MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS

PERSONAS
Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de las
Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas
por Vectores.

NORMA TECNICA
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
BARTONELOSIS O ENFERMEDAD DE
CARRION EN EL PERU

Lima, Noviembre del 2005

INDICE

I.

TITULO

II.

FINALIDAD

III.

OBJETIVOS

IV.

AMBITO DE APLICACIN

V.

BASE LEGAL

VI.

DISPOSICIONES GENERALES

VII.

DISPOSICIONES ESPECIFICAS

VIII.

COMPONENTES

IX.

RESPONSABILIDADES

X.

DISPOSICIONES FINALES

XI.

ANEXOS

XII.

BIBLIOGRAFIA

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA BARTONELOSIS O

ENFERMEDAD DE CARRION EN EL PERU
I.

TITULO

Norma Tcnica para el Diagnstico y Atencin Curativa de la Bartonelosis o Enfermedad

de Carrin en el Per
II.

FINALIDAD

Estandarizar el diagnstico, manejo clnico y esquemas teraputicos de la Bartonelosis o

Enfermedad de Carrin de acuerdo a las actuales evidencias cientficas disponibles,
incorporando la experiencia mdica nacional y respondiendo a las necesidades de los
pacientes en los diversos niveles de atencin, con eficacia y a costo beneficio
razonable.
III.

OBJETIVOS

Objetivo general:
Establecer una gua para el diagnstico y atencin curativa de la Bartonelosis en el
pas, en el marco del Modelo de Atencin Integral de Salud y de las estrategias de
prevencin y control de esta enfermedad.
Objetivos especficos:
Proporcionar criterios diagnsticos y esquemas teraputicos aplicables en los diversos
niveles de atencin de salud que garanticen la curacin de los pacientes, reduccin de
las complicaciones, y eviten los fallecimientos.
Establecer procedimientos de localizacin, diagnstico, atencin y seguimiento de casos
facilitando la efectividad de los servicios de salud en la atencin integral de los pacientes
con bartonelosis.
IV.

AMBITO DE APLICACIN

El alcance de la presente Norma Tcnica, comprende a todos los establecimientos de

salud del sector en sus diferentes niveles de atencin, pblicos y privados en el mbito
nacional
V.

BASE LEGAL
-

Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud

D.S. N 013-2002-SA, Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud.
D.S. N 014-2002-SA, Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio
de Salud.
Ley N 26842, Ley General de Salud
R.M. N771-2204/MINSA Establece las Estrategias Sanitarias Nacionales del
Ministerio y sus respectivos rganos responsables

VI.

RM N 721-2005/MINSA, - Aprueban el Plan Estratgico Prevencin y

Control De Enfermedades Metaxnicas.
RM N 734-2005/MINSA - Actualizacin de Listado de Medicamentos
Estratgicos y de Soporte para las Atenciones de Intervenciones
Sanitarias
RM N 826-2005/MINS, Normas para la elaboracin de documentos
normativos del Ministerio de Salud.

DISPOSICIONES GENERALES
VI.1. LOCALIZACIN Y DIAGNOSTICO DE CASOS DE BARTONELOSIS
La localizacin y diagnstico precoz de casos agudos de Bartonelosis,
constituye una estrategia de prevencin y control, que asociado al
tratamiento oportuno, previene y reduce la aparicin de complicaciones
graves, evolucin desfavorable y mortalidad por Bartonelosis. La
localizacin, diagnstico y tratamiento de formas crnicas y asintomticas
permite identificar, tratar y vigilar reservorios humanos.
La localizacin coadyuva a la vigilancia de brotes y facilita la ubicacin de
los focos probables o potenciales de transmisin lo que facilita implementar
medidas inmediatas de control de la enfermedad.
VI.2. FEBRIL:
Persona con sensacin de alza trmica o la presencia de uno o ms
episodios febriles dentro de los ltimos 14 das, sin la evidencia de un foco
infeccioso al examen clnico, hallndosele una temperatura corporal por
encima de lo esperado: T oral > de 37.5 C; T axilar > de 37.2 C; T
rectal > 38 C
VI.3. ANEMIA AGUDA.
Es aquella que se instala en forma rpidamente progresiva durante la ltima
semana anterior a la consulta. A nivel del mar, y de manera referencial, se
tiene la siguiente clasificacin:

