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Definicin
Son tumores originados en el tejido placentario, de poca frecuencia, con capacidad de
invasin local y diseminacin a distancia, y con alta tasa de curacin. La enfermedad
trofoblstica gestacional (ETG) es una entidad descripta por Hipcrates (400 aJC), cuyo
pronstico era bastante sombro hasta 1956, cuando Li y colaboradores comunicaron la
remisin de un coriocarcinoma con quimioterapia.
Las enfermedades clnicas incluidas en el espectro de la neoplasia trofoblstica
gestacional (NTG) presentan una variedad de potenciales neoplsicos que enfrentan al
clnico con varios desafos diagnsticos y teraputicos. Aunque las caractersticas
histolgicas permiten la clasificacin dentro de una entidad patolgica (mola hidatiforme,
enfermedad persistente/invasiva del trofoblasto placentario [mola invasora], tumor
trofoblstico del sitio placentario [TTSP] y coriocarcinoma), el diagnstico y el manejo se
basan en los antecedentes, la cuantificacin de HCG y la bsqueda de metstasis.
Caractersticas Comunes
Forman un grupo heterogneo. Su origen implica un evento de fertilizacin aberrante.
Generalmente son de buen pronstico: a diferencia de otras enfermedades malignas que
afectan a las mujeres, la ETG es curable en un 85% a 100% con apropiado tratamiento y
seguimiento.


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Epidemiologa
La incidencia exacta es difcil de definir. Aunque suele aceptarse que la frecuencia del
embarazo molar es mayor en el Lejano Oriente, esto puede deberse al sesgo de los
informes de los trabajos que se realizan en los hospitales, ms que los estudios que se
basan en la poblacin. Los informes del Sudeste Asitico y de Amrica Latina suelen
realizarse sobre trabajos basados en hospitales y, dado que muchos partos vaginales
ocurren en las casas, este tipo de ensayos genera un sesgo en la sobrestimacin de la
incidencia real de la ETG.
Estos factores pueden explicar la razn por la cual la mola hidatiforme parece tener una
gran variabilidad geogrfica, ya que en Indonesia sera tan frecuente como de 1 en 85
embarazos y, en Estados Unidos, de 1 en 1000 a 1500 embarazos en forma aproximada.
Su frecuencia global se estima 1/1500 partos, siendo 7 a 10 veces ms alta en el Sudeste
Asitico que en Occidente. En maternidades publicas de algunas ciudades de Amrica
Latina su frecuencia es de alrededor 1/2000 partos. En Chile se estima en 1/1000 partos.
Mola Hidatiforme
Factores de Riesgo

Gran cantidad de factores clnicos parecen correlacionarse con la ocurrencia del

embarazo molar:
Edad (extremos de la edad reproductiva: menor a 15 aos o mayor de 40 aos).
Antecedentes de mola hidatiforme anterior.
Antecedente de aborto espontneo anterior.
Dieta pobre en vitamina A.
Uso prolongado de anticonceptivos.
Edad paterna superior a los 45 aos: riesgo relativo (RR) = 3 a 5.

Entre los factores de riesgo no confirmados se incluyen:

Tipo de sangre Rh +
La consanguinidad
Inseminacin artificial
Nuliparidad
Ocupacin profesional.

Los factores clnicos que parecen reducir el riesgo son:

Embarazo de trmino previo sin aborto espontneo.
Dieta adecuada en vitamina A
Son infrecuentes las gestaciones mltiples complicadas con molas.
Induccin de la ovulacin.


