACIN NUTRICIONAL
La valoracin nutricional de un paciente se puede enfocar desde diversos
puntos de vistas y tendr diferente planteamiento segn el objetivo que
se persiga:
Valoracin inicial: cuando se desea conocer el estado nutricional de un
paciente a su ingreso hospitalario. Se suelen emplear varios mtodos que
nos permiten valorar el tipo de malnutricin y grado de severidad del
paciente: historia clnica, exploracin fsica, parmetros antropometricos,
bioqumicos, etc. Con estos datos podemos valorar el riesgo que un
determinado paciente puede presentar ante una intervencin, sopesar los
pros y los contras de una intervencin, a veces es preferible aplazar la
operacin unos cuantos das, y as remontar nutricionalmente al
paciente.
Valoracin evolutiva: cuando se desea controlar la eficacia del soporte
nutricional instaurado o conocer el efecto de un proceso agudo
(intervencin, trauma, sepsis, etc) sobre el estado nutricional, hemos de
tener en cuenta diversos factores:
Que los parmetros antropometricos no son suceptibles de cambios en
plazos cortos, al igual que las protenas de vida media larga.
20

Que los test inmunolgicos no dan una respuesta apropiada puesto que
son necesarios de 10 a 15 das para que produzcan cambios
apreciables.
Por lo tanto para el seguimiento evolutivo debemos seleccionar
parmetros indicadores de sntesis y degradacin como:
Protenas de vida media corta como indicadores y reflejo de sntesis
Balance nitrogenado: calculado a partir de la excrecin de nitrgeno en
forma de urea que proviene de la degradacin de protenas
Indices pronsticos: en clnica se utilizan diversos parmetros que
relacionados entre s, a travs de frmulas matemticas tratan de
cuantificar el riesgo de complicaciones que puede presentar el paciente a
causa de su desnutricin.
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Planas, M. El libro Blanco de la Desnutricin Clnica en Espaa.
Madrid, 2004. Este libro analiza la situacin de la desnutricin
hospitalaria en Espaa, los mtodos de screening y valoracin del
estado nutricional y uno de sus captulos est destinado a la
descripcin del proyecto para la prevencin, deteccin precoz y
control de la desnutricin (proyecto CONUT).
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22

CAPTULO 2. FISIOPATOLOGA DEL AYUNO: CORTO Y
PROLONGADO Y DEL ESTRS
Autores: Dr. F. Oliva Mompen1, Dra. M.T Manjn Collado2, Dra. A. Prez
Snchez1, Dra. R. Prez Huertas1
1
Unidad de Ciruga de Urgencias. H.U. Virgen Macarena
2
SCCU. Hospital La Merced
INTRODUCCIN
En los ltimos aos existe una especial preocupacin as como un inters
creciente de los profesionales de la Salud y de la Administracin Sanitaria
sobre la importancia de una adecuada nutricin de la poblacin general y
de aquellos pacientes que demandan asistencia sanitaria. Existe una
correlacin entre el estado nutricional previo y la existencia de
complicaciones derivadas de la asistencia prestada, ya que, con
frecuencia los pacientes acuden con diferentes grados de desnutricin al
hospital como consecuencia de patologa tumoral, enfermedades
inflamatorias intestinales crnicas o procesos agudos que se ocasionan
cuadros de sepsis grave. As mismo, los traumatismos y las intervenciones
quirrgicas suponen un incremento notable del catabolismo con lo que se
potencia la desnutricin rpida y progresiva, as como las complicaciones
si no se recurre a un adecuado plan de aporte de nutrientes con el fin de
equilibrar las prdidas y conseguir una nutricin adecuada.
El organismo humano est en continua renovacin aunque de forma
aparente presenta una forma fsica constante. Debido a las leyes de la
termodinmica todos los cuerpos tienden a romperse en fragmentos ms
sencillos y a la vez ms pobres en energa y ello se controla por
complejos sistemas enzimticos celulares. Por ello, los procesos
catablicos se han de compensar por reacciones similares de sentido
contrario conformando procesos anablicos o de sntesis1.
La materia prima para esta sntesis y para la produccin de energa la
obtiene el ser humano a travs de la alimentacin por el tubo digestivo.
As, en condiciones normales y en el individuo adulto los procesos
anablicos son similares a los que provocan catabolismo, obtenindose un
equilibrio dinmico que mantienen peso y forma constantes.
23

Cuando existe un desequilibrio entre anabolismo y gasto energtico, se
produce un incremento del estado catablico que conduce a la
desnutricin. Ello se caracteriza por una expansin del espacio intersticial
asociado a un dficit de masa muscular. Adems, existe una disminucin
del tejido graso e hipoproteinemia, lo que afecta a la respuesta normal
del organismo frente a la enfermedad2,3.
Entre las causas de desnutricin se observan la existencia de un ayuno
previo prolongado, la presencia de complicaciones derivadas del
tratamiento mdico o quirrgico en pacientes con malnutricin crnica y
los pacientes politraumatizados y quemados que tienen altas demandas
energticas4.
BASES FISIOPATOLOGICAS
En circunstancias normales, la ingesta diaria permite cubrir las
necesidades energticas y proteicas del organismo consiguindose un
equilibrio metablico dinmico entre anabolismo y catabolismo. En
determinadas situaciones como el ayuno y el estrs se modifica este
equilibrio de forma substancial.
El organismo humano utiliza usualmente para la sntesis estructural y
enzimtica a las protenas musculares y orgnicas, confirindoles una
capacidad plstica. Si en diversas situaciones stas son empleadas como
mera fuente de energa en lugar de su funcin estructural, ello supone un
gran gasto corporal (un adulto sano de 70 kilos est estimado en 6 kilos
de proteinas disponibles (24.000 caloras) y tras consumir el 30-40% de
stas, no es posible la recuperacin y sobreviene la muerte). Las reservas
de energa habituales manejadas por el organismo residen en los
depsitos lipdicos que constan de aproximadamente 15 kilos equivalentes
a 141.000 caloras. Por ltimo, slo se dispone de 0,23 Kgrs de glucgeno
en el msculo y en el hgado (900 caloras). Los combustibles circulantes
en los lquidos orgnicos son de tan slo 113 caloras.
Los hidratos de carbono constituyen una escasa reserva energtica pues
slo suponen 75 gramos de glucgeno heptico disponible que se
consume rpidamente. El glucgeno muscular no est disponible para la
produccin directa de glucosa debido a que el msculo carece de la
enzima G-6-Fosfatasa. Sin embargo, la glucosa del msculo se convierte
en piruvato-lactato y ste en alanina por transaminacin, constituyendo
24

uno de los mecanismos neoglucognicos ms importantes, como se ver
ms adelante5.
RESPUESTA METABLICA AL AYUNO
La desnutricin proteico-calrica provocada por una falta de aporte de
nutrientes en la alimentacin sin estar asociada a ningn mecanismo de
estrs, con slo ingesta de agua, provoca en el metabolismo intermediario
una modificacin profunda. Existen dos situaciones diferenciadas:
AYUNO DE CORTA DURACIN. Fase neoglucognica:
Ocurre durante la primera semana del ayuno y los cambios se aprecian a
partir del segundo o tercer da. Se produce una rpida deplecin del
glucgeno heptico (75 grs.=300 caloras) y consumo de la glucosa
disuelta en los lquidos orgnicos en las primeras horas, pasadas las
cuales la glucosa se ha de obtener por neoglucognesis. Existen tejidos
como el Sistema nervioso central y sistema hematopoytico (leucocitos y
eritrocitos) que necesitan glucosa para su funcionamiento que se
obtienen por sta. Al no existir alimentacin, no hay estmulo de secrecin
de insulina, sus niveles permanecen bajos, mientras que el glucagn tiene
un incremento relativo. Todo ello permite la movilizacin de substratos:
Glucogenolisis: las reservas de glucgeno, estimadas en 120 gramos en
el msculo (no disponible de forma inmediata) y 75 gramos en el hgado,
junto a la glucosa extracelular (20 gramos) se consumen en las primeras
horas con lo que se agotan dichas reservas a las 60 horas de ayuno.
Lipolisis: al consumirse la glucosa, la mayora de los rganos utilizan
como fuente de energa los cidos grasos procedentes de la hidrlisis de
los triglicridos del tejido adiposo, que constituyen la mayor fuente de
reserva energtica de que dispone el organismo.
Se estimula la actividad de lipasa en los adipocitos con liberacin de
cidos grasos libres que aportan fuente de energa al hgado para la
neoglucognesis que alimenta corazn y msculos, fundamentalmente.
La hidrlisis de triglicridos se descompone en glicerol y tres molculas de
cidos grasos. El glicerol puede ser reconvertido a piruvato y ste a
glucosa por neoglucognesis, aunque su importancia es menor en las
primeras horas de ayuno, su compensacin aumenta a medida que el
25

ayuno progresa. As, a las 60 horas de ayuno su reconversin es del 85%
y a las 120 horas es del 100%6.
Proteolisis: en la primera fase de ayuno hay una gran degradacin de
protenas para suministrar aminocidos que van a sintetizarse en glucosa
mediante el ciclo de la alanina y glutamina. En este proceso hay sntesis
de urea en el hgado que es excretada por el rion (el 90% del nitrgeno
eliminado en orina es N ureico). As, se excretan 10-12 gramos de N
ureico al da lo que equivale a catabolizar 62,5 a 75 gramos de protenas
al da. Teniendo en cuenta que 1 gramo de N equivalen a 6.25 gramos de
proteinas y a 30 gramos de masa magra, el organismo est consumiendo
alrededor de 300 a 360 gramos de msculo y vsceras diariamente. A
nivel muscular, el piruvato tiene importancia por transformarse en alanina
mediante una reaccin de transaminacin y es uno de los aminocidos
glucogenticos ms importantes, al ser retenido por el hgado en un 4050% ms que el resto de ellos5.
26

Metabolismo durante el ayuno de corta duracin: La mayora de los
rganos utilizan como fuente de energa los cidos grasos del tejido
adiposo, pero algunos como el cerebro necesitan glucosa de forma
obligada que, al agotarse las reservas, se obtiene por gluconeognesis7
Bajo estas consideraciones, el principal objetivo para evitar el
catabolismo proteico es suficiente suministrar una pequea cantidad de
hidratos de carbono, entre 100-200 gramos de glucosa en 24 horas, que
aunque suponen un aporte calrico muy inferior a las necesidades del
sujeto, actan frenando la gluconeognesis y el catabolismo proteico. De
sta forma los depsitos grasos proporcionan el combustible para la
mayora de los rganos a partir de los triglicridos (glicerol y cidos
grasos).
Efecto de la administracin de una pequea cantidad de hidratos de

carbono en el ayuno no complicado. La glucosa se consume en el cerebro
con lo cual se frena la gluconeognesis7
27

Gluconeognesis: una vez agotadas las reservas de glucgeno, el
organismo debe suministrar glucosa, en ausencia de ingesta, al SNC y
sistema eritropoytico mediante la gluconeognesis que se realiza en el
hgado utilizando como fuente de energa los aminocidos que transforma
en glucosa, lo que implica una importante prdida de material proteico
estructural.
En las primeras fases de la gluconeognesis los substratos ms
importantes son el lactato-piruvato y la alanina, posteriormente el
glicerol8.
Ciclo de la alanina: la glucosa se metaboliza a piruvato en el msculo (al

no tener g-6p-DHGasa) no est disponible la glucosa a nivel muscular. El
piruvato se transforma en alanina por transaminacin (+NH2) y en el
hgado se transforma en glucosa al liberar la molcula de NH29.
28
Ciclo de la alanina.
Suponiendo un adulto de 70 Kilos de peso, previamente bien nutrido, a
partir del segundo o tercer da de ayuno el metabolismo basal se fija en
un gasto de 1800 Kcaloras (26 Kilocal/Kgr) y se consumen diariamente
160 grs. de triglicridos y 75 grs. de proteinas (proporcin 2:1). La
equivalencia aproximada es de 1 Kcal x kgr x hora.
El gasto de glucosa extraheptica es de 180 grs/da, de los cuales se
metabolizan hasta 144 grs en el cerebro y 36 grs en los dems sistemas
glucodependientes (mdula renal, sea, elementos formes de la sangre y
rganos hematopoyticos). La glucemia suele disminuir hasta estabilizarse
en 60 mgr/100 ml.
29
Esquema de uso del combustible en un varn normal en ayuno corto. Las

dos fuentes de energa son proteina muscular y grasa. El cerebro oxida la
glucosa completamente. El msculo, medula renal y sistema
hematopoyetico descomponen la glucosa por gluclisis aerobia o
anaerobia en lactato y piruvato que son reconvertidos en el hgado a
glucosa por neoglucognesis. El resto del cuerpo oxida cidos grasos y
cetonas10.
En resumen, la respuesta metablica al ayuno de corta duracin (inferior
a 5 das) se caracteriza por:
1) La deplecin del glucgeno heptico en las primeras 24-48 horas.
2) Sntesis heptica de glucosa (gluconeognesis) de unos 180 grs/da a
partir de metabolitos como el lactato-piruvato, glicerol y aminocidos
como la alanina. La alanina proviene de la proteolisis muscular, el lactato
es liberado por el msculo esqueltico despus de la ruptura del
glucgeno endgeno y tambin por los eritrocitos y leucocitos por
gliclisis aerobia o anaerobia. En el hgado el lactato se convierte en
30

glucosa por medio del ciclo de Cori, que aprovecha la energa
suministrada por los cidos grasos para transformar el lactato liberado en
tejidos perifricos por gluclisis en glucosa de nuevo11.
El Ciclo de Cori: La glucosa proporciona energa en la periferia por

glucolisis aerobia o anaerobia a lactato y piruvato y ste se transforma de
nuevo en glucosa en el hgado utilizando la energa proveniente del
metabolismo de los cidos grasos.
3) Proteolisis: consumo diario de 75 grs de proteina que provee al hgado
de aminocidos gluconeognicos y aumento de excreccin diaria de
nitrgeno urinario hasta los 10-11 grs/da.
4) Disminucin del cociente insulina/glucagn, con aumento relativo del
glucagn.
31
5) Liplisis a nivel del adipocito con liberacin de glicerol y cidos grasos

libres.
Produccin y consumo de glucosa en la fase de ayuno corto12.

Resumen del metabolismo en la fase de ayuno de corta duracin.
La mayor produccin de cuerpos cetnicos en el hgado permitir
aumentar la oferta a los tejidos perifricos (msculo y cerebro) donde
32

sern utilizados como substrato energtico, ahorrando
tricarboxlicas y de 3-C, substrato de la gluconeognesis.
molculas
AYUNO PROLONGADO
A partir de los primeros das de ayuno (una semana) se suceden nuevos
cambios de adaptacin del organismo. En esta fase el metabolismo basal
se fija en 1500 Kcal/da (20 Kcal/Kgrs.) y se consumen 180 gramos de
triglicridos y 20 gramos de proteinas (proporcin de 7.5:1).
En esta fase se intenta minimizar el catabolismo proteico. Recordemos
que la vida es incompatible con la prdida del 30-40% de las proteinas
corporales. El gasto extraheptico de glucosa desciende a 44 gr/da por la
puesta en marcha de la gluconeognesis renal. La glucosa neoformada
(80 gr) sera totalmente insuficiente para cubrir las necesidades de los
rganos glucodependientes si a nivel cerebral no descendiera el consumo
a 44 grs/da sin modificarse en el resto de los tejidos. Esto ocurre
bsicamente por la capacidad que adquiere el cerebro para consumir,

como substrato energtico, cuerpos cetnicos.
La disminucin de la neoglucognesis heptica depende de una

modificacin de los substratos, disminuyendo la alanina al descender el
piruvato a nivel muscular a consecuencia del menor consumo de glucosa.
33
Esquema del metabolismo despus de 5-6 semanas de inanicin. Se

agotaron las fuentes de glucgeno heptico, hay una disminucin de
proteinas musculares y el cerebro utiliza cetonas. Gran parte de la
neogluconeognesis es de origen renal10.
La gluconeogenia renal aumenta por por el metabolismo de la glutamina
y el glutamato que sirven como aminocidos primarios y que llegan a
producir hasta el 45% de la glucosa a nivel renal (40 grs/da). La
proteolisis rpida de las proteinas corporales no contina al ritmo de 75
grs,/da ms de 5-6 das, descendiendo a 20 grs /da que se corresponde
al ritmo mnimo de excreccin urinaria de nitrgeno de unos 2-4 grs/da.
La reduccin de la proteolisis ocurre a medida que el SNC se adapta a las
cetonas que sustituyen en parte a la glucosa como fuente de energa.
34
Ciclo de la glutamina.
Resumen de cambios metablicos de la fase de ayuno prolongado7.

Se mantienen los mismos cambios hormonales, si bien la concentracin
de glucagn no es tan elevada y, por tanto, no es tan acentuado el
descenso de la relacin insulina/glucagn.
Es destacable la disminucin de las hormonas termognicas, ya que se
reduce el tono simptico, las catecolaminas y la triyodotironina (T3). El
gasto energtico disminuye en un 30%.
35

En resumen, los cambios metablicos son13:
1.
Liplisis: Se mantiene la liberacin de cidos grasos como principal

fuente de energa.
2.
Cetognesis: Los cuerpos cetnicos son sintetizados en el hepatocito

por oxidacin y son utilizados por el SNC al adaptarse ste a su
consumo como fuente de energa.
3.
Proteolisis: Se reduce de forma considerable al descender el consumo

desde 75 gr/da en los primeros das de ayuno hasta los 20 gr/da en
el ayuno prolongado. La excrecin de N ureico en orina desciende a
niveles de 3-4 gr/ da.
4.
Disminucin de la gluconeognesis heptica y puesta en marcha de

la gluconeognesis de origen renal.
5.
Mantenimiento relativo de la masa proteica visceral. Ello es debido a

la disminucin de la proteolisis y el fenmeno de la cetoadaptacin.
Si ella no existiera, la sobreviva no sera superior a los 30 das (las
prdidas de proteinas de recambio rpido son de 6 Kgr., si
desaparecen 1/3 de ellas= 2 kgrs, la situacin es crtica para la vida).
Debido a estos cambios la vida se puede prolongar entre 60-90 das.
36
Arbol de decisin para evitar los cambios metablicos secundarios al

ayuno con el aporte adecuado de nutrientes despus de realizar una
adecuada valoracin del estado nutricional.
FISOPATOLOGA DEL ESTRS
El metabolismo despus de una situacin de estrs como sucede cuando
acontece una lesin traumtica, quirrgica o un cuadro sptico, se divide
en dos fases: decadencia y flujo.
La fase de decadencia, que ocurre durante las primeras horas despus de
una lesin, se caracteriza por un gasto de energa normal o reducido,
hiperglucemia y restitucin del volumen circulante y el riego tisular.
La fase de flujo, presenta un un hipermetabolismo generalizado, balance
de nitrgeno negativo, hiperglucemia e hipertermia. Esta situacin puede
durar de das a semanas, segn la gravedad de la lesin, la salud previa
de la persona y la intervencin mdica. Esta fase de flujo inicial es
catablica y la tarda anablica14.
37
La fase de flujo inicial contina aunque se corrijan los dficits de volumen,

se controlen las infecciones, se elimine el dolor y se restablezca la
oxigenacin completa. La fase de flujo tarda o anablica se caracteriza
por una lenta acumulacin de proteinas seguida de grasa corporal y se
prolonga en el tiempo mucho ms que la catablica. As pues, despus de
una situacin de estrs, se producen los siguientes cambios:
FASE INICIAL: Pasados los primeros minutos de la fase de decaimiento se
establece en las siguientes horas una fase inicial caracterizada por una
depresin hemodinmica con tendencia al shock en la que estn
presentes la hipoperfusin, hipoxia tisular (acidosis lctica),
hipometabolismo con disminucin del consumo de oxgeno e
hiperglucemia por gliclisis. Esta fase puede durar unas horas y se
acompaa de gran estimulacin del sistema simptico y del eje
hipotlamo-hipofisario con niveles altos de adrenalina y noradrenalina,
gluco y mineralcorticoides, TSH, GH y ADH. Los niveles de insulina son
bajos y se eleva el glucagn.
38

FASE HIPERMETABOLICA: puede durar das o semanas y est
condicionada por los mediadores antes descritos. Existen los siguientes
cambios15:
Aumento del gasto energtico y del consumo de oxgeno: vara
dependiendo de la gravedad de la lesin. Hay hipermetabolismo. En
traumas o ciruga no complicada el gasto aumenta en 5-10% mientras
que en la sepsis grave o grandes quemados puede elevarse en un 100%.
Metabolismo de la glucosa: el aumento de las hormonas catablicas
produce resistencia a la insulina, especialmente las catecolaminas. Se
incrementa la neoglucogenia heptica y se produce hiperglucemia. La
mayor disponibilidad de glucosa tiene por finalidad apoyar a tejidos de
alta demanda (tejidos de reparacin y clulas sanguneas). A diferencia
de lo que sucede en el ayuno sin estrs asociado, la neoglucogenia
heptica no es inhibida por la administracin exgena de glucosa.
Esquema de la respuesta metablica a la agresin16.
39

Metabolismo de los lpidos: por el efecto del incremento del glucagn
y de las catecolaminas, tambin de la GH y cortisol se acelera la liplisis y
la salida de cidos grasos y su disponibilidad como sustrato energtico.
Sin embargo, debido a los niveles normales-altos de insulina la sntesis de
cuerpos cetnicos en el hgado est inhibida. No existe cetogenia, en
contraste con lo observado en la inanicin, y la cetogenia disminuye
despus de lesiones mayores, choque grave y sepsis, porque sta es
suprimida por los incrementos relativos de insulina y otros sustratos
energticos como la glucosa, alanina y lactato, as como el aumento de la
captacin y oxidacin de los cidos grasos libres17.
Metabolismo de protenas: se acelera la sntesis y especialmente la
degradacin de protenas (hipercatabolismo). La mayor proteolisis ocurre
en msculo donde se oxidan aminocidos ramificados y se sintetiza una
mayor proporcin de alanina y glutamina que forman neoglucogenia.
La mayor disponibilidad de aminocidos permite la sntesis de protenas
prioritarias para la reparacin de tejidos daados y el sistema inmune.
40

El incremento de la protelisis del msculo esqueltico provoca salida de
ALANINA y GLUTAMINA. Su consumo por rganos viscreales da lugar a
formacin de urea, amonaco y prdida de nitrgeno.
El hipercatabolismo se expresa en un notable aumento de las prdidas de
nitrgeno como N ureico urinario. Este puede llegar a cifras de 20-30
gr/da (equivalentes a 125-188 gr. de protenas y a 600-900 gr. de masa
magra).
Ello supone la prdida de masa magra de un kilogramo por da y nos da
idea de la magnitud de las prdidas por catabolismo.
Existe prdida de peso que es consecuencia del incremento del consumo
de las reservas adiposas y de la masa magra y reservas proteicas. Por
otra parte hay un aumento de la produccin de agua endgena y
tendencia a la retencin de lquidos y sodio.
Requerimientos proteicos segn el grado de agresin.

FASE ANABLICA PRECOZ: despus de la fase de catabolismo e
hipermetabolia sucede una fase denominada de retirada de los
corticoides que se inicia entre 4-8 das espus de la agresin, sin sepsis,
en la que disminuyen las prdidas de nitrgeno y se restaura un balance
de nitrgeno y potasio adecuados. Clnicamente coincide con un aumento
de la diuresis del agua retenida y con la recuperacin del apetito.
FASE ANABLICA TARDA: en este perodo de convalecencia que dura
semanas e incluso meses, dependiendo del grado lesional previo, existe
41

una recuperacin gradual de las reservas de tejido adiposo y el balance
de nitrgeno se normaliza.
Ciclo de sustratos entre la lesin, hgado y msculo. Las cadenas de

carbono del msculo se usan para la neoglucogenia heptica. Abrev:
AACR: aa ramificados. CACR: cetocidos. CG: cetoglutarato. NH4:
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Wilmore, GF: Starvation in man. N.Engl. J. Med. 1970; 282: 668-675.
Rafecas Renau, A. et al: En Nutricin en el paciente quirrgico pag.4
Manual AEC de la Asociacin Espaola de Cirujanos. 2004.
Schwartz Seymour I: Principios de Ciruga Pag. 36 .Respuestas
endocrinas y metablicas a lesiones.1994 ED Interamericana, Mc
Graw-Hill Vol 1, 6 Edicin.
43

CAPTULO
3.
SOPORTE
NUTRICIONAL
EN
PACIENTES
QUIRRGICOS
Autoras: Dra. A. Prez Snchez, Dra. M. Daz Rodrguez, Dra. R. Prez
Huertas, Dr. F. Oliva Mompen
Unidad de Ciruga de Urgencias. H.U. Virgen Macarena
INTRODUCCIN
El estado nutricional de un paciente quirrgico puede verse afectado por
diversas causas:
-Fsicas: por ejemplo una obstruccin digestiva alta que impide la ingesta
normal de alimento.
-Funcionales: vmitos, diarrea, anorexia, etc.
-Alteraciones en la digestin y/o absorcin de los alimentos.
En definitiva, los efectos metablicos derivados tanto de las
caractersticas propias de la enfermedad como del tratamiento que se
instaura pueden desembocar en el desarrollo de diversos grados de
snutricin en el paciente quirrgico. Su frecuencia oscila entre un 30 y un
50%.
La malnutricin es responsable de un aumento en la morbimortalidad
postoperatoria. Favorece la aparicin de complicaciones spticas por una
alteracin en los mecanismos inmunolgicos de defensa, empeora la
cicatrizacin tisular y produce un retraso en la rehabilitacin del enfermo.
Las consecuencias derivadas de un estado de desnutricin van a
depender de la edad del paciente, de su situacin fisiopatolgica previa,
del grado y duracin del estado de desnutricin, as como de la intensidad
de la agresin a la que sea sometido.
Pacientes en situacin hipercatablica cursan con un sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica, tienen una desnutricin proteica
44

acelerada, deterioro
multiorgnico.
del
sistema
inmune
riesgo
de
fracaso
El tratamiento nutricional del paciente quirrgico comenz a instaurarse

hace casi 30 aos. En la actualidad la evaluacin y el manejo nutricional
deben formar parte del tratamiento integral del enfermo. El empleo de
dietas enriquecidas con determinados nutrientes tanto en el preoperatorio
como en el postoperatorio permite reducir la frecuencia de aparicin de
complicaciones postquirrgicas. El uso, cada vez mejor conocido, de
inmunonutrientes fortalece la respuesta inmunolgica y protege frente a
una reaccin inflamatoria postoperatoria excesiva.
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
La terapia nutricional perioperatoria tiene como finalidad preservar,
mantener o recuperar la masa magra o masa celular metablica activa
con objeto de reducir la morbimortalidad. Para determinar qu pacientes
sern tributarios de dicho tratamiento es preciso llevar a cabo una
evaluacin de su estado nutricional.
Valoracin preoperatoria
La valoracin del estado nutricional debe realizarse en todo paciente
quirrgico e incluye una evaluacin clnica (Evaluacin Subjetiva del
Estado Nutricional- ESEN) y, en ocasiones, una evaluacin objetiva
mediante parmetros antropomtricos y de laboratorio.
Evaluacin subjetiva del estado nutricional (ESEN):
Se ha demostrado una alta correlacin con los resultados que se obtienen
en la evaluacin objetiva por lo se considera una herramienta til y de
bajo costo en el manejo del enfermo. Consta de tres partes:
A. Anmnesis: historia clnica dirigida a las modificaciones de los hbitos
alimenticios:
45

- Modificaciones en el peso corporal en las 2 ltimas semanas: un
descenso superior al 5-10% puede ser significativo. La prdida de peso
involuntaria puede ser predictiva de complicaciones en el postoperatorio.
Un adelgazamiento superior al 20% sugiere la posibilidad de un
postoperatorio trpido. La velocidad de la prdida tambin tiene un valor
predictivo: un adelgazamiento mayor o igual al 10% en 6 meses o del 5%
en tres meses aumenta la incidencia de complicaciones postquirrgicas.
- Cambios en la dieta: cmo ha sido la ingesta en las ltimas dos
semanas?
- Sntomas gastrointestinales: ha presentado vmitos, diarreas o dolor
abdominal que limiten la ingesta de alimentos?
- Capacidad funcional del paciente: se trata de un paciente activo o
postrado?
- Grado de agresin de la enfermedad: presenta un proceso
hipercatablico que implique mayores requerimientos nutricionales?
B. Examen fsico:
- Peso: se puede comparar con el peso ideal en funcin de la edad, talla y
sexo del individuo o con el peso habitual de la persona en estudio.
Se debe determinar el ndice de Masa Corporal (IMC): Peso (kg)/Talla
(m2).
Un IMC inferior a 20 es indicativo de algn grado de desnutricin. Entre
16 y 18 se trata de una desnutricin moderada mientras que por debajo
de 16 estamos ante una desnutricin grave.
- Tejido adiposo en el pliegue tricipital.
- Atrofia muscular: estimacin de la masa muscular en el deltoides y el
cudriceps femoral.
46

- Valoracin de la presencia de hipoproteinemia: edemas y/o ascitis.
- Determinacin de la existencia de alteraciones en la piel, cabellos y
mucosas.
C. Diagnstico o calificacin nutricional: La ESEN nos permite un primer
acercamiento al estado nutricional del enfermo. Podemos clasificarlo
como:
- 1. Bien nutrido.
- 2. Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutricin.
- 3. Desnutrido.
Evaluacin Objetiva
La evaluacin objetiva se reserva para los pacientes incluidos en las
categoras 2 y 3. Comprende:
A. Determinacines antropomtricas:
- De la masa grasa por pliegues cutneos: se mide con calibrador
tomando un pellizco en la piel y tejido celular subcutneo. Las zonas
tricipital y subescapular son las ms usadas.
Permetro braquial: mide la circunferencia del brazo no dominante en

el punto medio entre el acromion y el olcranon.
Circunferencia muscular del brazo: se consigue restando al permetro
braquial el valor del pliegue cutneo tricipital.
rea muscular del brazo: se obtiene restando a la circunferencia
muscular del brazo el rea correspondiente al hueso.
rea grasa del brazo: permetro braquial rea muscular.
Funcin muscular: se valora mediante dinamometra de la mano.
Los resultados obtenidos se comparan con tablas estndar para obtener

una valoracin objetiva del estado nutricional del paciente.
47

B. Exmenes de laboratorio:
- ndice creatinina/talla.
- Protenas viscerales circulantes:
Albmina srica: es el parmetro ms usado. Su valor normal es de 35

g/dl. Tiene una vida media de 20 das, por lo que resulta til en la
determinacin de la desnutricin crnica.
Desnutricin leve: 35g/dl 3g/dl.

Desnutricin moderada: 3g/dl 25g/dl.
Desnutricin grave: por debajo de 25g/dl.
Transferrina: su nivel normal es de 200mg/dl. Tiene una vida media de 8

das y se emplea fundamentalmente en la valoracin de la desnutricin
aguda.
Prealbmina: (10mg/dl). Se utiliza tambin en la

malnutricin aguda debido a su vida media corta (2 das).
sospecha
de
Proteina ligada a retinol.

Excrecin urinaria de nitrgeno.
- Parmetros inmunolgicos: puede ser de utilidad el recuento
leucocitario, que nos da una idea de la posible existencia de alteraciones
en la inmunidad celular. Se pueden encontrar trastornos tanto el la
inmunidad celular como humoral y en el sistema de complemento.
ndice de Riesgo Nutricional
Tiene como finalidad valorar de forma objetiva el grado de desnutricin
del paciente quirrgico y predecir el riesgo de complicaciones
postoperatorias.
48

INR= (1519 x nivel de albmina srica en g/l) + 0417(Peso actual :
Peso habitual)x100
Este ndice nos permite clasificar a los pacientes de la siguiente forma:
-
Por encima de 100: Buen estado nutricional.

Entre 100 y 975: Desnutricin leve.
Entre 974 y 835: Desnutricin moderada.
Por debajo de 835: Desnutricin severa.
ndice Pronstico Nutricional

Valora el riesgo de desarrollo de complicaciones postquirrgicas y orienta
sobre cules sern los pacientes que se beneficiarn de un tratamiento
nutricional preoperatorio.
IPN= 158 166 (albmina srica en g/l) 078 (pliegue tricipital en
mm.) 02 (transferrina srica en mg/dl) 58 (respuesta cutnea
retardada)
Respuesta cutnea retardada: 0 = no reaccin, 1 = induracin menor de
5mm., 2 = induracin mayor de 5mm.
Clasificacin:
Por debajo de 40%: bajo riesgo

Entre 40% y 49%: riesgo intermedio
Por encima de 50%: riesgo elevado.
La incidencia de complicaciones en estos pacientes es:

-
8% en enfermos de bajo riesgo.

30% en enfermos de riesgo intermedio.
46% en enfermos de riesgo elevado.
49

Valoracin postoperatoria
En el postoperatorio ser necesario valorar el tiempo estimado de ayuno
que deber mantener el paciente, as como la reserva nutricional de la
que parte para decidir si precisar un aporte nutricional complementario.
La determinacin del balance nitrogenado cada 24 horas nos permitir
conocer el grado de catabolismo proteico y las necesidades proteicas del
paciente para controlarlo.
Clasificacin de los estados de desnutricin
Desnutricin crnica: Se debe a una deprivacin parcial o total de
nutrientes de forma prolongada. Ocasiona una prdida de tejido graso y
masa magra a expensas de la protena muscular.
Desnutricin aguda: Se produce en situaciones de importante catabolismo
proteico. Ocasiona una gran hipoproteinemia y edemas pero las reservas
grasas se conservan. Se da en casos de grandes quemados,
politraumatizados o con complicaciones spticas tras la ciruga.
Desnutricin mixta.
Estados carenciales: Se producen dficits de nutrientes aislados, por
ejemplo, de hierro o vitamina B12 en casos de malabsorcin.
Indicaciones del Soporte Nutricional
En el preoperatorio se considera necesario en todo paciente con
desnutricin severa que va a ser sometido a Ciruga Mayor en un lapso de
7 a 10 das.
Si el paciente est bien nutrido o con desnutricin leve/moderada se
beneficiar ms de una intervencin quirrgica precoz y posterior apoyo
nutricional en el postoperatorio.
50

Si la intervencin quirgica es urgente, sta no debe retrasarse para
mejorar la situacin nutricional del enfermo. Cuando el balance
nitrogenado se mantiene negativo a pesar de un soporte nutricional
adecuado, es preciso solucionar en primer lugar la causa que lo genera.
Se ha visto que un soporte nutricional adecuado aporta un descenso en el
riesgo de complicaciones postquirrgicas en pacientes desnutridos, sin
embargo no afecta al ndice de complicaciones en pacientes con buen
estado nutricional de base. En el postoperatorio los pacientes desnutridos
deben continuar con soporte nutricional y los bien nutridos si el periodo
de ayuno que se prevee supera los 7 das.
51
52

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
El clculo de los requerimientos nutricionales se basa en
Requerimientos Energticos y los requerimientos proteicos.
los
Requerimientos Energticos: el Gasto Energtico Basal de una

persona es aproximadamente de 25 Kcal/Kg/da.
Puede realizarse de tres formas este clculo:
1.
Calorimetra indirecta calcula el Gasto Energtico segn el consumo

de O2 y la produccin de CO2. Muy fiable pero requiere medios que
pocas veces estn disponibles
2.
Frmula de Harris- Benedict del Gasto Energtico Basal, teniendo en

cuenta sexo, peso, talla y edad, y corregida por los factores de
agresin y de actividad de Long. As, el Gasto Energtico Basal
(GEB):
GEB mujer= 65,1 + (peso Kg x 9,56) + (altura cm x 1,85) (edad x

4,68)
GEB hombre= 6647 + (peso Kg x 13,57) + (altura cm x 5) (edad 6,8).
Para el clculo del Gasto Energtico Total (GET) en pacientes, se corrige
con la Ecuacin de Long:
GET = GEB x Factor de Actividad x Factor de agresin x Factor trmico.
Considerndose:
-
Factor de actividad:
Encamado = 1,1
Sentado = 1,2
Deambulando = 1,3
Factor de Agresin :
Sin complicaciones = 1
Ciruga menor = 1,1
Ciruga mayor = 1,2
Infeccin leve = 1 1,2
Infeccin moderada = 1,2 1,4
Peritonitis = 14
TEC = 1,6
53

Quemados < 20% = 1 1,5
Quemados 20-40% = 1,5 1,8
Quemados >40% = 1,8 - 2
-
Factor trmico: 1,1 por cada grado de T > 38.
Esta forma, sobreestima los requerimientos calricos del paciente en 20

30%.
3.
Calorimetra Indirecta - Se basa en que la energa liberada en la

glucolisis aerobia y anaerobia se transforma en trabajo o calor. Se
puede medir el cociente respiratorio y conocer la utilizacin de grasas
(que da un cociente cercano a 0.7) y de glucosa (cociente cercano a
1). Cocientes superiores a estos, indican un aporte energtico
excesivo. Mtodo muy complejo.
Requerimientos Proteicos es necesario conseguir un balance

nitrogenado positivo. Hay que tener en cuenta, el grado de agresin, el
estado nutricional y la relacin de Kcal no proteicas por gramo de N2.
Para que las protenas puedan ser utilizadas es necesario un aporte
calrico adecuado. Se necesitan de 120 a 200 caloras por cada gramo de
N2.
gr. N2/Kg./da
Kcal no proteicas/gr. N2
0,15
150:1
0,20
130:1
Agresin moderada.
0,25
110:1
Agresin grave
0,30
80 100:1
Agresin leve.
Bien nutrido
Agresin leve.
Mal nutrido
54

Requerimientos de agua y electrolitos
Recomendaciones diarias de Agua y macronutrientes por
corporal
AGUA
PROTEINAS
CARBOHIDRATOS
GRASAS
Kg de peso
30 50 ml./ Kg
1 -2 gr./ Kg
2 7 gr./ Kg
0,6 1,3 gr./ Kg
Los requerimientos de lquidos pueden variar segn el Balance Hdrico del

paciente.
Recomendaciones de Electrolitos por Kg de peso corporal:
Na+
K+
Mg++
Ca++
P+
ClZn++
1 - 4- mEq. / Kg.
1 4 mEq. / Kg
0, 10 0, 40 mEq. / Kg
0, 15 0, 20 mEq. / Kg
0, 20 0, 30 mmol / Kg
1 4 mEq. / Kg
0, 15 0, 30 mg. / Kg
Recomendaciones de Oligoelementos
Zinc
Cobre
Cromo
Manganeso
Selenio
Yodo
Hierro
Cobalto (Vit B12)
2,5 4 mg.
0, 15 1,5 mg.
0, 01 0, 02 mg.
0,15 0,8 mg
0,120 mg.
0,120 mg
Hombre: 1
Mujer : 2
0,002 0,005 mg.
55

Recomendaciones de Vitaminas
VITAMINAS
A
D
E
K
B1
B2
Niacina
B6
B12
Ac. Pantotnico
C
Ac. Flico
Biotina
3300 UI
200 UI
10 UI
0,5 mg.
3 mg.
3,6 mg.
40 mg.
4 mg
5 g.
15 mg.
100 mg.
0,4 mg.
60 mg.
Recomendaciones Calricas Generales

1.
2.
3.
4.
5.
Clculo en funcin del grado de estrs metablico.

Evitar la sobrecarga calrica no ms de 30 35
Kcal./Kg./da. Administrar de forma balanceada:
Protenas 10 20%
Carbohidratos 50 70%
Grasas 20 30%
Evitar sobrecarga de Glucosa no ms de 5 gr./ Kg./ da.
Especial cuidado en diabticos
Evitar sobrecarga de Grasas no ms de 1,5 gr./Kg./ da.
Administrar la NTP en no menos de 10 h.
Recomendaciones de Protenas
1.
2.
3.
4.
Calcular en funcin al grado de estrs metablico.