o
o
o
o

Anemia Leve: Hematocrito menor de 35% o Hemoglobina menor 11

mg/dl.
Anemia Moderada: Hematocrito. menor de 30% o Hemoglobina menor
10 mg/dl.
Anemia Severa: Hematocrito. menor de 20% o Hemoglobina menor
de 7 mg/dl.
Anemia muy severa: Hematocrito.menor de 10 % o Hemoglobina de
3 mg/dl.

Cuadro N 1
CLASIFICACION DE LA ANEMIA
TIPO DE ANEMIA

HEMATOCRITO %

Leve
Moderada
Severa
Muy severa

35
30
20
10

HEMOBLOBINA
mg/dl
11
10
7
3

VI.4. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA BARTONELOSIS

La Bartonellosis en su evolucin presenta tres formas clnicas: aguda
anemizante, crnica verrucosa y bacteriemia asintomtica. Puede
presentarse en forma secuencial, precediendo la forma aguda a la verrucosa;
mientras que la asintomtica se encuentra indistintamente antes o despus
de presentar las formas clnicas sintomticas.
FORMA AGUDA O HEMATICA
Es la forma de presentacin ms grave, puede llevar a la muerte del paciente
en pocos das sino se realiza el diagnstico y tratamiento oportuno.
Luego de un perodo de incubacin entre 7 a 210 das, el paciente presenta
inicialmente manifestaciones generales como hiporexia, malestar,
decaimiento y progresivamente se agrega dolor osteomuscular y artralgias.
Cuando la fiebre se instala es moderado e intermitente, salvo que debute
conjuntamente con una complicacin donde la fiebre es alta. Puede estar
presente cefalea de regular intensidad, nauseas, vmitos, distensin y dolor
abdominal, palidez de progresin rpida, vrtigo, disnea, ictericia y
posteriormente, puede presentar postracin y trastornos del sensorio.
La evolucin a formas graves y complicadas est en relacin a la presencia
de algunos factores como el inicio tardo de la terapia antimicrobiana,
extremos de la vida, gestacin, desnutricin, enfermedades subyacentes
como anemia crnica pre existente, parasitosis, diabetes, alcoholismo, entre
otros.
La evolucin hacia formas complicadas puede ser progresiva, insidiosa o en
algunos casos abrupta, en pocas horas, incluso despus de haber instaurado
el tratamiento. Entre las manifestaciones clnicas se pueden observar
trastornos neurolgicos como convulsiones, agitacin psicomotriz, deterioro
del sensorio hasta llegar al coma, edema agudo de pulmn, pericarditis
efusiva que en algunos casos puede llevar al taponamiento cardiaco,
insuficiencia cardiaca, anasarca, insuficiencia renal aguda, hemorragia

digestiva alta, prpura, distensin y dolor abdominal, especialmente en nios.

