UNIVERSIDAD TECNICA PARTICULAR DE LOJA

La Universidad Catlica de Loja

TITULACIN DE PSICOLOGIA
Sr. (a)
DIRECTOR (A)
En su Despacho.-

De mis consideraciones:
Reciba un cordial saludo de la Titulacin de Psicologa de la Universidad Tcnica Particular de Loja,
quienes le deseamos los mejores augurios de xito en sus funciones.
El motivo del presente es con la finalidad de solicitarle a Ud. muy comedidamente se digne autorizar
la realizacin de la PRCTICA CLNICA al estudiante,
portador de la CI: ., alumno del .ciclo de la titulacin de Psicologa, en el
periodo acadmico.

Por la favorable atencin que se digne dar al presente, desde ya le reitero mis ms gratos
sentimientos de consideracin y estima personal.

Atentamente,
DIOS, PATRIA Y CULTURA

COORDINADO(A)R DEL CENTRO UTPL

UNIVERSIDAD TCNICA PARTICULAR DE LOJA

TITULACIN DE PSICOLOGA
FORMULARIO 1a SOLICITUD DE PLAZA DE PRCTICA- CENTRO DE CONVENIO
Datos del Centro:
* Nombre del centro donde se realizarn la PRACTICA CLNICA:

* Direccin:
* Provincia:

* Cantn:

* Parroquia:

* Calles:

* Telfono:

* Fax:

* Nombre del director del centro:

*

Nmero de personas que laboran en el centro:

* Horario de atencin:

* Horario de ejecucin de la prctica

Misin y servicios del centro de prcticas:

Datos del estudiante:

* Nombres y apellidos:
* Direccin:
* Telfono:

E- mail:

* Centro asociado:
Es importante que Ud. conozca que el director del centro o persona designada por el mismo, ser su tutor colaborador, para ello se
adjunta las funciones del mismo.

---------------------------------------------Todos estos datos sern verificados por parte

de Universidad al inicio de la prctica y durante el transcurso de las mismas.
Firma y sello del Director del Centro

UNIVERSIDAD TCNICA PARTICULAR DE LOJA

TITULACIN DE PSICOLOGA
FORMULARIO 1b SOLICITUD DE PLAZA DE PRCTICA- CENTRO SIN CONVENIO
Datos del Centro:
* Nombre del centro donde se realizar la PRCTICA CLNICA:

* Direccin:
* Provincia:

* Cantn:

* Parroquia:

* Calles:

* Telfono:

* Fax:

* Nombre del director del centro:

* 1

Nmero de personas que laboran en el centro:

* Horario de atencin:

* Horario de ejecucin de la prctica

Misin y servicios del centro de prcticas:

Datos del estudiante:

* Nombres y apellidos:
* Direccin:
* Telfono:

E- mail:

* Centro asociado:
Es importante que Ud. conozca que el director del centro o persona designada por el mismo, ser su tutor colaborador, para ello se
adjunta las funciones del mismo.

---------------------------------------------Todos estos datos sern verificados por parte

de Universidad al inicio de la prctica y durante el transcurso de las mismas.
Firma y sello del Director del Centro

* Estos datos son obligatorios para la recepcin del formulario