No ms de 2 gr. de protenas aminocidos/Kg./da.
No administrar en la NTP en menos de 10 h.
Especial cuidado en pacientes con insuficiencia heptica
renal, ya que podran ocasionarse Encefalopatas aumentos
de Creatinina
56

Recomendaciones de Lpidos
1. Evitar el dficit de cidos grasos esenciales, necesarios para mantener
la integridad de la membrana celular, sntesis de colesterol y
Prostaglandinas, la piel y el pelo: Son el Acido Linoleico, Linolnico y
Araquidnico.
2. Especial cuidado en pacientes dislipmicos.
VIAS DE ACCESO PARA LA NUTRICION ARTIFICIAL
El intestino delgado tiene una doble funcin fisiolgica: absortiva e
inmunomoduladora. La secrecin cida gstrica, la peristalsis y la
secrecin de Inmunoglobulina A mantienen una autntica barrera de
proteccin contra las bacterias y las toxinas que se ve seriamente alterada
con el reposo digestivo. Este reduce la secrecin de hormonas y el flujo
sanguneo esplcnico. Por ello es importante tener claro que la va ideal de
nutricin del paciente es la Enteral, reservando la va Parenteral para
cuando exista una contraindicacin a las anteriores.
El paciente quirrgico puede precisar una Nutricin Artificial a lo largo de
todo su proceso, bien de forma total o como suplementos a su
alimentacin. Segn las caractersticas de la enfermedad de base, del
estado nutricional y de la tcnica quirrgica a la que se va a someter, la
nutricin artificial se llevar a cabo preoperatoria y/o postoperatoriamente,
y las vias de acceso variaran.
La Nutricin Enteral (NE). Es una tcnica de soporte nutricional por la cual
se aportan nutrientes directamente al aparato digestivo mediante una
sonda implantada por va nasal o percutnea. Es ms fisiolgica, ms
segura, menos cara, previene la traslocacin bacteriana, mejora la
morfologa de las vellosidades intestinales y mantiene la funcin heptica
permitiendo que el hgado almacene, procese y libere los nutrientes de
forma normal. La NE precoz en las primeras 48h postoperatorias reduce
las estancias hospitalarias y los costes de la intervencin ya que mejora la
evolucin de los pacientes crticos. Si adems se aaden frmulas
enriquecidas con inmunonutrientes se reducen las complicaciones
infecciosas. (I Bibl. Pag 11).
La Nutricin Parenteral (NP). Es el aporte de nutrientes por va
extradigestiva, ya sea por una vena perifrica (NPP) o central (NPC).
57

Induce atrofia y desorganizacin de las vellosidades intestinales
provocando as una disminucin de la superficie de absorcin. Debe
reservarse para aquellos casos en los que se necesite un aporte nutricional
y no se pueda utilizar la va entrica y para aquellos casos en los que el
reposo digestivo forme parte indispensable para el tratamiento de la
enfermedad a tratar:(Fstulas Gastrointestinales-cutneas, Insuficiencia
Renal Aguda, Intestino Corto,Insuficiencia Heptica)
CRONOLOGIA DE LA NUTRICION ARTIFICIAL
Nutricion preoperatoria: Pacientes desnutridos que permitan demorar
la intervencin hasta corregir aunque sea parcialmente su dficit
nutricional.
Nutricion postoperatoria:
- Pacientes bien nutridos que no vayan a alimentarse normalmente
durante ms de una semana.
- Pacientes mal nutridos que no vayan a alimentarse normalmente en los
primeros das del postoperatorio.
- Pacientes sometidos a un alto grado de estrs postoperatorio.
Nutricion Oral: Preoperatorio y Postoperatorio Tardo. En funcin de la
recuperacin de la peristalsis y de la tolerancia a la ingesta, se elegir la
dieta ms adecuada.
Nutricion Enteral: Postoperatorio precoz e inmediato o siempre que sea
imposible la Nutricin Oral. Se utilizar siempre que exista un buen
funcionamiento del aparato digestivo en pacientes que no puedan ingerir
por s mismos, que estn desnutridos, en postoperatorios graves o cuando
existan anastomosis del tracto digestivo superior.
Indicaciones:
1. Malnutricin calrico-proteica con ingesta oral de nutrientes inadecuada.
2. Estado nutricional normal con ingesta inferior al 50% de los
requerimientos.
3. Disfagia severa.
4. Fstulas enterocutneas de bajo dbito.
5. Resecciones masivas de intestino delgado inferiores al 70%.
58

Contraindicaciones:
1. Fstulas intestinales altas
2. Fstulas de alto dbito
3. Diareas
4. Ileo Partico
5. Pancreatitis Aguda Grave
6. Obstruccin Intestinal
7. Hemorragias Digestivas
Nutricin Parenteral. Siempre que sea imposible la Nutrcin Enteral.
Realizada a travs de un acceso venoso central o perifrico.
* Central, para aportar todas las necesidades calricas diarias.
* Perifrico. La NPP es la administracin de nutrientes por va intravenosa,
utilizando el sistema venoso perifrico. Precisa preparados menos
irritantes, por lo que generalmente tienen un poder calrico inferior a las
necesidades diarias y se utiliza de forma suplementaria a otro tipo de
alimentacin o para periodos cortos en pacientes no desnutridos
.
Ventajas:
1. Sencillez para cateterizar la va
2. Manejo de las frmulas, que al ser de menor osmolaridad requieren un
control ms sencillo del enfermo.
3. Menor nmero de complicaciones y menor garvedad de stas.
Inconvenientes:
1. Aparicin de flebiltis. Las mezclas no deben sobrepasar los 900 mOsm/l,
lo cual limita mucho la carga calrico-nitrogenada que se puede aportar.
2. La duracin de la NPP es limitada no debiendo superar los 8-10 das.
Indicaciones:
1. Al comienzo y final de la NPC
2. Ante dificultades tcnicas para acceder al sistema venoso central
3. Como complemento de la NE u Oral.
4. A la retirada de un catter central por sepsis.
59

5. Trombosis de la Vena Cava Superior.
6. Postoperatorio de Ciruga Mayor no complicada en normonutridos o
desnutridos leves.
7. Postoperatorios que requieran dieta absoluta cuatro o ms dias.
8. Situaciones de leo prolongado.
VIAS DE ACCESO EN NE: SONDAS NASOGSTRICAS, SONDAS
NASOYEYUNALES, OSTOMAS
SONDA NASOGASTRICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Es el tipo de sonda ms utilizada.

Mide entre 75 y 90 cms. de largo y su grosor oscila entre 8 y 18
French (1 Frch = 1/3 de mm).
Permite descomprimir el estmago.
Permite que la comida llegue al intestino de manera ms fisiolgica
Menos diarreas
Se puede administrar la nutricin en bolos
Problema: la SNG utilizada habitualmente con fines mecnicos

(descompresin gstrica) precisa un calibre demasiado grueso como para
mantenerla posteriormente con fines nutritivos durante largos perodos de
tiempo ya que:
Provoca erosiones nasales e incluso sinusitis.

Predisponen al reflujo gastroesofgico, a la microaspiracin y por
tanto a la neumona.
SONDAS NASOYEYUNALES
1.
2.
3.
4.
Llevan el alimento directamente al intestino delgado.

Util en pacientes con trastornos del vaciado gstrico o con riesgo alto
de broncoaspiracin
Existen Sondas de doble luz que combinan aspiracin gstrica y
acceso intestinal permitiendo as iniciar la NE precozmente en el
postoperatorio.
Colocacin:
En el acto quirrgico
Con control endoscpico
Con control fluoroscpico
A ciegas, utilizando procinticos
60

5.
6.
Son de pequeo calibre, mximo 9-10 Frch, por lo que son ms

confortables que las SNG.
Favorecen el reflujo duodeno-gstricco, pero ello no suele tener
repercusin clnica.
OSTOMIAS.
Se deben plantear siempre la nutricin enterral seprevea para ms de

4semanas.
Gastrostomias
Colocacin de un tubo en el estmago, para descompresin o para

alimentacin, abocado al exterior a travs de la pared abdominal.
De eleccin para nutriciones de larga evolucin (ms de 6 meses) o
cuando existe una imposibilidad de colocar una SNG.
La colocacin de eleccin es va percutnea mediante endoscopia o
por control radiolgico.
La colocacin quirrgica se reserva para aquellos casos en los que es
imposible la va percutnea o si se le va a practicar una laparotoma.
Se utilizan las Tcnicas de Stamm, de Janeway o a lo Witzel.
Yeyunostomias
Colocacin de un tubo en Yeyuno para alimentacin abocado al

exterior a travs de la pared abdominal.
De eleccin para nutriciones transitorias en pacientes con ciruga del
tracto gastrointestinal superior o cuando existe una imposibilidad de
colocar una SNG.
Para pacientes que precisen nutriciones de larga evolucin (ms de 6
meses) y adems en pacientes con resecciones esofgicas con
plastias gstricas intratorcicas, gastrectomas totales, lceras
gstricas complicadas, estenosis pilrica o RGE severos.
La colocacin puede ser quirrgica a lo Witzel o percutnea mediante
endoscopia.
61

ELECCIN DE LA VA DE ADMINISTRACION
NUTRICION ENTERAL
DURACION
ESTIMADA
CORTO
PLAZO
< 4-6SEMANAS
LARGO
PLAZO
> 4-6SEMANAS
SONDA
NASOGASTRICA
GASTROSTOMA
RIESGO DE
ASPIRACION
PREPILORICA
POSPILORICA
SONDA
NASOGASTRICA
SONDA
NASODUODENAL
NASOYEYUNAL O
YEYUNOSTOMIA
PARAMETROS MONITORIZACION
PROTEINAS VISCERALES:
Retinol Ligado a Proteinas: 6-6 mg/dl; 12 horas de vida media.
Prealbumina: 10-40 mg/dl; 2 das de vida media.
Transferrina: 150-355 mg/dl; 8-9 das de vida media.
Albumina: 3,2-5 mg/dl; 20 das de vida media.
BALANCE NITROGENADO:
Aporte proteico (gr/da)/6.25-(nitrgeno urinario gr/dl+2).
62

RECOMENDACIONES:
Cada 6 horas la glucemia capilar en el paciente diabtico o en los

primeros das de inicio
Diariamente: Hemograma, Glucemia, Electrolitos sricos,

Electrolitos , Urea en y Creatinina
Semanalmente: Test de funcin Heptica. Calcio, Magnesio,

Hierro, Zinc, Fsforo, Triglicridos y Proteinograma.
COMPLICACIONES
MECNICAS
VIA ENTERAL
Colocacin del tubo en va
respiratoria
Aspiracin de la Nutricin Enteral
Obstruccin de la luz de la sonda
Irritacin Farngea
Erosiones Esofgicas
Estenosis Esofgicas
Esofagitis
Erosiones Nasales
Sinusitis
VIA PARENTERAL
Neumotrax
Hemotrax
Hidrotrax
Hemorragia Arterial
Hematoma
Embolismo
Trombosis de la Vena Subclavia
Puncin Traqueal
Arritmia Cardaca
Perforacin y Taponamiento Cardaco
Hidro-Hemomediastino
Lesin del Plexo Braquial
Malposicin del Catter
INFECCIOSAS
VIA ENTERAL
NEUMONIA
La principal complicacin
infecciosa en este tipo de
nutricin es la neumona y
puede poner en peligro
la vida del paciente. Se deben
tomar medidas para prevenirla:
Elevacin de la cabecera de
la cama
Control del contenido

residual en el estmago
VIA PARENTERAL
Entre un 2-15%.
Clnica, bacteriemia
Cultivo + de la punta del catter
Staph. Aureus, Staph. Coagulasa
negativo y Cndida
La aparicin de fiebre en un
paciente portador de un catter
obliga a sustituir el catter, cultivar
la punta y realizar hemocultivos
seriados.
63

METABLICAS: si existe una buena monitorizacin de los parmetros
metablicos, este tipo de complicaciones son infrecuentes.
VIA ENTERAL
VIA PARENTERAL
Hiperglucemias
Hiperglucemias
Deshidratacin Hiperosmolar
Hiperuricemia
Alteraciones Hidroelectrolticas
Alteraciones Hidroelectrolticas
Dficit Vitamnicos
Alteraciones Hematolgicas
Dficit Vitamnicos
Alteraciones del Metabolismo AcidoBase
COMPLICACIONES ESPECFICAS
VIA ENTERAL
Nauseas
Vmitos
Dolor clico
Diarrea (26%): hiperosmolaridad
de la frmula, velocidad de la
infusin demasiado rpida,
medicacin aadida, colitis por
Clostridium Difficile, malabsorcin,
Estreimiento
VIA PARENTERAL
Esteatohepatitis: se produce una
alteracin del metabolismo lipdico
que se traduce en una elevacin de
las transaminasas y de la bilirrbBina.
Cede al detener la nutricin.
Colecistitis Alitisica
Alteracin de la Eritropoyesis que
provoca anemia.
64
TUBO DIGESTIVO
NORMOFUNCIONANTE
SI
NO
NUTRICION ENTERAL
NPT
DURACION > 6
SEMANAS
SI
RIESGO
BRONCOASPIRACIN
SI
NO
NO
RIESGO
BRONCOASPIRACIN
GASTROSTOMIA
GASTROSTOMIA
YEYUNOSTOMIA
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

En la prctica quirrgica habitual encontramos diversas patologas que
van a requerir algn tipo de apoyo nutricional perioperatorio de forma
rutinaria. Se trata de procesos en los que las caractersticas propias de la
enfermedad conllevan un importante riesgo de desnutricin en el
paciente. Describiremos las ms comunes en Ciruga General.
PANCREATITIS AGUDA SEVERA
Se considera que va a requerir apoyo nutricional todo paciente con
pancreatitis aguda cuando:
65

-
Presenta tres o ms criterios de Ranson en las primeras 48h de

evolucin.
Si con menos de tres criterios sufre insuficiencia heptica, renal,

pulmonar etc.
Si manifiesta signos de sepsis, hemorragia o shock.
Los pacientes con pancreatitis aguda grave tienen un alto riesgo de

desnutricin debido por una parte, a la imposibilidad de alimentarse
adecuadamente y por otra, al desarrollo de un estado hipercatablico que
deriva en prdidas proteicas importantes.
Someter a estos pacientes a un soporte nutricional adecuado persigue
reducir la elevada tasa de mortalidad de los mismos. Se pueden conseguir
dos objetivos fundamentales:
-
Reducir las complicaciones del ayuno prolongado.
Colocar el pncreas exocrino en una situacin de reposo. Es

necesario evitar el aporte de nutrientes al estmago, ya que esto
estimula la funcin pancretica, por lo tanto debe emplearse el
yeyuno como va de acceso.
Como principios bsicos de actuacin en cuanto al soporte nutricional

podemos destacar los siguientes:
-
El apoyo nutricional debe instaurarse de forma precoz.
Inicialmente debe utilizarse la va parenteral.
Cuando el paciente requiere ciruga es aconsejable la colocacin

de una sonda de yeyunostomia para alimentacin enteral.
Se recomienda en la nutricin enteral el uso de dietas

elementales, pobres en grasas y con predominio de MCT.
66
PANCREATITIS AGUDA GRAVE
Primeras 48 horas
Restauracin de la volemia.
Valoracin de la gravedad
Iniciar N.P.T.
Ciruga
No Ciruga
Yeyunostoma
No leo
leo paraltico
Dieta elemental
N. Enteral
Sonda nasoyeyunal
N.P.T.
Patologa resuelta
Mejora
Cuadro Abdominal
DIETA ORAL
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

El reposo digestivo prolongado no es imprescindible en el tratamiento de
la enfermedad de Crohn. Existen estudios que sugieren la implicacin de
la malnutricin acompaante a la EII en el desarrollo de los mecanismos
fisiopatolgicos de la inflamacin.
Se ha visto que un aporte nutricional adecuado en estos pacientes puede
ejercer efectos beneficiosos en algunas de las alteraciones metablicas
existentes y, por tanto, tener por s mismo efecto teraputico. Algunos
67

autores han descrito la induccin de remisiones de la enfermedad en
relacin con la administracin de soporte nutricional al paciente.
En definitiva, el apoyo nutricional en el paciente con EII no solo persigue
mejorar su estado nutricional con el aporte de N y calorias, sino que
puede ser utilizado como tratamiento primario del cuadro con buenos
resultados.
Pautas bsicas de actuacin:
-
La nutricin enteral es preferible a la parenteral excepto en los

casos en los que exista oclusin, fstula o perforacin, en los que
est contraindicada. Se debe recurrir en estos casos a la NPT.
Se
deben
emplear
dietas
polimricas
bajas
en
grasas,
especialmente de cidos grasos esenciales.

-
La administracin de la nutricin enteral puede realizarse por via

oral o mediante sonda nasogstrica. Debe emplearse bomba, de
forma que permita un aumento progresivo en la dosificacin:
25ml/h las primeras 8h, 50ml/ h de las 8 a las 16h y 75ml/h de
las 16 a las 24h siguientes hasta alcanzar la dosificiacin final.
Es aconsejable el aporte de Fe, cido flico, vit C, vit B12, vit D y

betacarotenos.
68
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

GRAVE
Dieta absoluta 48h.

Recuperacin de equilibrio electroltico.
NPT + TTO. MDICO
Perforacin, oclusin o fstula.
NUTRICIN ENTERAL + TTO.

MDICO
SNG, dieta polimrica baja en grasas.
Valoracin a las 4 semanas
Buena respuesta
Mala respuesta
DIETA ORAL
INMUNOSUPRESORES
69

FSTULAS INTESTINALES
La fstula enterocutnea puede tener diversas etiologas, entre las ms
frecuentes se encuentra la yarogenia o complicacin qurrgica de una
anastomosis intestinal.
Es preciso realizar un diagnstico precoz tanto de su existencia como de
la localizacin de la misma. Cuanto ms alta es la fstula mayor dbito
suele tener el drenaje y mayor riesgo de desnutricin presenta el
paciente.
La
existencia
de
procesos
obstructivos
distales,
abscesos
intraabdominales asociados o restos tumorales, hacen aconsejable
recurrir a una intervencin quirrgica temprana.
El soporte nuricional en estos pacientes persigue:
-
Aumentar la supervivencia del enfermo.

Mejorar la cicatrizacin de los tejidos.
Reducir la incidencia de infecciones asociadas.
La eleccin de la via de administracin va a depender de la altura a la que

se encuentre la fstula en el tubo digestivo, as como del dbito de la
misma.
Fstulas gastroduodenales: se puede administrar nutricin enteral si el
resto del intestino se mantiene funcionante. Se emplea una sonda
nasoyeyunal o una sonda de yeyunostoma y se pueden utilizar dietas
polimricas.
Fstulas yeyunales: requieren nutricin parenteral total.
Fstulas ileales: si son de bajo dbito se pueden utilizar dietas enterales
elementales enriquecidas con glutamina y pobres en grasa a travs de
SNG.
Fstulas clicas: pueden emplearse dietas similares a las de las fstulas
ileales o dieta oral baja en residuos.
70

El cierre espontneo de una fstula con la ayuda de nutricin artificial
suele
requerir
como
mnimo
cuatro
semanas
FSTULAS INTESTINALES
VALORACIN Y LOCALIZACIN
FTULAS ALTAS
FSTULA YEYUNAL
DIETA POLIMRICA
NPT
(Sonda nasoyeyunal)
CURACIN
FSTULAS BAJAS
(ileoclicas)
(Gastroduodenales)
AUMENTO DBITO
NPT
DIETA ELEMENTAL
(Sonda nasoyeyunal)
AUMENTO DBITO
CURACIN
NPT
71

SNDROME DE INTESTINO CORTO
Se caracteriza por la prdida anatmica o funcional de gran parte del
intestino delgado. Conlleva la incapacidad para absorber numerosos
nutrientes, as como importantes transtornos hidroelectrolticos y una
diarrea de difcil control.
Es preciso iniciar la NPT de forma precoz tras la reposicin de los
desequilibrios electrolticos. El uso prolongado de la nutricin parenteral
ocasiona una hipoplasia en la mucosa intestinal. Se debe comenzar a las
tres semanas del postoperatorio una adaptacin de las vellosidades
intestinales mediante nutricin enteral. Se iniciar a bajo dbito (15ml/h)
con sonda nasogstrica colocada en fundus.
La alimentacin debe contener:
-
Hidratos de Carbono: especialmente disacridos que poseen un

importante efecto trfico. La lactosa debe estar excluida de la dieta.
Proteinas: se debe comenzar con dietas peptdicas debido la

limitacin en la capacidad de absorcin de N que tienen estos
pacientes. Posteriormente se puede pasar a la administracin de
proteinas completas.
Grasas: el aporte debe ser muy reducido especialmente de

triglicridos de cadena larga. Se pueden administrar triglicridos de
cadena corta, que se absorben con mayor facilidad y favorecen el
crecimiento de la mucosa intestinal.
Pectina: favorece un crecimiento en longitud del intestino as como

una profundizacin de las criptas permitiendo de esta forma un
enlentecimiento en el trnsito intestinal.
Glutamina: reduce la atrofia intestinal.
La nutricin oral es factible cuando queda una longitud intestinal de entre

90 y 120 cms. de longitud.
72
SNDROME DE INTESTINO
CORTO
NUTRICIN PARENERAL TOTAL 20

DIAS
NPT + INICIO DE LA NUTRICIN ENTERAL

(Dieta elemental, baja en grasas, con glutamina, 15ml/h)
NPT + NUTRICIN ENTERAL ESCALONADA

(Dieta elemental, baja en grasas, con glutamina y pectina)
6 a 12 meses
BUENA ADAPTACIN
MALA ADAPTACIN
DIETA ORAL
NUTRICIN ENTERAL O PARENTERAL
DIETA ORAL
73

PATOLOGIA NEOPLSICA DIGESTIVA
Existen una serie de principios bsicos comunes aplicables a las distintas
patologas oncolgicas ms frecuentes (esofgica, gstrica y colnica):
- Se manifiestan con prdida progresiva de peso y caquexia.
- Slo los pacientes con desnutricin severa se benefician del apoyo
nutricional preoperatorio.
- La nutricin artificial preoperatoria, cuando se considera indicada, debe
tener una duracin de, al menos, 7 das.
- En los pacientes oncolgicos se obtiene con ms facilidad una mejora
en su estado inmunologico con la nutricin artificial, que una mejora en
su situacin nutricional.
- Es aconsejable reducir el aporte de glucosa y aumentar el de grasas,
con ello se consigue mejorar el estado nutricional sin favorecer el
crecimiento del tumor.
- Las dietas con aminocidos enriquecidos con arginina inhiben el
crecimiento tumoral y estimulan la respuesta inmunitaria del paciente.
Normas generales de actuacin:
- En los pacientes con posibilidad de alimentarse por boca se emplear la
via oral con una alimentacin mixta, dieta de cocina ms suplementos
dietticos.
- Durante la intervencin quirrgica es aconsejable la colocacin de una
sonda nasoyeyunal o un catter de yeyunostoma que permita la
nutricin enteral precoz desde las primera 24h del postoperatorio.
- La dosificacin de la alimentacin debe tener un incremento progresivo.
En las primeras 8h, 25 ml/h, entre las 8 y 16h, 50 ml/h y entre las 16 y
74

las 24h, 75 ml/h. El incremento puede seguir posteriormente hasta
alcanzar un aporte calrico de 35 kcal x peso ideal.
NEOPLASIA DE ESFAGO
ESTENOSIS COMPLETA
N. ENTERAL
(Gastrostomia percutnea, dieta polimrica)
ESTENOSIS PARCIAL
NUTRICIN ENTERAL MIXTA
CIRUGIA + YEYUNOSTOMIA O SNY
N. ENTERAL
Dieta polimrica
DIETA ORAL
75
NEOPLASIA GASTRICA
DESNUTRIDO
NO DESNUTRIDO
N. ENTERAL PREOPERAOTRIA
7 dias
CIRUGIA
Sonda nasoyeyunal o yeyunostomia
CIRUGIA
DIETA ENTERAL
DIETA ENETERAL
DIETA ORAL
DIETA ORAL
76
NEOPLASIA DE
COLON
DESNUTRIDO
N. ENTERAL
7 das
NO DESNUTRIDO
CIRUGIA
CIRUGIA
HEMICOLECTOMA
DERECHA
HEMICOLECTOMA IZDA.
DIETA ELEMENTAL
5-6 das
DIETA
POLIMRICA
5 6 das
DIETA ORAL
DIETA ORAL
77

Bibliografa
1.
Ramn Coronas Alonso. Manual Prctico de Diettica y Nutricin.

Editorial Mdica JIMS S.L.1998. 2 Edicin.
2. Tratado de Patologa Quirrgica. David C. Sabiston. Editorial McGrawHill, Vol I. 1995. 14 Edicin. 127-142
3. Manual Electrnico de Patologa Quirrgica: Fundamentos. Dr. Garca
Urea. Ctedra de Ciruga de la Universidad de Cdiz
4. Importancia de la Nutricin en la Persona de Edad Avanzada. Dra.
Merce Capo Pallas. Editorial Novartis Consumer Health S. A. 2.002.
Pag 15-19., Pag 23-24.
5. Importancia de la Nutricin en el Perioperatorio. Dra. Merc Planas
Vila. Editorial Novartis Consumer Health S. A. 2.002. Pag 6-11, 1517
6. Importancia de la Nutricin en el Paciente Oncolgico. Dra. Merc
Planas Vila. Editorial Novartis Consumer Health S. A. 2.002. Pag 6-33.
7. Deteccin Precoz y Control de la Desnutricin Hospitalaria. J.I. de
Ulibarri Prez. Nutricin Hospitalaria 2.002, 17: 139-146
8. La practica de la Nutricin Artificial en Europa. J.M. Moreno VillaresNutricin Hospitalaria 2.004, 19: 59-67.
9. Manual de Actuacin. Evidencia Cientfica en Soporte Nutricional
Especializado. Dr. Francisco Torquero de la Torre. OMC y Ministerio
de Sanidad y Consumo. IM&C, S.A., 2.005.65-89
10. Villalba, C.R; Jimnez, S.A; Martn, E.FC. Nutricin en Ciruga
Digestiva
11. Rafecas, R.A; Jaumeta, M.E; Pita, M.AM. Nutricin en el paciente
quirrgico. Ciruga AEC 2005.
78

CAPTULO 4. NUTRICIN
PARENTERAL EN EL PACIENTE
CRTICO: SEPSIS Y SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTMICA (SRIS)
Autor: Dr. Toms Guzmn Valencia
Jefe de Servicio Cuidados Crticos y Urgencias. H.U. Virgen Macarena
La Nutricin Parenteral Total (NPT) es una tcnica para el soporte

nutricional de aquellos enfermos que no deban, no puedan o no quieran
comer o bien que la ingesta a travs del tubo digestivo sea insuficiente.
La NPT hay que administrarla a travs de una va venosa central y
podemos administrar una mezcla nutricionalmente completa as como
productos con propiedades adscritas a los medicamentos y que con el
trmino farmacologa nutricional, farmaconutrientes y otras
acepciones, pretenden no solamente nutrir, sino tambin influir e
interferir favorablemente en la evolucin de las enfermedades.
La NPT, manejada por manos expertas debe considerarse una tcnica
segura.
DEFINICIN
La NPT consiste en el aporte de nutrientes por va venosa sin proceso
digestivo ni paso por el filtro heptico. Se administran todos los macro y
micronutrientes necesarios a la situacin clnica, garantizando el reposo
digestivo y el mantenimiento de un adecuado estado nutricional.
La unidad nutriente est compuesta por una mezcla que contiene agua
como vehculo, junto con protenas, hidratos de carbono, grasas,
vitaminas, minerales y oligoelementos y en algunos casos medicamentos
adicionados. Todo ello mezclado bajo unas estrictas normas de esterilidad
y control de compatibilidad, supervisado por un farmacutico experto.
TIPOS DE NUTRICIN PARENTERAL TOTAL
Consideramos varias formas de nutricin parenteral segn su composicin
y va de administracin.
En primer lugar la ya descrita NPT, que por su alta osmolaridad debe
administrarse a travs de una vena central, cuyo extremo distal est
localizado en la vena cava superior.
79

Segn la forma de administracin podemos dividirla en dos categoras:
continua que se administra durante todas las horas del da (lo habitual en
el mbito hospitalario) y discontinua o cclica que solamente se da en una
parte del da o de la noche (preferente en la NPT domiciliaria).
En segundo lugar hemos de considerar la nutricin parenteral perifrica
que es aquella que tiene una osmolaridad menor de 800 mOs/l y que se
puede administrar a travs de una va perifrica. Esta nutricin a su vez,
puede ser hipocalrica que en su composicin lleva protenas, hidratos de
carbono y minerales y que obviamente es incompleta, no pudiendo
utilizarse ms de 5 das. Hay una nutricin perifrica normocalrica, que
tiene en su composicin todos los sustratos, pero que no es
nutricionalmente suficiente por lo que su utilizacin no debe de pasar ms
all de 7-10 das.
INDICACIONES
Es muy difcil establecer unas indicaciones claras, basadas en evidencia
suficiente. Hay tres indicaciones que parecen indiscutibles:
Funcin intestinal severamente comprometida

Va oral-enteral contraindicada
Cuando la va oral-enteral es insuficiente para cubrir las
necesidades nutricionales.
Ninguna enfermedad se ve favorecida en su evolucin/curacin por la

desnutricin, por lo que si no se puede dar aporte nutricional oral o
enteral, tendremos que hacerlo parenteral.
Debemos iniciar la NPT siempre que pensemos que el enfermo no estar
en condiciones de comer a los 10-14 das de ingreso o despus de una
intervencin quirrgica y siempre que est indicado el soporte nutricional.
La NPT administrada de forma indiscriminada y sin indicaciones puede
aumentar la morbi-mortalidad. La ausencia de soporte nutricional sobre
todo en enfermos ms graves, empeora el pronstico. El tiempo de inicio
de la NPT se acorta en el caso de desnutriciones severas previas,
situaciones de enfermedades graves, sobre todo en enfermos crticos en
situacin de hipermetabolismo e hipercatabolismo, as como en patologas
80

especficas. La eficacia y el riesgo de complicaciones de la NPT,
condiciona su indicacin.
La nutricin enteral se aconseja
preferencia a la NPT ya que es ms
integridad de la mucosa intestinal,
reduce las complicaciones infecciosas
siempre que sea posible y con

barata, ms fisiolgica, mantiene la
dificulta la traslocacin bacteriana,
y disminuye la estancia hospitalaria.
CONTRAINDICACIONES
Enfermos que se puedan alimentar adecuadamente por va oral o enteral,
aun cuando tengan una desnutricin severa.
Enfermos bien nutridos cuyo periodo de ayuno no va a pasar de 10 das y
sin un grado de agresin metablica elevado.
La presencia de leo intestinal o ausencia de ruidos, sobre todo en
enfermos postoperados cuando se comprueba que el leo es gstrico y de
colon en ausencia de oclusin.
Enfermos con inestabilidad hemodinmica importante.
Enfermos terminales con expectativa de vida menor de tres meses.
VAS DE ACCESO
Ha de ser necesariamente por un acceso venoso central a travs de
yugular interna, subclavia o femoral, a las que se puede acceder a travs
de puncin percutnea, tunelizacin, implantacin o a travs de puncin
perifrica en baslica o ceflica. Lo ms habitual en la prctica hospitalaria
es el uso de una va central a travs de puncin percutnea o perifrica.
El resto de los procedimientos se utilizan para NPT de larga evolucin o
domiciliarias.
COMPLICACIONES DE LA NPT
Es una tcnica con abundantes complicaciones e inconvenientes, aunque
en la actualidad y manejada por equipos especializados, se puede
considerar relativamente segura.
81

Las complicaciones las podemos clasificar en mecnicas, ligadas al catter
tanto en su insercin como en su mantenimiento; infecciosas que son
posiblemente las ms graves y frecuentes, de adecuacin de la
prescripcin a las necesidades del enfermo, tanto por defecto como por
exceso y metablicas.
Mecnicas o del catter
Imposibilidad de puncin venosa (5,60%)

Malposicin del catter (5,50%)
Neumotrax (1,00 %)
Lesin de plexos
Puncin arterial (0,39%)
Embolia gaseosa (0,03%)
Oclusin del catter
Trombosis venosa (0,24%)
Infecciosas
Son las complicaciones ms frecuentes y ms graves. Habitualmente la
infeccin es del catter, pero pueden ser tambin de la propia NPT. Son
una de las principales causas de infeccin nosocomial y de interrupcin
de la NPT
Para el diagnstico de infeccin por catter o del lquido de infusin se
siguen criterios estrictos del Center for Disease Control and Prevention
(CDC).
El origen de las infecciones asociadas a catteres centrales pueden ser
por colonizacin, intraluminal o de las conexiones, secundaria a otro foco
(sepsis) o bien contaminacin de la unidad nutriente que es
extraordinariamente rara.
La principal causa de infeccin es la manipulacin inadecuada de las
conexiones entre el catter y la lnea de administracin de la NPT. Es por
lo que se recomienda la utilizacin exclusiva de un catter central para la
administracin de NPT. La segunda causa de infeccin es la propia piel
por o que los cuidados del catter y del lugar de insercin son de una
importancia capital para evitar la infeccin.
El diagnstico de infeccin ha de hacerse mediante cultivos de punta de
catter, as como de hemocultivos.
82

Los catteres implantados y tunelizados tienen menos infecciones que los
de puncin percutnea.
El tratamiento de estas infecciones ha de hacerse de acuerdo a protocolos
validados en los que se establecen el modo de diagnstico, la retirada
precoz o no del catter y el tratamiento antibitico.
Metablicas
Constituyen otro grupo importante de complicaciones de la NPT. Pueden
ser debidas a la indicacin, al clculo de composicin y las ligadas a los
macronutrientes y micronutrientes.
NPT no indicada o mal indicada
Mal clculo de necesidades, bien sea de volumen o de aporte de

principios nutricionales.
Sndrome de realimentacin: Cada vez es ms raro ya que el clculo

calrico se hace a la baja. Consiste en la expresin de las
consecuencias metablicas y fisiolgicas de la deplecin, replecin,
transporte e interrelacin de fsforo, potasio, magnesio, metabolismo
de la glucosa, dficit vitamnico y reposicin hdrica. Aparece en
enfermos con grave desnutricin calrico-proteica y prolongada a los
que se les hace un aporte brusco y levado de nutrientes y de agua.
Puede tener consecuencias graves e incluso mortales como
insuficiencia cardiaca, arritmias, trastornos hematolgicos, disfuncin
heptica, insuficiencia respiratoria, muerte sbita, etc. El tratamiento
consiste en dar soporte a los rganos que fallan y lo ms fcil es
prevenirlo iniciando la NPT con poco volumen y poca glucosa y
reponiendo adecuadamente magnesio, fsforo, potasio, etc.
Alteraciones hidroelectrolticas: La NPT se indica en situaciones de

enfermedad grave, en las que puede haber prdidas extraordinarias,
que han de reponerse en cantidad y calidad. Se ha de hacer un
control electroltico diario
Alteraciones en la glucemia: La hiperglucemia es una complicacin

muy frecuente en los enfermos con NPT. Hay que tener en cuenta
que a los enfermos se les aporta una gran cantidad de glucosa, en
presencia de una agresin metablica con frecuentes fenmenos de
resistencia a la insulina y con niveles elevados de hormonas
contrainsulares, como glucagon, cortisol o catecolaminas. Adems la
hiperglucemia suele aparecer como signo precoz de infecciones
83

ligadas al catter o de otro origen. Podemos adems estar
administrando frmacos que favorecen la hiperglucemia, como los
corticoides o la somatostatina. Para detectar la hiperglucemia
debemos hacer frecuentes controles de glucemia y tratarla con
insulina, bien en pauta convencional o administrndola por va
venosa introducida en la mezcla de NPT. Se debe acompaar de una
pauta de rescate con insulina subcutnea. Se debe emplear insulina
rpida, por las posibles variaciones de glucemia, en cortos periodos
de tiempo. El control estricto de los niveles de glucemia ha alcanzado
en estos ltimos aos una gran relevancia despus de los trabajos de
Van den Berghe, quien relaciona los niveles de glucemia con la
mortalidad.
La hiperglucemia con glucosuria provoca prdida de agua y sodio lo
que puede dar lugar a una deshidratacin hipertnica con aumento
de la osmolaridad plasmtica, hiperglucemia y ausencia de cetosis
La hipoglucemia es ms escasa en su presentacin, aunque ms
grave en sus consecuencias. Puede aparecer tras la interrupcin
brusca de la NPT que aporta gran cantidad de glucosa, o puede que
aparezca por administracin excesiva de insulina.
Hipertrigliceridemia: Los lpidos son muy bien tolerados, aunque su

aporte excesivo dificulta su aclaramiento, debiendo limitar su aporte.
Alteraciones hepticas: Las elevaciones de enzimas hepticas ocurren

con frecuencia en la NPT de larga duracin. No se conoce bien la
causa y parecen estar implicados un aporte excesivo de glucosa y
lpidos, junto con un dficit de nutrientes como la carnitina, colina,
taurina, etc. En fases precoces desaparece la alteracin heptica con
la retirada de la NPT.
Alteraciones seas: En la NPT prolongada aparece enfermedad sea

metablica de origen poco conocido y caracterizado por osteoporosis
y osteomalacia. Se ha atribuido a enfermedad previa que causa
malabsorcin y dficit de calcio, calciuria elevada, aluminio de la NPT
(impide liberacin de PTH), alteraciones del metabolismo de la
vitamina D y otros. Hay que ajustar los aporte diarios de calcio y
vitamina D a las necesidades recomendadas, evitando los aportes
excesivos y valorando la administracin de otros frmacos
concomitantes, como los esteroides, heparinas y otros que pueden
favorecer su aparicin
84
Dficit de micronutrientes: Puede haber dficit de vitaminas

minerales y oligoelementos, de difcil diagnstico y que debemos
vigilar mediante las oportunas determinaciones y cubrir las
recomendaciones diarias de estos micronutrientes.
PREPARACIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL

La nutricin parenteral total ha de tener todos los sustratos nutritivos
necesarios para proporcionar una nutricin completa a la persona
enferma.
Hay suficiente variedad de preparados comerciales, conteniendo todos los
sustratos de macro y micronutrientes, para lograr nutrir de forma
completa a cualquier enfermo.
La mezcla ha de realizarse en el Servicio e Farmacia para garantizar las
condiciones y controles de asepsia total (preparacin en cmaras de flujo
laminar), la estabilidad de la mezcla,
la compatibilidad de sus
componentes, la idoneidad de la bolsa, la garanta de conservacin y que
la frmula cumpla las necesidades nutricionales individuales para el
enfermo que han sido prescritas.
Hay preparados comerciales con mezclas elaboradas que cada vez son
ms utilizados, teniendo la gran ventaja de evitar trabajo y manipulacin
y el pequeo inconveniente de que no son frmulas individualizadas.
Otro aspecto a destacar y que debe controlar el Servicio de Farmacia es la
posible incorporacin de frmacos a la mezcla o bien los que pueden ser
administrados por la misma va que la NPT. Es una prctica que debe
evitarse, pero si no hay nada ms que una va venosa, debe existir un
protocolo con los medicamentos compatibles y que no produzcan
precipitados ni rotura de la emulsin.
CLCULO DE NECESIDADES
Es enormemente difcil conocer con exactitud las necesidades
nutricionales, es por ello que a veces hablamos de recomendaciones.
Para establecer de una manera precisa el clculo calrico, sera preciso
realizar una calorimetra indirecta, tcnica de la que se dispone en
escasas ocasiones, que adems no se puede realizar en todos los
enfermos ni en todos los momentos.
Debido a estas dificultades empleamos mtodos de estimacin con
frmulas derivadas de clculos realizados previamente con la calorimetra.
85

Esto sirve para determinar tanto el aporte calrico total como el reparto
de este aporte entre los diferentes sustratos. En cuanto a los
micronutrientes, no se sabe con exactitud la cantidad diaria que se
consume por lo que hablamos de recomendaciones, aunque conocemos
situaciones especficas de incremento de necesidades por aumento de
consumo o prdidas.
Las necesidades calricas vienen determinadas por una suma de varios
factores:
Gasto metablico basal o gasto energtico en reposo (GER) que

cubre las necesidades para mantener la actividad fsiolgica bsica
durante las 24 horas.
Termognesis inducida por los alimentos, que se deriva de la energa

necesaria para su consumo y metabolismo. Suele representar un
un 10% del gasto diario.
Actividad fsica que representa el gasto que ocasiona la realizacin de

cualquier tipo de accin. En los enfermos es mnima o nula
Actividad psiquica: Las emociones

instantneamente el consumo de O2
Crecimiento. Cada gramo de aumento consume 5 Kcal.
Termorregulacin: Consumimos energa para mantener la

temperatura, sobre todo cuando el ambiente est por debajo de 24
C. La fiebre aumenta el consumo de energa
Enfermedad: Es la causa ms importante de aumento del gasto

energtico. El aumento del gasto est ligado a la respuesta
metablica a la agresin.
el
estrs
aumentan
Gasto energtico basal

Es calculado mediante diversas frmulas, la ms extendida es la HarrisBenedict, basada en sexo, peso, talla y edad.
Hombres: 66,47 + (13,75 x Peso) + (5 x Altura) - (6,8 x Edad)
Mujeres: 65,1+ (9,56 x Peso ) +(1,85 x Altura) - (4,68 x Edad)
A este gasto energtico hemos de aadirle el resto de los factores que
componen el gasto energtico en reposo, fundamentalmente el ligado a la
agresin metablica y al grado de actividad.
86

Reparto del gasto total estimado
En un individuo sano las caloras se reparten: un 15% en protenas, un
55% para los hidratos de carbono y un 30% para las grasas. En los
enfermos damos habitualmente ms protenas, incrementando el
porcentaje en funcin de la gravedad. Lo mnimo como aporte proteico a
un enfermo es el 18% del valor calrico total, el resto de las caloras se
reparten un 60% de hidratos de carbono y un 40% para las grasas,
siendo tambin correctas proporciones de 70-30% 50-50%, en
determinadas situaciones clnicas.
Una forma prctica de calcular el aporte calrico es mediante el clculo
del grado del estrs metablico que se calcula en funcin de una serie de
parmetros, clasificndolo desde 0 a 3.
Grado de
estrs
Situacin
clnica
Ayuno
Ciruga
normal
Infeccin
leve
Ciruga
mayor
Infeccin
grave
Enfermo
crtico
<5
5-10
10-15
15-20
Glucemia
10020
15025
20025
25050
ndice VO2
9010
13010
14010
16010
Resistencia I.
No
No
No/S
RQ
0,7
0,85
0,85
0,85-1
Nitrgeno U
Aporte de nitrgeno y caloras en funcin del estrs

Grado de estrs
Protenas g/Kg./da
Kcal. no proteicas/g
N
<1
150
1,1-1,3
130:1
1,3-1,5
110-120:1
>1,5
80-110:1
87

Podemos hacer en la prctica clculos de necesidades calricas y
proteicas de manera ms simple. Podemos calcular de 0,20 a 0,30 g de N
por Kg. de peso y da, teniendo en cuenta que un g de N equivale a 6,25
g de protenas, posteriormente decidimos que relacin caloras no
proteicas/gr. de N, teniendo en cuenta el grado de estrs del enfermo y
como norma recordar que a mayor grado de estrs menor aporte de
caloras no proteicas por gr. de N.
Tambin se hace en la prctica un clculo de caloras de 25 a 35
Kcal./Kg./da, tratando de evitar la sobrecarga de glucosa y grasa.
Hidratos de carbono
Es la principal fuente calrica de la dieta y ocupa en general el 50-60%
del valor calrico total. Se utiliza como fuente de H de C la glucosa que es
el sustrato que menos energa consume en su oxidacin, el que ms
rpidamente se utiliza y es indispensable para el cerebro, hemates,
mdula sea y corteza renal. Aporta 4 Kcal/g. Si no se aporta, la glucosa,
se extrae de las protenas, con un importante gasto metablico, y de los
lpidos. La glucosa que no puede ser oxidada, se desva hacia la
lipognesis, con depsito heptico de grasa y otros tejidos, consumiendo
energa y aumentando la produccin de carbnico y agua. El aporte de
glucosa debe ser limitado, por el lmite de oxidacin que tiene el
organismo, establecido en unos 4-5 mg/Kg/min. La administracin de
glucosa, eleva sus niveles en sangre, que si superan los niveles normales,
es necesario la adicin de insulina exgena para normalizarla.
Se han empleado otros H de C como fructosa, glicerol,sorbitol y xilitol.
Actualmente en la prctica no se emplean.
Protenas
Son
componentes
fundamentales
e
imprescindibles
estando
constantemente en situacin de recambio, consumindose una mayor
cantidad cuanto ms grave sea la enfermedad ya que sta se acompaa
de aumento del gasto energtico y de un catabolismo proteico
aumentado.
Si no son administradas en cantidad y calidad suficientes, el balance
nitrogenado se negativizar paulatinamente. Si adems no administramos
H de C, el organismo utilizar las protenas para obtener glucosa.
En NPT se utilizan soluciones de aminocidos libres que contienen todos
los aminocidos esenciales y no esenciales. Los esenciales son los que el
88

organismo no es capaz de producir. La forma metablicamente activa de
los aminocidos es la levgira.
Distinguimos dos grupos de formulaciones proteicas, una que tiene una
cantidad y proporcin de aminocidos con fines esencialmente nutritivos
para mantener el balance nitrogenado y cubrir las necesidades proteicas y
otras en las que se modifican la proporcin de determinados aminocidos
para influir en la evolucin de la enfermedad o emplearlas en
determinadas enfermedades (farmaconutricin)
No hay una formulacin de aminocidos ideal, pero las que hay sirven.
Hay especficas de prematuros, para encefalopata heptica, para
spticos, para insuficiencia renal. Algunas de ellas estn justificadas y
sancionadas con la prctica, pero otras difcilmente pueden demostrar sus
utilidades.
Las necesidades proteicas pueden ir desde un 10% a un 25% del clculo
calrico total.
En NPT no debemos administrar nunca, menos de 1gr/k/da de protenas,
sin sobrepasar nunca un aporte mayor de 2gr/k/da (Tabla). Recordemos
por ltimo que 6,25 g de protenas equivalen a 1g de nitrgeno.
Lpidos
Aportan energa y cidos grasos esenciales. Debe darse entre un 30-50%
de las caloras totales en forma de lpidos. Es el macronutriente con
mayor densidad calrica (9 kcal/g). Son semejantes a los quilomicrones
fisiolgicos en tamao pero de composicin diferente ya que contienen
ms fosfolpidos, menos colesterol y carecen de apoprotenas. Para
estabilizar la emulsin se utilizan emulgentes como la lecitina de huevo,
isotonizantes como el glicerol y estabilizantes como el oleato sdico.
Su gran ventaja en NPT es la isotonicidad con el plasma, que permite su
empleo por va perifrica. Prcticamente carece de complicaciones
(hiperlipemia, alteraciones de la coagulacin, trastornos de oxigenacin y
funcin inmune, etc) todas ellas podemos reducirlas al mnimo utilizando
una perfusin prolongada y no superando aportes de 2g/k/da y
suspendiendo la infusin si se rebasan niveles plasmticos de 400 mg/dl.
89

Existen diversos tipos de lpidos para la NPT
Triglicridos de cadena larga (LCT)

Tienen 16-18 tomos de carbono, fueron los primeros utilizados y se
obtiene del aceite de soja, crtamo o girasol. Tienen un alto contenido en
cidos grasos esenciales (AGE) y existen en concentraciones de 10-2030% lo que tiene importancia en la relacin fosfolpidos/triglicridos, ms
baja y mejor cuanto mayor sea la concentracin, al alterar menos el
lipidrograma plasmtico.
Triglicridos de cadena larga-triglicridos de cadena media (LCT-MCT)

Los triglicridos de cadena media (MCT) tiene de 6 a 10 tomos de
carbono y se oxidan ms rpidamente no necesitando carnitina para su
entrada en la mitocondria. Su desventaja es que no aportan AGE por lo
que su uso nico es imposible, adems su rpida oxidacin dara un
exceso de cuerpos cetnicos, por lo tanto en la prctica se utilizan mezcla
de ambos al 50%.
Lpidos estructurados.
Son emulsiones obtenidas mediante procedimientos fisico-qumicos de
mezclas de LCT-MCT, mediante hidrlisis y posterior reesterificacin
obtenindose una mezcla de un 65% de LCT y un 35% de MCT. Estas
mezclas son de utilizacin creciente, sobre todo en el enfermo crtico.
Lpidos enriquecidos en cido oleico.