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Caractersticas Clnicas
Aunque se estableci que slo el 50% de las molas hidatiformes se diagnostican antes de
expulsar las vesculas tpicas con forma de uvas, es probable que entre 80% y 90% se
diagnostiquen en la actualidad ya sea antes de la aparicin de los sntomas o antes de
que se expulsen las vesculas. En los pases desarrollados, el uso difundido de la
ecografa para evaluar el embarazo temprano y la hemorragia en un embarazo temprano
contribuy con el diagnstico ms puntual del embarazo molar. Como consecuencia de
esto, ahora se diagnostican muchos embarazos molares en gestaciones muy tempranas,
antes de que aparezcan los signos y los sntomas usuales. La presentacin clnica ms
frecuente es la de una amenaza de aborto con hemorragia vaginal indolora. Luego,
pueden aparecer contracciones dolorosas y ocurrir la eliminacin de tejido molar. Gracias
al diagnstico ecogrfico temprano, hoy da es menos comn el hallazgo de signos de
marcada proliferacin trofoblstica, que incluye el tamao uterino exagerado, los quistes
tecolutenicos y la toxemia.
Sin embargo, otras caractersticas clnicas que despiertan la sospecha de que se trata de
un embarazo molar incluyen:
tero aumentado de tamao con respecto a la edad gestacional (50%).
Hipermesis gravdica (15% a 25 %).
Preeclampsia 5% a 10% antes de las 20 semanas de gestacin.
Hipertiroidismo 2% a 7%.
Insuficiencia cardiaca.
Edema agudo de pulmn.
Insuficiencia respiratoria (insuficiencia cardaca o embolia de tejido trofoblstico).
Diferencias entre Mola Completa y Mola Parcial
En los casos de molas hidatiformes completas, todos los cromosomas son de
origen paterno. Alrededor de 95% de las gestaciones molares completas tienen un
patrn de cromosomas 46 XX. La andrognesis explica este patrn y consiste en el
desarrollo de un huevo bajo la influencia de un ncleo de origen espermtico
cuando el ncleo del oocito esta ausente o inactivo. Se propuso que el caso raro de
una mola hidatiforme con un cariotipo 46 XY proviene de una fertilizacin
disprmica.
En cambio, la etiologa de la mola hidatiforme parcial no se comprende con
claridad. Las anomalas cromosmicas son ms frecuentes dado que la mayor parte
de las molas hidatiformes parciales presentan un cariotipo triploide, que incorpora
un complemento cromosmico paterno. El siguiente cariotipo ms frecuente es la
trisoma, ms comnmente la 16. Una minora de las molas parciales presenta un
cariotipo diploide normal (buscar gestacin gemelar).


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A diferencia de la mola completa, en la mola parcial parecera que no existe una

asociacin entre la edad materna y la paterna. Clnicamente el crecimiento uterino
excesivo se observa en el 4% a 11% de las molas parciales.

CARACTERISTICAS

COMPLETA

PARCIAL

FRECUENCIA
ANOMALIAS
CROMOSOMICAS

80% A 90 %

10% A 20 %

MENOS FRECUENTE

MS FRECUENTES

46 XX 90 %
46 XY 10 %

TRIPLOIDE
90% A 95 %

DIFUSA

FOCAL

DIFUSA

FOCAL

AUSENTE

PRESENTE

DIFUSO, ATIPIAS
TEMPRANA
AUMENTADO 50%
NO
MAS SIMPLE

FOCAL
MAS TARDIA
AUMENTADO 11%
SI
MAS COMPLEJO

CARIOTIPO
VELLOSIDADES
HIDROPICAS
HIPERPLASIA
TROFOBLASTO
VELLOSIDADES
CORINICAS
TROFOBLASTO
PRESENTACIN CLNICA
TAMAO UTERINO
EMBRIN
TRATAMIENTO
Diagnstico y Evaluacin

El mtodo diagnostico de eleccin para confirmar el diagnstico de mola hidatiforme en

una paciente que presenta caractersticas clnicas de sospecha es la ECOGRAFA. El
patrn caracterstico en tormenta de nieve en general es fcil identificar en un tero cuyo
tamao corresponde a una gestacin de ms de 14 semanas. Los hallazgos ecogrficos
pueden ser similares a los de un aborto fallido o incompleto. El valor predictivo positivo
para el diagnstico de mola parcial por ecografa es del 90% cuando aparecen las
caractersticas placentarias.
Entre otras entidades clnicas que pueden confundir el diagnstico se incluyen los miomas
uterinos, el hidramnios y la hiperplacentosis (en especial en gestaciones mltiples). En las
situaciones clnicas en que los hallazgos ecogrficos no son convincentes, las
determinaciones seriadas de HCG pueden apoyar el diagnstico de embarazo molar. Si
la ecografa y las pruebas seriadas de HCG presentan dudas para el diagnstico puede
considerarse la realizacin de una amniografa. Se realiza una amniocentesis y, si se
obtiene liquido amnitico, se presume que el embarazo es normal. En la mayor parte de
los centros, se abandono la amniografa debido a la precisin de la ecografa en la
actualidad.