Los exmenes de laboratorio demuestran una respuesta inflamatoria
persistente y evidencian injuria y disfuncin de rganos. De igual forma se
asociad infecciones que suelen agravar el cuadro clnico, siendo las ms
frecuentes la fiebre tifoidea y otras salmonelosis, tifus, leptospirosis, hepatitis
viral, shiguellosis, sfilis secundaria, tuberculosis, histoplasmosis, neumonas,
infecciones de vas urinarias, toxoplasmosis, pneumocistosis, entre otros.
En la medida que la enfermedad se complica, se configura un cuadro de falla
orgnica mltiple, llevando al paciente al coma, shock y fallecimiento. Se
afirma que la anasarca, coma, prpura e hipotermia, son factores asociados a
mortalidad, por lo que pacientes con esta signologa son de extremo cuidado.
En la fase aguda se puede llegar a una letalidad del 92.0% cuando no es
tratada en forma precoz o ste es inadecuado.
FORMA VERRUCOSA
La forma crnica verrucosa de la Bartonelosis, denominada tambin Verruga
Peruana, suelen presentarse luego de uno a tres meses posteriores a la
presentacin de la forma aguda, aunque son numerosos los casos que no
reportan este antecedente, o en todo caso han sido oligosintomticos.
Pueden adoptar las clsicamente conocidas formas miliar, nodular y mular.
Pueden encontrarse signos y sntomas asociados, tales como sangrado de
las verrugas, dolores articulares, infeccin drmica sobreagregada, fiebre
leve, mialgia, prurito, palidez, linfoadenomegalia, entre otros. Sin embargo,
muchas veces no se registra molestias por ser oligosintomticos y de poca
intensidad que el mismo paciente no les da importancia.
Sin tratamiento puede remitir entre dos a seis meses, sin embargo el riesgo
de convertirse en reservorio asintomtico es elevado, por lo que en ningn
caso se dejar de administrar el tratamiento correspondiente.
VI.5. DEFINICION DE CASO DE BARTONELOSIS.
A. DEFINICION DE CASO
BARTONELOSIS AGUDA.

PROBABLE

CONFIRMADO

DE

Para considerar si nos encontramos ante un caso de Bartonelosis aguda, ya

sea probable o confirmado, y tomar decisiones respecto al manejo
teraputico precoz, la persona debe reunir los siguientes criterios:

Cuadro N 02

CRITERIO

CASO PROBABLE DE
BARTONELOSIS AGUDA

CASO CONFIRMADO DE
BARTONELOSIS AGUDA

Paciente residente o
procedente de zonas
CRITERIO
endmicas o de nuevas reas
EPIDEMIOLOGICO
de transmisin de Bartonelosis,
y/o ser un familiar o persona
que vive en el mismo lugar de
residencia del caso

Paciente residente o procedente

de zonas endmicas o de nuevas
reas de transmisin de
Bartonelosis, y/o ser un familiar
o persona que vive en el mismo
lugar de residencia del caso

Sensacin de alza trmica o

presencia de uno o ms
episodios febriles mayor de
37.5 C dentro de los ltimos 14
das, sin la evidencia de un foco
infeccioso al examen clnico.
Antecede o acompaa
malestar general, decaimiento,
artralgias, hiporexia. En la
evolucin presenta anemia e
ictericia.

Sensacin de alza trmica o

presencia de uno o ms
episodios febriles mayor de 37.5
C dentro de los ltimos 14 das,
sin la evidencia de un foco
infeccioso al examen clnico.
Antecede o acompaa malestar
general, decaimiento, artralgias,
hiporexia. En la evolucin
presenta anemia e ictericia.

CRITERIO
CLINICO

CRITERIO DE
LABORATORIO

CONDUCTA
TERAPEUTICA

Ninguno

1. Tomar muestras de sangre

para frotis y gota gruesa, en
dos lminas.
2. A los pacientes que cumplen
los criterios epidemiolgico y
clnico, se les inicia
inmediatamente el
tratamiento contra
Bartonelosis aguda.

Confirmacin bacteriolgica de la
Bartonella baciliformis mediante
examen de frotis, hemocultivo,
serologa o Reaccin en
Cadena de Polimerasa.
Se les inicia tratamiento
inmediato contra Bartonelosis
aguda

B. DEFINICION DE CASO DE CASO DE BARTONELOSIS AGUDA GRAVE

COMPLICADA
Caso probable o confirmado de Bartonelosis aguda, que presenta desde la
primera consulta o en su evolucin algn signo o sntomas asociados a
disfuncin de rganos y/o trastornos de la perfusin y que requieren
intervencin para restablecer el equilibrio homeosttico
C. DEFINICION DE CASO DE BARTONELOSIS CRONICA VERRUCOSA

Se considera como caso de Bartonelosis Crnica Verrucosa probable o

confirmado, segn los siguientes criterios.
Cuadro N 03

CRITERIO

CASO PROBABLE DE
BARTONELOSIS CRONICA
VERRUCOSA

CASO CONFIRMADO

Paciente residente o procedente

de zonas endmicas o de
CRITERIO
nuevas reas de transmisin de
EPIDEMIOLOGICO
Bartonelosis, con o sin
antecedente de forma aguda de
Bartonelosis.