Son emulsiones que contienen un 15% de cidos grasos saturados, un
65% de monoinsaturados en forma de cido oleico y un 20% de PUFA.
Con esta estructura aportan AGE, parecen presentar mayor estabilidad,
menor peroxidacin y alteracin de la inmunidad. Tienen un alto
contenido en -tocoferol, reconocido antioxidante.
Lpidos enriquecidos en -3
Tienen propiedades antinflamatorias que contrarrestan las inflamatorias
de la serie del araquidnico (-6). Son de rpida oxidacin y llevan
aadidos antioxidantes. An no estn comercializados en Espaa.
Micronutrientes
Dentro de este apartado incluimos los electrolitos y los oligoelementos,
as como vitaminas hidrosolubles y liposolubles.
90

Son imprescindibles en las mezclas de NPT y no conocemos sus
necesidades exactas, hablando de recomendaciones y siguiendo las
recomendaciones de la FDA o las ms recientes publicadas por la ASPEN
(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition).
Disponemos de preparados comerciales con dosis suficientes para cubrir
las recomendaciones, que debemos adicionar diariamente o en das
alternos a la mezcla de NPT. Si existe algn dficit concreto de
electrolitos, vitaminas u oligoelementos, debemos corregirlo aparte.
RECOMENDACIONES PRCTICAS Y UTILIZACIN EN EL MBITO
HOSPITALARIO
Disponemos de dos formas de hacer la NPT, una valindonos de las
frmulas binarias y ternarias de que disponemos en nuestro Centro y que
se especifican en tabla aparte y adems podemos hacer una NPT, con
frmulas individualizadas para cada enfermo, para ello, debemos solicitar
nuestra frmula, al Servicio de Farmacia, mediante formulario que
aparece como Anexo.
Cuando vayamos a indicar una NPT, recordar siempre su indicacin, hacer
un clculo calrico adecuado, establecer una dosis de protenas
adecuada, tener muy en cuenta el grado de estrs metablico del
enfermo y que probablemente la tolerancia a la NPT ha de ser paulatina.
Debemos establecer controles diarios de tensin arterial, temperatura,
diuresis, estado de consciencia, balance hdrico, glucosa, urea, creatinina,
Na, K, hematocrito., hemoglobina, coagulacin.
Semanalmente debemos hacer
nutricional y balance nitrogenado.
determinaciones
de
lpidos,
perfil
Recordar que el enfermo sometido a NPT tiene riesgos de infeccin

mayores que otro enfermo no sometido a NPT y que es portador de un
catter venoso central, susceptible de ser un posible foco sptico para
estos enfermos.
Fuente calrica principal la glucosa, teniendo en cuenta que no se debe
rebasar el lmite de 5g/k/da y deben suponer un50-70% de la s
kilocaloras totales. Las grasas son imprescindibles sin rebasar un aporte
mximo de 1,5-2g/k/da, dndola en forma de LCT o bien como mezcla
LCT-MCT LCT con oleico.
91

El aporte proteico debe ser de 1-2g/k/da, necesitando mayor cantidad el
enfermo ms grave o con mayor grado de estrs metablico. En el
sptico y posquirrgico debemos dar frmulas enriquecidas con
aminocidos de cadena ramificada o bien suplementar con glutamina y
arginina.
La relacin kilocalora no proteica por cada gramo de nitrgeno, debe ser
menor, cuanto mayor sea el grado de estrs metablico.
No olvidar la adicin de vitaminas, electrolitos y oligoelementos,
diariamente.
CONTROLES EN NUTRICIN PARENTERAL
Constantes vitales del paciente
Balance hdrico
Control glucmico:
o
o
o
Glucemia capilar cada 6 h. las primeras 48 h.

Glucemia <180 mg/dl: glucemia una vez al da
Glucemia >180 mg/dl: Pauta de insulina rpida/6h
Antes de iniciar la NP y una vez a la semana:

o Hemograma
o Estudio de coagulacin
o Gasometra venosa
Bioqumica:
o
o
o
o
o
Glucosa, urea , creatinina

Sodio, potasio, calcio, fsforo y magnesio
GOT, GPT, FA, Bb, LDH
Acido rico
Colesterol total, HDL, LDL, TG
Perfil proteico nutricional:

o Protenas totales
o Albmina
o Transferrina
o Prealbmina
o Protena fijadora del retinol
92

A las 48 horas de iniciada la NP
o Hemograma
o Urea, creatinina, calcio, fsforo, magnesio, FA, GOT, GPT,
Bb, albmina, prealbmina, TG
o Estudio de coagulacin
Una vez por semana: Balance nitrogenado (Frmula de LEE)
Balance N= N aportado -N eliminado N retenido o liberado (cambio
de urea en plasma)
Nitrgeno eliminado:
Nureico excretado por orina=Urea en orina 24 h. x28/60
N eliminado en heces y sudor= 1-1,5 g/24 h
N no ureico eliminado por orina= 2g/24 h
Nitrgeno retenido o liberado:
N=Variacin U plasmtica (g/l)x peso (Kg)x 0,6x 28/60
Bibliografa
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Manual Electrnico de Patologa Quirrgica: Fundamentos. Dr. Garca
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Importancia de la Nutricin en el Perioperatorio. Dra. Merc Planas
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94

CAPTULO 5. SOPORTE NUTRICIONAL EN LA ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL
Autoras: Dra. Cristina Campos Martn1 y Dra. Juana M Rabat Restrepo2
1
Servicio de Nutricin y Diettica. H.U. Virgen Macarena
2
Servicio de Endocrinologa. H.U. Virgen Macarena
INTRODUCCIN
La enfermedad inflamatoria intestinal comprende a dos entidades
independientes, aunque muy relacionadas desde el punto de vista
patognico, clnico y terapetico: la colitis ulcerosa y la enfermedad de
Crohn.
De etiologa desconocida, parece probable una base gentica. Se han
identificado diversos genes, asociados a la permeabilidad epitelial y al
reconocimiento de antgenos bacterianos en la pared intestinal.
Se produce una respuesta inflamatoria anmala y sostenida de linfocitos T
helper tipo 1 contra la pared del tracto gastrointestinal, probablemente
contra antgenos directos de la flora comensal. Esto provoca un aumento
de mediadores de la respuesta inflamatoria, citokinas pro-inflamatorias y
TNF, aumento de actividad de macrfagos y fibroblastos, causante de los
hallazgos histolgicos y las manifestaciones clnicas.
En la colitis ulcerosa, la respuesta inflamatoria se circunscribe a las capas
mucosa y submucosa del colon, mientras que en la enfermedad de Crohn
afecta todo el espesor de la pared digestiva, desde la boca hasta el ano
con mayor frecuencia en colon e leon terminal, siendo frecuente el
hallazgo de granulomas no caseificantes; y tambin abscesos y trayectos
fistulosos que pueden ser muy invalidantes, sobre todo en regin
perianal.
El tratamiento quirrgico en la colitis ulcerosa es la proctocolectoma
total, con resultado curativo. En la enfermedad de Crohn, la reseccion del
fragmento afectado no conlleva la curacin, ya que puede recurrir en otra
parte del tubo digestivo.
La desnutricin calrico-proteica en estos pacientes es muy variable,
dependiendo del comportamiento clnico, el grado de afectacin, la
extensin y localizacin de la enfermedad y los tratamientos recibidos.
95

El dficit nutricional podra tener un papel destacado en el proceso
inflamatorio, por lo que el soporte nutricional enteral tendra un efecto
teraputico sobre la inflamacin intestinal en algunas circunstancias,
reduciendo la produccin de citokinas pro-inflamatorias.
DESNUTRICIN
INTESTINAL
EN
LA
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
La frecuencia de malnutricin oscila entre el 20 y el 85%.

En pacientes adultos hospitalizados por enfermedad activa
moderadamente grave, se encontrara la mayor frecuencia de
desnutricin. En pacientes ambulatorios con la enfermedad en remisin
sera menor, sin embargo pueden persistir dficits nutricionales mltiples,
sobre todo si la evolucin es larga y hay tratamiento continuado con
corticoides.
Se presenta con mayor frecuencia en la enfermedad de Crohn, con
afectacin importante de intestino delgado. Tambin resulta necesario
considerar el dficit de micronutrientes.
Causas de desnutricin
Crohn
Dficit de ingesta
+ Anorexia relacionada con la desnutricin
+ Dietas restrictivas
+ Ayuno teraputico
+ Obstruccin intestinal
+ Afectacin del tracto digestivo superior
+ Intolerancia digestiva a medicamentos
(sulfasalazina, 5-ASA, metronidazol)
Incremento del metabolismo
+ Inflamacin
+ Complicaciones infecciosas
+ Tratamiento esteroideo
Prdidas proteicas intestinales
+ Inflamacin/ulceracin de la mucosa
+ Fstulas
+ Bloqueo del drenaje linftico mesentrico
Malabsorcin
+ Diarrea
Colitis Ulcerosa
+
+
+
+
+
+
+
-
96

+
+
+
+
+
Inflamacin de la mucosa intestinal

Resecciones intestinales
Sobrecrecimiento bacteriano
Bloqueo del drenaje linftico mesentrico
Malabsorcin de sales biliares
+
-
Dficit de ingesta
Diversos motivos pueden causar una ingesta insuficiente en estos
pacientes. Naseas, vmitos, miedo a desencadenar diarreas y dolor
abdominal. La afectacin de los tramos superiores del tubo digestivo y los
episodios de obstruccin contribuyen a disminur la ingesta. Tambin
algunos frmacos empleados en el tratamiento de la enfermedad
inflamatoria intestinal, como 5-ASA, sulfasalazina, metronidazol, pueden
causar intolerancia digestiva.
El reposo digestivo, utilizado tradicionalmente para el tratamiento del
brote agudo de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, en forma de
ayuno o de dietas restrictivas en exceso, contribua a deteriorar an ms
el estado nutricional.
Por ltimo, contribuye al descenso de la ingesta el sndrome de anorexiacaquexia inducido por la propia respuesta inflamatoria.
Malabsorcin
Mltiples mecanismos contribuyen a la malabsorcin en la enfermedad
inflamatoria intestinal.
Afectacin extensa del intestino delgado, sobre todo en los casos de
inflamacin yeyunal importante.
Sndrome de intestino corto, tras reseccin de un tramo extenso de
intestino o resecciones mltiples.
Malabsorcin de sales biliares, si existe afectacin intensa o reseccin de
leon terminal mayor de 100 cm. En esta situacin las sales biliares pasan
al colon y producen diarrea, en lugar de formar micelas con las grasas
alimentarias y pasar a la circulacin entero-heptica. El hgado aumenta
su produccin como mecanismo compensatorio, pero algunas veces no es
suficiente y se produce malabsorcin de grasas y esteatorrea.
97

Sobrecrecimiento bacteriano intestinal, favorecido por:
Situaciones de estasis del contenido del tubo digestivo.
Reseccin de la vlvula ileocecal.
Trastornos de la motilidad.
DFICIT DE MICRONUTRIENTES
Se pueden presentar en pacientes aparentemente normonutridos, por lo
cual es necesario vigilar posibles estados carenciales.
Vitaminas:
-cido flico: tratamientos con sulfasalazina, metotrexate.
-Vitamina B12: reseccin ileal, sobrecrecimiento bacteriano.
-Vitamina D: tanto en enfermedad de Crohn como en colitis ulcerosa, los
pacientes presentan niveles ms bajos de vitamina D y marcadores de
remodelamiento seo, especialmente en casos de larga evolucin y con
largos periodos de actividad inflamatoria.
Dficits minerales: hierro, zinc, selenio y magnesio.
Consecuencias de los dficits nutricionales
Inmunosupresin
Dificultades en los procesos de reparacin tisular
Hipoplasia vellositaria intestinal
Disrupcin de la barrera mucosa intestinal
Retraso del creciemiento
Retraso de la maduracin sexual
Enfermedad metablica sea
Dficit del transporte plasmtico de frmacos
Incremento del riesgo quirrgico
Disminucin de la defensa antioxidante
Hiperhomocistinemia y aumento de riesgo trombtico
Hipogonadismo, alopecia, exantemas cutneos
Anemia
Incremento de la morbimortalidad
98

SOPORTE NUTRICIONAL
INFLAMATORIA
ARTIFICIAL
EN
LA
ENFERMEDAD
Indicaciones
En general est indicado como en otras situaciones de desnutricin,
cuando no es posible mantener un estado nutricional adecuado solamente
con dieta oral convencional.
Pacientes con malnutricin calrico-proteica grave.

Pacientes con malnutricin moderada en los que no es posible cubrir
los requerimientos con ingesta oral.
Pacientes inicialmente normonutridos, en los que evaluada la
gravedad del brote se prev que se pueda dar lugar a malnutricin a
corto plazo.
Tratamiento perioperatorio en los pacientes que requieren ciruga.
Tradicionalmente se ha prescrito para el tratamiento del brote agudo, un

reposo intestinal en exceso prolongado que termina contribuyendo a
empeorar el estado nutricional de los pacientes. La nutricin enteral es el
tipo de soporte nutricional de eleccin, siempre que dispongamos de:
Acceso adecuado al tracto gastrointestinal: -Va oral, de eleccin.
-Sonda nasogstrica.
-Sonda nasoduodenal.
-Sonda nasoyeyunal.
-Gastrostoma.
-Yeyunostoma.
Funcionalidad adecuada, an en los casos en que est alterada en algn
grado, como en las fstulas bajas.
Contraindicaciones de la NE
Fstulas medio-yeyunales de alto flujo.
Obstruccin intestinal completa.
leo paraltico.
Sepsis intraabdominal.
Hemorragia gastrointestinal activa.
Perforacin intestinal
99

En estos supuestos se indicara NPT como soporte nutricional. Tambin
en caso de intolerancia a NE.
NUTRICIN ENTERAL EN LA ENFERMEDAD DE CROHN COMO
TERAPIA PRIMARIA
En estos pacientes, se ha investigado el papel de la nutricin enteral,
adems de para restablecer un correcto estado nutricional, como agente
teraputico. Se ha observado que la terapia con nutricin enteral lquida
posee beneficios teraputicos, cuando es bien tolerada, aunque su
eficacia como tratamiento nico no es igual a la del empleo nico de
corticoides.
Este efecto teraputico no se ha encontrado en el caso de la colitis
ulcerosa.
Se ha demostrado:
Reduccin de las prdidas protenicas gastrointestinales
Descenso de la permeabilidad intestinal
Disminucin de la eliminacin fecal de leucocitos marcados con indio.
Todo esto sugiere un efecto directo en la inflamacin intestinal.
El mecanismo de accin de la nutricin enteral como tratamiento en la
enfermedad de Crohn aunque no bien conocido, podra inclur:
-Alteracin en la flora intestinal.
-Disminucin en la asimilacin de antgenos procedentes de la dieta.
-Disminucin de la sntesis intestinal de mediadores inflamatorios, a
travs del descenso en la expresin de citokinas como IL-6, IL-8.
-Aporte de micronutrientes esenciales para el intestino enfermo.
Eleccin de la frmula nutricional
Se recomienda el empleo de dietas polimricas que son bien toleradas por
la mayora de los pacientes. Las dietas elementales, a base de
aminocidos o pptidos tienen una elevada osmolaridad, lo cual limita la
cantidad que se puede administrar, en los primeros das, sin originar
100

diarreas, y por tanto el aporte de nitrgeno y caloras es insuficiente. En
general son peor toleradas y debido a su escasa palatabilidad, tambin
limitan su uso por la va oral.
Es aconsejable evitar las dietas con lactosa o con un elevado contenido
en sacarosas, por el riesgo de producir o empeorar diarrea.
Papel de distintos nutrientes dentro de la frmula de NE
Composicin lipdica:
Los lpidos, mediante cambios en la composicin de la membrana celular
pueden modificar el patrn de la sntesis de eicosanoides, la transmisin
intracelular y la expresin gnica. Por tanto la composicin lipdica de la
dieta enteral estar diseada para intentar disminur la respuesta
inflamatoria. Parece ser adecuada una mezcla de cidos grasos n-6, n-3 y
n-9, junto con MCT.
Glutamina:
Es un sustrato principal del enterocito. Estimula la secrecin de IgA en la

mucosa intestinal y disminuye la translocacin bacteriana. Sin embargo
no se ha establecido claramente diferencia en el empleo de frmulas
enriquecidas con glutamina o frmulas estndar en cuanto a la
composicin de aminocidos en la enfermedad inflamatoria.
Butirato:
cido graso de cadena corta, importante sustrato del colonocito. Se

produce en el colon por fermentacin bacteriana. Tiene efectos
fisiolgicos en la inmunidad local.
Vitaminas antioxidantes:
Se han encontrado niveles descendidos de enzimas y vitaminas

antioxidantes en la mucosa intestinal y en plasma de los pacientes con
enfermedad de Crohn. Estos pacientes se beneficiaran de
suplementacin.
Prebiticos y prebiticos:
Su posible utilidad en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria

intestinal est por definir.
101

TGF- 2:
Citokina presente en la leche materna, con propiedades

inmunomoduladoras y protectoras de la mucosa. La NE enriquecida con
TGF- 2 ha demostrado eficacia como soporte nutricional y teraputico,
mayor en pacientes durante un brote agudo e intolerantes a tratamientos
farmacolgicos.
CONCLUSIONES
Los objetivos del tratamiento nutricional en la enfermedad inflamatoria
son:
1.
Prevencin y tratamiento de malnutricin.
2.
Mejora del crecimiento y desarrollo en nios y adolescentes. En

pacientes con enfermedad de Crohn, podemos encontrar IMC y
porcentaje de grasa corporal inferiores a los de controles normales.
Es importante determinar IMC en estos pacientes, y curva de
crecimiento en nios afectos de EII.
3.
Mejora de la calidad de vida.
4.
Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal estn en riesgo

nutricional y es necesario realizar screening de malnutricin para en
caso necesario desarrollar un tratamiento. Nivel de evidencia B.
5.
La nutricin enteral es el soporte nutricional de eleccin, reservando

la nutricin parenteral en los casos en que no sea posible usar el
tracto digestivo; tambin en casos de fstula intestinal unida a un
corto periodo de reposo. Nivel de evidencia B.
6.
El soporte nutricional perioperatorio est indicado en pacientes

severamente malnutridos y en aqullos en que la ciruga puede ser
postpuesta de manera segura. Nivel de evidencia B.
7.
Soporte nutricional y reposo intestinal no deberan ser usados como

primera opcin terapetica en pacientes con colitis ulcerosa o
enfermedad de Crohn. Nivel de evidencia A.
102

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103

CAPTULO 6. NUTRICIN EN EL PACIENTE ONCOLGICO
Autores: Dra. Mara Teresa Manjn Collado1, Dr. Fernando Oliva
Mompen2, Dra. M. Daz Rodrguez2
1
Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital La Merced
2
Unidad de Ciruga de Urgencias. H. U. Virgen Macarena
EFECTOS DE LA DESNUTRICIN Y OBJETIVOS DEL SOPORTE

NUTRICIONAL
La desnutricin es un problema que afecta a ms del 80 % de los
pacientes con neoplasias avanzadas o metastsicas. Ms del 50 %
presentan malnutricin severa o moderada1. De hecho la prdida de peso
es la mayor causa de morbimortalidad en el cncer avanzado y la
caquexia ser la causa de muerte de uno de cada tres pacientes con
cncer2,3. Otros efectos de la prdida de grasa corporal y protena
muscular son: retraso en la cicatrizacin de heridas quirrgicas con la
consiguiente dehiscencia de las mismas, eventraciones y fstulas,
malabsorcin por falta de sntesis de enzimas digestivos, potenciacin de
la inmunosupresin debida al tratamiento, favorecimiento de
complicaciones infecciosas, astenia por disminucin de la masa muscular,
disminucin del tono vital y aumento de los sntomas depresivos,
deterioro de la calidad de vida y disminucin de la tolerancia al
tratamiento4,5.
Por otro lado, hoy en da el pronstico del paciente con cncer se ha
alargado considerablemente, debido a la existencia de tratamientos ms
eficaces, aumentando la supervivencia. En estos casos el tiempo en que
paciente recibe tratamiento antineoplsico, generalmente agresivo y de
larga duracin (ciruga, quimioterapia, radioterapia o manipulaciones
inmunolgicas) es por s mismo causa de alteraciones nutricionales6,7.
El dficit nutricional ms determinante es el proteico-calrico
(kwashiorkor), adems de la deplecin nutricional en vitaminas y
oligoelementos6. Los edemas e incluso el anasarca son los principales
signos, junto con marcada hipoalbuminemia. El dficit de peso puede
existir o ir variando segn los edemas8.
La malnutricin se presenta con ms frecuencia en el cncer de pulmn,
de cabeza y cuello, de prstata, de estmago y de pncreas4, 8.
104

Por tanto, la nutricin del paciente oncolgico debe ser considerada parte
esencial en la valoracin global desde el momento del diagnstico6.
Los objetivos de este plan nutricional son: prevenir el dficit nutricional
o corregirlo si se ha producido en forma de masa corporal magra6,3,
mejorar el estado inmunolgico, mejorar la tolerancia al tratamiento
antineoplsico, disminuir el riesgo de complicaciones quirrgicas, evitar o
disminuir los ingresos hospitalarios mejorar el estado funcional y mejorar
la calidad de vida del paciente3,4,9,.
CAUSAS DE DESNUTRICIN EN EL PACIENTE ONCOLGICO
El origen de la malnutricin y posterior sndrome anorexia-caquexia es
multifactorial y las causas frecuentemente se encuentran asociadas y con
efecto aditivo.
1
2
3
Relacionadas con el tumor

1.1. Alteraciones mecnicas o funcionales del aparato digestivo.
1.2. Alteraciones metablicas.
1.3. Secrecin de sustancias caquectizantes.
1.4. El dolor.
1.5. Anorexia y caquexia cancerosa.
Relacionadas con el paciente
2.1. Hbitos adquiridos.
Relacionadas con el tratamiento
3.1. Ciruga.
3.2. Radioterapia.
3.3. Quimioterapia.
1.1. Alteraciones del aparato digestivo debidas al tumor:
Obstruccin mecnica alta: impide el paso del bolo alimenticio

(tumores de cabeza, cuello y esfago).
Alteraciones anatmicas a nivel gstrico: originan intolerancia
alimentaria (nuseas y vmitos).
Obstruccin mecnica de tramos bajos del aparato digestivo: origina
obstruccin intestinal.
Lesiones mucosas originadas por el tumor: impiden la alimentacin
(hemorragias digestivas, lceras, fstulas).
105
Alteracin en la absorcin de los nutrientes: invasin tumoral de la

mucosa del intestino delgado.
Alteraciones de rganos que intervienen en la digestin de alimentos:
pncreas o vescula biliar.
Carcinomatosis peritoneal: intolerancia alimentaria (nuseas y
vmitos incoercibles)4.
1.2. En el enfermo con cncer suele existir, en general, un aumento del

catabolismo.
Existe un aumento de la gliclisis anaerbica. La glucosa es el

sustrato preferente del que los tumores dependen energticamente.
Como consecuencia se produce una mayor produccin de lactato, el
cual va a ser utilizado por el hgado para volver a formar glucosa
(gluconeognesis) a travs del ciclo de Cori, proceso que requiere un
alto consumo energtico10.
El aumento de la liplisis es el responsable de la prdida de grasa.
El catabolismo proteico supera la sntesis proteica, lo que produce

deplecin de protenas musculares y viscerales.
1.3. En el mecanismo de la caquexia no slo interviene la deprivacin,
que podra ser reversible con la sobrealimentacin, sino que
mediadores circulantes provenientes tanto del tumor como del
husped son causantes directos de la caquexia. Estos mediadores,
como el factor inductor de la liplisis y el factor inductor de la
proteolisis muscular y, por parte del husped, el factor de necrosis
tumoral alfa o caquectina, las interleucinas 1 y 6, el interfern
gamma3,11 y el factor movilizador de lpidos, inducen alteraciones en
el metabolismo intermediario que incrementan la actividad de las vas
antianablicas (proteolisis, liplisis y un excesivo funcionamiento del
ciclo de Cori en el hgado) con la consiguiente disminucin de la
reserva grasa, atrofia de la piel y del msculo estriado e
hipoalbuminemia3.
Se cree que otros factores con efecto caquectizante o sustancias que
provocan anorexia son la serotonina o la bombesina12,13).
Como resultado, a pesar del aporte de nutrientes elementales y
caloras, no se logra estimular la sntesis de protenas de forma
relevante; de ah que la perdida de peso vaya unida a una importante
disminucin de masa muscular.
106

1.4. La anorexia o falta de apetito y la caquexia o desnutricin severa
son prcticamente una constante en el paciente con cncer
avanzado, aunque en ocasiones aparece de forma precoz4. El origen
de la anorexia es multifactorial:
La presencia de saciedad precoz.

El trastorno ansioso-depresivo originado por el diagnstico.
La presencia de dolor.
Alteraciones del gusto y olfato.
2.1. Determinados hbitos adquiridos como el hbito tabquico y el

consumo excesivo de alcohol provocan una disminucin notable del
apetito. El alcohol adems interfiere con la absorcin de algunos
nutrientes esenciales como el cido flico, la vitamina B12, el
magnesio o el zinc. El sedentarismo hace que la masa muscular est
disminuida. El abandono de la limpieza dental provocando gingivitis,
caries y prdida de piezas dentales dificulta la alimentacin; es
especialmente importante la correccin de las alteraciones
bucodentales si el paciente va a recibir radioterapia en cabezo o
cuello, porque este tratamiento per se puede favorecer la infeccin
en la cavidad oral.
3.1. La ciruga dificulta la alimentacin durante el periodo postoperatorio
por el dolor, anorexia, astenia e leo paraltico inducidos por la
anestesia, analgesia y la propia tcnica. Esta afectacin es ms
prolongada en la ciruga mayor y en la de aparato digestivo. A ello
hay que aadir el incremento de las necesidades de energa y
protenas por el estrs metablico que produce y el aumento de las
demandas por la cicatrizacin de los tejidos. El hecho de realizarse
adems sobre un con malnutricin previa determina una evolucin
ms trpida y
aumenta la posibilidad de complicaciones
postoperatorias como abscesos y fstulas, con el consiguiente
aumento de necesidades nutricionales4,7.
El efecto de la ciruga sobre el estado nutricional est relacionado
con el grado de agresin (la ciruga curativa es ms agresiva que la
paliativa), la localizacin, el periodo de ayuno postoperatorio, las
complicaciones y las secuelas a largo plazo7:
107

Ciruga de cabeza y cuello: alteracin de la masticacin y deglucin,
sequedad bucal, xerostoma, disfagia, odinofagia, broncoaspiracin.
Reseccin esofgica: alteracin de la deglucin, reflujo, saciedad
precoz.
Reseccin gstrica: saciedad precoz, xtasis gstrico, sndrome de
Dumping, malabsorcin de vitamina B12 y D, Fe y Ca, intolerancia a la
leche.
Reseccin
de
intestino
delgado:
diarrea,
alteraciones
hidroelectrolticas, malabsorcin, intolerancia a la lactosa.
Reseccin colorrectal: diarrea, alteraciones hidroelectrolticas,
malabsorcin de vitamina B12, Mg, Ca, Na, K.
Ciruga pancretica: malabsorcin de grasa, vitaminas liposolubles y
B12, Ca, Fe, Zn. Hiperglucemia.
Ciruga heptica: hiperglucemia, hiperlipemia, encefalopata heptica.
Dficit de vitaminas liposolubles, cido flico, Mg, Zn.
Ciruga de vescula y vas biliares: gastroparesia y malabsorcin de
grasa, dficit de vitaminas liposolubles y B12, Ca, Fe, Zn. Alteraciones
hidroelectrolticas.
3.2. Los efectos secundarios de la radioterapia dependen de la
localizacin, de la extensin y de la dosis total administrada y su
fraccionamiento. Suelen aparecer a los 10-15 das del inicio del
tratamiento y la mxima intensidad se produce cuando se ha
alcanzado los 2/3 de la dosis total. Desaparecen a las 2-4 semanas
de la finalizacin del tratamiento, aunque algunos sntomas como las
alteraciones del gusto y el olfato o la disminucin de la salivacin
pueden tardar meses en desaparecer,
e incluso mantenerse
indefinidamente4,7. Los efectos agudos ms importantes se producen
cuando se irradia cabeza y cuello (odinofagia, xerostoma, mucositis,
alteraciones dentarias y propensin a micosis); a largo plazo la
desnutricin puede cronificarrse por la disminucin del apetito por
ageusia y xerostoma prolongadas, y por la fibrosis y estenosis local
que ocasiones disfagia7.
La radioterapia abdominal y plvica se asocia a cuadros de diarrea,
malabsorcin y obstruccin o suboclusin intestinal3,7.
La radioterapia torcica
produce vmitos, fibrosis y estenosis
esofgica que dificultan la alimentacin7.
108

3.3. Los efectos secundarios de la quimioterapia (tratamiento
citosttico, antibitico y hormonal) se producen sobre todo sobre
clulas de rpida proliferacin, como las de la mucosa digestiva y las
sanguneas7,13 provocando mucositis, estomatitis, esofagitis y enteritis
con ulceraciones y hemorragias, que ocasionan malabsorcin y
diarrea, que puede llegar a se explosiva y sanguinolenta. Otros
efectos secundarios son alteraciones del gusto y del olfato
(disminucin del sabor de los alimentos y percepcin alterada con
sabor metlico y disminucin del umbral para los sabores amargos y
salados, y aumento del umbral para los sabores dulces, que inducen
sensacin nauseosa en presencia de comida), nuseas y vmitos
(agudos, retardados y anticipatorios), estreimiento (reforzado por el
tratamiento analgsico)4, enteritis por efecto txico sobre la mucosa
intestinal originando diarrea, dolor abdominal y hepatotoxicidad3. Las
nuseas y vmitos son los efectos secundarios que ms deterioran la
capacidad de alimentacin. La mucositis es tambin un efecto
secundario de la quimioterapia; es de menor duracin e intensidad
que la producida por radioterapia7.
La mucositis es la inflamacin aguda de la mucosa que recubre el tracto
digestivo superior (cavidad bucal, faringe, esfago y estmago). Se
identifica como una lesin circunscrita o difusa, dolorosa, enrojecida, con
aumento del grosor y desprendimiento del epitelio, sequedad,
depapilacin y sangrado, si afecta a la faringe o esfago, dolor al
deglutir14. Puede aparecer de forma precoz, 2-3 das despus de la
quimioterapia y alcanzar la mayor severidad 7-10 das despus,
resolvindose en unas dos semanas15.
La prevencin ms efectiva se realiza con:
- Revisin y correccin de las alteraciones bucodentales previa al inicio
del tratamiento.
- Una buena higiene diaria con cepillado o, si ste no es posible,
antisepsia oral con clorhexidina diluida, perxido de hidrgeno diluido o
suero bicarbonatado.
- Crioterapia mediante el enfriamiento de la mucosa oral manteniendo
hielo en la boca durante el tratamiento quimioterpico (la
vasoconstriccin diminuye la cantidad de frmaco eliminado por la saliva).
109

El tratamiento de la mucositis establecida consiste en:
- Lubricantes a base de vitamina E, sucralfato o almagato.
- Analgsicos tpicos: enjuagues con una mezcla de hidrxido sdico de
aluminio, difenhidramina y lidocana viscosa (antes de las comidas).
- Alimentacin basada en pequeas cantidades de pan, tomar los lquidos
con caa, suplementos nutricionales, analgsicos previos a la comida,
evitar alimentos calientes. Se recomiendan lquidos fros o tibios, queso
suave, pltanos, melocotones, zumo de manzana, batidos, polos. Se
deben evitar alimentos calientes, cidos, amargos, secos (patatas fritas,
tostadas), naranjas, ctricos, chicles y caramelos. Es imprescindible
suprimir el alcohol y el tabaco.
- Si se produce muguet, nistatina o fluconazol oral, si se produce
sobreinfeccin bacteriana antibioterapia emprica con cefalosporina de
tercera generacin y aminoglucsido y si la infeccin es por herpes simple
o zoster, aciclovir4,15.
No debemos olvidar que el paciente oncolgico presenta con frecuencia
ansiedad, depresin, temor, estrs, angustia y cierto grado de aislamiento
social que alteran los hbitos alimenticios adems de la prdida del placer
asociado a la comida en caso de nutricin enteral o parenteral3.
Riesgo nutricional en ciruga oncolgica
Factores de riesgo
Localizacin del tumor
Grado de agresin
Ayuno postoperatorio
Complicaciones agudas
Complicaciones crnicas
Riesgo alto
Cabeza y cuello, estmago,
esfago, pncreas
Ciruga radical con intencin
curativa
Ciruga del aparato digestivo
Malnutricin
energtico-proteica
previa, ciruga radical digestiva
Ciruga radical digestiva
110

Riesgo nutricional en tratamiento radioterpico
Factores de riesgo
Localizacin tumoral
Riesgo alto
Cabeza y cuello, estmago, esfago
y pncreas
Crvico-facial, irradiacin corporal
total y abdmino-plvica
Elevados
Hiperfraccionamiento
Malnutricin previa, quimioterapia
concomitante,
tabaquismo,
alcoholismo,
deficiente
higiene
bucal, xerostoma
Quimioterapia concomitante, ciruga
previa
Localizacin
Dosis y volumen irradiados
Fraccionamiento
Complicaciones agudas
(mucositis severa, sobreinfeccin)
Complicaciones crnicas
(xerostoma,
fibrosis/estenosis)
ageusia,
Riesgo nutricional en tratamiento quimioterpico

Factores de riesgo
Emesis
Riesgo alto (>90 % de los pacientes)
Mucositis
Disgeusia, ageusia
Agente quimioterpico:
cisplatino, dacarbacina,
actinomicina D, mostaza
nitrogenada
Combinacin de varios citosttico
Radioterapia concomitante
Sexo femenino
Edad joven
Susceptibilidad individual
Emesis previa por quimioterapia
Tumores digestivos
Tratamiento combinado con radioterapia e

irradiacin corporal total
Tratamiento combinado con radioterapia e
irradiacin corporal total
111

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA DESNUTRICIN EN EL
PACIENTE ONCOLGICO. LA CAQUEXIA
La caquexia asociada al cncer es una manifestacin de la actividad de la
enfermedad, pero el paciente con cncer presenta con frecuencia
desnutricin por ayuno y estrs metablico que no estn en relacin con
la caquexia cancerosa y que supone un riesgo para la evolucin de la
enfermedad y la aparicin de complicaciones potencialmente mortales.
Por tanto, es muy importante su identificacin y correccin.
El paciente con cncer puede presentar de forma aislada: desnutricin
energtica por falta de aporte, desnutricin debida a hipercatabolismo por
complicaciones infecciosas o quirrgicas y desnutricin por caquexia
cancerosa.
Desnutricin energtica
Patogenia
Aporte insuficiente de caloras y nutrientes (bien
por disminucin de la ingesta o por alteraciones
en la absorcin o digestin).
Prdidas extraordinarias por diarreas, fstulas,
drenajes o malabsorcin (vitaminas y minerales).
Causas
Disfagia mecnica, mucositis, xerostoma, ageusia,
anorexia, dolor, vmitos, diarrea, ileostoma,
linforragia, depresin.
Clnica
Prdida de peso por prdida de grasa subcutnea
y en menor cuanta de msculo esqueltico,
astenia, depresin, estreimiento, bradicardia,
hipotensin, evolucin lenta.
Complicaciones
Alteraciones
electrolticas,
hipofostatemia,
hipomagenesemia, dficit vitamnico. En grado
severo: infecciones, complicaciones quirrgicas y
mortalidad.
Aumento del riesgo Desnutricin
severa,
ciruga,
tratamiento
de complicaciones
antineoplsico, comorbilidad.
La sntesis de protenas viscerales se mantiene inalterada por la
sustitucin de la glucosa como sustrato por cidos grasos y cuerpos
cetnicos del metabolismo lipdico.
112

Desnutricin mixta
Patogenia
Etiologa
Clnica
Complicaciones
Aumento del riesgo
de complicaciones
Situaciones de estrs hipercatablico ms el

deficiente aporte calrico-proteico
Ciruga agresiva, infeccin grave, sepsis, fiebre
mantenida
Prdida importante de peso con disminucin de
masa magra por degradacin de protenas
musculares y viscerales, lceras por presin,
hiperglucemia de estrs, edemas, ascitis, derrame
pleural
Quirrgicas, infecciosas y mayor mortalidad
Desnutricin de grado moderado-severo.
Si no se trata, evoluciona con rapidez7.

Caquexia cancerosa
Tambin llamado sndrome de anorexia-caquexia. Es un complejo
sndrome paraneoplsico caracterizado por prdida de peso progresiva e
involuntaria, anorexia, astenia, alteraciones metablicas que impiden la
utilizacin eficaz de los nutrientes y devastacin tisular4,7. Es resistente al
tratamiento nutricional mientras la enfermedad siga en actividad.
Patogenia
Etiologa
Clnica
Complicaciones
Aumento del riesgo de
complicaciones
Alteraciones metablicas.
Aumento del gasto energtico de reposo.
Deficiente aporte calrico-proteico.
Mediadores: aumento de citoquinas proinflamatorias y
factores tumorales caquectizantes.
Enfermedad cancerosa activa
Adelgazamiento severo con prdida importante de
grasa, masa muscular y protenas viscerales, astenia y
atrofia muscular secundaria con encamamiento,
anorexia y sensacin de saciedad precoz intensas,
nuseas, disgeusia, estreimiento, afectacin del estado
general (palidez, depauperacin, piel griscea, rugosa y
sin elasticidad) lceras por presin, edemas, ascitis y
derrame
pleural
por
hipoproteinemia,
anemia,
hiperglucemia, hipertrigliceridemia, dficit vitamnico e
inmunolgico, alteraciones hidroelectrolticas
Quirrgicas, infecciones y mayor mortalidad
Cncer avanzado
113

DIAGNSTICO DE DESNUTRICIN EN EL CNCER
Indicadores de desnutricin
La deteccin del riesgo de desnutricin en el cncer permite prevenirla o
iniciar el tratamiento nutricional adecuado cuando la desnutricin an no
es grave. Los estudios longitudinales realizados sobre pacientes que estn
recibiendo tratamiento nutricional demuestran que ste mejora a calidad
de vida7.
Los indicadores de desnutricin ms utilizados y contrastados son el
ndice de masa corporal (IMC), el ndice de prdida de peso/tiempo y la
valoracin global subjetiva generada por el paciente (PG-SGA).
ndice de masa corporal
Peso (Kg)
IMC = ---------------------------Talla2 (m)
Rangos de normalidad para el adulto sano de IMC y desviaciones
con relacin al aumento de mortalidad
IMC
< 185
185 249
250 299
300 399
40
Desnutricin
Normal
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad mrbida
114

ndice de prdida de peso/tiempo
Mide la velocidad de la prdida de peso. Es un parmetro ms sensible
para detectar riesgo de complicaciones por desnutricin.
Desnutricin grave segn prdida de peso/tiempo
Tiempo
1 semana
1 mes
3 meses
6 meses
Prdida de peso %
2%
5%
75 %
10 %
Valoracin global subjetiva

Diseada por Detsky en 1987 y modificada por Ottery en 1994 con el
nombre de valoracin global subjetiva generada por el paciente (PG-SGA)
para adaptarla a pacientes con cncer de forma que stos fueran los que
contestaran directamente una parte del cuestionario e incluyendo
preguntas adicionales sobre sntomas caractersticos de los pacientes.
Presenta una buena correlacin con los parmetros antropomtricos,
bioqumicos e inmunolgicos de la valoracin nutricional objetiva clsica,
y segn algunos estudios, se ha mostrado til en la prediccin de
complicaciones en pacientes con cncer (incidencia de infeccin, uso de
antibiticos, estancia hospitalaria y calidad de vida).
Posteriormente se ha incorporado una valoracin numrica, que permite
identificar qu pacientes precisan intervencin nutricional o soporte
nutricional agresivo7.
La valoracin final se realiza dando a cada apartado la calificacin de
alteracin leve, moderada o grave, y con el conjunto de stas se clasifica
a los pacientes en tres categoras: A) estado nutricional normal, B)
desnutricin moderada o riesgo de desarrollarla, y C) desnutricin grave.
En Espaa si la prdida de peso es mayor del 10 % en tres meses, se

indica la necesidad de tratamiento nutricional. El mtodo sirve para la
evaluacin continua del riesgo nutricional y la eficacia de la intervencin
cuando sta haya sido necesaria7,16.
115

Valoracin global subjetiva generada por el paciente
Peso actual..Kg
Peso hace tres meses...Kg
Alimentacin
Respecto a hace un mes:
Como ms
Como igual
Como menos
Tipo de alimentos
Dieta normal
Pocos slidos
Slo lquidos
Slo preparados nutricionales
Muy poco
Actividad cotidiana
En el ltimo mes
Normal
Menor de lo habitual
Sin ganas de nada
Paso ms de la mitad del da
En cama o sentado
Dificultades para alimentarse

S
No
Si la respuesta es s, seale
cul/cules
de
los
siguientes
problemas presenta:
Falta de apetito
Ganas de vomitar
Vmitos
Estreimiento
Diarrea
Olores desagradables
Los alimentos no tienen sabor
Sabores desagradables
Me siento lleno enseguida
Dificultad para tragar
Problemas dentales
Dolor: dnde?...............
Depresin
Problemas econmicos
MUCHAS GRACIAS. A PARTIR DE AQU LO COMPLETAR SU MDICO

Enfermedades.
Tratamiento oncolgico.
Otros tratamientos..
Albmina antes del tratamiento

oncolgico..gr/dl
Prealbmina tras el tratamiento
oncolgico.mg/dl
Exploracin fsica
Prdida de tejido adiposo:
S / No
Edemas y/o ascitis:
S / No
lceras por presin:
S / No
Fiebre:
S / No
116

Valoracin final
Dato clnico
Prdida de peso
Alimentacin
A
<5%
Normal
Impedimentos para
ingesta
Deterioro
de
actividad
Edad
lceras por presin
Fiebre/corticoides
Tto. antineoplsico
Prdida adiposa
Prdida muscular
Edemas/ascitis
Albmina
(previa
tto.) gr/dl
Prealbmina
(tras
tto.) mg/dl
No
B
5-10 %
Deterioro
levemoderado
Leves/moderados
> 10 %
Deterioro
grave
Graves
No
Leve/moderado
Grave
65
No
No
Bajo
riesgo
No
No
No
> 35
> 65
No
Leve/moderada
Medio riesgo
>65
S
Elevada
Alto riesgo
Leve/moderada
Leve/moderada
Leves/moderados
3 - 35
Elevada
Elevada
Importantes
<3
> 18
15 - 18
< 15
Valoracin del estado nutricional

La valoracin del estado nutricional establece el tipo y el grado de
desnutricin existente. Se realiza en funcin de la anamnesis con historia
diettica, exploracin fsica, parmetros antropomtricos y de laboratorio.
Anamnesis
Se debe interrogar al paciente acerca de: consumo de tabaco y alcohol,
deglucin y digestin, variabilidad de su dieta, dificultades para ingerir
alimentos, presencia de disfagia a lquidos o slidos. La historia diettica
es una herramienta imprescindible; varios estudios han relacionado
aceptablemente la encuesta 24 horas (qu comi Vd. a lo largo del da
de ayer?) con la alimentacin habitual del paciente en das y semanas
previas. Este ser el nico mtodo de encuesta nutricional aplicable en
117

urgencias por su corta duracin y facilidad, junto con preguntas sobre
anorexia o negativismo a grupos bsicos de alimentos (carnes, frutas y
verduras frescas) y la tolerancia a la dieta habitual (nuseas, vmitos,
diarrea, dolor). Esto permite identificar tanto los nutrientes deficitarios
como las preferencias o los alimentos mejor tolerados por el paciente.
Exploracin fsica
La exploracin fsica debe incluir:
-
Peso, talla, frecuencia cardiaca, presin arterial.

La existencia o no de edemas, su localizacin y extensin.
La existencia de escaras de grados 3 y 4 (afectacin de tejido
subcutneo), que implican una desnutricin importante.
Signos de hipovitaminosis como lengua depapilada y brillante,
erosiones en la comisura labial (dficit de B2 B12)7,8.
Parmetros antropomtricos
-
Peso del paciente y expresin porcentual de la reduccin de peso.
Talla.
ndice de masa corporal (IMC = peso/talla en m2 ). La prdida del 5

% equivale a la disminucin de 1 2 kg/m2 y la del 10 % a 2 4
kg/m2.
Pliegue tricipital y circunferencia y rea muscular del brazo. Se

calculan en base a la medida del pliegue cutneo y de la
circunferencia del brazo en el punto medio y posterior del brazo no
dominante entre el acromion y el olcranon. Requiere tres medidas
consecutivas, utilizando la media aritmtica de las mismas, ya que
presentan una gran variabilidad intra e interobservador. Se
correlacionan bien con el contenido de masa grasa y de masa
muscular respectivamente. Es necesario compararlo con valores
normales de una poblacin similar en edad y sexo7.
118

Parmetros bioqumicos
-
Hemograma: nos informa acerca de la existencia de anemia o

linfopenia (valores inferiores a 1.200 linfocitos/mm3 suelen indicar
desnutricin y por debajo de 800 linfocitos/mm3 desnutricin grave).
Tambin se modifican por factores como la ciruga, la infeccin o el
tratamiento con corticoides o inmunosupresores.
Determinacin de albmina. Por debajo de 3 gr/dl nos encontramos

ante una desnutricin. Es una protena de vida media larga (20 das),
por lo que no es til para variaciones recientes del estado nutricional,
pero tiene un alto valor predictivo de complicaciones clnicas
asociadas a desnutricin.
La prealbmina posee una vida media de 2 a 3 das por lo que puede

detectar cambios recientes que indiquen si es eficaz el tratamiento
nutricional.
La excrecin de creatinina en orina de 24 horas, mediante el ndice

creatinina/talla nos informa sobre el contenido de masa muscular.
Debe compararse con los valores normales en individuos de la misma
talla y sexo. Se altera si existe insuficiencia renal7,8.
TRATAMIENTO DE LA CAQUEXIA NEOPLSICA

La atencin nutricional precoz forma parte del tratamiento global y de la
preparacin preoperatoria de los pacientes oncolgicos17.
Pacientes bien nutridos, grado A de la PG-SGA o con desnutricin ligera,
pero con la ingesta calrica suficiente para sus necesidades
-
Si no van a recibir tratamiento antineoplsico de alto riesgo, slo es

necesario una educacin nutricional bsica y control peridico.
Si va a recibir tratamiento de alto riesgo nutricional, se darn
consejos nutricionales especficos y se valorar la utilizacin de
suplementos.
119

Pacientes con desnutricin moderada, grado B de la PG-SGA
-
Si reciben tratamiento de bajo riesgo se utilizarn suplementos.

Si la terapia es de alto riesgo, est indicada la nutricin artificial.
Paciente con desnutricin grave, grado C de la PG-SGA

-
En los pacientes sometidos a tratamiento antineoplsico est indicado

soporte nutricional agresivo con nutricin artificial.
En pacientes con caquexia cancerosa sometidos nicamente a
cuidados paliativos el manejo nutricional se debe individualizar.
Clculo de los requerimientos nutricionales

El rango de necesidades calricas en el paciente oncolgico es:
25 40 kcal/kg de peso*
* Peso real en pacientes que mantienen peso habitual.
* Peso terico en pacientes que presentan obesidad o adelgazamiento.
Segn el grupo de pacientes:
Anciano encamado o paciente crtico sedado: 25 30 kcal/kg.
Adulto con actividad muy ligera: 30 35 kcal/kg.
Desnutricin o actividad ligera: 35 40 kcal/kg.
Obesidad: 25 30 kcal/kg segn actividad fsica (c).
Los requerimientos proteicos en el paciente oncolgico sin estrs son 115 g/kg/d, y en pacientes con caquexia o estrs metablico 15 25
g/kg/d.
El aporte de micronutrientes debe ajustarse a las recomendaciones diarias
y ajustarse en caso de deficiencia aguda en desnutricin grave, aunque
no se considera beneficiosa la suplementacin con altas dosis de los
mismos por el riesgo potencial que conlleva5,7.
120

EDUCACIN NUTRICIONAL BSICA
Existe acuerdo entre los expertos en que si hay tubo digestivo funcional,
lo mejor es utilizarlo17. El objetivo es el incremento de la apetencia y
evitar la saciedad.
Entorno adecuado a la hora de comer, ambiente tranquilo y relajado,

comer sentado y tomarse el tiempo necesario.
Evitar la exposicin a olores producidos durante la preparacin de los
alimentos que puede provocar repugnancia y aversin a estos
alimentos.
Realizar, siempre que sea posible, algn ejercicio antes de la comida
y tomar algn aperitivo que estimule su apetito.
Es importante que no sea el propio paciente quien se prepare la
comida.
Alimentos variados, con la textura adecuada a cada situacin y con
diferentes presentaciones. Se administrar en cantidades pequeas
repartidas en 5 6 tomas al da, procurando realizar el mayor aporte
calrico en los momentos en que el paciente tolere mejor
(generalmente por la maana). Temperatura templada. Se puede
aadir un suplemento de protenas y caloras sin aumento del
volumen de nutrientes aadiendo a la dieta: miel, nata, leche en
polvo, crema de leche, helado.
Se deben evitar los condimentos excesivos, temperaturas extremas,
fritos, cidos, muy dulces, grasa excesiva y muy aromatizados.
Tomar preferentemente alimentos secos como pan tostado, galletas y
tambin sorbetes, helados sin nata, yogur y frutas o verduras
cocidas.
Las tomas nocturnas deben realizarse con alimentos lquidos o
suplementos.
Aportar protenas de alto contenido en caloras: leche entera, quesos,
mantequilla vegetal, huevos, pescados y carne.
Para mantener la dieta equilibrada es necesario complementar con
frutas y verduras, y para aumentar las caloras, zumos de frutas.
La ingesta lquida debe ser abundante, alrededor de 2-3 litros al da,
(35 ml/kg/d aadiendo las prdidas extraordinarias por la orina,
sudacin o deposiciones) y al menos una parte de este debe ser
bebida energtica. Para evitar la sensacin de saciedad, la ingesta
lquida se debe realizar independientemente de las comidas y en
tomas pequeas y frecuentes.
121
Usar ropa alongada que no oprima la cintura ni el abdomen.

En fases ms avanzadas de la enfermedad se pueden sustituir
algunos alimentos por suplementos nutricionales3,4.
Se debe controlar el peso peridicamente.
CONSEJOS NUTRICIONALES ESPECFICOS

- Cuando existe disfagia neurolgica se pueden emplear espesantes, flan,
yogur, miel, natillas. Si la disfagia es por odinofagia se deben emplear
alimentos cocidos, blandos con salsas suaves, purs y lquidos y evitar
alimentos irritantes como picantes, cidos, fritos, frutas con piel. Si la
disfagia es por glosectoma se deben tomar los alimentos en pequeas
cantidades y con entrenamiento especfico del paciente. Si la disfagia es
completa es de eleccin la nutricin enteral por sonda.
- Si existe mucositis, adems de las medidas especficas indicadas
anteriormente se deben tomar los alimentos a temperatura ambiente,
evitando los muy calientes o muy fros, comidas pequeas y frecuentes,
beber abundante agua durante la comida y entre horas, tomar alimentos
cocidos, blandos, suaves y troceados y mezclados con salsas suaves o
lquidos, suprimir los picantes, cidos, piel y valorar la utilizacin de
suplementos o nutricin enteral.
- Si existe estreimiento son tiles los preparados comerciales de fibra
(salvado de trigo: 3-6 cudharaditas al da en alimentos lquidos o
pastosos), supositorios y enemas de glicerina, laxantes osmticos como
lactulosa o polientriglicol, enemas de aceite mineral, laxantes salinos
como citrato magnsico o citrato sdico. Los enemas no se deben utilizar
en pacientes inmunodeprimidos que presenten fisuras anales o fstulas
rectales. Aumentar el contenido de fibra de la dieta (cereales integrales,
verduras, legumbres, frutas con piel, pan integral) y aumentar el aceite
crudo en la dieta. Aumentar el aporte de lquidos diarios a base en parte
a zumo de naranja. Y estimular la realizacin de ejercicio fsico.
- Si existe diarrea y/o malabsorcin se puede emplear como inhibidor del
peristaltismo la loperamida, siempre que no existe sospecha de diarrea
infecciosa y la buscapina si la primera no es eficaz y existe dolor clico.
En diarreas refractarias se puede aadir somatostatina. En la
malabsorcin debida a reseccin pancretica pueden ser tiles los
preparados con enzimas pancreticos. Se debe suprimir el aporte de fibra
122

insoluble, las comidas voluminosas, los alimentos a temperaturas
extremas y los estimulantes del peristaltismo como el caf, t, chocolate y
picantes, la leche debido al dficit transitorio de lactasa, sustituyndola
por preparados sin lactosa; el queso y los alimentos grasos y fros, las
bebidas alcohlicas o con gas. Es til beber 2-3 litros de lquido (agua,
infusiones de manzanilla, poleo, tila, agua de limn zumo de medio
limn en 1 litro de agua-, agua de t 1 bolsita en 1 litro de agua-, caldo
de cocer arroz y zanahorias condimentado con sa, consom desgrasadol)
y preparados de fibra soluble. Tomar preferentemente yogur (sin sabores
ni frutas), arroz y pasta cocida, jamn cocido, pescado y pollo cocido sin
piel ni grasa, pan tostado, papillas de harina de arroz o de maizena.
- Si existe xerostoma dar alimentos con salsa o ingerir agua con cada
bocado. Tambin son tiles los preparados de saliva artificial y la
pilocarpina para estimular la secrecin salival.
- En la hipogeusia debida a dficit de zinc, se pueden emplear
suplementos de zinc en forma de preparados polivitamnicos o
suplementos calricos. Como medidas dietticas resulta til aumentar la
condimentacin con hierbas aromticas en carnes y pescados, y con
alimentos salados como jamn o panceta en verduras, pasta, arroz,
sopas, etc; evitar las temperaturas extremas que disminuyen el sabor de
los alimentos. Si aparece disgeusia se deben suprimir los alimentos
preferidos durante el tratamiento si ste origina sabores extraos o
desagradables, preparar las carnes rojas mezcladas con salsas dulces
como las de fruta o bechamel o rebozarlas con huevo o sustituirla por
carne de ave, huevo y lcteos valorando la utilizacin de un suplementos
proteico.
- Si se producen nuseas, vmitos o dolor tras el tratamiento, se debe
administrar el alimento inmediatamente despus del tratamiento o
inmediatamente antes. Tomar preferentemente alimentos secos como
pan tostado, galletas y tambin sorbetes, helados sin nata, yogur y frutas
o verduras cocidas.
- Para contrarrestar la prdida de peso y el debilitamiento:
Se deben aumentar las protenas y caloras de la dieta.

Se deben consumir porciones ms pequeas, aumentando el nmero
de tomas.
123
Se debe agregar leche en polvo a las comidas y bebidas.

Se deben ingerir zumos de frutas, leche y bebidas endulzadas.
Se recomienda agregar huevos o claras de huevo a las comidas.
Se deben agregar trozos de carne o queso a las salsas, verduras o
sopas.
Se deben comer refrigerios de alto contenido calrico durante el da
como nueces, dulces y frutas deshidratadas.
Si el paciente lo tolera, puede tomar grasa en forma de pan con
mantequilla.
- Algunos pacientes con cncer desarrollan intolerancia a la lactosa. Se

puede comprar leche sin lactosa. Yogur y queso tienen menos lactosa.
- En pacientes con sndrome de Dumping (evacuacin gstrica rpida)
tras ciruga gstrica, se produce distensin gstrica y dolor clico, mareo,
sudor y sncope. Las recomendaciones en estos casos son:
Comer en porciones ms pequeas y frecuentes.

Recostarse inmediatamente despus de comer.
Restringir los carbohidratos refinados y aumentar las protenas y
grasas en la dieta.
Beber lquidos 30 minutos antes de las comidas y de 30 a 60 minutos
despus de comer.
- No comer ni beber en las dos horas previas al tratamiento.

ALIMENTACIN BSICA ADAPTADA (ABA)
Si la alimentacin tradicional no es suficiente o existe disfagia, se
recomienda la ABA, que ofrece una serie de productos que se adaptan a
las necesidades del paciente en nutrientes, textura, sabor, y que son de
fcil preparacin manteniendo el aspecto de plato hecho en casa.
La ABA comprende:
Dietas trituradas de alto valor nutricional: papillas de cereales

(Resource Cereales Instant) para desayunos y meriendas, purs
elaborados a base de carnes, aves, pescados, huevos, hortalizas para
comidas principales y cenas (Resource Pur, Resource Pur Instant,
124

Vegenat-3) y compotas de frutas para el postre (Resource Compota
de Frutas Instant, Vegenat-3).
Modificadores de textura: espesantes (Resource Espesante, Nutilis,

Vegenat Med Espesante) para adaptar la consistencia de lquidos y
purs a las necesidades del paciente, gelatinas (Resource Gelificante)
y bebidas listas para su uso con textura gel (Resource agua
gelificada), para ayudar a la hidratacin del paciente.
Enriquecedores de la dieta en caso de que sta no sea completa o

exista desnutricin (micronutrientes como vitaminas, hierro,
aminocidos y diferentes tipos de grasa, protenas y carbohidratos)
(Resource Aceite MCT, Resource Dextrine Maltose, Resource Protein,
Resource Complex, Polycose, Promod, Masijul, Masipro)4.
Necesidades especiales: Resource Benefiber (diarrea, regulacin del

trnsito intestinal), Resource Arginaid (lceras por presin).
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
Cuando las recomendaciones dietticas no logran cubrir los
requerimientos de energa o protenas o es necesario aportar nutrientes
especficos. Generalmente lquidos o semislidos, y con elevada densidad
calrica4,7,17. El empleo de suplementos orales frente a las
recomendaciones nutricionales no ha demostrado diferencias significativas
en cuanto a morbilidad y mortalidad, aunque s se ha evidenciado un
aumento de peso significativo. Para determinar la dosis, se calcularn las
necesidades energticas y proteicas y se compararn con los aportes
reales; la diferencia se compensar en forma de suplemento.
Suplementos energticos: frmulas con mayor o menor contenido en
protenas, pero de alto valor calrico (Resource 2.0, Resource Energy,
Isosource Energy, Ensure Plus Drink, Clinutren 1,5).
Suplementos proteicos: frmulas que aportan un elevado contenido
proteico junto con caloras, vitaminas y minerales. Indicados en situacin
de agresin importante (ciruga, radioterapia y quimioterapia). En polvo
(Meritene Polvo, Meritene Fibra, Meritene Sopa, Gevral, Ensure Polvo). En
lquidos (Resource Hiperproteico, Meritene Complet, Formitel, Ensure
125

Hiperproteico, Clinutren HP). Natillas (Resource Crema, Forticreme,
Dietgrif Pudding, Clinutren Dessert).
Caquexia: frmulas que aportan un elevado contenido proteico y
energtico y que adems estn enriquecidas en nutrientes especficos
destinados a controlar la prdida de peso, con preferencia de la
preservacin de la masa magra (Resource Support, Prosure).
Otros suplementos especficos: para diabetes (Resource Diabet, Glucerna
SR) o insuficiencia renal (Resource 2.0, Negro, Suplena).
Mdulos: productos que aportan nutrientes especficos como diferentes
tipos de grasa, protenas, carbohidratos o micronutrientes (Resource
Aceite MCT, Resource Dextrine Maltose, Resource Protein, Resource
Complex, Polycose, Promod, Masijul, Masipro)7.
Se recomienda tomarlos fuera de los horarios de las comidas para que no
se conviertan en sustitutos de las mismas. Una buena opcin es
administrarlos de forma simultnea con la medicacin oral y en
sustitucin del agua.
NUTRICIN ARTIFICIAL
Las situaciones especficas en las que hay suficiente consenso como para
considerar indicado alguna de estas modalidades de soporte nutricional
son: periodo perioperatorio, tumores que obstruyen aparato digestivo,
pacientes con fstulas enterocutneas, enteritis por radiacin o
quimioterapia y pacientes con sndrome de intestino corto; siempre con
una actitud dirigida a solucionar situaciones de relativamente corto
plazo17. En pacientes con desnutricin grave la nutricin parenteral
preoperatoria durante 7-10 das reduce en un 5-10 % las complicaciones
quirrgicas; en el paciente no desnutrido no aporta beneficios. En el
periodo postoperatorio inmediato la nutricin enteral presenta menor
incidencia de complicaciones, mortalidad y duracin de la estancia
hospitalaria que la parenteral, as como una recuperacin ms rpida de
la funcin intestinal, siendo la va ms utilizada en el caso de ciruga
oncolgica digestiva la yeyunostoma7.
En pacientes con buen funcionamiento intestinal, lo ideal es la nutricin
enteral.
126

La nutricin enteral es ms fisiolgica, se produce una utilizacin ms
eficiente de los nutrientes, menor nmero de complicaciones, se puede
realizar en el domicilio y es ms econmica que la parenteral.
Las indicaciones especficas en el paciente con cncer son: localizacin del
tumor en cabeza, cuello, esfago, pncreas o estmago, ciruga radical
orofarngea, malabsorcin moderada, disfagia, gastroparesia, mucositis,
dolor local, vmitos, anorexia, disminucin del nivel de conciencia y
malnutricin desencadenada por la terapia. Las contraindicaciones son la
existencia de obstruccin intestinal, nuseas o vmitos incoercibles y
fstula intestinal alta y de alto dbito. Las complicaciones son el riesgo de
vmito o aspiracin3.
Se pueden emplear preparados caseros o recurrir a las dietas comerciales
que existen y que, en general, tienen una mayor proporcin de protenas
y lpidos y menor de carbohidratos.
Se puede administrar a diversos niveles del tubo digestivo, siempre que
permita la absorcin de los nutrientes a lo largo de un tramo suficiente de
intestino delgado: va oral, sonda nasogstrica, sonda de gastrostoma,
sonda de gastroyeyunostoma y yeyunostoma. Las dos ltimas requieren
una intervencin quirrgica, si bien la gastrostoma puede realizarse
tambin con apoyo endoscpico en forma menos invasiva7,17.
La va oral debe se utilizada siempre que sea posible porque permite
mantener la degustacin y favorece la secrecin salival. Est indicada
cuando existe disfagia a slidos por obstruccin mecnica del tumor,
mucositis o estenosis postradioterapia7.
Las sondas nasogstricas deben emplearse cuando se prevea que la
duracin de la nutricin enteral va a ser relativamente corta (entre 2
semanas y 3 meses). Si pasado este tiempo se aprecia que debe
continuar con nutricin enteral, se plantear la posibilidad de someterse a
la colocacin de ostoma como va de acceso a la nutricin enteral4,8.
El tipo de sonda ms adecuada en nuestro pas es la de poliuretano;
puede mantenerse en tubo digestivo varios meses. Se deben desechar las
sondas de cloruro de vinilo (PVC) por el riesgo de ulcerar o incluso
necrosar y perforar la mucosa gastroduodenal, adems de que debido al
127

endurecimiento que sufren por los cambios de pH digestivo, obligan a su
recambio cada pocas semanas.
La longitud de sonda que debe introducirse como mnimo es la distancia
oreja-nariz-xifoides y su extremo distal debe quedar en estmago.
El calibre de la sonda ms habitual debe ser 8 Fr de dimetro. Siempre se
debe administrar agua (unos 50 ml) tras la dieta enteral.
En la comprobacin radiolgica el extremo distal de la sonda debe quedar
localizado debajo del diafragma. En atencin primaria puede realizarse la
comprobacin midiendo el pH del contenido aspirado con una tira
reactiva, si es menor de 4, se trata de jugo gstrico con seguridad.
El recambio de la sonda de poliuretano se realiza cada 4-6 meses.
Las sondas nasoentricas son nasoyeyunales, pues si el extremo distal se
coloca en duodeno, la dieta se tolera peor, se produce distensin
abdominal y dolor, nuseas y vmitos y acodamiento de la sonda.
En adultos se usan sondas largas, de ms de 100 cm, que deben
introducirse 20 cm ms de la distancia oreja-nariz-xifoides.
Son sondas con lastre (habitualmente tungsteno, inocuo si se rompe la
sonda). Esta sonda depositada en estmago, atraviesa el ploro en unas
horas. Trascurridas 48 horas, ms del 90 % de estas sondas estn ya en
yeyuno.
De calibre 8 Fr habitualmente y de ms de 105 cm. La comprobacin
requiere obligatoriamente una radiografa.
Con esas sondas enterales es casi obligatorio el uso de sistemas de
perfusin de nutricin enteral continua, bien por bomba o bien por
gravedad, ya que los bolus en yeyuno no se toleran bien, provocando con
frecuencia dolor, sudoracin, mareo, nuseas, de forma similar al
dumping. Se acodan con ms frecuencia, obligando a su recolocacin.
La sonda de gastrostoma se coloca de eleccin por va endoscpica,
gastrostoma endoscpica percutnea (PEG). Es de eleccin cuando se
prev que va a ser definitivo o de larga duracin. Es de eleccin en los
128

tumores de cabeza y cuello o tumores de esfago avanzados o que
presentan recidiva loco-regional. Consiste en la colocacin de una sonda
de silicona de calibre superior a 14 Fr, con un sistema de fijacin con
placas o semiesferas, una pegada a la pared interna del estmago y otra,
generalmente semicircular o rectangular, en contacto con la piel. Esta
placa de fijacin externa puede tener orificios para anclarla a la piel con
puntos de sutura superficiales, sobre todo en caso de que el paciente est
agitado o tenga cierto grado de demencia. Los endoscopistas
experimentados realizan una PEG en 15 minutos, tras introducir el
endoscopio y localizar el punto de entrada del sistema por
transiluminacin8. Es importante valorar su realizacin antes de que se
produzca una obstruccin completa que impida el paso del endoscopio7.
Los sistemas PEG pueden mantenerse durante meses o aos, pero en
general, se recambian cada 6-12 meses ya que se deterioran,
especialmente si se administran frmacos. No se deben introducir
alimentos naturales (zumos, leche,) pues obstruyen con frecuencia el
sistema.
La gastrostoma percutnea radiolgica (PRG) es un mtodo utilizado con
frecuencia en pacientes con tumores estenosantes de cabeza y cuello o
esfago. Suele realizarse con sedacin, aunque en algunos casos puede
realizarse con anestesia local.
Es necesario insuflar aire en estmago para que el radilogo
intervencionista localice el punto de insercin, por lo que hay que colocar
previamente una sonda de 6-8 Fr. Si la estenosis es muy grande, puede
usarse catteres radioopacos o hilos muy finos.
El sistema se perfora desde fuera hacia el interior de la cavidad gstrica.
Los sistemas de PRG tambin son de silicona y de calibre superior a 14 Fr,
pero la fijacin interna suele ser un globo que se rellena con unos 5 ml de
suero salino a travs de una entrada diferenciada. La parte externa
tambin puede fijarse con puntos de sutura, especialmente si el paciente
tiende a arrancrselo. Suele recambiarse cada 6 meses, aunque en
algunos casos han durado aos.
Los sistemas de botn se colocan en pacientes con rechazo esttico, vida
social activa y, especialmente, en los nios.
129

En el adulto casi siempre se colocan a demanda del paciente y despus
de haber colocado un sistema tradicional (endoscpico o radiolgico) que
deje un buen trayecto piel-estmago, al menos durante dos semanas.
Su calibre suele variar entre 12-24 Fr. La fijacin interna es una
semiesfera de silicona (en forma de seta) o un globo relleno con suero
salino. La comprobacin es obligatoria con radiologa, comprobando que
el contraste no se fugue por la pared.
Los sistemas de yeyunostoma suelen emplearse en pacientes con
grandes tumores digestivos altos (faringe, esfago o estmago). La
nutricin suele infundirse a unos 20-40 cm ms all del ngulo de Treitz,
fijando el asa yeyunal a la pared abdominal.
Puede colocarse quirrgicamente o radiolgicamente y la alimentacin
puede iniciarse precozmente ya que el yeyuno suele conservar su
capacidad peristltica y absortiva; sin embargo en las primeras semanas
la infusin de nutricin enteral debe ser continua o con dieta diluida o
isosmolar, para evitar la intolerancia del intestino a los bolus y la
obstruccin de la entrada que suele ser pequea. El paso frecuente de
agua es obligatorio para evitar esta obstruccin.
Si no se obstruyen, estos sistemas no suelen recambiarse.
La gastrostoma quirrgica se realiza nicamente cuando la tcnica
endoscpica (PEG) o radiolgica (PRG) no puede usarse, lo que suele
ocurrir en grandes tumores estenosantes gstricos o esofgicos.
El calibre del sistema suele ser grueso (18-24 Fr). No suelen obstruirse,
pero son frecuentes lesiones en la piel y tejido subcutneo por la salida
del contenido gstrico, por lo que est indicado el uso de inhibidores de la
bomba de protones.
Las ostomas son las vas de eleccin para pacientes que intentan
compaginar tratamientos agresivos con un mnimo de vida sociolaboral.
130

Problemas de la nutricin enteral en urgencias:
a.
Recambio de sonda nasogstrica: la salida u obstruccin de la sonda

suelen ser las causas ms frecuentes de recambio.
b.
Recambio de una gastrostoma: debe realizarlo personal

especializado y necesita control posterior endoscpico o radiolgico.
En caso de salida accidental hay que impedir el cierre colocando en la
ostoma el mismo sistema, aunque est deteriorado, o en su defecto
un trozo de sonda (Foley, aspiracin).
Desobstruccin de la sonda o del sistema de ostoma: debe
intentarse con agua, realizando presin, con pocos intentos. Si no se
desobstruye, es necesario el recambio.
c.
d.
Diarrea: se admite este concepto cuando existen ms de 4

deposiciones al da en caso de nutricin enteral. En caso de
desnutricin severa, reposo intestinal prolongado o hipoalbuminemia,
la renutricin puede ser causa de diarrea. La causa ms frecuente
suele ser el uso simultneo de frmacos, especialmente antibiticos
como amoxicilina-clavulnico, procinticos como metoclopramida o
cisaprida, ranitidina y jarabes con contengan sorbitol. Otras posibles
causas son las caractersticas osmolares de las dietas enterales, que
dependen de su contenido en mono y disacridos, pptidos y
aminocidos libres, sodio, potasio y otros minerales, y en algunos
casos, de la presencia de lactosa.
e.
Dumping: dolor abdominal, nuseas, sudoracin y mareo poco

despus de introducir un bolus de nutricin enteral. En pacientes
desnutridos es recomendable la nutricin continua por bomba o por
gravedad.
f.
Granulomas periostoma: son frecuentes. Slo deben resecarse si son

de gran tamao o el paciente lo solicita por motivos estticos.
g.
Infecciones periostoma: frecuentes y difciles de diferenciar de una

erosin mecnica o irritacin. Se recomiendan antibiticos sistmicos
cuando la zona enrojecida sea mayor de 1 cm, exista induracin local
y el exudado sea purulento. La infeccin por hongos suele producirse
cuando existe una exagerada higiene local con suero, agua
oxigenada,
131

h.
Enclavamiento de la placa de fijacin interna: al reducirse el riego de

la mucosa se produce dolor y, en ocasiones, isquemia. Suele obligar
a la retirada del sistema.
i.
Peritonitis bacteriana: rara, pero grave con una mortalidad alrededor

del 25 %. Se trata con antibiticos iv y limpieza quirrgica.
j.
Absceso de pared abdominal: raros, pero graves. Debe retirarse el

sistema de ostoma y realizar limpieza quirrgica. Se diagnostica por
ecografa o introduciendo contraste8.
Nutricin artificial en cuidados paliativos

El objetivo se reduce a mantener la calidad de vida del paciente. Est
indicada en aquellos pacientes que no presenten datos clnicos de
caquexia cancerosa, pero que padecen desnutricin por obstruccin
digestiva y cuyas expectativas de vida sean mayores de dos meses. Se
debe informar al paciente y a la familia sobre beneficios y riesgos del
soporte nutricional en esta situacin para facilitar la toma de decisiones.
Esta nutricin artificial se debe administrar en el domicilio del paciente
para permitir el mantenimiento de la vida familiar y social7
Frmulas de nutricin enteral
Normoproteicas: entre el 16 % y el 20 % de protenas y con

densidad calrica de 1 Cal/ml. Ej.: Isosource Standard, Dietgrif
Estndar, Nutrison Standard, Sondalis Iso.
Normoproteicas hipercalricas: densidad calrica de 15 Cal/ml. Ej.:
Isosource Energy, Nutrison Energy, Sondalis 15.
Normoproteicas con fibra : aportan fibra diettica. Ej.: Isosource
Fibra, Nutrison Multifibra, Ensure con fibra, Sondalis Fibra.
Hiperproteicas: ms del 20 % de protenas. Pueden ser normo o
hipercalricas. Ej.: Isosource Protein, Isosource Protein Fibra,
Nutrison Protein Plus, Sondalis HP4.
Situaciones especiales: Novasource Diabet y Novarsource Diabet Plus
(diabetes e hiperglucemia), Novasource GI Control (diarrea), Impact
Inmunonutrition (inmunonutricin).
132

La Orden de 2 junio de 1998 regula la Nutricin Enteral Domiciliaria.
La nutricin parenteral raramente est indicada en el paciente
oncolgico avanzado, puesto que su beneficio es ms que dudoso y las
complicaciones debidas al catter frecuentes1,3,13. Su indicacin sera
aquel paciente oncolgico con alteraciones digestivas (mucositis, fstulas
intestinales, sndrome del intestino corto, crisis suboclusivas) susceptibles
de resolucin en un futuro no inmediato y con una expectativa de vida
razonable3,4.
La nutricin parenteral requiere la colocacin de un catter venoso
central, preferentemente en va subclavia17. Slo se emplea cuando la
nutricin enteral est contraindicada. Las contraindicaciones son: intestino
normofuncionante, inexistencia de acceso vascular adecuado o
expectativa de vida muy limitada.
Las soluciones de nutricin parenteral contienen protenas en forma de
aminocidos, hidratos de carbono, lpidos, vitaminas, oligoelementos,
minerales y agua.
TERAPIA FARMACOLGICA
Los objetivos del tratamiento farmacolgico en la caquexia son el
aumento del apetito y la ingesta calrica, la reversin de la prdida de
masa magra y la mejora de la capacidad funcional alargando la
supervivencia.
a. Drogas que aceleran el vaciamiento gstrico y/o tienen efectos
antinusea o antiemtico: Metoclopramida Domperidona Cisaprida
Granisetrn Ondasetrn Tropisetrn.
b. Drogas que incrementan el peso corporal y/o promueven sensacin de
apetito: Megestrol Corticoides Dronabinol.
a.
Frmacos procinticos
Estos frmacos alivian la sensacin de saciedad precoz3,13. El de mayor

potencial antinusea es la metoclopramida, se recomienda especialmente
en pacientes que necesitan de forma concomitante opioides para el
133

dolor11. El de mayor capacidad de estimulacin del peristaltismo colnico
es la cisaprida.
Metoclopramida:
-
Es el frmaco de eleccin para el tratamiento de la nusea y/o

vmito, el reflujo gastroesofgico y la saciedad precoz.
La dosis habitual por va oral es de 10 mg cada 4-6 horas, pero en
caso de falta de respuesta, se debe subir la dosis a 30-60 mg cada 46 horas. Es necesario ajustar la dosis en pacientes cirrticos o con
insuficiencia renal. Su corta vida media hace necesario que se
administre en frecuentes dosis diarias y su beneficio si se administra
poco antes de las comidas. Es ms eficaz combinado con
dexametasona4.
Los efectos adversos aparecen generalmente cuando se emplean
altas dosis o en terapia intravenosa y son: galactorrea, temblor,
inquietud, disquinesias o diarrea.
La atropina contrarresta la mayor parte de los efectos teraputicos
de la metoclopramida y los antihistamnicos y anticolinrgicos de
accin central bloquean rpidamente las disquinesias.
Interacciones: el efecto procintico de la metoclopramida mejora la
absorcin de frmacos como la aspirina, pero disminuye la
biodisponibilidad de frmacos que se absorben mejor en medio cido.
Domperidona:
-
Los sntomas adversos extrapiramidales son infrecuentes por el

escaso paso a travs de la barrera hematoenceflica. Por este motivo
su uso es ms difundido en pacientes peditricos. Sin embargo, la
cefalea es un efecto adverso relativamente frecuente. Tambin
puede provocar galactorrea.
Cisaprida:
-
Tiene un uso ms limitado por los infrecuentes episodios de arritmias

cardiacas graves que se han descrito asociado a su uso. No eleva la
prolactinemia13.
En los vmitos anticipatorios lorazepam y diazepam son tiles.
134

En los vmitos por radioterapia los antiserotoninrgicos especficos, como
el Ondasetrn, son ms eficaces4.
b. Frmacos que incrementan el apetito
Megestrol acetato:
-
Es el ms eficaz como potenciador del apetito y de la ganancia

ponderal, con el consiguiente aumento de la sensacin subjetiva de
bienestar.
Es un producto hormonal del grupo de los progestgenos. Se
presenta en comprimidos o suspensin.
Promueve un modesto incremento del apetito detectable tras dos
semanas de tratamiento. Las dosis ms efectivas son de 600 a 800
mg diarios por va oral, pero se puede comenzar por 160 mg diarios.
Una fraccin del incremento de peso es debido a retencin
hidrosalina (edema) y el resto a expensas del aumento de la grasa
corporal.
Efectos adversos: hirsutismo en la mujer, impotencia en el hombre,
edema, aumento de la tensin arterial, sofocos y aumento del riesgo
de episodios tromboemblicos.
Es el nico frmaco autorizado en Espaa para el tratamiento del
sndrome anorexia-caquexia en pacientes oncolgicos1,7,13.
Corticoides:
-
Efecto modesto y pasajero (como mucho dos meses), aumentando el

apetito y la sensacin de bienestar, pero no han demostrado mejorar
el estado nutricional.
Efectos
adversos:
inmunosupresin,
intolerancia
digestiva,
gastrolesividad, osteoporosis, riesgo de necrosis asptica de cadera,
cushing, confusin y delirio, miopata, intolerancia a la glucosa.
Dosis de 4 a 8 mg de dexametasona o equivalente pueden ser tiles
en pacientes con expectativa de vida corta.
Dronabinol o delta-9-tetrahidrocannabinol o THC, Marinol y su anlogo

nabilona, Nabilone
(formas sintticas del tetrahidrocannabinol,
principio activo de la marihuana):
-
Derivados del cannabis.
135

-
Estn aprobados para la prevencin y tratamiento de la nusea y

vmito secundarios a quimioterapia, tratamiento de la caquexia
asociada a SIDA y cncer.
En Andaluca, nabilona puede ser dispensado en las farmacias
hospitalarias bajo prescripcin facultativa con diagnstico
hospitalario. Se recomiendan dosis de 2-4 mg/da repartidos en tres
tomas. En el resto de Espaa puede ser solicitado como medicacin
extranjera.
Efectos adversos: mareos, confusin, alucinaciones, alteraciones de
la memoria, impotencia, edema y ocasionalmente nusea y vmito.
Aunque la va inhalatoria mejora la biodisponibilidad, pero las
dificultades para realizar ensayos clnicos no permiten corroborar su
eficacia.
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137

CAPTULO 7. NUTRICIN INFANTIL HOSPITALARIA
Autores: Dr. M. Garca Martn, Dr. F. Ramrez Gurruchaga, Dr. F. Argelles
Martn
Seccin de Gastroenterologa y Nutricin Infantil. H. U.Virgen Macarena
JUSTIFICACIN
El manejo nutricional en la edad infanto-juvenil presenta unas diferencias
con el preconizado para la edad adulta, en base a las caractersticas
peculiaridades de la infancia:
1.
Nio diferente al adulto (Nio Adulto en miniatura).

Por aspectos fsicos diferentes (Fenmeno de crecimiento y
desarrollo).
Por aspectos funcionales (Inmadurez Inmunolgica, funcin
digestiva, metablica,).
Por aspectos psicolgicos (Continua maduracin)
Por aspectos sociales (Adaptacin progresiva a su propia
autonoma).
Hay que diferenciar adems las distintas edades y perodos de la infancia

(desde el gran pretrmino al adolescente) que requerirn medidas
individualizadas.
2.
La Nutricin Infantil es esencial en el Plan de Asistencia Integral del

Nio.
Buena Alimentacin + Buena Nutricin = SALUD excelente
3.
La Nutricin Infantil como ncleo central teraputico:
La edad infantil representa un grupo poblacional vulnerable, caracterizado

desde el punto de vista nutricional por precisar requerimientos elevados
de nutrientes con limitaciones en las funciones digestivas y metablicas,
contar con escasas reservas y presentar labilidad metablica. Lo anterior
condiciona una doble vertiente asistencial:
Preventiva de situaciones de riesgo de malnutricin.
138
Teraputica de situaciones de malnutricin ya establecidas.
4.
Se requiere conocimiento y adecuacin de las bases metablicas del

nio a los medios tecnolgicos nutricionales.
5.
Es preciso evitar que el hospital pueda condicionar situaciones de

malnutricin por diversas vas:
Anorexia (Secundaria a enfermedad o tratamiento, psicolgicas)

Aporte nutricional insuficiente.
Alteracin de la absorcin intestinal.
Mala utilizacin de los nutrientes.
Estados hipermetablicos.
Aumento de prdidas orgnicas.
Otros factores (impedimento mecnico de la ingesta o trastornos
graves de la deglucin).
De todo lo anterior se desprende la necesidad de establecer unas Bases

de Soporte Nutricional o de Prescripcin sobre las Necesidades
Nutricionales del Nio Hospitalizado, en base a los siguientes apartados:
Valoracin del Estado Nutricional.

Clculo de necesidades (por edad, situacin nutricional, situacin
de enfermedad-agresin).
Establecimiento de va de soporte ms adecuada.
Establecimiento de la frmula nutritiva ms correcta y adecuada.
Valoracin de la eficacia del soporte nutricional.
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Necesaria para reconocer cuando est indicado el soporte nutricional,
para evaluar el efecto de la enfermedad aguda (estrs, sepsis, agresin)
sobre la reserva energtico-proteica y para valorar la eficacia de la terapia
nutricional en los pacientes, as como la repercusin de la desnutricin
sobre las diferentes funciones orgnicas (fuerza muscular, capacidad
respiratoria, parmetros inmunolgicos,etc).
Varios parmetros a considerar:
Historia Clnica y Exploracin Fsica.
139
Encuesta Diettica.
Parmetros antropomtricos.
Parmetros bioqumicos.
Otros.
HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA

Historia Clnica
Investigacin de los factores favorecedores de riesgo de desnutricin:
procesos que aumentan demandas metablicas (sepsis, traumatismos,
cncer, quemaduras, intervencin quirrgica reciente,); procesos que
aumentan las prdidas de nutrientes (diarrea, vmitos, fstulas,);
presencia de enfermedades crnicas; patologa gastrointestinal; frmacos
que alteran la biodisponibilidad de nutrientes; ayuno prolongado; alergias
y/o intolerancias alimentarias; ansiedad o depresin,..
Valoracin de las caractersticas socioeconmicas del paciente y su
entorno.
Exploracin Fsica
Deteccin de signos de insuficiencia nutricional (generalmente solo
aparentes en estados de carencia extrema.
Merecen especial atencin la piel, el pelo, los dientes, la lengua, los
labios y los ojos, al ser zonas con elevada capacidad de regeneracin.
ENCUESTA DIETTICA
Su objetivo es evaluar durante un perodo de uno o varios das la ingesta
calrica, el equilibrio entre los macronutrientes (protenas, grasas y
carbohidratos) y las ingestas de micronutrientes (vitaminas y minerales).
Varios mtodos: Recuerdo de 24 horas, Cuestionarios de frecuencia y
Encuesta diettica de 3 das.
140

PARMETROS ANTROPOMTRICOS
Mediciones sencillas y fcilmente reproducibles en manos expertas que
reflejan fundamentalmente el compartimiento graso y la masa muscular
esqueltica. Los ms usados en la clnica son:
Peso corporal
Debe ser registrado al ingreso y peridicamente de forma rutinaria.
Puede ser valorado como:
-
Relacin con percentiles de peso/edad (Graficas de Hernndez).

Porcentaje con respecto al peso ideal (correspondiente al
percentil 50 para su edad)
Porcentaje de prdida de peso: Peso habitual (Peso
actual/Peso ideal) por 100
Talla (en mayores de 2 aos) / Longitud (en menores de 2 aos)

Relacin con percentiles de talla (o longitud)/edad.
ndices de valoracin conjunta de peso y talla
Tablas percentiladas de Peso/Talla (o Longitud).

ndice Nutricional
Peso actual (kg) por P50 Talla/edad (cms)

------------------------------------------------------ x 100
P50 peso/edad (kg) por Talla actual (cms)
MCP severa : < 75
MCP moderada : 75-80
MCP leve: 80-90
Normal: 90 -110
Sobrepeso: 110-120
Obesidad: > 120
141

ndice de masa corporal (de Quetelet)
Relacionar con Tablas Percentiladas. Clculo:
Peso actual (kg) / Talla2 ( o Longitud)2 (metros).
Score Z
Clculo:
Valor antropomtrico actual Mediana (P50) / Desviacin Standard
Desviacin Standard: se obtiene a partir de frmulas originales, o a partir
de los percentiles (para valores superiores a P50 se calcula dividiendo el
valor de la distancia P97-P50 por 1,88; y para los valores inferiores a P50,
dividiendo la distancia p50-P3 por 1,88.
Equivalencias: Percentil P97: + 1,88
Percentil P50: 0
Percentil P3: - 1,88.
Medida de pliegues cutneos
De eleccin medida del pliegue cutneo del trceps izquierdo (PCT) por
su accesibilidad y buena correlacin con la masa grasa.
Se considera en la prctica clnica:
Deplecin severa < 60% del PCT 50

Deplecin moderada 60-90% del PCT 50
Deplecin leve. > 90% del PCT 50
Circunferencia muscular del brazo (cmb)
Se correlaciona con la protena muscular del organismo.
CMB = CB ( PCT x 0,314) CB: Permetro braquial izquierdo
142

Los valores se comparan con las tablas de valores Standard por edades y
se consideran los distintos grados de deplecin.
PARMETROS BIOQUMICOS
La medida de ciertas protenas circulantes en el suero se considera reflejo
del compartimiento de protena visceral del organismo. Estas protenas
transportadoras son sintetizadas en el hgado, tienen vida media y reserva
corporal diferentes. Los ms usados son:
Albmina (vida media 20 das): nos informa del estado nutricional
presente, pero no de cambios agudos de ste. Interferido en las
hepatopatas y alteraciones del estado de hidratacin.
Prealbmina (vida media 2 das): sus niveles estn condicionados por
traumatismos y sepsis.
Protena ligada al retinol (RBP) (vida media 10 horas): Refleja junto con
la prealbmina los cambios rpidos en el estado nutricional.
Otros:
Transferrina.
Determinacin del status vitamnico y mineral: los ms utilizados
son Fe, Zn, Cu, Cr, Se, Na, K, Ca, Mg, Cl, P y vitaminas A, E, C,
B12, Flico, D, tiempo de protrombina (K).
Colesterol, triglicridos, colinesterasa, Hb, CPK,..........
Determinaciones en orina: electrolitos, pH, glucosa, osmolaridad
Indice de excrecin de creatinina
(Creatinina eliminada en 24 horas / creatinina ideal) x 100
Creatinina ideal : 23 x peso ideal en
Creatinina ideal : 18 x peso ideal en
Otras determinaciones:
Valoracin funcional
Pruebas de funcin muscular Dinamometra)
143

Pruebas respiratrias (Espirometria)
Pruebas de funcin inmune (test cutneos, linfcitos).
Bioimpedancia.
CLCULO DE NECESIDADES
Requerimientos energticos
En la prctica, em ausencia del uso rutinario de calorimetria indirecta, se
preconizan las ecuaciones de Harris y Benedict, para el clculo del Gasto
Energtico Basal (GMB):
: 66,4 + (13,75 x peso em kg) + (5 x talla em cm) (4,68 x edad em
aos).
: 655,1 + (9,56 x peso em kg) + (1,85 x talla em cm) (4,68 x edad
en aos).
Existe uma frmula rpida de clculo aproximado:
: 1 Kcal/hora/kg peso
: 0,9 Kcal/hora/kg peso.
En la edad infantil tambin se usan las ecuaciones de Shoefield:
De 0-3 aos
: (0,007x peso en kg) + (6,349 x talla em cm) (2,584) x 239 =
Kcal/dia
: (0,068x peso en kg) + (4,281 x talla em cm) (1,730) x 239 =
Kcal/dia
De 3-10 aos
: (0,082x peso en kg) + (0,545 x talla em cm) + (1,736) x 239 =
Kcal/dia
Kcal/dia
144

De 10-18 aos
Kcal/dia
Kcal/dia
Las frmulas anteriores slo son aplicables a personas sanas y en reposo.
Long propuso correcciones a la frmula de Harris Benedict para el clculo
del Gasto Energtico Global (GEG) de sujetos sometidos a diversas
situaciones clnicas:
GEG = GMB x Factor de Actividad x Factor de Agresin
Factor de Actividad
Reposo en cama ............................. 1,0
Movimiento en cama..................... .1,2
Deambular .................................... 1,3
Factor de Agresin
Ciruga programada .................... ..1,2
Traumatismos ............................... 1,35
Sepsis .............................................. 1,6
Quemados ....................................... 2,1
En la edad infantil se utilizan otros clculos simplificados para el clculo
de los requerimientos energticos totales:
EDAD
0-6 meses
6-12 meses
1-3 aos
3-7 aos
7-10 aos
10-14 aos ()
10-14 aos ()
Kcal/kg/da
120 (95-145)
105 (80-135)
100 (70-135)
90 (65-115)
80 (55-115)
60 (45-85)
47 (35-65)
Otro mtodo: - Monitor Corporal Multisensor porttil.
145

Requerimientos proteicos
EDAD (aos)
0-0,5
0,5-1
1-3
4-6
7-10
11-14
Protenas (gr/kg/dia)
2,5-2,2
2,2-1,7
1,7-1,3
1,5
1,20
1
Requerimientos lquidos
Frmula de Holliday-Segar
Peso corporal (kg)
Necesidades hdricas
Primeros 10 Kg
100 cc/Kg
Segundos 10 Kg
50 cc/Kg
Cada Kg adicional
20 cc/kg
Las necesidades aumentan un 13% por cada C.

ESTABLECIMIENTO DE VIA DE SOPORTE MS ADECUADA
Soporte Nutricional: aquel que provee nutrientes por va oral, enteral o
parenteral con fines teraputicos. Incluye la provisin de soporte
nutricional enteral o parenteral, y la administracin de nutrientes
teraputicos para mantener y/o restaurar un optimo estado nutricional y
la salud.
El mantenimiento de un balance nitrogenado positivo y la adecuada
retencin nitrogenada son esenciales para asegurar el ritmo de
crecimiento y desarrollo propios de cada etapa de la infancia.
Cuando se producen circunstancias patolgicas de forma aguda o
mantenida que condicionan aumento del gasto energtico y/o dificultades
para el ingreso adecuado de nutrientes, el organismo responde con
146

mecanismos adaptativos, movilizando sus reservas y alterando la
composicin corporal como primer paso a la malnutricin.
Representan estos casos, aquellos en los que la alimentacin oral es
insuficiente para responder a las especiales demandas del organismo
enfermo, requirindose mtodos alternativos de nutricin. Esta es la base
de la alimentacin artificial como soporte nutricional.
Consideraremos aqu los tipos y sus indicaciones. Cada tipo requerira un
capitulo aparte que no se adapta a la brevedad de este manual bsico de
referencia.
Tipos de soporte nutricional: nutricin enteral y nutricin parenteral.
Nutricin Enteral
El intestino como la mejor vena del organismo
Indicaciones:
Siempre que la va digestiva pueda ser utilizada total o parcialmente.
RN pretrmino (alteraciones de coordinacin entre la succin y la

deglucin).
Alteraciones maxilofaciales, parlisis nerviosas, sndrome de PierreRobin,
Ingesta insuficiente
circunstancias.
por
problemas
psicolgicos,
Enfermedades digestivas:
Diarreas graves y/o prolongadas.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
Sndrome de Intestino Corto.
Otras alteraciones: cardiopatias, hepatopatias,

nefropatias crnicas, fibrosis Qustica.
Estados hipermetablicos: enfermo crtico, cancer.
otras
metabolopatas,
Nutricin Parenteral
147

Indicaciones:
Casos en los que la va digestiva sea imposible o insuficiente.
Enfermedades o intervenciones quirrgicas que contraindiquen la va

enteral al menos durante ms de 5-6 das (en funcin del estado
nutricional del paciente).
Por aumento de los requerimientos por la enfermedad o prdidas

excesivas que no pueden ser cubiertas por alimentacin enteral
exclusiva (Nutricin Mixta).
Criterios antropomtricos de indicacin de nutricin artificial

Riesgo moderado de malnutricin
Insuficiente aumento ponderal y/o prdida significativa del percentil

habitual.
Disminucin relacin peso/talla (P<10; Z score 1,28).
Disminucin del porcentaje de peso Standard (<90%)
IMC < P10 (a partir de la pubertad).

En estos casos la intervencin nutricional se basar en:
Medidas dietticas.
Nutricin Enteral oral.
Riesgo elevado de malnutricin
Prdida de peso 10% aguda.

Prdida de peso > 5% durante 3-6 meses.
Relacin peso/talla muy disminuida (P<3; Z score 1,88).
Disminucin porcentaje de peso Standard < 85%.
Detencin de la velocidad de crecimiento de causa nutricional.
En estos casos la intervencin nutricional se basar en:
Nutricin Enteral oral /sonda (NG, gastrostoma).

Nutricin Parenteral Total.
Nutricin Mixta.
148

ESTABLECIMIENTO DE LA FRMULA NUTRITIVA MS CORRECTA
Y ADECUADA
Consideraremos en este apartado solo las frmulas de nutricin enteral
artificiales, dejando para otro momento los alimentos naturales que son la
base de la nutricin del nio sano. Tampoco se considerar (por motivo
de espacio) las bases de la Nutricin Parenteral.
Principios Bsicos:
Frmula Completa:
Aquella que contiene la cantidad suficiente de todos y cada uno de los
nutrientes, esenciales y coesenciales, requeridos para cubrir la totalidad
de las necesidades nutricionales del paciente y mantener un adecuado
estado nutricional.
Suplementos:
En ellos est presente uno o ms nutrientes, son incompletos.
Diseados para completar la dieta oral en aquellos pacientes en los que el
consumo ordinario de alimentos resulta insuficiente para mantener un
adecuado estado nutricional.
Mdulos:
Preparados enterales formados normalmente por solo uno o dos
nutrientes.
La combinacin de varios mdulos puede usarse para formar una
nutricin enteral modular completa.
Frmulas Completas:
En los 6 primeros meses de vida la leche materna o las Frmulas
Adaptadas representan la exclusividad de la alimentacin del lactante al
contener todos los nutrientes necesarios para el correcto crecimiento y
desarrollo de ste. Las caractersticas en principios inmediatos de estas
frmulas se refieren en la siguiente tabla:
149
Energa (Kcal)
Protenas (g)
Leche
Materna
(por 100
cc)
62-70
0,9-1
Grasas (g)
3,8
Hidratos de
Carbono (g)
7,1
Frmula de
Inicio
(por 100 cc)
60-75
1,2-2,04
(1,8-3 g/100
kcal)
2,72-4,42
(4,0-6,5 g/100
kcal)
4,8-9,5
(7-14 g/100 kcal)
Frmula de
Continuacin
(por 100 cc)
(100 Kcal)
60-80
1,62-3,24
(2,25-4,5 g/100
kcal)
2,37-4,68
(3,3-6,5 g/100 kcal)
5-10
(7-14 g/100 kcal)
Estos datos se aplican segn la concentracin de las frmulas adaptadas

(en general al 13-14%)
Por diversas patologas de ndole preferentemente digestivas las frmulas
mencionadas para el lactante con funcionalidad digestiva normal, son
sustituidas por otras frmulas (Frmulas Medicamentosas) que tratan de
paliar el defecto funcional aludido. Estas Frmulas se dividen en varios
grupos:
Frmulas con protenas de leche de vaca, sin lactosa.
Frmulas de protenas de soja.
Frmulas
de
Hidrolizados
Proteicos
(Semielementales).
No
consideraremos en este apartado las Frmulas HA, al no tener inters

teraputico.
Frmulas a expensas de aminocidos (Frmulas Elementales).
150

Frmulas con protenas de leche de vaca, sin lactosa
Energa
Protenas Hidratos
Grasas
(kcal/100
(g/100
Carbono
(g/100 g)
g)
g)
(g/100
g)
AL 110 (Nestl)
503
12,6
56,8 DXM
25
Miltina sin
513
11,5
53,5 DXM
27,9
lactosa
(Milte)
Nutriben sin
515
12,6
51,5 DXM
29
lactosa ( Alter)
Almiron sin
lactosa
(Nutricia)
504
12,4
O-lac
(Mead-Johson)
520
12
Milupa GEA
(Milupa)
515
12,3
Diarical
(Sanutri)
Diarical pectina
(Sanutri)
517
12,6
509
12,6
Blemil Plus SL
(Ordesa)
Novalac A-D
antidiarrea
(Novalac)
510
12,5
477
18
56,2
Polmetros
de glucosa
y maltosa
53,4 DXM
25,5
55,3
Polmeros
glucosa
51,5 DXM
27,2
47 DXM
3,8
peptina
56,5 DXM
29
54,8 DXM,
almidn
maz,
glucosa y
fructosa
20
29
29
26
Leches bajas en lactosa: Nidina 1 Confort (Nestl); Almiron Modificado

(Nutricia); O-lac 50 (Mead-Jonhson); Similar L (Abbott); Novalac AC
anticlico (Novalac).
DXM: Dextrinomaltosa.
151
Isomil (Abbott)
Miltina Soja
(Milte)
Nutriben Soja
(Alter)
Nutrisoja
(Nutricia)
Prosobee
(Mead-Jonhson)
Som 1 (Milupa)
Som 2 (Milupa)
Velactin
(Sanutri)
Blemil Plus Soja
1 (Ordesa)
Blemil Plus Soja
2
(Ordesa)
Frmulas de protenas de soja

Energa
Protenas
Hidratos
(kcal/100 g)
(g/100 g)
Carbono
(g/100 g)
515
13,7
52,4
500
11,8
57,6
Grasas
(g/100 g)
28
24,7
515
13
54,8
27
519
14,2
52
28,3
524
15.6
51
28
519
499
498
14,2
15,4
14
52
52,9
55
28,3
25,2
24,7
506
14,5
55,7
25
487
15,5
56,7
22
Frmulas de Hidrolizados Proteicos (Semielementales)

Energa
Protenas
Grasas
Hidratos
(kcal/100g)
(g/100 g)
(g/100
Carbono
g)
(g/100 g)
Alfar
489
16,5
24
51,7
(Nestl)
Hidrolizado
DXM
SP
Almirn
522
12,4
28,5
54,2
Pepti
Hidrolizado
Sin MCT
DXM 33,3 g
Nutricia)
SP
Lactosa
20,8 g
Blemil Plus
488
13,5
22
59
FH
Hidrolizado
Con MCT
DXM
(Ordesa)
mixto
C/SP 40/60
152

Damira
2000
(Sanutri)
Lacto
Damira
(Sanutri)
490
12,0
Hidrolizado
caseina
12,6
Hidrolizado
caseina
23,7
Con MCT
57,2
DXM
25,3
Sin MCT
12
Hidrolizado
casena
15
Hidrolizado
mixto
C/SP 8/92
14
Hidrolizado
casena
27
Sin MCT
57,2
DXM /
Lactosa
32/24
55,7
Jarabe
glucosa
57
DXM
Nutriben
Hidrolizado
(Alter)
Nieda Plus
(Abbott)
515
Nutramigen
1 (Mead
Jonson)
500
Nutramigen
2 (MeadJonhson)
490
15,8
Hidrolizado
casena
24
Sin MCT
Pepdite
(SHS)
472
23,2
5% MCT
Pepdite 1+
(SHS)
A partir de
12 meses
439
Pepdite MCT
(SHS)
453
13,8
Hidrolizado
no lcteo
(soja,
colgeno)
13,8
Hidrolizado
no lcteo
(soja,
colgeno)
13,8
Hidrolizado
no lcteo
(soja,
colgeno)
503
486
22
25
Sin MCT
17,3
5% MCT
18
75% MCT
55
Polmeros
glucosa
Almidn
maz
53
Polmetros
glucosa
Almidn
maz
52
Polmetros
glucosa
Almidn
maz
57
Polmetros
glucosa
Almidn
maz
59
Polmetros
glucosa
Almidn
maz
153

Pepdite MCT
1+ (SHS)
A partir de
12 meses
453
13,8
Hidrolizado
no lcteo
(soja,
colgeno)
13,9
idrolizado SP
Peptinaut Jr.
(Nutricia)
523
Pregestimil
(Mead
Jonson)
500
14
Hidrolizado
casena
Pregomin
(Milupa)
498
13,5
Hidrolizado
no lcteo
(soja,
colgeno)
18
75% MCT
28,2
LCT/MCT
50/50
28
Con MCT
24
Sin MCT
59
Polmetros
glucosa
Almidn
maz
53,5
DXM
51
Polmetros
glucosa
Almidn
maz
57
DXM,
almidn
maz
Formulas a expensas de aminocidos (Frmulas Elementales)

Energa
(kcal/100g)
Protenas
(g/100 g)
Damira
Elemental
(Sanutri)
426
Neocate (SHS)
475
12,4
100% A.A.
libres
Taurina,
glutamina
13
100%
A.A.libres
Neocate
advance (SHS)
A partir de 12
meses
Nutri 2000 Jr.
(Nutricia)
400
10
100% A.A.
libres
501
11,4
100% A.A.
libres
Grasas
(g/100
g)
12,3
65% MCT
23
5% MCT
Grasa
vegetal
14
Grasa
vegetal
35% MCT
26,4
Grasa
vegetal
100% LCT
Hidratos
Carbono
(g/100 g)
67,7
DXM
Almiron
modificado
Sin lactosa
54
DXM, polim.
Glucosa, sin
lactosa
58,5
Polim. Glucosa
Sin lactosa
54
DXM
Sin lactosa
154

A partir del ao de edad, aparte de poder seguir utilizando las frmulas ya
referidas, se encuentran otras frmulas para uso en la edad infantil

(Frmulas Polimricas Peditricas).
Estas Frmulas pueden ser
isocalricas (100-130 kcal/100 ml) o concentradas (aporte energtico >
130 kcal/100 ml.). Las actualmente comercializadas se exponen en la
siguiente tabla:
Fortini
(Nutricia)
Energa (Kcal) Proteina/Grasa/HC Presentacin

(*)
(gr) (*)
(% calrico
P/G/H)
150
2,3/4,6/12,6
Bricks 200 ml.
(9/41/50)
Generaid Plus
(SHS)
101
2,4/4,1/13,4
(9,5/37/53,5)
Isosource Junior
(Novartis)
122
2,6/4,7/17
(9/35/56)
122
Isosource Junior
Fibra
(Novartis)
150
2,7/4,5/12,3
(11/40/49)
150
2,7/4,5/12,3
(Fibra 0,5 gr)
(11/40/49)
Nutrini Energy
(Nutricia)
Frasco 250 ml
Chocolate,
vainilla, Tutti-friti
Frasco 250 ml
Chocolate,
vainilla, fresa
Botes 250 ml.
Nutrini Energy
Multi Fibra
(Nutricia)
100
Pediasure
(Abbott)
2,6/4,7/17 (Fibra
0,76 gr)
(9/35/56)
Botes de 400
grs.
Botes 200 ml.
2,8/5/11,2
(11,2/44,1/44,7)
Caja 200 ml.
Chocolate,
155

100
2,8/5/11,2
Fibra 0,5 grs
(11,2/44,1/44,7)
Pediasure con
Fibra
(Abbott)
Bricks 200 ml.

RTH 500 ml.
150
2,8/5/11,2
(11,1/44,5/44,4)
Pediasure
Plus
(Abbott)
Resource Junior
(Novartis)
vainilla y fresa
Bricks 200 ml.

150
3/6,2/20,6
(8/37/55)
150
(sobre de 32,5
g)
1 sobre: 4,9/7,4/16
(Fibra 1,7 gr)
(13/44/43)
Bricks 200 ml.

RTH 500 ml.
Sobres 32,5 gr
Vainilla,
chocolate y
neutro
Resource CF
(Novartis)
(*) Datos por 100 ml.
Igualmente existen en el mercado Frmulas para tratamiento de

determinados Errores Innatos del Metabolismo (subsidiarios de manejo
nutricional), as como determinadas patologas orgnicas.
INDICACIN
Fenilcetonuria
Cetoacidurias de
cadena ramificada
(Jarabe de Arce)
FRMULA
Linea PKU (Milupa)
Lineas XP, Phlexy,
P-am y Easiphen
(SHS)
Linea Phenyl-Free
(Mead Johnson)
Linea MSUD
(Milupa)
Linea MSUD (SHS)
MSUD (Mead
Johnson)
DESCRIPCIN
Exentas
de
fenilalanina
Exentas de
isoleucina, leucina y
valina
156

Academias Propinica
y Metilmalnica
Linea OS (Milupa)
Linea XMTVI (SHS)
Acidemia isovalrica
Linea LEU (Milupa)

Linea XLEU (SHS)
Linea GA (Milupa)
Linea XLYS, Low
Try (SHS)
Linea TYR (Milupa)
Linea XPHEN, TYR y
XPTM (SHS)
Aciduria glutrica
Tirosinemia
Homocistinuria
Linea HOM (Milupa)

Linea XMET (SHS)
Hiperlisinemia
Linea LYS (Milupa)

Linea XLYS (SHS)
Linea XGLY y SER
(SHS)
Hiperglicinemia no
cetsica
Deficiencia de
sulfitooxidasa
Histidinemia
Alteracin de la
oxidacin de los cidos
grasos
Linfangiectasia
Trastornos del ciclo de
la urea
Malabsorcin glucosagalactosa
Galactosemia
Deficiencia de
Linea XMET, CYS

(SHS)
Linea HIST (Milupa)
Histidon (SHS)
Monogen (SHS)
Mezcla libre de
grasas (SHS)
Linea UCD (Milupa)
Dialamine, essential
aminoacid mix
(SHS)
Galactomin 19
formula (SHS)
Carbohydrate-free
mixture (SHS)
Mdulo de D-ribosa
Exentas de
metionina, treonina y
valina, y sin/pobre
en isoleucina
Exentas de leucina
Exentas de lisina y
pobres en triptfano
Exentas de tirosina y
fenilalanina (algunas
exentas de
metionina)
Exentas de metionina
( algunas
enriquecidas en Lcistina)
Exentas de lisina
Exentas de glicina
(algunas tambien
exentas de serina)
Exentas de metionina
y cistina
Exentas de histidina
Baja en grasa y 90%
de MCT
Sin grasa
Aminocidos
esenciales
Fructosa como
carbohidrato
Muy bajo contenido
de hidratos carbono
D- ribosa
157

adenosuccinato liasa
(SHS)
Hipercalcemia
Locasol frmula
(SHS)
Adrenoleucodistrofia
Aceite de Lorenzo
(SHS)
Aceites GTO. GTE
(SHS)
Sndrome de SmithLemli-Opitz
Trastornos
Peroxisomales
Cholesterol modulo
(SHS)
Docosagen
Muy bajo contenido

en calcio
Mezcla de GTO-GTE
(4:1)
Colesterol sobre base
de hidratos carbono
Modulo de DHA
microencapsulado con
proteina e hidratos
carbono
Frmulas y/o Suplementos indicados por Patologias Orgnicas

INDICACION
FRMULA
Nefropatia
Kindergen (SHS), Suplena, Nepro
(Abbott)
Hepatopatia
Generaid Plus, Hepatical (SHS)
Ricas en fibra
Jevity Plus, Pediasure fibra
(Abbott)
Diabetes
Diosip (Nutricia), Glucerna
(Abbott)
Clinutren diabetes (Nestl)
Enfermedad de Crohn
Elemental 028 extra (SHS),
Modulen ibd (Nestl)
Scandishake mix, Emsogen, Peptide
Fibrosis Qustica
MCT (SHS)
Resource CF (Novartis), FQ (Novartis)
Broncopatia
Quemados y situaciones de stress
metablico
Distress respiratorio o riesgo de
presentarlo
Pulmocare (Abbott), Respifor

(Nutricia)
Alitroq, Perative (Abbott), Impact
(Novartis)
Oxepa (Abbott)
Quilotorax, linfangiectasia,
abetalipoproteinemia,
postoperatorio de cirugia cardiaca
Monogen (SHS)
Epilepsia refractaria
Hipercalcemia
Ketocal (SHS)
Locasol frmula (SHS)
158

MDULOS NUTRICIONALES
MDULOS
HIDRATO CARBONO- LIPIDOS
MDULOS
HIDRATO CARBONO PROTENAS
MDULOS
LIPIDOS - PROTEINAS
MDULOS
PROTENICOS COMPLETOS
MDULOS
LIPDICOS
MDULOS
HIDROCARBONADOS
MDULOS
VITAMNICOS
OLIGOELEMENTOS
Basic P (Milupa)
Lnea Duocal, Energivit (SHS)
Lnea PDF (Mead-Jonhson)
Basic-F (Milupa)
Mezcla libre de grasas,
Dialamine, Hepatamine (SHS)
Basic P (Milupa)
Carbohydrate-free mixture (SHS)
Producto 3232A (Mead-Jonhson)
Maxipro, mezcla completa de
aminocidos, Generaid, mdulo
de aminocidos ramificados
(SHS)
Cholesterol modulo (SHS)
Mdulos
aceites
especiales:
GTO, GTE, aceite de Lorenzo
(SHS)
LCT: Supracal, Solagen (SHS)
MCT: Liquiden (SHS), aceite
MCT (varios laboratorios).
LCP: Docosagen, LCP cpsulas
(SHS)
Fructosa, D-manosa, D-ribosa
(SHS)
DXM: Maxijul (SHS), Fantomalt
(Nutricia), Polycose (Abbott)
Maxivit,
Maxivit
Peditrico,
Phlexy-vits (SHS)
159

Indicaciones para el uso de mdulos o frmulas modulares
INDICACIONES
AUMENTAR LAS
CALORIAS
Con Hidratos de
Carbono
Con lpidos
AUMENTAR LAS
PROTENAS
DISMINUIR LAS
PROTENAS
MODIFICAR LA
COMPOSICIN DE LA
DIETA
SITUACIN CLNICA
Malnutricin energtica
Estados hipermetablicos
Cardiopatias Congnitas
Glucogenosis
Malabsorcin
Linfangiectasia
Malnutricin energtica
Estados hipermetablicos
Displasia Broncopulmonar
Fibrosis Quistica
Trauma
Quemaduras
Ciruga
Trastornos del metabolismo de los
aminocidos.
Intolerancia a carbohidratos
especficos
Fallo Heptico
Insuficiencia Renal
Aminoacidopatas
Otros Errores Innatos del
Metabolismo
160

Mdulos de Hidratos de Carbono (composicin por 100 grs de
producto)
Nombre
Maxijul (SHS)
Fructosa
mdulo
(SHS)
Oligosacrido
s
(Clinical
Nutrition
Fantomalt
(Nutricia)
Polycose
(Abbott)
Resource
dextrinemalto
se
(SHS)
Maltodextrina
(Vegenatmed
)
Kcal
Total
HC
DXM
Glucosa
Fructosa
Malto
sa
380
380
95
95
---
---
-95
16,2
--
Polisa
cridos
76,9
--
380
95
--
2,1
--
4,7
--
380
95
95
--
--
--
--
380
94
94
--
--
--
--
380
(tiene
0,5 g
protein
a)
380
95
87
--
--
--
--
95
80
--
--
--
--
Mdulos Lipdicos (composicin por 100 grs de producto)

Nombre
Kcal
HC/Proteinas
Total
TCM/TCL
Lpidos
HCT
Wander
(Novartis)
784
--/--
94,5
94,5/ --
HCT oil
(SHS)
Liquigen
(SHS)
Solagen
(SHS)
Supracal
(SHS)
855
--/--
95
450
--/--
50
432
--/--
48
450
--/--
50
89,5 (aceite
coco)/ 5,5
47,1 (aceite
coco)/ 2,9
--/48 (aceite
soja)
--/ 50 (aceite
cacahuete)
161

Mdulos Hidrocarbonatos y lipdicos (composicin por 100
grs/100 ml. de producto)
Nombre
Kcal
HC
Lpidos
%TCM/%TCL
Duocal
492
72,7
22,3
35/65
(SHS) botes
gluc.
(maz y
400 grs.
desh.
coco)
59%
Duocal
158
23,4
7,1
30/70
(SHS)
gluc.
(maz y
botellas 1
desh.
coco)
litro
59%
Duocal /MCT
497
72
23,2
83/17
(SHS)
gluc.
(girasol y
Botes 400
desh.
coco)
grs.
57%
Mdulos Protecos (composicin por 100 grs. de producto)
Nombre
Kcal
Protenas
Tipo
de HC
Lpidos
equivalente protenas
Promod
424,4
75,76 g.
Lactosuero
10,15 g.
9,09 g.
(Abbott)
Maxipro
400
75,5 g.
Lactosuero
7,5 g.
7,5 g.
(SHS)
(lactosa)
Resource
375
91 g.
--0,5 g.
1g
Protein
Instant
(Novartis)
Proteina
380
90 g.
casena
< 0,2 g.
2 g.
(Vegenatmed)
VALORACION DE LA EFICACIA DEL SOPORTE NUTRICIONAL
Se realizar con arreglo a:
Criterios clnicos, antropomtricos y bioqumicos (en relacin a los

previos a la instauracin del soporte nutricional).
Por cumplimiento del objetivo marcado por el soporte nutricional.
162

Bibliografia:
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163

CAPTULO 8. NUTRICIN ENTERAL
Autoras: Dra. Juana M Rabat Restrepo; Dra. Cristina Campos Martn
UNCYD Hospital Universitario Virgen Macarena
INTRODUCCIN
La nutricin enteral (N.E) es una tcnica de soporte nutricional, por la
cual, se suministra una dieta nutricionalmente completa (que contenga
protenas o aminocidos, carbohidratos, lpidos, agua, minerales,
vitaminas y con/sin fibra) directamente al aparato digestivo. La sonda
puede estar localizada en estmago, duodeno o yeyuno a travs de la va
nasal u ostomas. La mayora de las sondas pueden ser colocadas a pie de
cama, pero otras precisan tcnicas de endoscopia, ciruga o tcnicas
radiolgicas. La nutricin enteral por sonda no es exclusiva y puede ser
utilizada en combinacin con otras modalidades de soporte nutricional:
oral o parenteral
A todos los pacientes con nutricin enteral por sonda se les realizar una
valoracin nutricional inicial y un seguimiento continuado y as mismo
se les informar a ellos y/o cuidadores sobre la modalidad de soporte
que van a recibir, los posibles riesgos y el tiempo aproximado que va a
durar el soporte nutricional.
REALIZACIN PRCTICA DE LA NUTRICIN ENTERAL
La Nutricin enteral es una tcnica eficaz y sencilla, de fcil manejo y con
escasas complicaciones. Su prctica sin embargo debe adaptarse a unas
normas precisas de actuacin para conseguir los objetivos deseados y
evitar complicaciones. El hecho de que sea una prctica cada da ms
extendida y cuya responsabilidad de prescripcin y control est en manos
de profesionales con distinto grado de experiencia y formacin, obliga a la
instauracin de un protocolo en el que se establezcan claramente los
pasos a seguir:
1. Indicacin de nutricin enteral.
2. Contraindicaciones de la nutricin enteral.
3. Eleccin de la va de acceso ms adecuada.
4.
Valoracin
nutricional
y
requerimientos del paciente.
clculo
de
los
164

5.
Eleccin de la frmula a utilizar.
6.
Pautar el mtodo de administracin idneo.
7.
Contar con el equipamiento tcnico necesario.
8.
Establecer los controles necesarios (prevencin de

complicaciones).
9.
Seguimiento y retirada del tratamiento
INDICACIN DE NUTRICIN ENTERAL

Los pacientes candidatos a la nutricin enteral por sonda son los que no
pueden, no deben o no quieren comer y tienen el tracto gastrointestinal
anatmica y funcionalmente til y de fcil acceso. La va enteral debe
considerarse como la ms fisiolgica para el aporte de nutrientes y,
siempre que sea factible, se ha de priorizar su utilizacin en relacin a la
va parenteral.
INDICACIONES DE LA
NUTRICIN ENTERAL
Alteraciones mecnicas de la
deglucin
Alteraciones neuromotoras de la
deglucin
EJEMPLOS
Lesiones traumticas de cabeza y
cuello
Tumores de cabeza y cuello
Ciruga maxilofacial y ORL
Ciruga del aparato digestivo
Estenosis parciales del tubo digestivo
Secuelas de radioterapia y
quimioterapia
Hiperemesis gravdica
Accidentes cerebro-vasculares
Tumores cerebrales
Secuelas de traumatismos y ciruga
crneo-encefalica
Disminucin del nivel de conciencia
Enfermedades desmielinizantes o
degenerativas
Trastornos del sistema nervioso autnomo
165

Alteraciones de la digestin y
absorcin de nutrientes
Necesidades especiales de
nutrientes
Negacin del consumo de

alimentos
Sndromes de malabsorcin
Pancreatitis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enteritis rdica
Fistulas intestinales
Sndrome intestino corto
quimioterapia
Sepsis
Insuficiencia
Quemaduras
renal
Politraumatismos
Fibrosis quistica
Encefalopata
VIH
heptica
cncer
Enfermedades psiquitricas: depresin
severa,
Anorexia nerviosa, Alzheimer
CONTRAIDICACIONES PARA LA NUTRICIN ENTERAL

La N.E. est contraindicada cuando el tracto G.I. no est funcionante ni
accesible y/o se requiera mantener en reposo. Como ejemplos:
Obstrucin intestinal total.
Perforacin intestinal.
Ileo severo de intestino delgado.
Vmitos incoercibles.
Hemorragia digestiva aguda.
Fstulas entricas de dbito alto.
Incapacidad total para absorber nutrientes o diarrea grave.
Existen ciertas situaciones clnicas (como pancreatitis, fstulas digestivas,

isquemia intestinal, intestino corto, enfermedad inflamatoria intestinal,
etc.) en las que, presumiblemente, la N.E. presentar mayor incidencia de
complicaciones, lo cual no contraindica la N.E. sino que obliga a una
monitorizacin ms cuidadosa de la misma.
VIAS DE ACCESO EN NUTRICIN ENTERAL
El objetivo de esta seccin es asegurar que, una vez tomada la decisin
de nutrir al enfermo por la va enteral a travs de una sonda, la va de
acceso que elijamos sea apropiada para la patologa que presenta el
166

paciente a la vez que segura y confortable. Las tcnicas utilizadas para el
acceso al tubo digestivo:
Tcnicas no invasivas: va transnasal: sondas nasogstricas,
nasoduodenales y nasoyeyunales
Tcnicas invasivas: Ostomas:
endoscpica, quirrgica o radiolgica
gastrostoma
yeyunostoma,
La seleccin de la va de acceso depende de:
Duracin estimada del soporte nutricional
Del funcionamiento de los distintos tramos del tubo digestivo
Situacin clnica del paciente y patologa de base
Si existe o no riesgo de aspiracin
Si se considera que tiempo previsto de duracin de la nutricin enteral va

a ser superior a 4-6 semanas debe procederse a un acceso definitivo a
travs de una ostoma en alguno de los tramos del tracto gastrointestinal.
La situacin clnica del paciente y su patologa de base nos orientaran de
la conveniencia de infundir en estmago o en intestino (duodeno o
yeyuno) en funcin sobre todo del vaciamiento gstrico y del peligro de
broncoaspiracin.
Tcnicas no invasivas: Sondas de alimentacin transnasal
Descripcin
Las sondas de alimentacin nasoenterales se refieren a cualquier sonda
que utiliza la va transnasal y la situacin del extremo distal se
determinar en funcin de la situacin clnica del paciente, valorando
sobre todo la existencia o no de vaciamiento gstrico alterado y de reflujo
gastroesofgico, situaciones ambas que pueden favorecer episodios de
broncoaspiracin. Dependiendo del lugar que vayamos a infundir nos
referiremos a ella como: nasogstrica, nasoduodenal, nasoyeyunal.
Contraindicaciones
Alimentacin a largo plazo (superior a 6 semanas)

Estenosis esofgica
Fstulas esofgicas
167
Fracturas o hemorragias nasales
NOTA: las varices esofgicas, no son una contraindicacin a priori, pero si

requiere mucha precausin al insertar la sonda. Es conveniente que lo
realice una persona experta y con mucha experiencia.
Gua para seleccionar la via de acceso nasoenteral
SITUACIN
El paciente requiere
nutricin durante 4
- 6 semanas
Aparato digestivo
anatomica y
funcionalmente til y
no existe riesgo de
broncoaspiracin
Vaciamiento gstrico
enlentecido
Episodios previos de
aspiracin
Reflujo
gastroesofgico
LUGAR DE
PERFUSIN
FUNDAMENTO/ventajas
/ inconvenientes
Sonda nasoenteral
Menos invasiva, mejor

coste/efectividad
Sonda nasogstrica
Elija sondas de
poliuretano o
silicona
Calibre 3:
Adultos: 8-12 french
(Fr)
Nios: 5-8 Fr
Longitud 70- 105 cm
Sonda Postpilrica:
Ms fisiologica, Fcil acceso

Mayor riesgo de
aspiracin
Menos invasiva, mejor

coste/efctividad
nasoduodenal/
Menor riesgo de aspiracin
nasoyeyunal
Acceso ms dificultoso
Posible migracin
retrgrada de la sonda
Elija sondas de una Longitud adecuada que
longitud
permitan llegar al lugar de
105-145
perfusin deseada
3
Elcalibre de la sonda se refiere al dimetro externo y se expresa en
unidades French (Fr), siendo 1 Fr = 0,33mm.
168

Tcnicas invasivas: Nutricin por sondas de ostoma
La nutricin por sondas de ostoma se refiere a la colocacin quirrgica,
radiolgica o endoscpica, para nutricin, de una sonda o catter en
cualquier segmento del tracto digestivo. Est indicada cuando se prev un
tiempo de
administracin de la N.E. superior
a 4-6 semanas,
especialmente en nutricin enteral domiciliaria o cuando no se hallen
disponibles o sea dificultoso mantener las vas nasoentricas.
La colocacin de un catter para N.E. puede hacerse por distintas vas:
estmago, duodeno y yeyuno.
NUTRICIN POR SONDA DE GASTROSTOMA
Consiste en la colocacin de un tubo en el interior del estmago que se
exterioriza a travs de la pared abdominal con fines nutricionales o de
descompresin. La colocacin puede hacerse quirrgicamente, tcnica
endoscpica (PEG) o radiolgica.
Contraindicaciones
Absolutas
Generales:
Superviviencia prevista inferior
a 6 semanas
Alteraciones graves de la
coagulacin
Procesos infecciosos, spticos
graves
Insuficiencia cardaca o
insuficiencia respiratoria
Locales:
Ascitis e hipertensin portal
Peritonitis o infecciones
abdominales activas
Proceso inflamatorio o tumoral
en el trayecto
Estenosis esofgica no dilatable
Imposibilidad de transiluminacin
Relativas:
deben
individualmente
valorarse
Ciruga gstrica o abdominal

previa
Obesidad mrbida
Reflujo gastroesofagico y/o
esofagitis erosiva
Fistulas intestinales.
Hepatopatas
Hipertensin portal.
Diarrea severa.
Vmitos incoercibles
Disfuncin de la motilidad
intestinal
169

NOTA: Esta lista no es exhaustiva y se debe de tener en cuenta las
circunstancias particulares de cada individuo que pueden influir en la
indicacin o en el xito de la tcnica.19
Gastrostoma endoscpica percutnea (PEG)
Es una tcnica mnimamente invasiva puede realizarse en la sala de
endoscopias, requiriendo slo anestesia local, sedacin ligera. Y previa
administracin antibitica profilctica. Consiste en la colocacin por
puncin gstrica directa a travs de la pared abdominal y mediante
seguimiento endoscpico de una sonda para alimentacin cuyo extremo
distal se sita en estmago y el extremo proximal se exterioriza y sujeta a
la pared abdominal. El tiempo necesario para toda la tcnica oscila entre
15- 20 minutos.
Gastrostoma percutnea radiolgica
Es una variante de la anterior, que no requiere endoscopia. La puncin se
hace por fluoroscopia previa insuflacin del estmago con aire. Es un
procedimiento considerado seguro, eficaz, rpido de realizacin,
aproximadamente 15 20 minutos, sin precisar anestesia general y
realizndose incluso de forma ambulatoria.
Las principales indicaciones se centran en la imposibilidad de paso del
endoscopio, con independencia de su origen y en la imposibilidad de
transiluminacin, siendo las dems indicaciones similares a la endoscopia.
Gatrostoma quirrgica
Consiste en la colocacin de una sonda para nutricin en estmago
mediante ciruga. Est indicada en aquellos casos en que no puede
utilizarse tcnicas menos invasivas o cuando se aprovecha el propio acto
quirrgico en una patologa que se supone necesitar NE durante mas de
6 semanas. Existen tres tcnicas habituales: Gastrostoma de Stamm,
Gastrostoma de Witzell y Gastrostoma de Janeway. Esta ltima es la
tcnica de eleccin cuando se presume que va a ser permanente.
170

NUTRICIN POR SONDA DE YEYUNOSTOMIA
La yeyunostoma consiste en la colocacin de un tubo en la luz yeyunal
exteriorizado a travs de la pared abdominal. Est indicado sobre todo en
pacientes con carcinoma de esfago o de estmago, enfermedad pptica
ulcerosa,
obstruccin
del
tracto
de
salida
gstrico
tras
gastroenterostomias, traumatismo gstrico, etc. Una ventaja importante
de la yeyunostoma en relacin con la gastrostoma, es la disminucin del
reflujo gastroesofgico, menor riesgo de broncoaspiracin, y el inicio
precoz de la alimentacin en el postoperatorio.
Su indicacin debe ser rutinaria en ciruga digestiva alta, especialmente
en pacientes desnutridos o en los que se prevea una alta incidencia de
dehiscencias y fugas anastomticas.
171
NUTRICIN ENTERAL POR SONDA
SONDA
NASOGAST
RICA
NASODUOD
ENAL
NASOYEYU
NAL
GASTROSTOMIA
ENDOSCOPI
CA
(PEG)
YEYUNOSTOMIA
QUIRRGICA
QUIRRGICA
ENDOSCO
PICA
RADIOLGI
CA
INSERCIN
RADIOLGI
CA
Vas de acceso para la N.E. por sonda
172

VALORACIN NUTRICIONAL Y CLCULO DE REQUERIMIENTOS
Valoracin nutricional: a todos los pacientes con nutricin enteral por
sonda se les realizar una valoracin inicial de su estado nutricional
pacientes malnutrido si
Podemos resumir que se considera a un
presenta alguno de los siguientes criterios:
IMC igual o menor de 18,5kg/m2
Prdida de peso involuntaria mayor del 10% en los ltimos 3-6 meses
IMC menor de 20 kg/m2 y prdida de peso involuntaria del 5% en los
ltimos 3-6 meses
Considerar la necesidad de soporte nutricional en los pacientes en riesgo
de malnutricin, definida esta como:
Ausencia o muy poca ingesta de alimentos por mas de 5 das previos

o se prev que no podr comer nada o casi nada en los prximos 5
das.
Pacientes con un grado de malabsorcin importante y/o prdidas
elevadas de nutrientes y /o necesidades nutricionales aumentadas
debido a situaciones de strs metablico y catabolismo.
Clculo de requerimientos
El clculo de los requerimientos energticos, proteicos y de nutrientes
especficos ser personalizado y quedar registrado en la Historia clnica
del paciente
Calculo de los requerimientos energticos: es muy importante para
prevenir la sobrealimentacin o la alimentacin insuficiente de los
pacientes. Lo ideal, sera utilizar la calorimetria directa o indirecta que
proporciona una determinacin ajustada del gasto calrico. En la prctica
clnica se utiliza la ecuacin de Harris Benedict aplicando los factores de
correccin, segn el grado de actividad y grado de stress:
Mujeres: Kcal = 65,1 + (9,56 x P) + (1,85 x A) (4,68 x E)
Varones: Kcal = 66,5 + (13,75 x P) + (5,0 x A) (6,78 x E)
(E= edad en aos; P= peso en kg; A= altura en centmetros)
173

La frmula de Harris-Benedict slo se puede utilizar en personas sanas y
en reposo. Long propuso correcciones a la misma para calcular el Gasto
Energtico Global (GEG) de sujetos sometidos a diversas situaciones
clnicas:
FACTOR
GEG = GER (H-B) x Factor de Actividad x Factor de Agresin

DE ACTIVIDAD
Reposo en cama..........................................1,0
Movimiento en la cama .............................1,2
Deambular..................................................1,3
FACTOR DE AGRESIN
Coeficiente de ajuste para la ecuacin de Harris- Benedict
FACTOR DE ESTRES
Infeccin
leve
1,2
moderada
1,4
grave
1,6
Ciruga
menor
1,1
mayor
1,2
Traumatismo
esqueleto
1,35
craneal
1,6
Quemados
40% superficie corporal quemada
1,5
60% superficie corporal quemada
1,9
Existe una frmula rpida de clculo aproximativo:
Hombre: 1 kcal / hora / kg de peso peso en Kg x 24.
Mujer: 0,9 kcal / hora / kg de Peso (peso en Kg x 24) x 0.9
As el Gasto Energtico Global, para el adulto normal y sano, se sita en
torno a unas 30 kcal/kg de peso/da.
Pacientes sedentarios
Pacientes gravemente enfermos
Pacientes hipermetablicos
20 25 kcal/kg
25 30 kcal/kg
30 35 kcal/kg
174

Necesidades proteicas
La presencia de estrs metablico y enfermedad, incrementan las
necesidades de aporte proteico, y las recomendaciones estndares (de
0,8 g de protena por kg de peso y da) son insuficientes en los pacientes
hospitalizados y se sitan en torno a 1,3 1.5 g de protena/kg peso/ da
(aproximadamente del 15% al 22 % del total de las caloras a aportar).
Requerimientos de agua y electrlitos
Como regla general se puede decir que se requiere 1 ml de agua por cada
kcal de la alimentacin. Igualmente podemos estimar las necesidades de
agua a partir del peso y la superficie corporal.
En el sujeto enfermo es necesario realizar un cuidadoso balance hdrico
prestando especial atencin a las prdidas extraordinarias. Igualmente en
pacientes con insuficiencia renal o cardaca debemos ser muy cuidadosos
en el aporte de lquidos.
Los aportes de electrlitos estarn en dependencia de las prdidas de los
mismos y de su nivel en plasma.
ELECCION DE LA FRMULA DE NUTRICIN ENTERAL
Una nutricin enteral adecuada pasa indefectiblemente por la correcta
eleccin de la dieta que se va a administrar. Se ha generalizado el uso de
frmulas de nutricin enteral constituidas por una mezcla definida de
macro y micronutrientes. En la actualidad est prcticamente
contraindicado el uso de frmulas culinarias, compuestas por alimentos
naturales cocinados, triturados y tamizados si se trata de nutrir al
paciente a travs de una sonda enteral. Se desaconseja su utilizacin al
no poderse precisar con exactitud la cantidad de nutrientes administrada,
el elevado riesgo de contaminacin de la alimentacin, la necesidad de
utilizar sondas de grueso calibre y la frecuente obstruccin de la sonda.
La amplia variedad existente de preparados qumicamente definidos para
nutricin enteral, que permite su adaptacin a las necesidades de casi
cualquier paciente, nos obliga a conocer sus formas de clasificacin para
poder seleccionar la ms adecuada a las condiciones clnicas de cada uno
de ellos.
175

CLASIFICACIN DE LAS FRMULAS DE N.E.
Criterios para clasificar las frmulas enterales
Criterio
Clasificacin
Aporte completo o no
Dietas nutricionalmente completas
de nutrientes
Modulos nutricionales
Suplementos
Forma en que se
aportan las protenas
Porcentaje proteico
Densidad calrica
Contenido y tipo de
fibra
Osmolalidad
/osmolaridad
mOsm/kg / mOsm/l
Uso General
Uso especfico
Polimricas: Protenas enteras o

pptidos grandes
Oligomonomricas: Pptidos pequeos o
aminocidos libres.
Normoproteicas:<18% del VCT
Hiperproteicas: >18% VCT
Hipocaloricas: <1 kilocalora/ml
Isocalricas: 1 kilocalora/ml
Hipercalricas: >1,5 kilocalora/ml
Sin fibra
Con fibra:
Fermentable
No fermentable
Mezcla
Isotnicas:350 mOsm/kg (300mOsm/l)
Moderadamente hipertnicas:350 y 550
mOsm/kg (300-400 mOsm/l)
Hipertnicas : >550 mOsm/kg
Dietas Generales: Frmulas con
caractersticas variables de composicin
diseadas para cubrir las necesidades
nutricionales de la mayora de los pacientes
Dietas Especiales: Frmulas diseadas
especficamente
para
una
determinada
patologa y que pretende no slo actuar como
fuente alimenticia sino modificar el curso
evolutivo y/o pronstico de la enfermedad para
la que ha sido diseada.
176

TIPOS DE FORMULAS PARA NUTRICIN ENTERAL SEGN EL
APORTE DE NUTRIENTES*
1. Frmulas nutricionalmente completas: son aquellas frmulas que
administradas como nica fuente alimentaria, son capaces de cubrir todos
los requerimientos nutricionales con un volumen no superior a 3500 ml al
da.
2. Suplementos: son productos diseados para complementar una
alimentacin oral. No son frmulas completas ni necesariamente
equilibradas, por lo cual no pueden constitur una fuente exclusiva de
alimentacin.
3. Mdulos: son preparados constitudos por un nico nutriente.
En caso de necesidad de continuidad de la nutricin enteral en el
domicilio al alta hospitalaria, las frmulas completas son subvencionadas
por el SNS, previo informe justificativo de la Unidad de Nutricin Clnica y
Diettica.
Las frmulas enterales deben estar inscritas en el registro sanitario de
alimentos como Alimentos para Usos Mdicos Especiales.
1. Frmulas nutricionalmente completas de uso general
Las frmulas completas utilizada en N.E. son mezclas de los tres
nutrientes bsicos: carbohidratos, protenas y grasa, junto con vitaminas
y minerales.
Desde un punto de vista clnico y sobre todo con el objetivo de facilitar la
seleccin de las frmulas, es mucho ms til utilizar como criterio de
clasificacin la forma de aportar las protenas y su cantidad.
FRMULAS POLIMRICAS
Son mezclas de nutrientes en forma macromolecular. La mayora se
presentan en forma lquida, son isotnicas o solo moderadamente
hipertnicas. Los hidratos de carbono se encuentran en forma de
polisacaridos (dextrinomaltosa y almidn) y representan ente un 55 y un
40% del total de caloras. La grasa representa el 30-35% del valor
calrico total y suele ser en forma de triglicridos de cadena larga,
aunque existen un nmero importante de frmula con cantidades
variables de triglicridos de cadena media.
177

Segn el porcentaje de protenas sobre el valor calrico total, las frmulas
se pueden clasificar en:
1.
Polimricas normoproteicas normocalricas: Su composicin

consiste en 50-50% del valor calrico total procedente de hidratos de
carbono, (almidn de maz, dextrinomaltosa, sacarosa) un 30-35%
en forma de grasas vegetales, y un 18-20% en forma de protenas
(intactas o hidrolizados grandes), con una relacin kcal no
proteicas/g de nitrgeno de 120 a 150. Su osmolalidad oscila entre
200 y 370 mOsm/l; y su densidad calrica est en torno a 1 kcal/ml.
2.
Polimricas normoproteicas hipercalricas: Similares a las

anteriores, pero con una densidad calrica entre 1,5 y 2 kcal/ml, y
con osmolalidad superior a 330 mOsm/l.
3.
Polimricas hiperproteicas: Presentan un 22-30% del volumen

calrico total en forma de protenas, con una relacin kcal no
proteicas/g de nitrgeno de 75 a 120. Las fuentes de
macronutrientes, la densidad calrica y la osmolalidad son similares
al resto de las dietas polimricas.
Aporte de fibra:
En general todas las frmulas anteriores estn formuladas con o sin fibra.
En caso de llevarla, aportan fibra alimentaria, de 40 a 100 g/1000 kcal.Se
utiliza fibra soluble, insoluble o una mezcla de ambas.
FRMULAS OLIGOMRICAS
Compuestas por nutrientes hidrolizados, que se pueden absorber an con
el tubo digestivo disfuncional. Se presentan en forma de polvo de sabor
neutro aunque algunas vienen en forma lquida y saborizadas. El
porcentaje de hidratos de carbono es superior al de las dietas polimricas,
ms del 55% del VCT; las fuentes son dextrinomaltosa, maltosa, sacarosa
y/o fructosa. La cantidad de grasas es menor y suelen llevar TCM
fundamentalmente.
Segn la forma en que se presentan las protenas se clasifican en:
1. Oligomricas peptdicas: aportan las protenas en forma de pptidos
de 2 a 6 aminocidos, algunas contienen pequeas cantidades de
178

aminocidos libres. Las fuentes suelen ser lactoalbmina, protenas
sricas y soja. Pueden ser normoproteicas e hiperproteicas. La densidad
calrica es de 1 kcal/ml y la osmolalidad superior a 330 mOsm/l.
2. Elementales: llevan L-aminocidos como fuente proteica. Tienen un
contenido mayor en carbohidratos, mezcla de triglicridos de cadena
media y larga y elevada osmolalidad. A pesar de lo que se crea en un
principio, la absorcin intestinal de los aminocidos libres es ms lenta y
costosa que la absorcin de los dipptidos o tripptidos, y la tolerancia
gastrointestinal es peor que con las frmulas peptdicas o las polimricas
RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA CLINICA
Si el paciente presenta integridad anatmica y funcional del tubo
digestivo, se debe elegir una frmula polimrica: Grado de evidencia
A.
Sin embargo en la mayora de patologas gastrointestinales tambin es
adecuado utilizar una frmula polimrica, quedando reducida la idoneidad
de las frmulas oligomricas a unas pocas indicaciones:
Pancreatitis aguda severa, con intestino funcionante, utilizando una
frmula elemental o polimrica por va enteral, como primera opcin:
grado de evidencia A.
Sndrome de intestino corto con colon intacto: se debe usar como primera
opcin una frmula polimrica, rica en carbohidratos complejos y baja en
grasas: grado de evidencia A.
Enfermedad inflamatoria intestinal: frmula polimrica. Si no fuera
tolerada, se pasara a una frmula oligomrica.
Fstula intestinal: frmula polimrica.
Pacientes con elevado stress metablico: frmulas hiperproteicas: grado
de evidencia B.
Grandes quemados: grado de evidencia A.
179

Eleccin de frmulas enterales
Paciente con integridad
anatmica y funcional del
tubo digestivo
Funcin
intestinal
comprometida
Panc. Aguda severa
SIC con colon intacto
Enf inflamatoria
Fstula intestinal
Fallo intestinal
Frmula polimrica
normoproteica
Evidencia A
Stress metablico elevado
Si no tolera
Frmula hiperproteica
Evidencia B
Frmula oligomrica
FRMULAS ESPECIALES
Especialmente diseadas para determinadas situaciones fisiopatolgicas,
en las que los requerimientos nutricionales son diferentes a los
habituales. La intencionalidad de su administracin es proporcionar un
beneficio mayor que las dietas estndar ya que pretende no slo actuar
como fuente alimenticia sino modificar el curso evolutivo y/o pronstico
de la enfermedad para la que ha sido diseada.
Son frmulas polimricas u oligomonomricas que, bien alterando la
cualidad o la cantidad de algn macro o micronutriente, o bien aadiendo
nutrientes especiales, se apartan de la composicin habitual del resto de
las frmulas de nutricin enteral.
Actualmente existen las siguientes frmulas especficas: Insuficiencia
Renal, Hiperglucemia y diabetes mellitas, Hepatopata, Insuficiencia
Respiratoria, Situaciones de estrs metablico, lceras por presin,
Paciente neoplsico, etc.
180

RECOMENDACIONES PARA LA PRACTICA CLNICA
Frmulas para hepatopata crnica:
Aportan 10-15% del VCT en forma de protenas, enriquecidas en
aminocidos de cadena ramificada, TCM y pobres en sodio. Se
recomiendan en pacientes con encefalopata heptica (grado de
evidencia A) no para los pacientes con hepatopata estable.
Frmulas para insuficiencia renal crnica:
Contienen 5-10% del VCT en forma de protenas, con una relacin kcal no
proteicas/ g de nitrgeno superior a 200. El porcentaje de hidratos de
carbono y grasas es mayor, y estn restringidos el sodio, fsforo y
potasio. Existen frmulas para pacientes en situacin de predilisis y de
hemodilisis. Se recomiendan con grado de evidencia A las primeras,
sin evidencia an suficiente para las frmulas especiales para
hemodilisis.
Los pacientes con insuficiencia renal crnica, en hemodilisis o dilisis
peritoneal, desnutridos o en estado de hipercatabolismo necesitan un
mayor porcentaje de protenas (grado de evidencia B).
Frmulas para pacientes con diabetes mellitus:
Existen en la actualidad diversas frmulas especficas para diabetes, tanto
en forma de suplementos como de dietas completas. Estas frmulas
ofrecen aportes variables de nutrientes entre el modelo de dieta muy rica
en grasa (50%VCT) o el modelo de dieta equilibrada (51% CH, 33%
grasas). En general en comparacin con frmulas estndares, las
frmulas especficas de diabetes son tpicamente ms altas en grasas
(35% - 40% de la energa), destacando un mayor aporte de grasas
monoinsaturadas (60% del aporte de grasas), son ricas en fibra y
contienen hasta un 15% de la energa en forma de fructosa.
Las frmulas ricas en grasas monoinsaluradas producen a corto plazo una
menor respuesta glucmica que las ricas en hidratos de carbono, con un
nivel de evidencia A.
181

En los casos de hiperglucemia de estrs se ha demostrado que
disminuyen los requerimientos de inslulina con el uso de una frmula
especfica, con un nivel de evidencia B
Frmulas especiales para insuficiencia respiratoria:
Contienen 28-30% del VCT en forma de hidratos de carbono y ms del
50% como lpidos. Actualmente no se ha demostrado ventaja frente a
frmulas estndar en estos pacientes; s parece obtenerse mejora con
frmulas enriquecidas en omega 3, en pacientes con sndrome de distress
respiratorio del adulto.
Frmulas inmunomoduladoras:
Son frmulas hiperproteicas que estimulan el sistema inmune a travs de
nutrientes especficos, como arginina, glutamina, taurina, cidos grasos
omega 3, antioxidantes, ribonucletidos. Se ha encontrado utilidad como
soporte nutricional perioperatorio en pacientes sometidos a ciruga
oncolgica de cuello, ciruga mayor abdominal, en casos de traumatismo
severo, con grado A de evidencia. Estn contraindicados en pacientes que
precisen cuidados crticos (UCI).
METODOS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIN
La pauta y el mtodo de administracin de la frmula se ajustarn a las
necesidades de cada paciente. Es de suma importancia que sta se
planifique y efecte de modo conveniente, respetando los principios de
actuacin y las diversas fases de la nutricin que deber ser progresiva.
Los tres mtodos principales para infundir la frmula son: la bomba de
infusin, el goteo gravitatorio o la jeringa. La pauta de administracin
depender de la situacin clnica del paciente, del lugar de perfusin
(estmago, Intestino) y evidentemente, del tipo de vida que haga el
paciente y de la tolerancia demostrada, pudindose optar por:
La infusin continua durante 24 horas o continua slo durante el da o
la noche.
Infusin intermitente a lo largo del da, simulando los horarios normales
de ingesta.
182

PAUTAS DE ADMINISTRACIN
INTERMITENTE
CARACTERISTICAS Alterna periodos de
infusin con reposo
digestivo
INDICACIONES
Pacientes que
deambulan, tracto
Gastrointestinal sano y
vaciado gstrico normal
VENTAJAS
Ms fisiolgico, sencillo,
econmico y permite un
horario flexible
INCONVENIENTES
Ocasionalmente
intolerancia y elevados
residuos gstricos
MTODO
JERINGA, GRAVEDAD Y
BOMBA
CONTINUA
Pautas continuas de 12
a 24 horas
Nutricin en yeyuno e
intolerancia al rgimen
intermitente
Mejor tolerancia, menor
incidencia de :
residuo gstrico,
distensin abdominal,
broncoapiracin, reflujo
gastroesofgico y
diarrea
Deambulacin
restringida, mayor
tecnologa y costos (con
bomba)
GRAVEDAD Y BOMBAS
EQUIPAMIENTO TCNICO EN NUTRICIN ENTERAL

En este apartado se han producido tambin importantes avances en los
ltimos aos. Los componentes del sistema de aplicacin de la N.E. han
sufrido diferentes modificaciones para facilitar la administracin y prevenir
parte de las complicaciones. Este material consiste en:
1.
Contenedores.
2.
Sondas.
3.
Lneas de infusin
4.
Nutribombas.
183

CONTENEDORES (recipiente que contiene la frmula de nutricion
enteral).
En general se recomienda la utilizacin de los propios envases de la
frmula, siempre que sea posible por su comodidad y la disminucin de
manipulaciones y posibilidad de contaminacin.
SONDAS
Las caractersticas que tenemos que tener en cuenta, a la hora de elegir
una sonda nasogtrica o nasoenteral se recogen en la tabla 1.
LINEAS DE INFUSIN
El desarrollo de las lneas de administracin de N. E. ha permitido mejorar
notablemente la tolerancia y eficacia de la nutricin por sonda. El extremo
proximal se adapta al contenedor y actualmente existen adaptadores
universales que pueden utilizarse con cualquier tipo de envase: boca
ancha, estrecha o pack) El extremo distal se adapta a la sonda. Existen 2
tipos:
Para gravedad
Para administracin por bomba: en general cada bomba de infusin
tiene su propio sistema de infusin.
Cambio de las lneas de infusin: en el mbito hospitalario, se

recomienda cada 12 24 horas, siguiendo estrictas medidas de
higiene.
NUTRBOMBAS
La administracin de la dieta por medio de sistemas de gravedad
complica el manejo por parte del personal de enfermera, no asegura la
infusin de la cantidad programada y se presenta mayor incidencia de
intolerancia. Por ello, es recomendable en general que la N.E. se
administre con bomba, especialmente cuando la infusin sea continua. En
el momento actual se dispone de una amplia variedad de equipos, con
distinta precisin, fiabilidad, etc.
184

VENTAJAS DE LAS
NUTRIBOMBAS
Mejora de la tolerancia de la
dieta
Administrar un volumen
constante
Disminuye la posibilidad de
residuos gstricos
aumentados y minimiza el
riesgo de aspiracin
Permite la administracin de
todo tipo de dietas
Su sistema de alarmas
permite una menor
dedicacin del personal
sanitario
Permite la nutricin enteral
en pacientes con intolerancia
a la administracin
intermitente
Grupo de pacientes en riesgo en

los que es recomendable la
utilizacin de bombas de
infusin continua
Pacientes graves
Pacientes con nivel de conciencia
disminuido
Pacientes desnutridos
Nutricin postpilrica
Insuficiencia cardiorrespiratoria
descompensada
Vaciamiento gstrico alterado
con riesgo de broncoaspiracin
Intolerancia y diarrea persistente
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL

La nutricin enteral es una tcnica segura pero no exenta de
complicaciones y aunque la mayora no son graves, el control de las
mismas es importante para no interferir con los objetivos nutricionales de
ese paciente. Las complicaciones las podemos agrupar en: mecnicas,
infecciosas, gastrointestinales y metablicas
185
Gu
CO
Er
na
far
Irr
en
As
Gu
CO
C
Na
sin
m
Os
inf
es
Ne

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
PROBLEMA
Nausea, vmito
POSIBLE CAUSA*
Posicin imadecuada
del paciente durante la
administracin.
Retencin gstrica.
Dieta hiperosmolar.
Infusin rpida.
Exceso de grasa.
Intolerancia a la lactosa.
Olor/sabor frmula
Cambiar frmula
Extraccin parcial de la
sonda
Comprobacin diaria de
la ubicacin de la sonda
Distensin abdominal Infusin rpida.
Retraso vaciado
gstrico
Aporte excesivo o rpido

de MCT.
Alteracin funcional
por patologa de base.
leo.
Gastroparesia
diabtica.
Vagotoma quirrgica.
Medicacin (opiceos).
Estreimiento
PREVENCIN TRATAMIENTO
Mantener el cabezal de la
cama incorporado 3045.
Valorar infusin ms
distal. Frmulas
isotnicas. Disminuir el
ritmo de infusin o
utilizar bomba de
perfusin
Falta de aporte de
lquidos.
Dieta sin fibra.
Encamamiento.
Obstruccin intestinal
Modificar ritmo de
infusin.
Infusin continua con
bomba.
Ajuste de dosis, adaptar
frmula.
Control de residuo
gstrico.
Infusin duodenal o
yeyunal.
Valorar procinticos.
Modificar tratamiento, si
procede.
Hidratar
Aportar dietas con fibra.
Permitir deambulacin
Estudiar causa. Puede
requerir ciruga.
188

Sedantes
Diarrea
Frmula: contenido en
lactosa, grasas, frmula
hiperosmolar. Secrecin
anormal en colon tras
infusin intragastrica.
Atrofia vellositaria.
Modificar tratamiento, si
procede.
Adecuar frmula:
suministrar formula
isotnicas, sin lactosa,
ajustar aporte de grasas
y fibra (fibra soluble y
AGCC).
Contaminacin de la
frmula.
Aumentar asepsia de los

cuidados.
Ritmo de infusin rpido.
Disminuir ritmo de
infusin.
Frmacos: antibiticos,
anticidos, laxantes,
sorbitol.
Valorar retirada.
Hipoalbuminemia.
Reposicin.
Infecciones
(clostridium)
Enfermedades
subyacentes
* En negrita se sealan las ms frecuentes
Control de la infeccin.
189
Gu
CO
Hi
Hi
Hi
In
hid
So
Hi
Gu
Pr
Pa
Gu
CU
El
de
or
co
la
pa
co
pa
SE
EN
La
tra
el
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Es
Fa
Gu
Si
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Gu
2.
3.
Gu
4.
EF
Gu
en
pa
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de
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No
qu
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los
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1.
2.
3.
4.
Gu
10
11
12
13
14
Gu
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A.
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Gu
Gu
Gu
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F
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1.
Gu
Gu
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g
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Kc
Kc
Os
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Gu
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Kc
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Kc
pr
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HC
Vo
To
El
s(
Na
K
Mg

OTROS PREPARADOS COMERCIALES PARA NUTRICION
PARENTERAL DISPONIBLES EN GUIA FARMACOTERAPEUTICA
Nombre Comercial
Volumen
AMINOACIDOS
LIPIDOS
HIDRATOS DE
CARBONO
Aminoplasmal L-10
Aminosteril Hepa
Freamine HBC 6,9%
Nephramine
Trophamine
Intralipid 10%
Intralipid 20%
Intralipid 30%
Lipofundina 10%
Lipofundina 20%
GLUCOSA 5%
10%
20%
30%
40%
50%
70%
500 mL
500 mL
500 mL
250 mL
150 mL
500 mL y 125 mL
500 mL y 250 ml
250 mL
500 mL
500 mL
100, 250 y 500 mL
500 mL
500 mL
500 mL
500 mL
500 mL
500 mL
AMINOCIDOS:
Patrn Heptico (F080 o frmula de Fisher)
Ricas en AAR33 35 %
Bajas en AAA2 4 %
Indicaciones: encefalopata heptica
Patrn Estrs (HBC)

Ricas en AAR 45%
Indicaciones: Sepsis, politrauma
Patrn Renal
Ricas en AAE + His
Indicaciones: Fracaso renal agudo
206

Patrn Peditrico
AAE 40%
Enriquecidos en Histidina
Cistina
Taurina
Tirosina
Arginina
LPIDOS:
Composicin
LCT
Intralipid
Aceite de soja (g)
Triglicridos de
cadena media (g)
Glicerol (g)
Fosfolpidos de
yema de huevo
Relacin
Fosfolpidos/ Tgl
pH
Osmolaridad
(mOsm /L)
10% 20%
30%
100 200
300
.
Soyacal
10%
20%
100
200
. .
LCT/MCT
Lipofundina
10%
20%
50
100
50
100
22,6 22,6
16,8
12
12
12
22,2
22,2
25
25
12
12
12
12
0,12 0,06
0,04
7,8
7,8 7,5
240
250
200
0,12
0,06
0,12
0,06
7,25
280
7,25
315
8
345
8
380
207

ELECTROLITOS:
Nombre Comercial
Composicin /mL
-
Cloruro sdico 20%

Cloruro potsico 14,9%
Fosfato Monopotsico 1M
2M
Cl
Na+
3,42 mEq
3,42 mEq
ClNa+
2 mEq
2 mEq
1 mEq
K+
1 mEq
1 mmol (31 mg)
Gluconato Clcico 10%
Ca2+
Sulmetin IV
Mg2+
0,45 mEq (9mg)
1,22 mEq
Nombre Comercial: Hyperlyte

mEq/vial
75
Na+
K+
Ca2+
Mg2+
60
15
15
75
Acetatos
90
Cl-
208

PREPARADOS COMERCIALES: VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS:
Nmbre comercial
OLIGOELEMEMTOS
Addamel
OligoZn
VITAMINAS
Cernevit
Infuvite
Oligoelementos:
Addamel
/mL
mol/mL
Por 10 mL
Cr
1
0,02 mol
0,2 mol
Cu
127
2 mol
20 mol
Fe (frrico)
117,7
2 mol
20 mol
Mn
27,5
0,5 mol
5 mol
I
12,7
0,1 mol
1 mol
F
95
5 mol
50 mol
Mo
1,9
0,02 mol
0, 2 mol
Se
3,2
0,04 mol
0, 4 mol
Zn
653,7
10 mol
100 mol
Dosis Addamel:
Adultos y nios >10 aos: 10 ml/da
Nios < 10 aos, y con peso >15 Kg = 0,1 ml x peso corporal/da
OligoZn
Zn
Dosis OligoZn:
Por mL
1 mg
Por 10 mL
10 mg
209

Vitaminas:
Preparado Comerciales
Cernevit
Vitamina A (retinol)
Vitamina D (colecalciferol)
Vitamina E (-tocoferol)
Vitamina C
cido flico
Nicotinamida
Vitamina B1
Vitamina B2
Vitamina B6
Vitamina B12
Dexpantenol
Biotina
Composicin / vial
3500 UI
220 UI
10,20 mg
125 mg
414 mcg
46 mg
5,80 mg
5,67 mg
5,5 mg
6 mcg
16,15 mg
69 mg
Dosis Cernevit: reconstituir con 5 ml de agua

Adultos y nios > 11 aos = 1 vial /da
Preparados
comerciales
Infuvite Peditrico
Vial 1
Composicin /4 ml
Vitamina A (retinol)
Vitamina D (colecalciferol)
Vitamina E (-tocoferol)
Vitamina K1
Vitamina C
Niacinamida
Vitamina B1
Vitamina B2
Vitamina B6
Dexpantenol
(alcoholpantotenico)
Vial 2
cido flico
Biotina
Vitamina B12 (cianocobalamina)
2,300 IU (0,7 mg)

400 IU (10 mcg)
7 IU (7 mg)
0,2 mg
80 mg
17 mg
1,2 mg
1,4 mg
1 mg
5 mg
Composicin /1 ml
140 mcg
20 mcg
1 mcg
Dosis Infuvite:
Nios: Para <1 Kg..1,2 ml del vial 1 + 0,3 ml del vial 2
Para >1 Kg y <3 Kg2,6 ml del vial 1 + 0,6 ml del vial 2
Para > 3 Kg o hasta 11 aos de edad4 ml del vial 1 + 1 ml del vial 2
210

CAPTULO 10. FRMACOS ADMINISTRADOS POR SONDA
Autor: Dr. Manuel Camen Fernndez
Farmacia Hospitalaria. H.U. Virgen Macarena
An siendo la va oral la ruta ms sencilla, cmoda y fisiolgica de

administrar alimentos y medicamentos, sucede con frecuencia que el
abordaje de la misma no se puede efectuar por circunstancias diversas
como puede ser: deglucin defectuosa, intubacin, inconciencia, etc.
Estas situaciones obligan al empleo de sondas digestivas como va
alternativa para conseguir suministrar al organismo los alimentos
necesarios para cubrir los requerimientos nutritivos del paciente, as como
la medicacin pertinente.
As pues, esta sonda puede tener un destino nutricional y/o servir de
soporte para un objetivo farmacolgico. De esta dualidad derivan posibles
inconvenientes como pueden ser la obstruccin de la sonda e
interacciones frmaco-nutriente que pueden ocasionar cambios en la
farmacocintica de los frmacos y comprometer tanto los fines
nutricionales como teraputicos.
Clasificacin Interaccin Medicamento-Nutricin Enteral
a)
Interaccin Fsico-qumica
b)
Interaccin fisiolgica
c)
Interaccin Farmacolgica
d)
Interaccin Farmacocintica
e)
Interaccin Farmacutica
INTERACCIN FSICO-QUMICA
Tiene lugar cuando se pone en contacto alimentos con medicamentos. Al
coincidir estos dos sistemas, por lo dems complejos en cuanto a sus
constituyentes, cabe la posibilidad que se produzca modificaciones en sus
cualidades fsicas y/o qumicas: viscosidad, textura, pH, inactivacin de
frmacos o vitaminas, formacin de complejos... dando como resultado
211

final la obturacin de la sonda o cambios en la biodisponibilidad de los
frmacos o nutrientes, e incluso su inactivacin.
Estas interacciones tienen lugar por diversos mecanismos como pueden
ser:
Fenmenos de Adsorcin - a la sonda o a algn componente de la

frmula. Los lquidos oleosos pueden adherirse a la pared de la
sonda ocasionando infradosificaciones. Es el caso de Distraneurine
cpsulas cuyo contenido es oleoso; convendra sustituirla por otro
equivalente teraputico que tuviera propiedades hipnticassedantes. Como ejemplo del segundo caso podemos citar a la
Lovastatina, compuesto que no debe de concurrir con dietas ricas en
fibra porque disminuye su absorcin.
Formacin de complejos - el contenido en minerales del preparado

nutricional puede formar complejos no absorbibles a nivel intestinal
con algunos frmacos. Ejemplos no recomendables sera administrar
concomitantemente a tetraciclinas, bifosfonatos, ciprofloxacino con
cationes di y trivalentes.
Modificacin del pH algunos medicamentos al poseer pH cidos

pueden alterar el pH del preparado nutricional pudiendo resultar en
cambios de la viscosidad del medio, o bien la precipitacin o
inactivacin de sustancias incompatibles con ese pH. La
metoclopramida, N-acetilcistena, cefixima poseen pH prximo a 3,5
por lo que se aconseja administrarlos separadamente de la nutricin
enteral, o bien 1 hora antes 2 horas despus de su administracin.
INTERACCIN FISIOLGICA
Intolerancia debido a la alta Osmolalidad