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Se utiliza tambin en la actualidad la resonancia magntica nuclear; sin embargo, existen

diversos autores que lo consideran un estudio costoso y no decisivo para el manejo de la
enfermedad no metastsica. El grupo de Kohorn y col., realizando una revisin en todas
las publicaciones inglesas y alemanas, observ que las lesiones evaluables por
resonancia presentaban valores de HCG que obligaban a la utilizacin de un
quimioterpico posterior, por lo que la imagen no cambiaba la conducta. Por otro lado con
valores de HCG < 700 mlU/ml, las lesiones intramiometrales podan no ser visualizadas
por el mtodo. Expresaron as una sensibilidad del mtodo no mejor del 70% y una
especificidad an menor, por lo que confirmaban el valor confiable y definitivo para el
enfoque teraputico de las determinaciones con HCG. Sin embargo, no negaban el valor
de la resonancia magntica en la enfermedad metastsica para su estadificacin y
manejo.
Antes del tratamiento, se debe realizar una cantidad de estudios de base. La radiografa
de trax puede revelar enfermedad metastsica, edema pulmonar o embolia trofoblstica.
Pueden aparecer anormalidades o trastornos cardiacos secundarios al hipertiroidismo o a
la hipertensin grave inducida por el embarazo. Las pacientes con taquicardia
supraventricular pueden beneficiarse mediante el tratamiento con un betabloqueante
antes de la evacuacin quirrgica. Antes de la evacuacin, tambin debe evaluarse si
existen problemas en la coagulacin. El tratamiento de reposicin de sangre puede
indicarse sobre la base de hallazgos clnicos y debido a la presencia de anemia.
Los quistes teca-lutenicos ocurren en alrededor del 25% al 60% de las pacientes con
mola hidatiforme; la rotura y la hemorragia pueden requerir manejo quirrgico. Estos
quistes teca-lutenicos se deben a los niveles elevados de HCG que producen una
respuesta fisiolgica exagerada en el ovario. Estos quistes pueden experimentar
regresin en forma lenta luego del descenso de la HCG, y no son necesarias su remocin
ni su descompresin en el momento de la histerectoma.
Tratamiento
La urgencia de la evacuacin uterina depende del entorno clnico. Las pacientes que
presentan hemorragia y evidencia de contracciones uterinas deben evacuarse con
rapidez, siempre que la paciente este estable. Las pacientes sintomticas en las cuales se
realiza el diagnstico mediante una ecografa prenatal de rutina, pueden evacuarse dentro
de las 24 a 48 h.
El mtodo de eleccin es la succin con raspado. Si el sangrado uterino es nulo o es leve,
no se administra oxitocina intravenosa hasta que se inicia el procedimiento de succin y
raspado. Si la paciente presenta hemorragia vaginal grave, puede ser necesario
comenzar con la oxitocina antes de la evacuacin quirrgica. Aunque el frmaco puede
disminuir la hemorragia, tambin puede aumentar el riesgo de embolia trofoblstica, en
especial si la paciente presenta el tero de tamao aumentado, pero este riesgo no tiene
evidencia cientfica comprobada.