Paciente residente o procedente

de zonas endmicas o de
nuevas reas de transmisin de
Bartonelosis, con o sin
antecedente de forma aguda de
Bartonelosis.

Presencia de lesiones papulo verrucosas en la piel, rojizas,

fcilmente sangrantes; y/o
ndulos subdrmicos, poco
consistentes y mviles. Pueden
ser nicas o mltiples, de
tamao puntiforme hasta mas de
40 mm de dimetro. Pueden
presentarse en mucosas. No son
dolorosas.

Presencia de lesiones papulo verrucosas en la piel, rojizas,

fcilmente sangrantes; y/o
ndulos subdrmicos, poco
consistentes y mviles. Pueden
ser nicas o mltiples, de
tamao puntiforme hasta mas de
40 mm de dimetro. Pueden
presentarse en mucosas. No
son dolorosas.

CRITERIO
CLINICO

CRITERIO DE
LABORATORIO

CONDUCTA
TERAPEUTICA

D.

Confirmacin bacteriolgica de
la
Bartonella
baciliformis
mediante examen de frotis,
hemocultivo,
serologa,
Reaccin
en
Cadena
de
Polimerasa, o Histopatologa

Ninguno

A los pacientes que cumplen los

criterios clnico y epidemiolgico,
se les inicia tratamiento contra
Bartonelosis Crnica Eruptiva

DEFINICION DE
ASINTOMATICA

CASO

DE

A los pacientes que cumplen los

criterios clnico y epidemiolgico,
se les inicia tratamiento contra
Bartonelosis Crnica Eruptiva.

BARTONELOSIS

BACTERIEMICA

Es toda persona SIN SNTOMAS, residente o procedente de zonas endmicas

o de nuevas reas de transmisin de Bartonelosis; o colateral; o que haya
tenido Bartonelosis aguda o verrucosa con anterioridad, a quien se le encuentra
resultados de laboratorio frotis y/ o cultivo positivos.

VI.6 GRUPOS Y FACTORES DE RIESGO PARA EVOLUCION A FORMAS

GRAVES.
A. GRUPOS DE RIESGO APARA EVOLUCIONAR A FORMAS GRAVES
DE BARTONELOSIS.
GRUPOS DE
RIESGO

DESCRIPCION

Gestantes

Mujer con feto viable o no viable (bito)

Extremos de
Edad

Menores de un ao de vida
Mayores de 50 aos

B. FACTORES DE RIESGO APARA EVOLUCIONAR A FORMAS GRAVES

DE BARTONELOSIS
Son los siguientes:
FACTORES DE
RIESGO
Enfermedad
Crnica previa
Infecciones
concurrentes
Anemia Severa
Desnutricin
Parasitemia muy
elevada
Falta de
oportunidad en el
tratamiento
Intolerancia
gstrica moderada
a severa
Reaccin Adversa
Medicamentosa
moderada a severa
Recada en menos
de dos meses

DESCRIPCION
Presencia de anemia crnica, enfermedad cardiaca, heptica,
renal, diabetes mellitus, neoplasias, alcoholismo crnico entre
otros.
Presencia de tuberculosis, , infeccin por VIH, HTLV1,
estrongiloidasis, entre otros.
Hemoglobina menor a 7 grs/dl o hematocrito menor a 21
ndice de masa corporal (IMC) menor que lo esperado segn
sexo y edad. En nios peso y talla bajos para su edad,
observados antes o durante la enfermedad.
Frotis de sangre perifrica en el cual se identifica 80 % o ms de
parasitemia, ya sea cocos o bacilos. Las complicaciones clnicas
pueden estar ausentes durante la primera evaluacin.
Inicio tardo del tratamiento antibitico
Falta de adherencia o Imposibilidad de cumplir tratamiento
ambulatorio, cualesquiera sea la causa de ello.
Nuseas y vmitos persistentes
Urticaria, vmitos, ictericia, otros, asociados a las drogas que
recibe el paciente.
Signos y sntomas asociados a Bartonelosis antes de cumplir
dos meses de haber recibido el tratamiento de un primer
episodio.

VI.7. CRITERIOS DE ALARMA Y FACTORES DE RIESGO DE EVOLUCION A

FORMAS GRAVES DE BARTONELOSIS AGUDA
El paciente con bartonelosis aguda puede presentar algunas
manifestaciones clnicas que indican una evolucin hacia formas graves, por
lo que es necesario identificarlos prematuramente a fin de prestar una
intervencin teraputica eficaz. Estas manifestaciones se agrupan como
criterios de alarma en el siguiente cuadro:
CRITERIO

DESCRIPCION
Se considera como criterio de alarma, si el paciente presenta
fiebre alta (>39 C) en forma permanente. De igual forma si no
hay adecuada respuesta al tratamiento sintomtico con
antipirticos; y si presenta reinstalacin de fiebre despus de
mejora y aparente buena respuesta al tratamiento instalado.
Frecuencia respiratoria mayor que lo esperado normalmente.
Considerar la frecuencia normal segn la edad, factores
agregados como gestacin, entre otros.

Fiebre alta o
persistente

Taquipnea
Pulso dbil

Pulso de escasa amplitud y percepcin dbil al tacto. Pulso

filiforme.
Disminucin de la presin arterial por debajo de los valores
normales. En el caso de adultos disminucin de la presin
arterial sistlica > 40 mm Hg. de los valores bsales; o presin
arterial sistlica < 90 mm Hg.; o presin arterial media < 60 mm
Hg. En nios, por debajo de su valores esperados segn sexo y
edad.
La presencia de hipotensin ortosttica, es decir la brusca
reduccin de la presin arterial cuando el paciente pasa de una
posicin echada a posicin sentada o parada.

Hipotensin

Estado
conciencia
alterado

de Paciente desorientado en espacio y/o tiempo y/o persona.

Presencia de confusin, irritabilidad, letargia, sopor, coma.

Oliguria
Hipotermia

Disminucin del volumen urinario en cantidad y tiempo

(Volumen urinario < 0.5 ml/kg/hora); o ausencia de diuresis las
ltimas 08 horas
Temperatura corporal por debajo de lo normal: Oral menor a 36
C; axilar menor a 35.5 C; rectal menor a 36.5 C.

Prpura y/o
coagulopata

Presencia de lesiones petequiales, equimosis, hematomas,

sangrado espontneo como epistaxis, gingivorragia, hemorragia
digestiva alta, hematemesis, Hemoptisis, hematuria, entre otros.

Anemia severa

Palidez intensa que expresan la presencia de anemia severa (HB

< 7 gr/dl o hematocrito menor de 21 %)

Deterioro
clnico
recibiendo
tratamiento
antimicrobiano
ambulatorio

Aparicin de signos y sntomas que no existieron o haban

desaparecido inicialmente tales como alteracin de las funciones
vitales, edema, ictericia, postracin, trastornos de conciencia,
convulsiones, entre otros.

10

VI.7.

FACTORES DE RIESGO
BARTONELOSIS AGUDA
FACTOR

ASOCIADOS

MORTALIDAD

EN

LA

Anasarca

DESCRIPCION
Glasgow menor a 8. Pude responder o no a estmulos profundo
dolorosos prolongados; empieza a presentar fenmenos de
decorticacin y de descerebracin
Edema de Extremidades, Cara, Tronco, Pelvis, ascitis,
hidrotrax

Prpura

Trombocitopenia sintomtica o coagulopata sintomtica

Hipotrmia

Temperatura menor a 36 C

Coma

VI.8. COLATERAL
Es toda persona expuesta a contraer la enfermedad por compartir los riesgos
ambientales de la vivienda con una persona enferma de Bartonelosis en
cualquiera de sus formas.
VII.