En ocasiones preparados farmacuticos como jarabes, gotas, sobres
poseen una alta osmolalidad, muy superior a los 300 mOsm/kg del tracto
gastrointestinal.
Tambin tiene mucha trascendencia la ubicacin del extremo distal
de la sonda. Si sta se encuentra en el estmago, el hecho de ingerir
pequeos volmenes hiperosmolares generalmente no provoca una
212

intolerancia gastrointestinal, ya que su capacidad de dilucin compensa
este hecho. Sin embargo, si la punta de la sonda descansa en el duodeno
o yeyuno, la aparicin de lquido hiperosmolar puede generar intolerancia
en forma de diarrea, al carecer esta seccin del poder dilutorio del
estmago. Para obviar este problema es aconsejable diluir previamente
antes de administrar. Seguidamente se citan algunos ejemplos de
osmolaridades contenidas en presentaciones comerciales:
Frmaco
Eritromicina susp
Acetilsalicilato de lisina
Codena jbe
Osmolaridad (mOsm/L)
3.475
2.562
2.919
Intolerancia a Sorbitol
El Sorbitol excipiente empleado en formulaciones lquidas comerciales
como saborizante, posee tambin propiedades laxantes, por ello, un alto
contenido de este compuesto en dichos preparados puede producir
reacciones adversas. Ingestiones superiores a 10 g da puede generar
flatulencia y distensin abdominal, e incluso a dosis mayores de 20 g
ocasionan espasmos abdominales y diarrea.
Tambin provocan intolerancia el contenido en lactosa y gluten de dietas

y medicamentos.
INTERACCIONES FARMACOLGICAS
Este tipo de interaccin deriva del propio mecanismo de accin del
medicamento. Las ms frecuentes son las que interfieren sobre la
motilidad gastrointestinal, la capacidad secretora del tubo digestivo y de
la activacin, por ciertas sustancias, de la zona gatillo de los
quimiorreceptores.
La metoclopramida, cisaprida y otros, aumentan la motilidad
Gastrointestinal y puede producir clicos y diarreas. Los laxantes y
frmacos con actividad colinrgica tambin pueden generar diarreas.
Por el contrario, los frmacos anticolinrgicos disminuyen la motilidad o la
velocidad de vaciamiento y acarrear estreimiento, y en casos extremos
leo paraltico. Es el caso de antiparkinsonianos, atropina, amitriptina,
difenhidramina.
213

Los antibiticos pueden alterar la flora saproftica gastrointestinal y
producir diarreas. Otros medicamentos como opiceos, levodopa y
citostticos pueden generar nuseas y vmitos.
INTERACCIN FARMACOCINTICA
Hace mencin a la alteracin en los procesos de absorcin, distribucin,
metabolismo y eliminacin de los frmacos y de los nutrientes como
consecuencia de su administracin conjunta.
Interaccin en la absorcin
Modificacin del pH.- Algunos frmacos ven favorecida su absorcin

en medio cido Ketoconazol- por lo que no deben administrarse
conjuntamente con medicamentos que disminuyan la secrecin
gstrica. Por contra, otros medicamentos ven facilitada su absorcin
en presencia de alimentos porque ello conlleva un incremento del pH
gstrico.
Modificacin del vaciado gstrico.- Aquellos componentes de la

preparacin enteral que favorezca un enlentecimiento del vaciado
gstrico (alto contenido en grasas, viscosidad elevada) es probable
que reduzcan la absorcin de medicamentos, tales como digoxina y
cloxacilina. Sin embargo, ciclosporina y fenitona ven facilitada su
absorcin con dietas ricas en grasas.
Formacin de complejos insolubles.- Tetraciclina, ciprofloxacina no se

deben administrar simultneamente con anticidos y productos
lcteos. Esta recomendacin es extensible a la fenitona con loa
anticidos.
Competicin con los transportadores intestinales de protenas.- La

levodopa compite con el transportador intestinal de ciertos
aminocidos, por lo que se sugiere no coincidir su administracin con
dietas hiperproticas.
214

Distribucin
Una dieta rica en grasas puede aumentar los niveles plasmticos de
cidos grasos libres y ello provocar el desplazamiento de frmacos unidos
a las protenas plasmticas. Este mecanismo puede tener importancia si
el frmaco desplazado tiene un alto porcentaje de unin a protenas ya
que aumentara drsticamente la concentracin de frmaco libre en
plasma.
El cido flico componente de las dietas compite por el transportador
plasmtico de la fenitona en base a su similitud estructural. Un exceso de
cido flico puede hacer bajar los niveles plasmticos de fenitona.
Metabolismo
Muchos son los frmacos que se metabolizan en el hgado comportndose
como inductores o inhibidores enzimticos, ello puede comprometer y
afectar la eficacia de otros medicamentos. Las vitaminas cursan como
cofactores enzimticos; un exceso de piridoxina puede acelerar la
metabolizacin de levodopa y metildopa con inhibicin de su efecto.
Excrecin
Las dietas hiperproteicas estimulan el riego sanguneo renal y la
glomerulofiltracin, facilitando la eliminacin de medicamentos.
Interaccin farmacutica
Acontece cuando se alteran las condiciones de uso de los preparados
comerciales.
La tecnologa farmacutica ha desarrollado ciertas formas farmacuticas
con unos fines muy definidos. En el caso concreto de las formas retard,
su diseo tiene por objetivo conseguir una liberacin gradual de su
contenido. Otras presentaciones tratan de enmascarar caracteres
organolpticos desagradables, proteger de la humedad o acciones
irritantes del frmaco y, en otras, se persigue retrasar el inicio de accin
u obviar incompatibilidades en medio cido.
215

Es necesario pues, antes de proceder a la alteracin de la presentacin
comercial, tener conocimiento preciso de la razn de ser de la misma, ya
que va a condicionar la factibilidad de su manipulacin y las
consecuencias que pueden derivarse de ello.
Por todo lo anterior, ciertas formas farmacuticas slidas no deben
triturarse:
Formas farmacuticas de liberacin retardada (formas retard).
Presentaciones con cubierta entrica.
Formas farmacuticas de absorcin sublingual: al obviar al sistema

porta en su absorcin generalmente contienen una dosificacin
menor que aquellas que se administran por va digestiva. Su
ingestin a travs de una sonda supondra una dosificacin
incorrecta.
Los comprimidos recubiertos: al destruirse su cubierta sus

componentes quedan desprotegidos frente a la oxidacin, luz,
humedad
Los comprimidos efervescentes: ya que precisan una desintegracin

previa en medio acuoso y su desgasificacin.
Las cpsulas que contienen grnulos entricos no deben triturarse

porque se inactivaran en el pH cido del estmago.
Las cpsulas de gelatina blanda no tienen una contraindicacin

absoluta pero si debemos asumir que parte de su contenido oleoso
puede oxidarse o quedar adherido a la pared de la sonda, lo que
supone infradosificacin.
RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACIN DE

MEDICAMENTOS POR SONDA DIGESTIVA (ver anexo II)
Comprobar que la sonda no est obstruida o desplazada.
Considerar la localizacin del extremo distal de la sonda por las

implicaciones que conlleva. En duodeno o yeyuno la capacidad
216

dilutoria es menor que en estmago y ser preciso una mayor
dilucin de la toma.
Considerar localizacin de la sonda y lugar de liberacin del frmaco.

Requerir informacin sobre donde se absorbe el frmaco y si se
afecta la misma con los alimentos. No administrar medicamentos
cuya absorcin o lugar de accin ocurra en una porcin posterior al
emplazamiento de la sonda. Por ejemplo, no tendra sentido
administrar anticidos por yeyunostoma.
No debe, en principio, hacerse coincidir la administracin conjunta

alimento-medicamento, ni introducir medicamentos en la bolsa de
nutricin enteral. Es decir, el medicamento se administrar en bolos
independientes de la nutricin.
Si la administracin de la alimentacin se realiza de forma continua

hay que detenerla unos 15 minutos antes de administrar el
medicamento. Si fuera intermitente aprovechar los intervalos de
reposo nutricional, dejando un intervalo de al menos 1 hora antes
2 horas despus de la toma del preparado diettico.
Es preferible el empleo de formas farmacuticas lquidas como

disoluciones, suspensiones, jarabes, gotas o de formatos
fcilmente diluibles como sobres, comprimidos dispersables, etc. En
ocasiones es til recurrir a presentaciones peditricas o frmulas
magistrales extemporneas, y en otras, considerar la sustitucin por
un equivalente teraputico del que se disponga presentaciones
lquidas.
Si las formas farmacuticas son slidas caben dos posibilidades:

o
Aquellas en que no es posible la trituracin: comprimidos

retard, presentaciones entricas, etc. Ya que en la
manipulacin se perderan las propiedades galnicas del
preparado y por tanto sus efectos no seran los esperados.
Presentaciones que s pueden triturarse. En este caso el

procedimiento de trituracin se efectuar hasta conseguir
un polvo fino homogneo. Posteriormente se diluirn con
10-20 ml de agua que favorezca la absorcin y evite la
217

obstruccin de la sonda. Las cpsulas se vaciarn de su
contenido y se proceder de la misma forma que con los
triturados.
Es imprescindible ANTES Y DESPUS de administrar medicamentos

lavar la sonda con 20-30 ml de agua con la intencin de disminuir la
adherencia a la pared de la sonda y evitar su obstruccin.
La dosis debe administrarse inmediatamente despus de haberse

preparado.
Si son varios los medicamentos a administrar nunca deben mezclarse

en la misma jeringa, lavando la sonda con 5-10 ml de agua entre uno
y otro. Administra primero las presentaciones lquidas.
Efectuar todos los procesos con la mayor higiene posible.

Bibliografa
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218

ANEXO I. VADEMECUM DIETAS ENTERALES
Autor: Dr. M. Camen Fernndez
Servicio de Farmacia. H. U. Virgen Macarena
1.
FORMULAS COMPLETAS
2.
FORMULAS ESPECIALES
3.
SUPLEMENTOS
4.
MDULOS NUTRICIONALES
1. FRMULAS COMPLETAS
Tabla 1: FRMULAS STANDARD ISOCALORICAS
CARACTERISTICAS
INDICACIONES
TECNICAS
NUTRICION
EDANEC
Polimrica
Normocalrica:
1Kcal/ml
Normoproteica 15,9%
Hidratos de carbono
53,8%
Grasas 30,3%(con
MCT)
Exenta de
lactosa,sacarosa,gluten
y fibra
Isotnica
No apto para
galactosmicos
Osmolaridad: 244
mOsm/l
OSMOLITE
HN RTH
Polimrica
Normocalrica: 1
Kcal/ml
Normoproteica: 16%
Hidratos de carbono:
-Traumatismos e
intervenciones
quirrgicas
-Trastornos
funcionales
funcionales de
deglucin.
-Estenosis
esofgicas
-Tratamiento pre y
postoperatorios
-Convalecencia de
enfermedades
consuntivas
-Anorexia nerviosa
-Sndrome de
malabsorcin
Pacientes:
-Crticos con
sepsis
-Con intolerancia
GI a las dietas
PRESENTACION
Botella de 500ml
Saborizada
Oral y sonda
Botella 500 ml
Sabor neutro para
sonda
219

54% (Maltodextrina)
Grasas: 30% (MCT
19%)
Exenta de
lactosa,gluten y fibra
No apto para
galactosmicos
Osmolaridad: 244
mOsm/L
Isotnica
NUTRISON
STANDARD
Polimrica
Normocalrica: 1
Kcal/ml
Normoproteica: 16%
49% (Maltodextrina)
Grasas: 35% (Sin MCT)
Exenta de fibra, gluten
y lactosa
Osmolaridad: 265
mOsm/L
hiperosmolares.
-Que requieran
dietas cuya
ingestin y
absorcin est
facilitada.
-Con nutricin
enteral por
yeyunostoma,
tanto a largo plazo
como en el
postoperatorio
inmediato.
Pacientes con una -Pack 1000 ml:
funcin digestiva
Sabor neutro para
normal, pero que
sonda
no pueden, no
deben o no
quieren nutrirse
de forma natural y
precisan una dieta
sin fibra
alimentaria:
sepsis,
traumatismos
maxilo-faciales,
obstrucciones del
tracot
gastrointestinal
superior,
psiquitricos,
geritricos,
220

Tabla 2: FRMULAS STANDARD HIPERCALRICAS
CARACTERISTICAS
INDICACIONES
TECNICAS
NUTRICION
NUTRISON
ENERGY
Polimrica
Hipercalrica:
1.5Kcal/ml
Normoproteica: 16%
(Casena)
49% (Dextrinomaltosa
99%)
Grasas: 35%.
Exenta de lactosa,
gluten, fibra y sacarosa.
Osmolaridad: 385
mOsm/L
ISOSOURCE
ENERGY
Polimrica
Hipercalrica:
1.6Kcal/ml con MCT
Normoproteica: 15%
50% (Maltodextrina)
Grasas: 35%
Exenta de sacarosa,
gluten y fibra.
Osmolaridad:
298mOsm/Kg
Pacientes que no
pueden alimentarse
via oral pero
pueden mantener
funcionalmente su
aparato digestivo:
Pacientes con
estrs. Sepsis
severa
Oncolgicos con
requerimientos
nutricionales
aumentados
En Grandes
quemados.Paciente
s con restriccin de
volumen (1 litro
aporta 1.500 Kcal)
Pacientes que
necesitan elevado
aporte energtico
en un volumen
reducido (anorexia,
oncologia, fibrosis
quistica,
malnutricin
calrica)
Util como
complemento de la
dieta oral
PRESENTACIO
N
Pack 1000ml
Neutra sonda
Botella 250ml
Botella 500ml
Saborizada
221

Tabla 3: FRMULAS STANDARD CON FIBRA
CARACTERISTICAS
INDICACIONES
TECNICAS
NUTRICION
NUTRISON
MULTIFIBRA
SONDALIS
STANDARD
FIBRA
Polimrica
Normocalrica:
1Kcal/ml
Proteinas: 16%
49% (Maltodextrina)
Grasas: 35%
Exento de
lactosa,sacarosa y
gluten
Fibra: 1,5g /100 ml
Osmolaridad: 210
mOsm/L
Polimrica
Normocalrica:
1Kcal/ml
Normoproteica: 15%
55% (Dextrinomaltosa,
sacarosa)
Grasas 30% (MCT
20%)
Sin gluten y sin lactosa
Fibra: 1,5g/100 ml
Osmolaridad
195mOsm/l,en
saborizados 335mOsm/l
-Nutricin enteral
prolongada
-Pacientes con
transicion de nutricin
enteral a dieta habitual
-Pacientes en los que
es aconsejable una
dieta con residuos
(estreimiento, edad
avanzada, diabticos,
nefrolgicos,geritricos
)
-Pacientes con
alteracin de la flora
intestinal secundaria a
antibioterapia, con
riesgo de septicemia
secundaria a
traslocacin
bacteriana.
-Pacientes aquejados
de diarrea o
estreimiento.
Prevencin y
correccin de la
malnutricin
Mantenimiento de la
funcin colnica en
pacientes
normocatablicos con
funciones digestivas
normales
Pacientes malnutridos
que necesitan
nutricin enteral a
largo plazo
PRESENTAC
ION
Pack
1000ml
Pack
500ml
Botellas
500ml
Sonda
de
de
Botella
500ml,saboriz
ada
Oral o sonda
222

JEVITY RTH
Polimrica
Normocalrica:
1Kcal/ml
Normoproteica: 15,5%
54,3%
Grasas: 30,2% (MCT)
Fibras: 1,06/100ml
Fructoligosacaridos:0,7/
100ml
Exenta de
sacarosa,lactosa y
gluten
Osmolaridad: 249
mOsm /L
Nutricion completa y
equilibrada en
pacientes que
requieran una
alimentacin
prolongada por sonda
Botella
1000ml
neutra
Sonda
Tabla 4: FRMULAS STANDARD HIPERPROTEICAS

CARACTERISTICAS INDICACIONES PRESENTACION
TECNICAS
NUTRICION
NUTRISON
PROTEIN
PLUS
MERITENE
COMPLET
Polimrica
Hipercalrica: 1,25
Kcal/ml
Hiperproteica: 20%
45%
(Dextrinomaltosa)
Grasas: 35 % (MCT)
Exenta de
sacarosa,lactosa y
gluten
Osmolaridad: 290
mOsm /L
Polimrica,
Hipercalrica:
1.2Kcal/ml
Hiperproteica: 22%
49% (Maltodextrina,
sacarosa)
-Pacientes
crticos
-Pacientes con
traumatismos
-Pacientes con
infecciones
-Pacientes
oncolgicos
-Pacientes con
SIDA
-En
postoperatorio
Pack de 1000ml
Nutricin oral
total o
complementaria
en pacientes que
precisen un
elevado aporte
proteico
Botella 250ml
Saborizada
Oral
223

Grasas:29%
Exenta de
lactosa,colesterol y
gluten
Osmolaridad
350mOsm/L
Ingesta
insuficiente,
anorexia,
malnutricin
moderada o
severa,
requerimiento
proteicos
aumentados,
oncologa,
quimioterapia,
postciruga,
SIDA, geriatra,
enfermedad
inflamatoria
intestinal.
Tabla.5: FRMULAS STANDARD HIPOCALORICAS

TECNICAS
NUTRICION
NUTRISON
PRE
NUTRISON
LOW
ENERGY
Polimrica
Hipocalrica:
0,5kcal/ml
Normoproteica: 16%
49%
(Dextrinomaltosa)
Grasas: 35%
Libre de lactosa ,
sacarosas y gluten.
Bajo en residuos
Osmolaridad:
140mOsm/l
Polimrica
Hipocalrica:
0.75Kcal/ml
Proteinas: 16%
49%
-Dietas de inicio
a la alimentacin
enteral por sonda
y transicion de
parenteral a
enteral
Pack de
1000ml,sabor
neutro
Sonda
-Intolerancias a
la frmula
standard
-Tras periodos de
ayuno
prolongado.
Pacientes que
requieren 1.500
Kcal diarias en
2.000 ml y que
precisen una
dieta sin fibra
Pack 1000 ml
Neutro
Sonda
224

(dextrinomaltosa)
Grasas: 35%
Exenta de lactosa,
sacarosa y gluten.
Osmolaridad: 190
mOsm/L
alimentaria:
-Pacientes
geritricos
-Pacientes
crnicos (ej.
Neurolgicos)
-Pacientes
encamados en
general
2. FRMULAS ESPECIALES
Tabla 1: FRMULAS PARA DIABTICOS
CARACTERISTICAS
TECNICAS
NUTRICION
DIASON
DIASON
LOW
ENERGY
Polimrica
Normocalrica: 1Kcal/ml
Normoproteica: 17%
(Origen: protena de
Soja)
45% (almidn, fructosa)
Grasas: 38% (MCT);
moderadamente alto
contenido en cidos
grasos monoinsaturados
(MUFAs).
Fibras: 1,5 g/100ml
(80/20 soluble/insoluble)
Exenta de sacarosa,
lactosa y gluten
Osmolaridad: 300 mOsm
/L
Polimrica
Hipocalrica: 0.75
Kcal/ml
Normoprotica: 17%
(Origen: protena de
Soja)
INDICACIONES
PRESENTAC
ION
-Situaciones de
hiperglucemia
-Pacientes con
Diabetes Mellitus que
precisan un soporte
nutricional enteral.
Botella de
500 ml
-Situaciones de
hiperglucemia
Pack de
1.000 ml
-Pacientes que
requieren 1.500 Kcal
diarias en 2.000 ml
225

Hidratos de Carbono:
45% (Fructosa,
Polisacridos)
Grasas: 38%;
moderadamente alto
contenido en cidos
grasos monoinsaturados
(MUFAs)
Fibras: 1.5 g/100 ml
(80/20 soluble/insoluble)
Exenta de sacarosa,
lactosa y gluten
Osmolaridad: 225
mOsm/L
NOVASOURC Polimrica
E DIABET
Hipercalrica: 1,2
PLUS
Kcal/ml
Hiperproteica: 20%
40% (almidn 74%,
fructosa 26%)
Grasas: 40% (contiene
MCT 9%)
Fibras: 1,5/100ml
(soluble)
Exenta de sacarosa,
lactosa y gluten
Osmolaridad: 389 mOsm
/L
Diabetes
Botella de
500 ml con
sabor
226

GLUCERNA
GI
SONDALIS
ESTANDAR
DIABETES
Polimrica
Normocalrica: 0.98Kcal
Normoproteica: 17%
Hidratos de
carbono:33.2%(Maltodex
trina, fructosa)
Grasas 49,8% (contiene
lpidos monoinsaturados)
Fibras:1,44/100 ml
Exento de lactosa y
gluten
Osmolaridad:
300mOsm/ml
Polimrica
Normocalrica: 1Kcal/ml
Normoproteica. 15%
45% (almidn
modificado)
Grasas: 40%
Fibras: 1,5 g/100 ml
Exenta de lactosa,
fructosa, gluten y
sacarosa
Osmolaridad:
180mOsm/L
-Tratamiento dietetico
de pacientes con
diabetes
-Mantenimiento del
control glucemico
Tratamiento de
pacientes con
diabetes
Complicaciones
medicas o quirurgicas
Capacidad limitada de
ingerir o digerir
alimentos
Botella
500ml,saboriz
ada
Oral o sonda
Latas de
250ml
Botella
500ml,saboriz
ada y neutra
Oral o sonda
227

Tabla 2: FRMULAS PARA HEPATOPATIAS
TECNICAS
NUTRICION
HEPATICAL
Dieta elemental
completa
Hipercalrica: 1,3
Kcal/ml
Proteinas: 14%.
Enriquecida en aa
ramificados (31%)
69%. Jarabe de
glucosa
deshidratado,
maltodextrinas,
sacarosa)
Lipidos: bajo
contenido (16,9%).
MCT (32%) LCT
(62%). Rico en
ac.oleico
Exento de gluten y
fructosa
Bajo contenido en
sodio
Sobre disuelto en
300 ml de agua riden
789 mOsm/kg
Pacientes con
Sobres 100g
enfermedad
Neutro
heptica
Cirrosis con
malnutricin
energtico
proteica asociada
Ascitis
Hepatitis
alcoholica
Colestasis
Pre y
postransplante
heptico
Encefalopata
heptica
Atresia biliar
228

Tabla 3: FRMULAS PARA NEFROPATAS
CARACTERISTICAS
INDICACIONES
TECNICAS
NUTRICIN
SUPLENA
NEPRO
Dieta polimrica
Predialisis (pacientes
Hipercalrica: 2Kcal/ml
con I.R.C. e I.R.A.)
Hipoproteica: 6%
51% (exento de lactosa
y gluten)
Grasas: 43%
Bajo en vitamina A,D y C
y oligoelementos P,Na,K
y Mg
Enrriquecido con
Ac.folico, vit.B, taurina y
L-carnitina
Bajo contenido en
residuos
Osmolaridad: 427
mOsm/L
Dieta polimrica
Dilisis
Hipercalrica: 2Kcal/ml
Proteinas: 14%
Hidratos de carbomo:
43% (almidon de maiz
hidrolizado, sacarosa,
fructo-oligosacridos
(FOS). Exento de lactosa
y gluten)
Grasas 43%
Bajo en vit.A, D y C y en
oligoelementos
P,Na,K,Mg
Enrriquecido con
Ac.flico y vit.B6
Bajo en residuos
Osmolaridad: 446
mOsm/L
PRESENTACION
Lata
236ml,saborizad
a
Oral o sonda
Lata de 236ml
Oral o sonda
229

Tabla 4: FRMULAS PARA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CARACTERISTICAS INDICACIONES
TECNICAS
NUTRICION
OXEPA
PULMOCARE
Polimrica
Hipercalrica:
1.5Kcal/ml
Proteinas: 16.5%
Carbohidratos: 27.9%
(almidn de maz
hidrolizado, sacarosa,
FOS. Exento de lactosa
y gluten)
Grasas: 55,6 % (MCT
25% y LCT 75%)
Osmolaridad
384mOsm/l
Polimrica
Hipercalrica:
1.5Kcal/ml
Proteinas: 16,5%
Baja en hidratos de
carbono: 28%
Grasas: 55.5% (MCT
20% para facilitar la
absorcin)
Exento de lactosa y
gluten
Baja en residuos
Osmolaridad 383
mOsm/l
PRESENTACION
Ventilacin
mecnica
Distrs
respiratorio
Botella 500ml
Pacientes con
enfermedad
pulmonar
Lata 250ml
Botella 500ml
Saborizada
230

Tabla 5: FRMULAS PARA SITUACIONES DE STRESS METABOLICO
TECNICAS
NUTRICION
PERATIVE
RTH
Polimrica
Pacientes con
Hipercalrica: 1,3
estrs metablico
Kcal/ml
Hiperproteica: 20,5
%
Carbohidrato: 54,1 %
(maltodextrina)
Lpidos: 25.4 %
(MCT 40%)
Enriquecida con LArginina y
antioxidantes: Caroteno y Ac.
Olico.
No contienen lactosa
ni gluten
Osmolaridad: 308
mOsm/L
Botellas 1000ml
Botellas 500ml
Saborizado y
neutro
231

Tabla 6: FRMULAS PARA INMUNONUTRICIN
CARACTERISTICAS
INDICACIONES
TECNICAS
NUTRICION
IMPACT
ORAL
LIQUIDO
IMPACT
ENTERAL
Polimrica
Hipercalrica: 1,4
kcal/ml
Hiperproteica: 21%
54%
Grasas: 25% (MCT
28%).
Fibra: 1,4/ 100 ml
Enrriquecida con Larginina ARN, ac.grasos
--3 y fibra soluble
Osmolaridad:
296mOsm/L
Polimrica
Normocalrica: 1
Kcal/ml
Hiperproteica: 22%
54% (Maltodextrina)
Lipidos: 25% (MCT
21%)
Enrriquecida con Larginina, ARN,
ac.grasos --3
Osmolaridad:
298mOs/ml)
PRESENTACION
Tratamiento
dietetico en el pre
y postoperatorio
Brik 237ml
Saborizado
Situaciones que
cursan con
desnutricin
severa
Enfermedad
inflamatoria
intestinal, colitis
ulcerosa y
enfermedad de
Crohn,S IDA y
caquexia
cancerosa
Fibrosis qusticas
Fstulas
enterocutneas
Insuficiencia renal
infantil que
compromete el
crecimiento del
paciente
Botella 500ml
Sonda
232

Tabla 7: FRMULAS PARA FUNCIN GASTROINTESTINAL ALTERADA
CARACTERISTICAS
INDICACIONES PRESENTACION
TECNICAS
NUTRICION
ALITRAQ
NOVASOURCE
GI CONTROL
Dieta Elemental
Normocalrica
1,01Kcal/ml
Hiperproteca: 20.8%
65.4%
Grasas: 13.8%
Enriquecida con
glutamina
Exento de gluten
Osmolaridad: 480
mOsm/L
Polimrica
Normocalrica:
1,06Kcal/ml
Proteinas: 16%
55% (maltodextrina,
sacarosa)
Grasas: 30%
Fibra: soluble
2.2g/100ml
Exento de lactosa,
colesterol, gluten,
purinas.
Osmolaridad: 324
mOsm/L
Pacientes
metablicamente
estresados con
funcin
gastrointestinal
alterada,
politraumatizados,
pacientes de
ciruga
Sobres 76g
Saborizado
Pacientes con
diarrea o
disfunciones en la
mucosa intestinal
colnica
Como suplemento
de la dieta oral en
pacientes que se
benefician de la
fibra soluble(colitis
ulcerosas,
pacientes de UCI,
geriatra,
transicin de NPT
a NE, intestino
corto)
Frascos 250ml
Frascos 500ml
Saborizados,oral
es
233

Tabla 8: FRMULAS PARA PACIENTES ONCOLOGICOS
TECNICAS
NUTRICION
PROSURE
Polimrica
Hipercalrica:
1,23Kcal/ml
Hiperproteico: 21,6%
59,6% (maltodextrina,
sacarosa)
Lpidos: 18,8% MCT
(16%). Enriquecidos
con ac.grasos -3 y
antioxidantes
Fibra: 0,97 g/100 ml
Fructoligosacridos:1,1
g/100 ml
Exento de lactosa y
gluten
Osmolaridad
474mOsm/Kg
Pacientes
oncolgicos co
perdida
involuntaria de
peso, caquexia.
Tratamiento
diettico de
pacientes con
perdida
involuntaria de
peso
Brik 240ml
Brik 500ml
saborizado
Tabla 9: FRMULAS CON RESTRICCION DE SODIO

CARACTERISTICAS
INDICACIONES
TECNICAS
NUTRICION
NUTRISON
LOW
SODIUM
Polimrica
Normocalrica: 1
Kcal/ml
Normoproteica: 16%
49% (Maltodextrina)
Grasas: 35% (Sin MCT)
Exento de lactosa,
sacarosa, colesterol y
gluten
Osmolaridad: 205
mOsm/L
Baja en sodio
-Pacientes que
requierern una
dieta baja en
sodio
PRESENTACION
Botella de 500 ml
-Pacientes con
alteraciones
renales
-Pacientes con
alteraciones
cardiacas
234

3. SUPLEMENTOS
Tabla 1: SUPLEMENTOS HIPERPROTEICOS
CARACTERISTICAS
TECNICAS
NUTRICION
INDICACIONES
PRESENTA
CION
RESOURCE
HIPERPROTEI
CO
Polimrica
Hipercalrica: 1,25 Kcal/ml
Hiperproteica: 30%
Hidratos de carbono: 45%
(maltodextrina, sacarosa)
Grasas: 25%
Exeento de
lactosa,colesterol y gluten
Osmolaridad: 336 hasta 435
mOsm/L segn sabor
Nutricin oral total o Combibloc

complementaria en 200ml
casos de:
Saborizado
Anorexia,
inapetencia,
malnutricin,
convalecencia, pre y
postoperatorio,
oncologa,
quimioradioterapia,
geriatra.
RESOURCE
CREMA
Polimrica
Hiperproteica: 30%
(maltodextrina, sacarosa y
almidn)
Grasas: 25%
Exeento de
lactosa,colesterol y gluten
Nutricin
suplementariaen
pacientes que
requieran un aporte
elevado de
protenas:
Anorexia,
inapetencia,
trastornos de la
masticacin,
disfagia,
convalecencia,
oncologa,
quimioradioterapia,
geriatra.
Tarrina
150 g
FORTIMEL
Polimrica
Normocalrica: 1 Kcal/ml
Hiperproteca: 40%
(maltodextrina, sacarosa)
Grasas: 19%
Para pacientes
malnutridos como
suplemento de su
dieta normal:
-Trastornos
masticacin y/o
Brik 200 ml
Varios
sabores
235

Sin gluten
Osmolaridad:
415/430*/440** mOsm/L
*
Sabor chocolate
Sabor caf
**
CLINUTREN
DESSERT
Polimrica
Hiperprotica: 30%
Grasas: 20%
deglucin
-Poblacin geritrica
con dificultad para
cubrir sus
necesidades
nutricionales
-Prevencin de
lceras por Presin
-Situaciones que
requieran un aporte
extra de protenas,
vitaminas y
minerales: Fibrosis
Qustica, SIDA,
paciente oncolgico
sometido a
radio/quimioterapia,
post-operatorio,
traumatismos,
estrs metablico
en general.
Malnutricin, con
Copa 125
riesgo de
g
malnutricin o
inapetente
236

Tabla 3: SUPLEMENTOS HIPERCALRICOS
TECNICAS
NUTRICION
ENSURE
PLUS
FRESH
Polimrica
Hipercalrica: 1,5
Kcal/ml
Normoprotica:
16.7%
53,8%
(maltodextrina,
sacarosa)
Grasas: 29.5%
Exento de lactosa y
gluten Fibra: baja en
residuos
Osmolaridad:
656mOsm/l
CLINUTREN Polimrica
1.5
Hipercalrica: 1,5
Kcal/ml
Normoprotica: 15%
55% (jarabe de
glucosa, sacarosa)
Grasas: 30%
Exento de gluten
Sin residuos
Osmolaridad: 540580 Osm/l
Para pacientes
con malnutricin
o con riesgo de
sufrirla
Brik 220ml
Saborizado oral
Para pacientes
con malnutricin
o con riesgo de
sufrirla
Copa de 200 ml
237

Tabla 3: SUPLEMENTO PARA PACIENTES DIABTICOS
TECNICAS
NUTRICION
GLUCERNA
SR
Polimrica
Hipocalrica: 0,89
Kcal/ml
Hiperprotica: 20,8%
45,2%
(maltodextrina,
fructosa)
Grasas: 34%
Exenta de lactosa y
gluten
Fibra: 0,76 g/100 ml
(FOS)
Osmolaridad: 540580 Osm/l
Tratamiento
diettico de
pacientes con
diabetes
Briks 230 ml
Varios sabores
Situaciones de
hiperglucemia
Tabla.4: SUPLEMENTO PARA PACIENTES CON ULCERA POR PRESION

TECNICAS
NUTRICION
CUBITAN
Polimrica
Hipercalrica: 1,25
Kcal/ml
Hiperprotica: 30%
45% (maltodextrina,
lactosa, sacarosa)
Grasas: 25%
Exenta de gluten
Sin fibra
Osmolaridad: 762
Osm/l
Tratamiento
nutricional de
pacientes con
ulceras por
presin
Brik 200ml
Varios sabores
238

Tabla 5: SUPLEMENTOS CON FIBRA
CARACTERISTICAS
TECNICAS
NUTRICION
FORTISIP
MULTIFIBRA
Polimrica
Hipercalrica: 1,5
Kcal/ml
Normoprotica: 16%
49% (maltodextrina,
sacarosa)
Grasas: 35%
Exenta de lactosa y
gluten
Fibra:2,3 g/100 ml
Osmolaridad: 455/475*
mOsm/l
*
Sabor chocolate
INDICACIONES
-En pacientes que no
pueden comer pero si
beber y requieren
dieta completa oral.
-En pacientes con
estreimiento o que
requieran una
alimentacin lquida
durante un largo
periodo de tiempo:
trastornos
masticacin/deglucin,
Anorexia, SIDA,
durante radio y
quimioterapia,
Nutricin pre y
postoperatoria,
geriatricos y
neurolgicos.
PRESENTAC
ION
Brik 200ml
Varios
sabores
239

Tabla 6: SUPLEMENTOS SIN GRASA
CARACTERISTICAS
TECNICAS
NUTRICION
ENSINI
Polimrica
Hipercalrica: 1,5
Kcal/ml
Hipoprotica: 11%
89% (maltodextrina,
sacarosa)
Sin Grasas: 0%
Exenta de lactosa y
gluten
Sin fibra
Osmolaridad: 715
mOsm/l
INDICACIONES
PRESENTACION
-Pacientes que no Brik 200ml

cubren las
Varios sabores
necesidades
energticas debido
a: necesidades
incrementadas por
fiebre,
postoperatorio,
crecimiento y
estrs metablico.
-Ingesta reducida:
anorexia,
medicacin y
dolor.
-Prdidas
aumentadas:
fibrosis qustica.
240

Tabla 7: SUPLEMENTOS SIN PROTEINAS
CARACTERISTICAS
TECNICAS
NUTRICION
DUOCAL
Suplemento de hidratos de
carbono y lpidos sin
protenas.
73%(jarabe de glucosa
deshidratado).
Lipidos: 22%(MCT 35%
;LCT 65%).
Bajo contenido en
minerales
Buena solubilidad y baja
osmolaridad.
No contiene fenilalanina,
protena lactea, sacarosa,
fructosa, gluten ni lactosa.
100 g contiene 492 Kcal.
INDICACIONES
PRESENTACION
Tratamiento
diettico en
situaciones con
restriccin
proteica y un
aporte extra de
caloras
Bote 400g
4. MDULOS NUTRICIONALES
Tabla 1: MODULOS DE PROTENAS ENTERAS
CARACTERISTICAS
INDICACIONES
TECNICAS
NUTRICION
RESOURCE
PREOTEIN
INSTANT
Mdulo de protena de
leche en polvo para
suplementar platos
lquidos o semislidos
Situaciones con
requerimiento
aumentado de
protenas
Anorexia,
malnutricin,
desnutricin,
geriatra, pacientes
oncolgicos, SIDA
PRESENTACIO
N
Bote 400ml
Sabor neutro
241

Tabla 2: MDULOS DE AMINOACIDOS
CARACTERISTICAS
TECNICAS
NUTRICION
RESOURCE
GLUTAMINA
Mdulo de L-Glutamina
Sin hidratos de carbono
ni grasas
Dosificacin segn
criterio mdico
INDICACIONES
Prevencin y
Sobres 5g
tratamiento de
enteritis de origen
antineoplsico.
Mucositis oral.
Transplante mdula
sea.
Disfuncin intestinal.
Inmunodeficiencia
Tabla 3: MDULOS DE HIDRATOS DE CARBONO

CARACTERISTIC
INDICACIONES
AS TECNICAS
NUTRICION
RESOURCE
DEXTRINO
MALTOSA
Mdulo de hidratos
de carbono en
polvo para
enriquecer la dieta
PRESENTACI
ON
PRESENTACIO
N
Requerimientos
Estuches 500 g
energticos aumentados.
Malnutricin. Anorexia.
Insuficiencia renal.
Cardiopatas congnitas
242

Tabla 4: MDULOS LIPDICOS
TECNICAS
NUTRICION
RESOURCE
M.C.T.
No contiene ni
proteinas ni hidratos
de carbono
Solo contiene grasas
saturadas MCT
Situaciones con
requerimiento
aumentado de
lpidos
Anorexia,
malnutricin,
desnutricin,
situaciones con
alteracin de
digestin,
absorcin y
transporte de
lpidos
Botella 250ml
Tabla 5: MDULOS DE FIBRA

TECNICAS
NUTRICION
RESOURCE
BENEFIBER
Modulo de fibra
soluble.
Para disolver en
lquidos o pures (no
modifica el sabor)
Fibra 78% (goma
guar parcialmente
hidrolizada)
Hidratos de carbono
19%(sin azucares)
Calorias: 76
Kcal/100g
Regula el transito Bote de 250g

intestinal
Diminuye los
niveles de
glucemia
Disminuye el
colesterol
243

PRODUCTOS DIETTICOS PARA USOS ESPECFICOS
Tabla 1: LECHE SIN LACTOSA PARA ADULTOS
RESOURCE Caloras 112 Kcal
Para
Sobres 26g
SINLAC
Hidratos de carbono 55%
personas
oral
INSTANT
Grasas17%(bajo contenido
que deseen
en grasas y colesterol)
una dieta
Proteinas 28%
exenta de
Exento de lactosa
lactosa
Aporta
proteinas,vitaminas,minerles
y oligoelementos de la leche
244

ANEXO II: FRMACOS ADMINISTRADOS POR SONDA
Autor: Dr. Manuel Camen Fernndez
Farmacia Hospitalaria. H.U. Virgen Macarena
Codigo
Nombre
Denominacin
811869
ABACAVIR
ZIAGEN 300 MG
COMP;SOLUCIN
SNG Observaciones
SI
Triturar y dispersar
en 20 ml de agua.
No
emplear
la
solucin por su alto
contenido
en
sorbitol (70%)
605873
ACENOCUMAROL
SINTROM 4 MG
COMP
SI
en 10 ml de agua.
Controlar
tiempo
de coagulacin
749267
ACETAZOLAMIDA
EDEMOX 250 MG
COMP
SI
en 20 ml de agua.
El
Servicio
de
Farmacia dispone
de
frmula
magistral
extempornea
848531
ACETILCISTEINA
FLUMIL 200 MG
SOBRES
SI
Diluir con 50 ml
agua y administrar
inmediatamente
601104
ACETILSALICILATO
DE LISINA
INYESPRIN
SOBRES
SI
Diluir con 20 ml de
agua y administrar
inmediatamente
638882
ACETILSALICILICO
ACIDO
ASPIRINA 500 MG
COMP
SI
Triuturar
y
dispersar en 10 ml
de agua
624833
ACETILSALICILICO
ACIDO
ADIRO 100 MG
COMP
NO
No triturar. Empear
inyesprim sobres:
diuir con 20 ml de
agua y administrar
inmediatamente
245

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
601872 ACICLOVIR
ACICLOVIR 800
MG COMP
SI
Triturar, dispersar
con 30 ml de agua
y administrar
884304 ACICLOVIR
ZOVIRAX FORTE
SUSP 100ML
NO
Puede
producir
problemas por su
alta osmolalidad y
su alto contenido
en sorbitol
779801 ADEFOVIR
DIPOVOXILO
HEPSERA 10 MG
COMP
SI
con 20 ml de agua
690792 ALBENDAZOL
ESKAZOLE 400 MG NO
COMP
El fabricante no
recomienda triturar
los
comprimidos
recubiertos
647933 ALMAGATO
ALMAX FORTE 1,5 SI