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La tcnica de succin y raspado debera ser especifica para la mola hidatiforme. Luego de
dilatar el cuello para permitir la insercin de una cnula de succin de 10 a 12 mm a
travs del orificio cervical interno, se inicia la succin y se evacua el contenido uterino por
medio de la rotacin suave de la cureta sin introducirla ms. Esta tcnica limita el riesgo
de perforacin uterina. Existe un riesgo significativo de perforacin en las pacientes con
mola hidatidiforme, en especial ante focos de enfermedad molar invasora. Debe
comenzarse con una infusin de oxitocina al mismo tiempo que se realiza el
procedimiento de succin. Luego de completar la evacuacin, puede usarse una cureta
grande para remover en forma suave cualquier remanente de tejido molar.
La evacuacin de una mola hidatidiforme sin el uso de una cureta de succin es
potencialmente problemtica. La evacuacin de un embarazo molar muy grande con una
cureta tradicional puede arriesgar a una paciente muy joven a presentar una lesin uterina
grave y a una histerectoma. Este riesgo existe debido a la posibilidad de que la
enfermedad molar haya invadido el miometrio, potencialmente en toda su extensin.
Sobre la base de este riesgo, ante la falta de un aparato de succin, se recomienda la
histerectoma para evacuar un tero con un tamao mayor que el correspondiente a 14
semanas de gestacin.
En las pacientes que son buenas candidatas para la ciruga y que no desean ms hijos,
se debe considerar la realizacin de una histerectoma primaria para la terminacin de un
embarazo molar. Aunque las pacientes presentan el riego de NTG persistente, este es
significativamente menor con respecto a las pacientes que se someten a evacuacin.
Adems, si luego se indica quimioterapia, se requieren menos ciclos para el tratamiento
exitoso. Aunque la histerectoma elimina el riesgo de invasin local de la enfermedad, no
elimina el riesgo de enfermedad metastsica.
Se sugiri quimioterapia profilctica (administracin de quimioterapia con un solo agente
inmediatamente antes o despus de la evacuacin de la mola hidatidiforme). Este
tratamiento reduce el riesgo de secuelas neoplsicas (desde 15% a 20% hasta el 1% a
2%). Estas pacientes requerirn determinaciones seriadas de HCG. En otras palabras, la
quimioterapia profilctica no sustituye en forma apropiada el seguimiento postevacuatorio. Aunque es controversial el uso de quimioterapia profilctica al momento de la
evacuacin en las molas de alto riesgo redujo la aparicin de NTG del 50% al 10% a 15%
comprobado en estudios aleatorizados (Kim DS, Moon H, Kim KT, et al. Effects of
prophylactic chemotherapy for persistent trophoblastic disease in patients with complete
hydatidiform mole. Obstet Gynecol 1986;67:6904; Limpongsanurak S. Prophylactic
actinomycin D for high-risk complete hydatidiform mole. J Reprod Med 2001; 46:1106).
Sin embargo, debera considerarse la quimioterapia profilctica en las pacientes
que se consideran en riesgo de mal cumplimiento, en especial si existen factores de
alto riesgo para recurrencias.


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Adems, existe la preocupacin acerca de la posibilidad de induccin de resistencia a la

quimioterapia en las pacientes que desarrollan un coriocarcinoma.
Con respecto a las situaciones de fetos gemelares con molas coexistentes, puede ser til
realizar una ecografa obsttrica completa para evaluar malformaciones fetales y para
caracterizar la placenta. Debe evitarse el manejo apresurado de los embarazos gemelares
que coexisten con una mola completa hasta que se evalen por completo, debido a que el
diagnostico diferencial con una enfermedad molar parcial puede ser difcil. Un porcentaje
significativo de las gestaciones mltiples con feto/mola puede generar un feto viable y,
aunque es ms frecuente la enfermedad maligna posmolar, se comunic una respuesta
excelente a la quimioterapia.
Seguimiento Postratamiento
Luego de evacuar el tejido molar, las pacientes requieren determinaciones semanales de
HCG hasta que este ttulo sea negativo durante 3 semanas. Luego un control mensual
hasta completar 6 meses de la negativizacin.
Dentro de las primeras 8 semanas del seguimiento, el 65% y 70% de las pacientes
deberan haber comenzado la regresin espontnea. De las restantes enfermas, entre
10% y 15% seguirn con ttulos en descenso, mientras que entre 15% y 20% mostraran
una meseta o un aumento. Este ltimo grupo requiere quimioterapia.
Luego de la evaluacin, las pacientes requieren anticoncepcin efectiva. Si no existe
una contraindicacin para el uso de anticonceptivos orales, se prefiere este mtodo. En
los primeros trabajos retrospectivos, se incrimin a los anticonceptivos orales como
causantes de aumentar la posibilidad de una NTG persistente. Informes retrospectivos
posteriores en los inicios de la dcada de 1980 dejaron de apoyar la relacin entre
anticonceptivos orales y enfermedad molar persistente.
El Gynecologic Oncology Group (GOG) condujo un estudio aleatorizado prospectivo que
no revel asociacin alguna entre el uso de anticonceptivos orales y el riesgo mayor de
requerir quimioterapia. En un informe ms reciente se sugiere que puede existir una
ventaja en el resultado en las pacientes que utilizan anticonceptivos orales luego de la
evacuacin.
Varias caractersticas clnicas del embarazo molar parecen relacionarse con una mayor
probabilidad de enfermedad molar persistente.