DISPOSICIONES ESPECIFICAS
VII.1. LOCALIZACIN DE CASOS
El proceso de prevencin secundaria se inicia con la identificacin precoz
de casos. Los recursos y actividades de atencin en los servicios de
salud deben ser organizados de tal modo que permita diagnosticar
precozmente los casos de Bartonelosis en todas sus formas en la
poblacin residente en reas antiguas o nuevas de transmisin.
Se realizar en todos los establecimientos de la red de servicios de salud
y niveles de atencin (Puestos, Centros de Salud y Hospitales), a travs
de la identificacin del caso probable de bartonelosis.
La bsqueda activa intra y extramural de casos en la poblacin forma
parte de la prevencin y control de esta enfermedad. Se incorporan en
sta bsqueda todos los trabajadores de salud as como la ciudadana
organizada y los agentes comunitarios de salud. La organizacin y
programacin de actividades es responsabilidad del jefe del
establecimiento de salud.
En brotes epidmicos, se aplicarn estrategias especficas de localizacin
de casos con instrumentos de la mayor sensibilidad posible, a fin de
identificar las reas y poblaciones afectadas y procederse a implementar
medidas especficas de prevencin y control con enfoque integral.
En reas endmicas de bartonelosis, toda gestante debe ser sometida a
evaluacin clnica-epidemiolgica y exmenes de frotis sanguneo y gota
gruesa como procedimiento rutinario de control prenatal.

11

Una vez identificado el caso probable, se proceder inmediatamente a

las siguientes dos acciones: a) tomar una muestra de sangre para frotis,
gota gruesa y de ser posible para hemocultivo, y remitirlas al laboratorio
referencial de su red con la solicitud debidamente llenada, y b) iniciar la
administracin del tratamiento indicado, segn sea el caso.
La actividad de localizacin de casos debe registrarse en el documento
de registro de identificacin de febriles
VII.2. DIAGNSTICO DE LABORATORIO
A todo caso probable, para confirmacin diagnstica se le tomar
muestras de sangre para frotis y gota gruesa en el primer contacto con
los servicios de salud. Las siguientes muestras se realizarn con fines de
seguimiento, cuando menos a las 24, 72 hrs, y al 5 da.
De igual forma, con fines de confirmacin diagnstica, seguimiento y
deteccin de asintomticos se realizarn hemocultivo y serologa.
Todo procedimiento de laboratorio se anotar en el Libro de Registro de
Muestras de Bartonelosis.
VII.3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Todo paciente febril deber ser evaluado exhaustivamente a fin de
diferenciar otras patologas que cursan con cuadros clnicos similares.
Los casos de formas agudas se diferenciarn de otras infecciones
prevalentes en cada lugar, tales como malaria porr Plasmodium vivax o
Plasmodium falciparum, dengue hemorrgico, fiebre amarilla, tifus,
leptospirosis, hepatitis viral. De igual forma considerar el diagnstico
diferencial de infecciones comunes como salmonellosis, brucelosis, fiebre
tifoidea, meningitis, sepsis por otras bacterias comunes, neumona
bacteriana, TBC multisistmica, infeccin VIH/SIDA. Entre las
enfermedades no infecciosas con las que hay que diferenciar se encuentra
la anemia aplsica, leucemias especialmente linfoctica linfoblstica,
prpura trombocitopnica idioptica, entre otros.
En la forma verrucosa se diferenciarn del granuloma pigeno,
angiomatosis bacilar, hemangioma
epitelioide, carcinoma de piel,
fibrosarcoma, Sarcoma de Kaposi, linfomas cutneos, lipomas, gangliones,
varicela, molusco contagioso, psoriasis puntata, lepra nodular, entre otros.
VII.4 ATENCIN CURATIVA DE LA BARTONELOSIS
La atencin curativa comprende la administracin oportuna y completa de
tratamiento especfico para las diversas formas de Bartonelosis. Tiene por
objeto eliminar la bacteria, evitar las complicaciones y prevenir la
mortalidad, con el fin de lograr una recuperacin precoz para reinsercin

12

del paciente a sus actividades cotidianas. La atencin curativa coadyuva al

control de la transmisin de la enfermedad.
Comprende los siguientes procesos:
a. CONSULTA MDICA.
Esta actividad es responsabilidad del personal mdico y busca efectuar el
diagnstico de casos, evaluar la gravedad del cuadro clnico y las
complicaciones, indicar el esquema teraputico apropiado, vigilar la
evolucin del caso, calificar la falta de respuesta y resistencia al
tratamiento y determinar la condicin de egreso del paciente.
b. ATENCIN DE ENFERMERA
Al inicio del tratamiento se realizar una atencin del personal de
enfermera para planificar con el paciente el cumplimiento del esquema
teraputico, facilitar la localizacin de otros casos y brindar educacin
sanitaria. Pueden programarse otras atenciones al observarse abandono o
irregularidad del tratamiento, previniendo la desercin del paciente a ste.
c. ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO
El tratamiento ser administrado en los servicios de salud y est bajo la
responsabilidad del personal mdico, enfermera o el personal de salud que
cumpla estas funciones en los diferentes niveles de atencin. Se realizar
en forma ambulatoria o en hospitalizacin de acuerdo al cuadro clnico y
evaluacin del estado de gravedad del paciente.
En pacientes que reciben tratamiento en forma ambulatoria, se aplicar el
procedimiento denominado Tratamiento Supervisado consistente en la
administracin observada en boca de la primera dosis, previa informacin
de los efectos del tratamiento y de los riesgos de abandono. Las siguientes
dosis estar a cargo de una persona asignada para tal fin: Enfermera,
tcnico o sanitario del establecimiento, agente comunitario o familiar del
paciente. Parte de este procedimiento es la evaluacin clnica en el
establecimiento de salud, el 3, 7 y 14 da de tratamiento a fin de verificar
el cumplimiento del tratamiento, evolucin clnica, reacciones adversas y
proporcionar orientaciones sobre prevencin de la enfermedad.
Complementa este procedimiento la visita de seguimiento para la
adherencia entre el 4 y 6 da, y/o al siguiente da que no acuda a su
evaluacin clnica.
Tabla N
TRATAMIENTO SUPERVISADO

Primera dosis observada directa en boca, informacin sobre efectos de

medicamentos y riesgos de abandono, e identificacin de la persona
encargada de administrar las siguientes dosis.
Evaluacin clnica el 3 da de tratamiento
Evaluacin clnica el 7 da de tratamiento
Evaluacin clnica el 14 da de tratamiento
Visita de seguimiento de adherencia entre el 4 y 6 da, y/o al siguiente da

13

que no acuda a su evaluacin clnica.

En los casos hospitalizados, el personal del servicio en que se encuentra el

paciente es responsable de la administracin del tratamiento.
Todo paciente en tratamiento ser anotado en el Libro de Registro y
Seguimiento de Pacientes con Bartonelosis, y su teraputica registrada en
la Tarjeta de Control, Asistencia y Administracin de Tratamiento de
Bartonelosis y en la Historia Clnica del paciente.
d. VISITA DE CAPTACION DE COLATERALES Y PARA GARANTIZAR
ADHERENCIA.
A todo paciente en tratamiento se le realizar cuando menos las siguientes
visitas, bajo responsabilidad del personal de enfermera:
o
o

Visita de captacin de colaterales a realizarse dentro de los tres

primeros das de iniciado el tratamiento del caso.
Visita de reforzamiento de la adherencia del paciente al tratamiento,
insistiendo en los beneficios y riesgos del abandono, e implementando
estrategias de tratamiento si hubiera dificultades en ella.
En todo momento se evalan los riesgos y condicionantes que
permiten la transmisin de la enfermedad y se planifica con los
integrantes de la familia las medidas preventivas para evitar la
propagacin de la enfermedad.