G SOBRE
Diluir en 25 ml de
agua y administrar
inmediatamente.
Detener la NE 1h
antes
o
1
h
despus.
960930 ALOPURINOL
ZYLORIC 100, 300 SI

MG COMP
con 10 ml de agua,
administrar
inmediatamente
885178 ALPRAZOLAM
TRANKIMAZIN
0,25, 1 MG COMP
SI
en
agua,
y
administrar
inmediatamente
ALUGEL 350
MG/5ML SUSP
SI
Diluir en agua y
administrar
inmediatamente.
Detener la NE 1h
antes
o
2
h
despus.
AMANTADINE 100 SI
MG CAPS E/20
Abrir la cpsula y
dispersar en 10 ml
2222 ALUMINIO
HIDROXIDO
704510 AMANTADINA
246

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
de agua
999999 AMBROXOL
AMBROXOL
RATIOPHARM 15
mg/5ml 200 ml
SI
Considerar
que
contiene sorbitol
100229 AMILORIDA
MODAMIDE 5 MG
COMP E/30
SI
Triturar y disperar
en 10 ml de agua
704783 AMILORIDA,
AMERIDE 5/50 MG SI
HIDROCLOROTIAZID COMP E/60
A
Triturar y disperar
en 10 ml de agua
617506 AMIODARONA
TRANGOREX 200
MG COMP
SI
Triturar, dispersar
en 20 ml de agua y
administarar
inmediatamente
624015 AMITRIPTILINA
TRYPTIZOL 25, 50, SI

75 MG COMP
Triturar, dispersar
en 10 ml de agua,
administrar
inmediatamente
642504 AMLODIPINO
ASTUDAL 5 MG
COMP
SI
en 10 ml de agua y
administrar
inmediatamente
603472 AMOXICILINA
AMOXICILINA 500 SI
MG CAPS
Abrir y dispersar en
10 ml de agua
607069 AMOXICILINA
AMOXI GOBENS
250 MG SOBR
SI
Diluir con 20 ml de
agua y administrar
636472 AMOXICILINA
CLAVULANICO
AUGMENTINE 500, SI
875 MG SOBRES
Diluir con 20 ml y
administrar
636498 AMOXICILINA
CLAVULANICO
AUGMENTINE 500 Si
MG COMP
Triturar y disperar
en 20 ml de agua
SEPTRIM FORTE
COMP, SUSP
SI
en 10 ml de agua.
La
suspensin
diluirla en 50 ml de
agua
AGENERASE 150
NO
Emplear la solucin
0 COTRIMOXAZOL
660787 AMPRENAVIR
247

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
MG CAPS
diluyendola
previamente
con
50 ml de agua
100066 ANAGRELIDA
AGRYLIN 0,5 MG
CAPS
NO
Buscar
va
o
frmaco alternativo
862847 ATAZANAVIR
REYATAZ 200 MG
CAPS E/60
SI
10 ml de agua
615245 ATENOLOL
TENORMIN 50, 100 SI

MG COMP
en 10 ml de agua
851154 ATORVASTATINA
PREVENCOR 80 MG SI
COMP
en 10 ml de agua
933176 AZATIOPRINA
IMUREL 50 MG
COMP
SI
en 20 ml de agua
649327 AZITROMICINA
ZITROMAX 500 MG SI
COMP E/150
Emplear
sobres
disolviendo
el
contenido con 20
ml de agua
780627 BACLOFENO
LIORESAL 10 MG
COMP
SI
en 10 ml de agua
944702 BETAHISTINA
SERC 8 MG COMP
E/60
SI
en 10 ml de agua
859892 BIPERIDENO
AKINETON 2 MG
COMP
SI
en 10 ml de agua
859900 BIPERIDENO
AKINETON 4 MG
RETARD GG
NO
No triturar, recurrir
a
comp
de
liberacin rpida
647438 BISOPROLOL
EMCONCOR 5, 10
MG COMP
SI
en 10 ml de agua
759936 BOSENTAN
TRACLEER 125 MG NO
COMP
NO
existe
experiencia.
En
principio no hay
problema pero se
aconseja
no
administrar
por
esta va por falta
248

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
de datos
779553 BROMAZEPAN
LEXATIN 1,5 MG
CAPS E/30
SI
Abrir la cpsula,
dispersar
el
contenido en 10 ml
de
agua
y
administrar
inmediatamente
958728 BROMOCRIPTINA
PARLODEL 2,5; 5
MG COMP
SI
en 10 ml de agua
723213 BUSULFAN
BUSULFAN 2 MG
COMP E/100
SI
Desleir en agua
siguiendo
precauciones para
frmacos
citostticos
683052 CABERGOLINA
DOSTINEX 0,5 MG SI
COMP
en 10 ml de agua
651703 CALCIO
CALCIUM FORTE
LACTATOGLUCONAT COMP
O/CARBONATO
SI
Disolver en 20 ml
de
agua
y
administrar sin gas
955526 CALCITRIOL
ROCALTROL 0,25
MCG CAPS
NO
Cpsulas
contenido
que
adherirse
pared de la
Administrar
parenteral
630970 CAPTOPRILO
CAPOTEN 12,5, 25, SI

50 MG COMP
en 10 ml de agua
605881 CARBAMAZEPINA
TEGRETOL 200,
400 MG COMP
SI
en 20 ml de
solucin
hidroalcohlica
792499 CARBIMAZOL
NEO TOMIZOL 5
MG COMP
SI
en 10 ml de agua
644633 CARVEDILOL
COROPRES 6,25,
25 MG COMP
SI
en 10 ml de agua
con
oleoso
podra
a
la
sonda.
va
249

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
627075 CEFADROXILO
DURACEF 500 MG
CAPS E/500
SI
Abrir la cpsula,
dispersar
el
contenido en 10 ml
de
agua
y
administrar
inmediatamente
638551 CEFUROXIMA
AXETILO
ZINNAT 500 MG
COMP E/500
NO
La trituracin no
asegura
la
biodisponibilidad.
Recurrir
a
ff
alternativas:
sobres, susp.
762955 CICLOFOSFAMIDA
GENOXAL 50 MG
GRAGEAS E/20
SI
Triturar, disolver y
administrar
inmediatamente.
Seguir
consejos
manipulacion
de
citostticos
999919 CICLOSERINA
CYCLOSERINA 250 SI
MG CAP E/100
Abrir la cpsula,
dispersar
el
contenido en 10 ml
de
agua
y
administrar
inmediatamente
650093 CICLOSPORINA
SANDIMMUN NEOR NO
25,50, 100 MG
CAPS
Emplear la solucin
comercial: disolver
en 50 ml de agua,
zumo o leche en
vaso de vidrio.
Monitorizar niveles
604520 CIPROFLOXACINA
CIPROFLOXACINO SI
250, 500, 750 MG
COMP
Detener la NE 1 h
antes
2
h
despus. Triturar y
dispersar en 10 ml
agua y administrar
inmediatamente.
614826 CLARITROMICINA
CLARITROMICINA NO
Recurrir a sobres
250

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
250, 500mg ORAL

NORMON
disolvindolos
20 ml de agua
608570 CLINDAMICINA
DALACIN 150, 300 SI

MG CAPS
Abrir la cpsula,
dispersar en 10 ml
de
agua
y
administrar
inmediatamente
798215 CLOMETIAZOL
DISTRANEURINE
192 MG CAPS
Por su elevada
viscosidad
se
adhiere a la sonda
637017 CLOMIPRAMINA
ANAFRANIL 25, 50, SI

75 MG COMP
en 10 ml de agua
819029 CLONAZEPAM
RIVOTRIL 2 MG
COMP E/60
Emplear las gotas

disolviendolas en
10 ml de agua
726224 CLONIDINA
CATAPRESAN 0,15 SI
MG COMP
en 10 ml de agua
669887 CLOPERASTINA
FLUTOX 200 ML
JARABE E/1
SI
Diluir en 20 ml de
agua
656553 CLOPIDOGREL
PLAVIX 75 MG
COMP
SI
en 10 ml de agua
779470 CLORAMBUCIL
LEUKERAN 2 MG
COMP
NO
Emplear
suspensin
617407 CLORAZEPATO
TRANXILIUM 5, 10, SI
15, 50 MG CAPS
Abrir la cpsula,
dispersar en 10 ml
de
agua
y
administrar
inmediatamente
777789 CLORPROMAZINA
LARGACTIL 25 MG NO
COMP
Emplear
la
presentacin
en
gotas,
administrndolas
directamente
769562 CLORTALIDONA
HIGROTONA 50
MG COMP
en 10 ml de agua
NO
NO
SI
251
en

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
754143 CLOTIAPINA
ETUMINA 40 MG
COMP
SI
en 10 ml de agua
636399 CLOXACILINA
ORBENIN 500 MG
CAPS
SI
Preferible emplear
la presentacin de
jarabe
que
se
puede administrar
directamente. Las
cpsulas se abren
y se dispersan en
10 ml de agua
672360 CLOZAPINA
LEPONEX 100 MG
COMP
SI
en 10 ml de agua
796052 CODEINA
CODEISAN 30 MG
COMP
SI
Preferible emplear
jarabe. Se puede
triturar
el
comprimido
y
dispersarlo en 10
ml de agua
881730 COLCHICINA
COLCHICINE
SI
HOUDE GRANULOS
No
triturar
los
grnulos: pa muy
irritante. Disgregar
en
agua
y
administrar
inmediatamente
725994 COLECALCIFEROL
VITAMINA D3 2
MUI GOTAS
SI
Diluir en agua y
administrar
inmediatamente
824284 COLESTIRAMINA
RESINCOLESTIRAM SI
INA 4 G SOBRES
Diluir con 150 ml

de agua o zumo y
dejar reposar unos
minutos.
Administrar
separadamente de
los medicamentos
porque
puede
interferir
en
la
absorcin de los
252

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
mismos
682914 DANAZOL
DANATROL 200 MG SI
CAPS E/60
Abrir la cpsula,
dispersar en 10 ml
de
agua
y
administrar
inmediatamente
640243 DEFLAZACORT
ZAMENE 6, 30 MG NO
COMP
Preferible emplear
gotas comerciales,
disolvindolas en
10 ml de agua.
615328 DEXAMETASONA
FORTECORTIN 1
MG COMP
SI
en 10 ml de agua.
Se puede preparar
un jarabe como FM
en farmacia
809459 DEXCLORFENIRAMINA
POLARAMINE 2 MG SI
COMP
en 10 ml de agua.
El jarabe se puede
administrar
directamente si se
emplea sonda NG.
El jarabe contiene
sorbitol
788489 DEXCLORFENIRAMINA
POLARAMINE 6 MG NO
REPETABS
Emplear comp de
liberacin rpida o
la
suspensin
comercial
819581 DEXTROMETORFANO ROMILAR 15 MG

COMP
NO
Emplear las gotas

diluidas en agua. El
jarabe
debe
diluirse en 25 ml
de agua
626374 DIAZEPAM
DIAZEPAM 5 MG
COMP
SI
en 10 ml de agua
100182 DIAZOXIDO
PROGLICEM 25 MG SI
CAPS
Abrir la
dispersar
cpsula,
y
253

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
adminnistrar
inmediatamente
636985 DICLOFENACO
DICLOFENACO 50
MG COMP
NO
No triturar porque
tiene
cubierta
entrica.
Alternativa:
cambiar a otro
AINE
901140 DIDANOSINA
VIDEX 200, 250,

400 MG CAPS
NO
No
utilizar
la
cpsula por ser
gastroresistente.
Emplear
los
comprimidos
dispersables
o
masticables:
2
comp en 50 ml de
agua
610212 DIGOXINA
DIGOXINA 0,25 mg SI
COMP
en 10 ml de agua.
Se puede preparar
un jarabe como FM
en farmacia
864975 DILTIAZEM
MASDIL RETARD
COMP 120 mg
NO
No
triturar.
Alternativa: comp
de
liberacin
rpida o susp comp
FM.
608000 DILTIAZEM
MASDIL 60 MG
COMP
SI
en 10 ml de agua.
Se puede preparar
un jarabe como FM
en farmacia
701979 DIMETICONA
AERO RED 40 MG
COMP
NO
Emplear
diluidas
969196 DIPIRIDAMOL
PERSANTIN 100
MG GG
SI
en 20 ml de agua.
gotas
254

Codigo
Nombre
Denominacin
946590 DOMPERIDONA
MOTILIUM 10 MG
COMP
SNG Observaciones
621904 DOXAZOSINA
CARDURAN NEO 4 NO
MG COMP
No
triturar
los
comprimidos
retardados.
Emplear
por
comprimidos
de
liberacin rpida
626275 DOXICICLINA
VIBRACINA 100
MG CAPS
SI
10 ml de agua. La
suspensin
se
puede administrar
directamente si la
sonda se localiza
en el estmago
826495 EFAVIRENZ
SUSTIVA 600 MG
CAPS
SI
Abrir la cpsula, y
dispersar con 20
ml de agua. Los
alimentos
grasos
aumentan
su
absorcin en un
50%
781757 EMTRICITABINA
EMTRIVA 200 MG
CAPSULAS E/30
SI
Abrir la cpsula y
dispersar en 20 ml
de agua
650921 EMTRICITABINA +
TENOFOVIR
TRUVADA 200+300 SI
MG COMP E/30
en 20 ml de agua
637603 ENALAPRILO
RENITEC 5, 20 MG SI
COMP
en 10 ml de agua
600205 ERITROMICINA
PANTOMICINA 500 NO
MG COMP
No
triturar.
Alternativa: sobres
diluyendolo con 50
ml de agua
SI
en 10 ml de agua.
606715 ESPIRONOLACTONA ALDACTONE 25,

100 MG COMP
SI
en 20 ml de agua
648154 ESTAVUDINA
SI
Preferible emplear
ZERIT 20, 40 MG
255

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
CAPS
790493 ETAMBUTOL
SI
en 20 ml de agua
GABAPENTINA
SI
300, 400 MG COMP
Abrir la cpsula y
dispersar en 20 ml
de agua
962712 ETOPOSIDO
VEPESID 50 MG
CAPS
SI
Abrir la cpsula,
disgregar
y
administrar
inmediatamente.
Seguir
recomendaciones
de manipulacin de
citostticos
646315 FAMCICLOVIR
FAMVIR 250 MG
COMP
SI
en 20 ml de agua
750976 FENITOINA
EPANUTIN 100 MG SI
COMP, CAPS
en 10 ml de agua.
Preferible emplear
comprimidos
por
obtenerse niveles
plasmticos
ms
altos que con las
cpsulas.
Administrar
separadamente de
la NE, una hora
antes o dos horas
despus
793604 FENOBARBITAL
LUMINAL 0,1 G
COMP
SI
en 10 ml de agua
100012 FENOXIBENZAMIDA
DIBENYLINE 10
MG CAPS
SI
Abrir la cpsula y
dispersar en 20 ml
0 GABAPENTINA
MYAMBUTOL 400
MG COMP
la
solucin
comercial que se
puede administrar
directamente
256

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
de
agua
administrar
inmediatamente
748772 FINASTERIDA
PROSCAR 5 MG
COMP E/28
SI
en 10 ml de agua
859991 FLECAINIDA
APOCARD 100 MG SI
COMP
en 10 ml de agua
610980 FLUCONAZOL
FLUCONAZOL 100
mg CAPS
SI
Abrir la cpsula y
dispersar en 20 ml
de
agua
y
administrar
inmediatamente. L
asuspensin
se
podra administrar
directamente si la
sonda
tiene
localizacin
gstrica.
712919 FLUDROCORTISONA ASTONIN 0,1 MG

COMP
SI
en 10 ml de agua
945667 FLUNARIZINA
SIBELIUM 5 MG
COMP E/30
SI
en 20 ml de agua
675694 FLUNITRAZEPAM
ROHIPNOL 1 MG
COMP E/20
SI
en 10 ml de agua
610626 FLUOXETINA
PROZAC 20 MG
COMP
SI
en 20 ml de agua
971994 FLUTAMIDA
EULEXIN 250 MG
COMP
SI
en 20 ml de agua
939579 FOLICO ACIDO
ACFOL 5 MG COMP SI
E/28
en 10 ml de agua
963470 FOLINATO CALCICO
LEDERFOLIN 15
MG COMP
SI
en 10 ml de agua
819474 FOSAMPRENAVIR
TELZIR 700 MG
CAPS E/60
SI
en 30 ml de agua
604728 FOSFOMICINA
FOSFOCINA 500
SI
Abrir la cpsula y
257

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
MG CAPS
dispersar en 20 ml
de
agua
y
administrar
inmediatamente
691220 FUROSEMIDA
SEGURIL 40 MG
COMP
SI
en 10 ml de agua
640961 GEMFIBROZILO
LOPID 600 MG
COMP
SI
en 20 ml de agua
739888 GLIBENCLAMIDA
DAONIL 5 MG
TABL
SI
en 10 ml de agua
681338 GLICLAZIDA
DIAMICRON 80 MG SI
COMP
en 10 ml de agua
788877 GLIPIZIDA
MINODIAB 5 MG
COMP
SI
en 20 ml de agua
694554 GRANISETRON
KYTRIL 1 MG
COMP E/10
SI
en 10 ml de agua
989475 HALOPERIDOL
HALOPERIDOL 10
MG COMP
NO
Preferentemente
emplear las gotas
comerciales
2
mg/ml
650283 HALOPERIDOL
HALOPERIDOL 2
MG/ML GTS
SI
Diluir en 10 ml de
agua y administrar
inmediatamente.
Administrar 1 h
antes
2
h
despus de la NE.
pH
955401 HIDRALAZINA
HYDRAPRES 25 MG SI
COMP
en 10 ml de agua
804328 HIDROCLOROTIAZIDA
ESIDREX 25 MG
COMP
SI
en 10 ml de agua
770073 HIDROCORTISONA
HIDROALTESONA
20 MG COMP
SI
en 10 ml de agua
669473 HIDROXIUREA
HYDREA 500 MG
CAPS
SI
Desleir en agua y
administrar
258

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
inmediatamente
713032 HIDROXIZINA
ATARAX 25 MG
COMP
SI
en 10 ml de agua
756965 HIERRO (II)

SULFATO
FERO GRADUMET
525MG COMP
NO
Emplear
bebibles
878405 IBUPROFENO
DALSY 200 MG
SOBRES E/20
SI
Preferentemente si
tiene localizacin
intestinal,
diluyendo el sobre
en 50 ml de agua
631051 IBUPROFENO
IBUPROFENO 600
MG COMP E/500
NO
Emplear
suspensin
(gstrica) o sobres
(intestinal)
666107 IBUPROFENO
DALSY 100 mg/5

ml 200 ml SUSP
E/1
SI
Administrar
directamente si la
sonda
tiene
localizacin
gstrica,
si
no
fuera as emplear
los sobres disueltos
en agua
991224 IMIPRAMINA
TOFRANIL
PAMOATO 75MG
CAP
SI
en 20 ml de agua
625376 INDAPAMIDA
TERTENSIF
RETARD 1,5 mg
COMP
NO
Emplear
diurtico
674499 INDINAVIR
CRIXIVAN 200, 400 SI

MG CAPS
Abrir la cpsula,
disgregar
y
administrar
inmediatamente
623892 INDOMETACINA
INACID 25 MG
CAPS E/500
SI
Abrir la cpsula y
dispersar en 20 ml
de agua
SI
778670 ISONIAZIDA/PIRIDO CEMIDON 150 B6
ampollas
otro
259

Codigo
Nombre
XINA
Denominacin
SNG Observaciones
COMP E/50
en 20 ml de agua
638775 ISONIAZIDA/PIRAZIN RIFATER

AMIDA/RIFAMPICINA 50/300/120 MG
E/500
SI
en 20 ml de agua
620344 ISONIAZIDA/RIFAMP RIFINAH 300 MG

ICINA
COMP E/500
SI
en 20 ml de agua
617738 ISOSORBIDA
DINITRATO
ISOLACER RETARD NO
20 MG
No
triturar.
Emplear
comprimidos
de
liberacin rpida
617761 ISOSORBIDA
MONONITRATO
UNIKET 20 MG
COMP
SI
en 10 ml de agua
645390 ITRACONAZOL
SPORANOX 100
MG CAPS
NO
Emplear
suspensin
comercial
10
mg/ml para las
sondas gstricas.
Su absorcin se
favorece en medio
cido por lo que no
se deben utilizar
frmacos
que
disminuyan
la
secrecin, o al
menos, espaciar la
administracin de
ambos
641134 KETOCONAZOL
MICOTICUM 200
MG COMP
NO
Preferentemente
emplear
la
suspensin
comercial.
Su
absorcin
se
favorece en medio
cido por lo que no
se deben utilizar
frmacos
que
disminuyan
la
260

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
secrecin, o al
menos, espaciar la
administracin de
ambos
641456 KETOROLACO
TORADOL 10 MG
COMP E
SI
en 10 ml de agua
838227 LABETALOL
TRANDATE 100 MG SI
COMP
en 10 ml de agua
784538 LACTITOL
EMPORTAL
SOBRES 10 g
SI
Disolver en 25 ml
de
agua
y
administrar
inmediatamente
694760 LACTULOSA
DUPHALAC 10 g/15 SI
ml SOBRES,
Solucion
Disolver en 25 ml
de
agua
y
administrar
inmediatamente
707562 LAMIVUDINA
EPIVIR 300 MG
COMP
SI
Emplear la solucin
comercial
directamente para
localizacin
gstrica. Los comp
deben triturarse y
dispersar en 20 ml
de agua
611065 LAMOTRIGINA
LAMOTRIGINA 50
mg COMP DISP
E/56
SI
Dispersar en 10 ml
de agua
100703 LEVAMISOL
ERGAMISOL 50 MG SI
COMP E/36
Disgregar en agua
y
administrar
inmediatamente
669770 LEVODOPA/BENSERA MADOPAR 200/50

ZIDA
MG COMP E/100
SI
en 10 ml de agua.
No
adminstrar
conjuntamente con
dietas
hiperproticas
261

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
824185 LEVODOPA
CARBIDOPA
SINEMET 250/25
MG /PLUS 200/50
COMP
SI
en 10 ml de agua.
No
adminstrar
conjuntamente con
dietas
hiperproticas
908897 LEVODOPA
CARBIDOPA
SINEMET RETARD NO
200/50 RT 25/100
MG
Adaptar dosis de
Sinemet
602862 LEVOFLOXACINO
TAVANIC 500 MG
COMP
SI
Triturar, disgregar
en 10 ml de agua.
Se
recomienda
emplear Ofloxacina
por
ser
la
quinolona
con
mejor
biodisponibilidad
619924 LEVOMEPROMAZINA SINOGAN 25, 100

MG COMP
NO
Emplear gotas 40
mg/ml
960351 LEVOTIROXINA
LEVOTHROID 50,
100 MCG COMP
SI
en 10 ml de agua
904227 LINEZOLID
ZYVOXID 600 MG
COMP
SI
en 20 ml de agua
990770 LISURIDA
DOPERGIN 0.2 MG SI
COMP
en 10 ml de agua
728972 LITIO CARBONATO
PLENUR 400 MG
COMP
NO
NO triturar son de
liberacin
sostenida
800417 LOPERAMIDA
FORTASEC 2 MG
CAPS
SI
Abrir la cpsula y
dispersar en 20 ml
de agua
906974 LOPINAVIR +
RITONAVIR
KALETRA 133/33
MG CAPS
NO
Emplear la solucion
comercial 400-100/
5ml
906990 LOPINAVIR +
RITONAVIR
KALETRA 60 ML
SOL E/5
SI
Administrar
directamente
262
si

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
localizacin
gstrica.
Si
la
sonda
fuera
intestinal
diluir
previamente
con
20 ml de agua
992594 LORATADINA
CIVERAN 10 MG
COMP E/20
SI
Triturar en bolsa
de
plstico.
Manejar
como
citosttico
625459 LORAZEPAM
LORAZEPAM 1MG
COMP NORMON
SI
en 10 ml de agua
639369 LORMETAZEPAM
NOCTAMID 1 MG
COMP
SI
en 10 ml de agua
647529 LOSARTAN
COZAAR 12,5 ,50

MG COMP
SI
en 20 ml de agua
606079 MAPROTILINA
LUDIOMIL 75 MG
COMP
SI
en 20 ml de agua
803668 MEBENDAZOL
LOMPER 100 MG
COMP
NO
Emplear
suspensin
comercial
mg/5ml
directamente
100
0 METOCLOPRAMIDA
PRIMPERAN COMP NO
Emplear el jarabe
comercial
5mg/
5ml
diluyndolo
con 20 ml de agua
0 NITROGLICERINA
CAFINITRINA gg
NO
Administrar
sublingual
100132 MEFLOQUINA
LARIAM 250 MG
COMPRIMIDOS
SI
en 10 ml de agua
661488 MEGESTROL
ACETATO
MEGEFREN 160 mg SI
SOBRES
Diluir en 25 ml de
agua
941476 MELFALAN
MELFALAN 2 MG
COMP E/50
Triturar en bolsa
de
plstico.
SI
263
va

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
Manejar
citosttico
NO
como
648535 MELOXICAM
MOVALIS 7,5 MG
COMP/500
917591 MERCAPTOPURINA
MERCAPTOPURINA SI
50 MG COMP E/25
Triturar en bolsa
de
plstico.
Manejar
como
citosttico.
Administrar
en
ayunas
para
favorecer
su
absorcin y con
abundantes
lquidos
984088 MESALAZINA
CLAVERSAL 500
MG COMP
No triturar, posee
cubierta entrica.
Alternativa sobres
comerciales
200010 METADONA
METADONA 10 MG SI
COMP
en 10 ml de agua
604298 METAMIZOL
NOLOTIL 575 MG
CAPS
Empear
las
ampollas diluidas
en 20 ml de agua
652200 METFORMINA
METFORMINA 850 SI
mg COMP
en 20 ml de agua
842500 METILPREDNISOLONA
URBASON 4 MG
COMP
SI
en 10 ml de agua
703108 METILDOPA
ALDOMET 250 MG SI
COMP
en 20 ml de agua
787259 METOTREXATO
METOTREXATO 2,5 SI
MG COMP E/50
Triturar en bolsa
de
plstico.
Manejar
como
citosttico.
Administrar
en
ayunas
para
favorecer
su
NO
NO
Valorar otro AINE

como alternativa
264

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
absorcin
758169 METRONIDAZOL
FLAGYL 250 MG
COMP
NO
Emplear la solucin
comercial
200
ml/5ml.
Diluyndola
en
agua
si
tiene
localizacin
intestinal
937029 MEXILETINA
MEXITIL 200 MG
CAPS
SI
Abrir la cpsula y
dispersar en 20 ml
de agua
896886 MIANSERINA
LANTANON 10 MG SI
COMP
en 10 ml de agua
679373 MICOFENOLATO
MOFETILO
CELLCEPT 500 MG NO
COMP
No
se
puede
triturar. Emplear la
suspensin
comercial
directamente.
Si
tuviera localizacin
intestinal diluir con
50 ml de agua
650887 MIDAZOLAM
DORMICUM 7,5 MG NO
COMP
Emplear
preferentemente la
suspensin de FM
990317 MISOPROSTOL
CYTOTEC 200 MCG SI

COMP
en 10 ml de agua
968115 MOLSIDOMINA
MOLSIDAIN 2, 4
MG COMP
en 10 ml de agua
647834 MORFINA
MST 10, 30, 60,

NO
100 MG CONTINUS
COMP
No
triturar,
emplear
comprimidos
de
liberacin rpida
787945 MORFINA
SEVREDOL 10 MG
COMP
SI
en 10 ml de agua
649848 NAPROXENO
NAPROXENO 500
MG COMP E/500
SI
Preferentemente
emplear
sobres
SI
265

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
diluyndolos en 50
ml de agua
846899 NELFINAVIR
VIRACEPT 250 MG SI
COMP
Preferentemente
emplear
la
presentacin
de
polvos diluyndolos
en agua
629089 NEOMICINA
NEOMICINA 500
MG COMP E/500
SI
en 20 ml de agua
661751 NEVIRAPINA
VIRAMUNE 200 MG SI
COMP
Preferentemente
emplear
la
presentacin
en
suspensin
diluyndola con 20
ml de agua
603258 NIFEDIPINO
ADALAT 10 MG
CAPS
NO
Emplear
sublingual
641829 NIMODIPINO
BRAINAL 30 MG
COMP
SI
en 20 ml de mezcla
hidroalcoholica
(3:1)
790550 NISTATINA
MYCOSTATIN
GRAGEAS
NO
Emplear
la
suspensin
comercial
diluida
en 20 ml (gstrica)
50 ml si intestinal
631705 NITROFURANTOINA
FURANTOINA
50MG COMP
SI
en 20 ml de agua
624064 NORFLOXACINA
NOROXIN 400 MG SI
COMP
Disgregar en agua
y
administrar
inmediatamente.
La quinolona que
presenta
mejor
biodisponibilidad es
Ofloxacino
dispersada en 10
266
va

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
ml de agua
674572 OLANZAPINA
ZYPREXA 10 MG
COMP
NO
Emplear
comprimidos
subliguales
889907 OLANZAPINA
ZYPREXA VELOTAB NO
10MG COMP
Administrar
sublingual
916585 OTILONIO
SPASMOCTYL 40
MG GRAGEAS
SI
en 20 ml de agua
918003 PANCREATINA
KREON 10.000
CAPS
SI
No triturar. Abrir la
cpsula, dispersar
en
agua
y
administrar
inmediatamente
629501 PARACETAMOL
TERMALGIN COMP SI
500 mg
Preferentemente
emplear la solucin
comercial
directamente
o
diluyndola con 30
ml de agua si su
localizacin
es
intestinal
770917 PAROMOMICINA
HUMATIN 250 MG NO
CAPS E/8
Emplear la solucin
comercial
diluida
con 20 ml de agua
644948 PAROXETINA
SEROXAT 20 MG
COMP
SI
en 10 ml de agua
824318 PENICILAMINA
CUPRIPEN 50 MG
COMP
SI
en 20 ml de agua
638957 PENTOXIFILINA
ELORGAN 400 MG NO
COMP
No
triturar.
Comprimidos
entricos. Emplear
ampollas
comerciales
directamente
668525 PERGOLIDA
PHARKEN 1 MG GG SI
E/30
en 10 ml de agua
267
va

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
791681 PERICIAZINA
NEMACTIL 50 MG
COMP E/30
NO
Emplear las gotas

comerciales
admistradas
directamente
626689 PIPEMIDICO ACIDO
NURIL 400 MG
CAPS
SI
Abrir la capsula y
dispersar en 20 ml
de
agua
y
administrar
inmediatamente
894485 PIRAZINAMIDA
PIRAZINAMIDA
250 MG COMP
SI
en 20 ml de agua
0 POTASIO
GLUCOHEPTONATO
Solucion
Diluir y administrar
inmediatamente.
No administar con
la NE riesgo de
precipitacin de la
NE
851089 PIRIDOSTIGMINA
MESTINON 60 MG SI
COMP
en 10 ml de agua
715763 PIRIDOXINA
BENADON 300 MG SI
COMP
en 10 ml de agua
739961 PIRIMETAMINA
DARAPRIM 25 MG
COMP
en 10 ml de agua
644443 POTASIO
GLUCOHEPTONATO
POTASION 600 MG NO
CAPS
Emplear solucin
comercial diluida
617878 PREDNISONA
PREDNISONA 10
MG COMP
SI
en 10 ml de agua
718361 PROCAINAMIDA
BIOCORYL 250 MG SI
CAPS
Abrir la capsula y
dispersar en 20 ml
de agua
791285 PROCARBAZINA
NATULAN 50 MG
CAPS
Manejar
citosttico.
949347 PROPAFENONA
RYTMONORM 150 SI
MG COMP
en 10 ml de agua
100187 PROPILTIOURACILO PROPYCIL 100 MG SI
SI
SI
268
como

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
TABLETA
en agua
615211 PROPRANOLOL
SUMIAL 10 MG
COMP
SI
en 10 ml de agua
713115 QUETIAPINA
SEROQUEL 300 MG SI
COMP E/60
en 20 ml de agua
643304 RAMIPRILO
ACOVIL 2,5 MG
COMP
SI
en 20 ml de agua
692681 RANITIDINA
ALQUEN 150 MG
COMP EFERV
SI
No
triturar.
Disolver en 20 ml
de
agua
y
desgasificar
648253 RANITIDINA
ZANTAC 300 MG
COMP
SI
Preferentemente
emplear
comprimidos
efervescentes
717702 REPAGLINIDA
NOVONORM 0,5
MG COMP
SI
en 10 ml de agua
787382 RETINOL
AUXINA A MASIVA NO
CAPS
Emplear
comerciales
883108 RIBAVIRINA
RIBAVIRINA 250
SI
MG, 300 MG CAPS
Abrir la capsula y
disgregar en 20 ml
de agua
694216 RIFABUTINA
ANSATIPIN 150
MG CAPS E/30
SI
Abrir la capsula y
disgregar en 20 ml
de agua
817866 RIFAMPICINA
RIFALDIN 100
MG/5 ML SOL E/1
SI
Administrar
directamente
620294 RIFAMPICINA
RIFALDIN 600 MG NO
GG
Emplear
suspensin
comercial 100 mg/
5ml
676262 RILUZOL
RILUTEK 50 MG
COMP E/56
SI
en 10 ml de agua
659813 RISPERIDONA
RISPERDAL
1MG/ML 100ML
SI
Administrar
directamente
269
gotas

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
SOL E/1
651193 RISPERIDONA
RISPERIDONA 1
mg COMP E/60
NO
Emplear la solucin
comercial 1mg/ ml
809327 RITODRINA
PRE PAR 10 MG
COMP E/30
SI
en 10 ml de agua
849414 RITONAVIR
NORVIR 100 MG
CAPS E/336
NO
Emplear la solucin
comercial
80
mg/ml
directamente si la
sonda
tiene
localizacin
gstrica.
Si
el
extremo distal se
alojara
en
el
intestino utilizar las
cpsulas,
extrayendo
el
contenido
y
diluyndolo con 10
ml
de
mezcla
hidroalcoholica
845735 SALBUTAMOL
VENTOLIN 4 MG
COMP E/30
NO
Emplear la solucin
comercial 2mg/5ml
diluida
845719 SALBUTAMOL
VENTOLIN 2 MG/5 SI
ML SOL E/1
Diluir y administrar
inmediatamente
651457 SAQUINAVIR
INVIRASE 500 mg SI
CAPS E/120
Abrir la cpsula y
idspersar con con
10 ml de agua
640706 SIMVASTATINA
SIMVASTATINA 20 SI
MG COMP
Manipular
citrosttico
976225 SUCRALFATO
URBAL 1 G
SOBRES E/50
No se recomienda
por la posibilidad
de formar bezoares
607341 SULFADIAZINA
SULFADIAZINA 500 SI
MG COMP E/500
NO
como
en 10 ml de agua
270

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
100167 SULFADOXINA +
PIRIMETAMINA
FANSIDAR 500 MG SI
COMP E/9
Disgregar en agua
y
administrar
inmediatamente
725523 SULPIRIDE
DOGMATIL 50 MG NO
CAP E/30
preferentemente
emplear la solucin
diluyndola en 50
ml de agua
984070 TAMOXIFENO
TAMOXIFENO 10
MG COMP E/100
SI
en 10 ml de agua
938662 TEGAFUR
UTEFOS 400 MG
CAPS E/20
SI
Manipular
citrosttico
como
770396 TEGAFUR URACILO
UFT 100 MG
SI
GRANULADO SOBR
E/60
Manipular
citrosttico
como
658393 TEMOZOLOMIDA
TEMODAL 20 MG
CAPS E/20
SI
Manipular
como
citrosttico.
Dispersar
el
contenido
de
cpsula con 20 ml
de
solucin
extempornea de
pH cido
818435 TENOFOVIR
VIREAD 245 MG
COMP E/30
SI
en 10 ml de agua
967976 TEOFILINA
VENT RETARD 100 NO

MG CAPS E/40
Emplear la solucin
comercial
diluyndola con 20
ml de agua si
localizacin
intestinal
665612 TETRAZEPAN
MYOLASTAN 50
MG COMP E/30
SI
en 20 ml de agua
715961 TIAMINA
BENERVA 300 MG
COMP E/20
SI
en 20 ml de agua
835843 TIAPRIDA
TIAPRIZAL 100 MG NO
COMP E/24
Preferentemente
emplear las gotas
271

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
comerciales que se
pueden administrar
directamente
617464 TICLOPIDINA
TIKLID 250 MG
GRAGEAS E/500
SI
en 20 ml de agua
837377 TIETILPERAZINA
TORECAN 6,5 MG
GRAGEAS E/20
SI
en 20 ml de agua
836106 TIOGUANINA
TIOGUANINA 40
MG COMP E/25
SI
Triturar en bolsa
de
plstico.
Manipular
como
citosttico
629444 TIORIDAZINA
MELERIL 50 MG
GRAGEAS E/500
SI
Triturar
el
comprimido,
disolver
y
administrar
inmediatamente
646349 TORASEMIDA
SUTRIL 5 mg
COMP E/500
SI
en 10 ml de agua
642751 TRAMADOL
ADOLONTA 50 MG NO
CAPS E/500
Preferentemente
emplear la solucin
comercial que se
puede administrar
directamente
634303 TRIFLUOPERAZINA
ESKAZINE 5 MG
COMP E/500
SI
en 10 ml de agua
631739 TRIFLUSAL
DISGREN 300 MG
CAPS E/500
SI
Abrir la cpsula y
dispersar en 20 ml
de agua
711457 TRIHEXIFENIDILO
ARTANE 2 MG
COMP E/25
SI
en 10 ml de agua
640870 TRIMETAZIDINA
IDAPTAN 20 MG
COMP E/500
NO
Emplear la solucin
comercial
diluida
en 30 ml de agua
957639 URSODEOXICOLICO
ACIDO
URSOCHOL 150
MG COMP E/60
SI
Triturar
comprimido
272
el
y

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
dispersar en 20 ml
de agua
617480 VALPROICO ACIDO
DEPAKINE 500 MG NO
GRAGEAS E/500
Emplear la solucin
comercial 200 mg/
ml directamente
741595 VALPROMIDA
DEPAMIDE 300 MG SI
GRAGEAS E/30
en 20 ml de agua
686394 VENLAFAXINA
DOBUPAL 75 MG
COMP E/60
SI
en 20 ml de agua
783415 VERAPAMILO
MANIDON 80 MG
GRAGEAS E/30
SI
en 20 ml de agua
913434 VIGABATRINA
SABRILEX 500 MG NO
COMP E/100
Emplear los sobres

comerciales
disolviendolos en
20 ml de agua
665190 VITAMINAS B12-B6B1
HIDROXIL B12 B6
B1 COMP E/30
SI
en 20 ml de agua
881532 VORICONAZOL
VFEND 200 MG
COMP E/14
SI
en 20 ml de agua
712273 WARFARINA
ALDOCUMAR 10
MG COMP E/40
SI
en 10 ml de agua
693630 ZALCITABINA
HIVID 0,75 MG
COMP E/100
SI
en 20 ml de agua
648709 ZIDOVUDINA
ZIDOVUDINA 250
MG CAPS E/300
SI
Emplear la solucion
comercial
diluida
con 30 ml de agua
para
localizacin
gstrica.
Las
cpsulasse pueden
dispersar en 20 ml
de agua
668517 ZIDOVUDINA +
LAMIVUDINA +
ABACAVIR
TRIZIVIR COMP
E/60
SI
en 20 ml de agua
873992 ZOLPIDEN
ZOLPIDEM 10 mg
SI
273

Codigo
Nombre
Denominacin
SNG Observaciones
COMP REC E/30

914648 ZUCLOPENTIXOL
en 10 ml de agua
CISORDINOL 25
MG COMP E/30
NO
Preferentemente
emplear las gotas
comerciales
diluidas en 10 ml
de agua
0 HIERRO (II)
AMPOLLAS
BEBIBLES
SI
Diluir su contenido
y
administrar.
Interrumpir la NE
1h antes o dos
horas despus de
su administracin
0 TRANEXAMICO
ACIDO 500 MG
AMCHAFIBRIN AMP SI
Administrar
la
ampolla diluida con
20 ml de agua
274

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Hospital UniversitarioVirgen Macarena

Gua Prctica de Nutricin Hospitalaria

Dr. Fernando Oliva Mompen

Dr. Manuel Camen Fernndez

Dra. Rosario Prez Huertas

Dra. Cristina Campos Martn

Dra Asuncin Prez Snchez

Dra. M. Daz Rodrguez

Dra. Juana M Rabat Retrespo

Dr. Manuel Garca Martn

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Valoracin del estado nutricional..4 - 22

Fisiopatologa del ayuno y del estrs........23 - 43

Soporte nutricional en el paciente quirrgico..44 - 78

Nutricin parenteral en el paciente crtico: sepsis y SRIS.79 - 94

Soporte nutricional en enfermedad inflamatoria intestinal.95 - 103

Nutricin en el paciente oncolgico.104 - 137

Nutricin infantil hospitalaria..138 - 163

Nutricin enteral (Anexo I).164 - 197

Vademcum preparados intravenosos198 - 210

10. Frmacos administrados por sonda (Anexo II)211 - 218

Vademcum dietas enterales.219 - 244

II. Frmacos administrados por sonda...245 - 274

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