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Caractersticas del Embarazo Molar y Riesgo Estimado de Enfermedad

Trofoblstica Persistente *
CARACTERSTICA CLINICA
Eclampsia
Hemorragia tarda
Insuficiencia pulmonar aguda
Quistes teca-lutenicos > 5 cm
tero con un tamao > 20 semanas
Feto gemelar coexistente
tero grande para la edad gestacional
Gonadotrofina corinica humana srica >100.000 mUI/mL
tero con un tamao > 16 semanas
Edad materna > 40 aos

PORCENTAJE
90
75
60
55
55
55
45
45
35
25

En total, alrededor del 20% de todas las pacientes con embarazos molares desarrollan enfermedad gestacional persistente
y requieren quimioterapia.

Las gestaciones mltiples que se complican con una mola tambin tienen mayor
probabilidad de desarrollar metstasis que las molas a partir de embarazos nicos.


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Neoplasia Trofoblstica Gestacional

LA NTG SE CLASIFICA EN METASTSICA Y NO METASTSICA. Entre el 5% al 10% de
todos los embarazos molares contienen invasin miometrial. Luego de una evacuacin
molar se observa invasin en el 15% de las molas completas y slo un 4% presenta
metstasis a distancia. El sitio ms frecuente de metstasis es el pulmn. El diagnstico
se debe basar en la inexplicable aparicin de sintomatologa sistmica y pulmonar en
pacientes en edad reproductiva. Las metstasis vaginales se presentan en el 30% de las
mujeres con enfermedad metastsica; son lesiones altamente vascularizadas que pueden
provocar un sangrado profuso al biopsiarlas. Las metstasis hepticas y cerebrales
ocurren en el 10% de los casos, pero en general estas localizaciones son posteriores a un
coriocarcinoma, y es habitual resulten concomitantes al compromiso pulmonar o vaginal.
Caractersticas Clnicas
La caracterstica clnica distintiva es la hemorragia. Al igual que el tejido trofoblstico, se
describe la propensin a buscar y romper las arteriolas maternas, provocando sangrado
vaginal o peritoneal. Las metstasis son ms frecuentes y pueden remitir sin tratamiento.
Diagnstico y Evaluacin
Como la mola invasora no suele dar sntomas, el diagnstico a menudo es incidental,
luego de la histerectoma, debido a complicaciones hemorrgicas. Si no existe
enfermedad metastsica, las pacientes requieren seguimiento posquirrgico y un
tratamiento similar al de las molas completa y parcial.
Tumor Trofoblstico del Sitio Placentario
El TTSP solo representa el 1% de las neoplasias trofoblticas gestacionales. Este tumor
tiene potencial maligno, ya que el 10% a 20 % desarrollan metstasis y la mayor parte de
las pacientes mueren como consecuencia de esta afeccin.
Caractersticas Clnicas
Las pacientes suelen presentar hemorragia vaginal anormal. En la mayor parte de las
afectadas, esta enfermedad se manifiesta luego de un embarazo de trmino, aunque
tambin puede ser secuela de un embarazo molar o un aborto. Durante el perodo
postparto se describen:
tero ms grande que lo esperado.
Hemorragia persistente.
HCG algo elevada (no suele reflejar la progresin de la enfermedad).
Sndrome nefrtico.
Virilizacin.
Las metstasis suelen ser tardas, debido a que es un tumor maligno bien diferenciado


