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Historia Clinica DR GARCÍA CHIO
Historia Clinica DR GARCÍA CHIO
HISTORIA CLNICA
I.
ANAMNESIS
Fecha:
de anamnesis:
Hora:
Carcter:
1.
Tipo
DATOS DE FILIACIN
Nombre y Apellidos:
Edad:
.
Gnero:
Estado civil:
.
Grado de instruccin:
.
Ocupacin:
..
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Procedencia: .
Domicilio:
Telfono:
Fecha de ingreso:
.
Fecha de entrevista
2. MOLESTIA PRINCIPAL
.
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E.:
Forma de comienzo:
Curso:
Funciones biolgica:
Apetito:
Sed:
Deposiciones:
.
Diuresis:
.
Variacin
en
el
peso:
.
Sueo:
4. ANTECEDENTES PATOLGICOS:
- Enfermedades anteriores y su tratamiento:
- Hospitalizaciones previas:
- Intervenciones Quirrgicas:
Eliminacin de parsitos:
..
Accidentes y secuelas:
.
.
Vacunaciones, sueros y transfusiones:
.
ltima Rx. de pulmones:
..
ltimo control oftalmolgico:
..
Alergia a medicamentos:
5. ANTECEDENTES FAMILIARES
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II.
EXAMEN FISICO:
1. EXAMEN GENERAL
Signos vitales:
Temperatura:
...
Pulso:
.
Presin
arterial:
..
Frecuencia
respiratoria:
Sat
O2:
.
Somatometra:
Peso:.
Talla:
..
IMC:
SC:..
Aspecto general:
.
Piel y anexos:
Piel y mucosas:
.
Tejido celular subcutneo:
Ganglios linfticos:
.
2. EXAMEN REGIONAL
CABEZA
BOCA Y GARGANTA
CUELLO
Tiroides:
.
Trquea:
.
Vasos:
.
TRAX Y PULMONES
Inspeccin:
.
Palpacin:
..
..
Percusin:
Pulmn
izquierdo:
Pulmn
derecho:
............
Auscultacin:
.
CARDIOVASCULAR
CORAZN
Inspeccin:
..................
.......
Palpacin:
.
Percusin:
..
......................
Auscultacin:
ARTERIAS
Pulso:
VENAS:
ABDOMEN
Inspeccin:
.
Auscultacin:
Percusin:
..
.
Palpacin:
ANO Y RECTO:
GENITO URINARIO:
SISTEMA
MSCULO
ESQUELTICO,
COLUMNA
Y
EXTREMIDADES
SISTEMA NERVIOSO
III.
DATOS BSICOS:
IV.
PROBLEMAS DE SALUD:
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V.
HIPTESIS DIAGNSTICAS:
VI.
PLAN DE TRABAJO:
VII.
PLAN TERAPUTICO: