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Introduccin
En los ltimos veinte aos se ha producido un llamativo aumento de la prevalencia de enfermedades
renales en la poblacin geritrica. La mejora en la
supervivencia de pacientes con enfermedades que
contribuyen al deterioro de la funcin renal (insuficiencia cardiaca, hipertensin, enfermedad ateroesclertica) hace que cada vez sea mayor el nmero de ancianos que se remiten a los servicios de nefrologa para
estudio.
El diagnstico de la enfermedad renal en el anciano
resulta especialmente complejo por varias razones,
entre las que cabe destacar:
a) Inespecificidad de los sntomas y la frecuente
ausencia de aquellos que son habituales en los
jvenes, aunque en general la presentacin de
la enfermedad renal en adultos de edad avanzada o frente a los ms jvenes no es significativamente diferente.
b) Concurrencia de enfermedades no renales cuya
presentacin clnica y sntomas se superponen,
contribuyendo al retraso diagnstico y a la infravaloracin de la participacin de la enfermedad
renal.
c) Difcil interpretacin de los parmetros analticos (urinarios y sricos) en el contexto de los
cambios fisiolgicos de la funcin renal relacionados con el envejecimiento (por ej., reduccin
fisiolgica del filtrado glomerular, escaso valor
de la creatinina srica como ndice aislado de la
funcin renal).
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un trastorno
frecuente en los ancianos y su alta incidencia en esta
poblacin se debe a varios factores dentro de los cuales se enumeran: el proceso de envejecimiento renal,
una mayor exposicin a la polifarmacia, la menor
metabolizacin de los frmacos y el padecimiento de
varias enfermedades sistmicas.
A pesar del desarrollo actual en el conocimiento de
esta patologa, su mortalidad sigue siendo elevada, en
torno a un 50% de acuerdo a ciertas series generales;
por ello, tanto su deteccin precoz como el tratamien-
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Modificaciones morfolgicas
1. Aspecto macroscpico:
Prdida gradual de tamao y peso.
Aumento de contenido graso peri e
intrarrenal.
Aparicin de quistes.
2. Aspecto histolgico:
cuencia de diversas situaciones clnicas descompensaciones cardiacas, infecciones, hipovolemia, causas obstructivas o consumo de frmacos nefrotxicos, razn por la cual la deteccin precoz y el
tratamiento inicial adecuado se tornan cruciales en su
evolucin.
La diferenciacin entre una IRA de reciente instauracin y una reagudizacin de una insuficiencia renal crnica (IRC) no es fcil en el paciente anciano, especialmente cuando existen dificultades para la obtencin de
la historia clnica o en ausencia de determinaciones
analticas basales. Por ello, una valoracin integral
exhaustiva se hace indispensable en estos casos.
Epidemiologa
Esclerosis glomerular.
Etiologa
Modificaciones funcionales
Descenso del filtrado y de la permeabilidad
glomerular.
Descenso de flujo plasmtico renal.
Prdida de funcin tubular traducida como
alteracin a nivel de la absorcin, secrecin
y excrecin de sustancias.
Alteraciones hormonales
Disminucin de valores de renina y
aldosterona, con mantenimiento del nivel
eritropoyetina.
Definicin
La IRA es un sndrome clnico, potencialmente
reversible, caracterizado por el rpido deterioro de la
funcin renal, en ocasiones horas, das o semanas, y
cuyo elemento comn se traduce en un aumento de la
concentracin de productos nitrogenados en sangre,
representados principalmente por la urea y la creatinina. Su progresin deriva en una incapacidad para la
regulacin de la homeostasis del medio interno, con
consecuencias clnicas graves en caso de la no resolucin de la situacin o de la no instauracin de tratamiento sustitutivo (6).
Es frecuente que ancianos con insuficiencia renal
lentamente progresiva y silente desarrollen una disminucin brusca del filtrado glomerular, como conse628
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
Diagnstico
En la evaluacin inicial de todo paciente con insuficiencia renal (IR), la valoracin diagnstica inicial que el
clnico debe establecer es frente a qu tipo de IR se
est enfrentando: una IRA de reciente comienzo o una
forma de presentacin de la IRC (12).
As tanto los antecedentes familiares como personales, la existencia de datos analticos y diagnsticos
previos, la presencia de clnica compatible y sobre
todo la buena tolerancia a la uremia ayudarn al establecimiento del diagnstico diferencial.
Una vez realizado dicho diagnstico, la valoracin
se centra en los siguientes puntos:
1. Identificacin del factor etiolgico.
2. Valoracin de la extensin y gravedad de afectacin.
3. Necesidad y tipo de intervencin teraputica.
Por ello, la realizacin de una exhaustiva historia clnica basada en los siguientes apartados, ser la clave
en la orientacin diagnstica.
Anamnesis: indagar en los antecedentes personales (patologa previa, nefrotxicos, situaciones precipitantes de hipovolemia, hipotensin,
traumatismos, contrastes, ciruga...). Deteccin
de signos de uremia grave (astenia, letargia,
vmitos, anorexia, respiracin acidtica, etc.).
Es importante conocer el volumen de orina eliminado das previos as como la ingesta hdrica.
Dicha cifra no tiene gran valor diagnstico,
pudiendo variar desde anuria completa hasta
diuresis normal (oligrico o no oligrico). As la
IRA prerrenal o por NTA suele cursar con oliguria, producindose la anuria en casos de shock
o de obstruccin completa bilateral o unilateral
en rin nico.
Prerrenal
NTA
Obstruccin
GNA
Intersticial
Densidad
> 1.020
< 1.010
< 1.020
< 1.020
< 1.020
Osmolaridad
> 400
< 350
Variable
< 400
< 400
Na orina mEq/l
< 20
> 40
> 40
< 20
< 20
EFNa % (*)
<1
>2
Variable
Proteinuria
Variable
Variable
Variable
> 3 g/24 h
1-2 g/24 h
Sedimento
Anodino
Cilindros
granulosos
hialinos
Variable
Cilindros
hemticos
Cilindros
leucocitarios
Exploracin fsica: de poco valor para establecer en la mayora de los casos la causa del FRA.
Orientada a valorar la situacin hemodinmica
del paciente, grado de hidratacin, una posible
causa obstructiva siendo imprescindible la inspeccin en busca de signos que orienten a
patologa sistmica.
Pruebas complementarias:
1. Osmolaridad y sodio urinarios: ayudan a
establecer el diagnstico diferencial entre
patologa funcional y estructural. As en el
FRA prerrenal se ponen en marcha mecanismos reguladores renales que contribuyen al ahorro de sodio y agua, dando lugar
a una orina concentrada, con una eliminacin reducida de sodio (osmolaridad urinaria > 400, Na en orina < 20 mEq/l), mientras
que en el FRA parenquimatoso la afectacin a nivel tubular impide el ahorro de
agua y sodio (osmolaridad urinaria < 350,
Na en orina > 40 mEq/l).
La excrecin fraccional de sodio (EFNa)
mide de forma ms exacta la reabsorcin
tubular de sodio, orientando una EFNa < 1%
al FRA prerrenal y una EFNa >3% al FRA
parenquimatoso.
Es importante recordar que el propio envejecimiento renal induce a un inadecuado
manejo de la sal y el agua, con la relativa
incapacidad para la retencin de sodio en
condiciones de disminucin del flujo
plasmtico renal (4). No hay que olvidar
que la interpretacin de los ndices urinarios en pacientes con IRC, con empleo de
diurticos en las ltimas 12 horas, o en
aquellos en los que se ha realizado lavado
vesical por sonda urinaria, puede estar
sujeta a errores.
2. ndices urinarios/sedimento y sistemtico de
orina: la densidad urinaria elevada (> 1.020)
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tratamiento
El origen multifactorial que frecuentemente subyace en el desarrollo de la IRA, su evolucin y gravedad,
junto con la necesidad de diagnosticar, individualizar
y aplicar un tratamiento ptimo en cada caso, explica
la dificultad en el manejo y su aplicacin en un medio
especializado.
Las opciones teraputicas del FRA dependen de su
causa y de la potencial reversibilidad de la misma
antes de que la prdida de funcin est establecida.
Por ello, los objetivos teraputicos se centran en el tratamiento etiolgico precoz y en el soporte circulatorio
y preventivo de nuevo dao renal (10).
FRA prerrenal
La restauracin de la perfusin renal contribuye a la
normalizacin de la funcin, reestablecimiento de la
diuresis y mejora de los parmetros analticos.
Hipovolemia: la velocidad de instauracin, la
situacin de osmolaridad plasmtica y la cuanta
de la hipovolemia, son importantes factores que
determinan la gravedad y la estrategia teraputica. Adems de neutralizar el factor etiol634
Dilisis
En todo FRA establecido, con posibilidades de recuperacin se debe iniciar el tratamiento hemodializante de la forma ms precoz posible, con el fin de
preservar la situacin metablica del paciente y evitar
complicaciones sobreaadidas.
Sus indicaciones en la IRA son las siguientes: (14)
Sobrecarga de volumen e insuficiencia cardiaca
congestiva o hipertensin arterial grave refractaria a tratamiento.
Creatinina plasmtica > 8-10 mg/dl.
Persistencia de alteraciones hidroelectrolticas o
cido-base rebeldes a tratamiento mdico.
Pericarditis urmica.
Uremia sintomtica (complicaciones hemorrgicas secundarias a trombopata, alteraciones
neurolgicas encefalopata o hemorragia
digestiva).
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
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