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Diagnstico
El alto ndice de sospecha puede basarse en la presentacin clnica caracterstica. El
diagnstico histolgico se obtiene mediante raspado uterino. Tambin puede lograrse por
medio de la histeroscopia, pero generalmente se obtiene mediante histerectoma. Cuando
se sospecha esta patologa deberan buscarse metstasis y realizar HCG seriada. La
ecografa transvaginal no muestra patrn especfico.
Tratamiento y Seguimiento
El raspado uterino o la reseccin endometrial selectiva mediante histeroscopa pueden ser
curativos en pacientes con proliferaciones focales del sitio placentario. Dado que esta
enfermedad suele dar metstasis tardas, tiende a ser de algn modo resistente a la
quimioterapia y se recomienda la ciruga (histerectoma).
En las mujeres que tienen deseos de fertilidad, el tratamiento es ms difcil. Se puede
realizar quimioterapia o raspado; en cambio, en las pacientes con metstasis, la
histerectoma puede ofrecer poco o nada de mejora en la supervivencia a largo plazo.
El seguimiento se debe realizar a 5 aos.
Coriocarcinoma
El coriocarcinoma se desarrolla en uno de cada 20 mil a 40 mil embarazos de trmino; en
cambio, se observa en alrededor de 3% a 5 % de las pacientes con enfermedad molar.
50% se desarrollan luego de una mola.
15%, despus de un embarazo de trmino.
25%, luego de un aborto.
Caractersticas Clnicas
La evolucin natural de un coriocarcinoma es una progresin y diseminacin rpida; la
muerte ocurre dentro de unas pocas semanas hasta unos pocos meses despus de la
presentacin clnica. La causa inmediata de la muerte suele relacionarse con la
hemorragia.
El coriocarcinoma se conoce bien por su tendencia a enmascararse como otras
enfermedades, lo que se debe a que produce rpidamente metstasis hemorrgicas con
sntomas tales como hematuria, hemoptisis, hematoquesia, infarto cerebral y hemorragia
vaginal.
Diagnstico
Debe considerarse en toda mujer en edad frtil que presenta enfermedad metastsica a
partir de un tumor primario desconocido o mal documentado. El diagnstico de


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coriocarcinoma suele basarse en la evolucin, los estudios por imgenes y las

determinaciones de HCG. Aunque a veces es posible la confirmacin histolgica, no es
necesaria, debido a 2 grandes complicaciones:
1- Riesgo de sangrado profuso en el sitio de la biopsia.
2- Material insuficiente (hemorragia y necrosis), lo que demora el diagnstico.
Tratamiento
La quimioterapia es la piedra angular del tratamiento de la NTG metastsica. Los
resultados ptimos pueden depender del agregado de ciruga y de irradiacin.
Criterios Diagnsticos de NTG (Figo, 2000)

4 valores meseta (o aumentados de HCG durante 3 semanas: das 1, 7, 14, 21).

Aumento del 10% ms del valor de HCG, por 3 valores durante 2 semanas.
Diagnstico histolgico de coriocarcinoma
Persistencia de HCG por 6 meses, luego de evacuacin de mola

Nueva Estadificacin de ETG (FIGO, 2000)


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La nueva estadificacin anatmica de FIGO quita el ABC, pero combina con puntaje de la
OMS modificado.
Estadio y Descripcin
I: limitado al cuerpo uterino
II: se extiende a los anexos, fuera del tero, pero se limita a estructuras genitales
III: se extiende a los pulmones, con compromiso del aparato genital o sin l
IV: todos los otros sitios de metstasis
Subestadios asignados para cada estadio:
A sin factores de riesgo presentes
B un factor de riesgo
C ambos factores de riesgo
Factores de riesgo para asignar los subestadios
1. HCG srica previa al tratamiento superior a 100 mil mUI/ml
2. Duracin de la enfermedad mayor de 6 meses
Informe del Comit Oncolgico de la FIGO (1992)


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Cambios de la Nueva Estadificacin (Grupos de Riesgo)

Grupo de alto riesgo de NTG: > 7
Grupo de bajo riesgo: < 6
Fue eliminado el grupo de riesgo intermedio.
El TTSP debe clasificarse como entidad independiente de otras NTG.
No hay estadio 0 de NTG. Controversia
ABO fue eliminado
Las metstasis hepticas tienen puntaje mximo
Tratamiento

Indicaciones de Histerectoma

Fertilidad cumplida
1ra opcin teraputica para el TTSP en cualquier estadio
Persistencia de foco residual uterino resistente a la quimioterapia.
Control de complicaciones (hemorragia y necrosis tumoral).
Enfermedad extrauterina con pobre o mala respuesta a quimioterapia.
Tumor extendido y enfermedad diseminada.

Indicaciones de Quimioprofilaxis

Pacientes clasificadas de alto riesgo, ya que reduce la NTG persistente.

NO debe indicarse en pacientes de bajo riesgo:
Coriocarcinoma


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Quimioterapia con Monodroga

Metotrexate (MTX) (0.1 mg/kg IM x 8 das) en das 1, 3, 5, 7
+
LEUCOVORINA (0.1 mg/Kg 24 h posteriores c/dosis) en das 2, 4, 6, 8
ACTINOMICINA D (0.5 mg/da x 5 das 1.25 mg/m2 IV cada dos semanas)

Quimioterapia Combinada
Etopsido: 100 mg/m2 IV (da 1 y 2)
Mtx: 300 mg/m2 IV 12 h post da 1
Actinomicina 0.5 mg IV en bolo (da 1 y 2)
Leucovorina: 15 mg VO 2 veces por da 2 y 3
Ciclofosfamida: 600 mg/m2 IV en da 8
Vincristina: 1 mg/m2 IV en da 8

EMA/ CO

A modo de resumen, se puede establecer que el tratamiento de la ETG va a

depender de que una paciente sea de bajo riesgo o alto riesgo.
BAJO RIESGO

I, II, III con score menor de 7.

Con metstasis de bajo riesgo.
Sin metstasis

2~intento con monodroga.

Terapia combinada

Monodroga
conosinHT

80%de
remisin


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ALTO RIESGO
-

II, III, IV con score mayor de 7

Metstasis.
Alta chance de resistencia a la QMT.
Refractaria a monoterapia

EMA/CO

Quimioterapia de salvataje
-

EMA / EP.
Cisplatino y Bleomicina

80%remisin

Bibliografa
1- Copeland L, Jarrell J, Tratado de Ginecologa. 2 edicin. 2002. Editorial
Panamericana. Enero 2002. Impreso en Argentina. 1518 1519.
2- Prez Snchez A., Donoso E. Obstetricia. 3 edicin. Editorial Mediterrneo. Impreso
en Chile. 462- 464.
3- Yen S, Mac Mahon B. Epidemiology Features of trophoblastic desease. AM J Obstetric
Gynecol 1968. 101-126.
4- Palmer JR. Advances in the epidemiology of gestational trophoblastic desease. J
Reprod Med 1994 . 39 155.
5- Palmer JR y col. Oral contraceptive use and rik of gestational trophoblastic Tumors. J
Natl Cncer 1999. 97- 635.
6- Parasen F, y col. Reproductive patterns and the risk of gestational trophoblastic
disease. Am J Obstetric Gynecol 1985. 152-866.
7- Parasen F, y col . Parental age and risk of complete and partial hydatidiform mole. Br
J Obstetric Gynecol 1986. 93-582.
8- Stellar y col. Natural history of twin pregnancy with complete hydatidiform mole and
coexistent fetus. Obstetric Gynecol 1994. 35.
9- Kajii T y col. Androgenetic origin of hydatidiform mole. Nature 1977, 268:633.
10- Surti U y col. Dispermic origin and clinical outcome of trhee complete hydatidiform
mole with 46 XY Karyo-Type. Am J Obstetric Gynecol 1982,144:84.
11- Szulman y col. Trophoblastic disease: clinical pathology of
hydatidiform mole.
Obstetric Gynecol Clin North Am 1988, 15:433.
12- Miller y col. Complete hydatidiform mole coexistent with a twin live fetus: complete
cytogenetic analysis. Gynecol Oncol. 1993, 50:119.
13- Woodward RM y col. Firt trimestrer molar pregnancy : nonspecific ultrasonographic
appearance. Obstetric Gynecol 1980, 55:1.
14- Romero R, Horgan JG y col. New criteria for the diagnosis of gestational trophoblastic
disease. Obstet Gynecol 1985; 66(4):553-8.


GUADEPRCTICACLNICA

Gin36

EnfermedadTrofoblsticaGestacional

Revisin:0Ao2010

Dra.C.Hernndez

Pgina16de17

15- Kohorn EI y col. Nonmetastatic gestational trophoblastic neoplasia.

Role of
ultrasonography and magnetic resonance imaging. J Reprod. Med. 1998; 43(1):14
20.
16- Montz FJ y col. The natural history of thecalutein cysts. obstet Gynecol 1988;72:247.
17- Williams y col. Obstetricia 20 edicin. Argentina 1998
18- Hammond CB y col. The role of operation in the current therapy of gestational
trophoblastic desease. Am J Obstet Gynecol 1980;136:844.
19- Ratnam SS y col. Methotrexate for prophylaxis of choriocarcinoma. Am J Obstet
Gynecol 1971;111:1021.
20- Kim DS y col. Effects of prophylactic chemotherapy for persistent trophoblastic
desease in patients with complete hy hydatidiform mole. Obstet Ginecol 1986;67:690.
21- Brewer JI y col. Hydatidiform mole: a follow-up regimen for identification of invasive
mole and choriocarcinoma and for selection of patients for treatment. Am J Obstet
Gynecol 1968;101:557.
22- Cheung AN y col. The significance of Stone M y col. Relationship of oral contracepcion
to development of trophoblasctic tumor after evacuation of a hydatidiform mole. Br J
Obstet Gynecol 1976; 83:913.
23- Brewer y col. Gestational trophoblastic disease: selected clinical aspects and chorionic
gonadotropin test methods. Curr prob Cancer 1979;3:1.
24- Ho Yuen B, Burch P: relationship of oral contraceptives and the intrauterine
contraceptive devices to the regression of concentrations of the beta subunit of human
chorionic gonadotropin and invasive complications after molar pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 1983;145:214.
25- Berkowitz RS y col. Oral contraceptives and postmolar trophoblastic disease. Obstet
Gynecol 1981;58:474.
26- Morrow CP y col. The influence of oral contraceptives on the postmolar human
chorionic gonadotropin regression curve. Am J Obstet Gynecol 1985;151:906.
27- Curry SL y col. Hormonal contraception and trophoblastic sequelae after hydatidiform
mole: a Gynecologic Oncology Group study. Am J Obstet Gynecol 1989b;160:805.
28- Deicas RE y col. The roles of contreception in the development of postmolar
gestational trophoblastic tumor. Obstet Gynecol 1991;78:221.
29- Fishman DA y col. Management of twin pregnancies consisting of a complete
hydatidiform mole and normal fetus. Obstet Gynecol 1998;91:546
30- Cancer Medicine. Section 31. Neoplasms of the Female Reproductive Organs. 116
Gestational Trophoblastic Disease (web)
31- Kohorn EI, The new FIGO 2000 staging anad risk factor scoring system for gestational
trophoblastic disease. It J Gynecol Cancer,2001.
32- Berkowitz R, Goldstein DP. Management of complete molar pregnancy. J Reprod.
Med, 1987.
33- Mc Neish IA, Strickland S, Holden L y col. Low- risk persistent gestational
trophoblastic disease: Outcome after initial treatment with low-dose Methotrexate and
Folinic Acid from 1992 to 2000. J Clin Oncol 2002; 20(7):1838 44.


GUADEPRCTICACLNICA

Gin36

EnfermedadTrofoblsticaGestacional

Revisin:0Ao2010

Dra.C.Hernndez

Pgina17de17

34- Escobar PF, Lurain JR. Treatment of high-risk gestational trophoblastic neoplasia with
etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, and vincristine
chemotherapy. Gynecol Oncol 2003; 91(3):552 7.
35- Berkowitz R, Golstein D. Current management of gestational trophoblastic diseases.
Gynecologic Oncology 2009; 112:654-662