e. CONTROL DE COLATERALES
Los colaterales sern censados y examinados para descartar la presencia
de bartonelosis.
A todo colateral se le realiza evaluacin clnica y por lo menos un examen
de laboratorio para diagnstico. De cumplir los criterios de definicin de
caso, se le inicia tratamiento.
Es responsabilidad del personal de enfermera o de salud que asuma sus
funciones realizar el registro de colaterales en el reverso de la tarjeta de
control de asistencia y administracin de tratamiento de Bartonelosis.
VII.5. MANEJO TERAPUTICO DE LA BARTONELOSIS AGUDA
A. Medidas generales y preventivas
Desde el inicio del tratamiento de todo paciente con bartonelosis aguda, se
aplicarn medidas general y preventivas que permitan coadyuvar en la mejora
del cuadro clnico.

14

Cuadro N
Medidas Generales y Preventivas a Pacientes con Bartonelosis Aguda
MEDIDA
Dieta
Va

Reposo

NO HOSPITALIZADO

HOSPITALIZADO

Blanda con restriccin de grasas Blanda con restriccin de

saturadas
grasas saturadas
Va oral segn tolerancia.
Va oral
Intravenosa si hay
necesidad de hidratacin o
administracin de
medicamentos.
Relativo. Evitar ejercicios
Absoluto si existe
fsicos intensos
complicaciones
Ninguno, salvo complicacin
Ninguno
Especfica
Relativo
Permanente
Cada 48 horas
Cada 12 horas
Cada 24 horas
Cada 6 horas

Aislamiento
Cuidado familiar
Evaluacin mdica
Control de funciones
vitales
NO OLVIDAR QUE LA MEDIDA MAS IMPORTANTE EN TODO PACIENTE ES LA
OBSERVACION DE LA APARICION O PRESENCIA DE ALGUN CRITERIO DE ALARMA

B. Manejo Antimicrobiano de la Bartonelosis Aguda no complicada.

Los objetivos de la intervencin teraputica antimicrobiana son el control y
eliminacin del parasitismo en los glbulos rojos y del tejido endotelial,
mejorar el cuadro clnico y evitar las complicaciones.
De acuerdo al grupo poblacional, se utilizarn los siguientes esquemas:
E1. NIOS: En los menores de 14 aos se administrar como droga de
eleccin amoxicilina/ cido clavulmico a la dosis de 40 mg/Kg peso/da
dividido cada 12 horas. Como alternativa se tiene el ciprofloxacino a 10
mg/Kg peso/ da dividido cada 12 horas; o cloranfenicol cada 8 horas a
50 mg/Kg /da los 3 primeros das, y luego 30 mg/Kg/da hasta completar
14 das; o Cotrimoxazol 10 mg/Kg/da fraccionado cada 12 horas.
A los nios que pesan ms de 40 kilos, se le administrar dosis de
adulto.
E2. ADOLESCENTES Y ADULTOS: A los adolescentes mayores de 14 aos
y adultos se les administrar como droga de eleccin Ciprofloxacino 500
mg cada 12 horas por 14 das. Como alternativas podr administrarse
amoxicilina/ cido clavulmico 1 gr cada 12 horas por 14 das; o
cloranfenicol cada 8 horas a 50 mg/Kg /da los 3 primeros das, y luego
30 mg/Kg/da hasta completar 14 das; o Cotrimoxazol 800/ 160 cada 12
horas por 14 das.

15

E3. GESTANTES: El tratamiento de eleccin es amoxicilina/ acido

clavulmico a la dosis de 1 gr cada 12 hrs por 14 das. Como
alternativas se podrn administrar cloranfenicol cada 8 horas a 50 mg/Kg
/da los 3 primeros das, y luego 30 mg/Kg/da hasta completar 14 das;
o cotrimoxazol, excepto en el I y el III trimestre, a la dosis de 800/ 160
mg cada 12 horas; o amoxicilina 1 gr cada 8 horas.
Cuadro N 05
Esquemas de Tratamiento Segn Etapas de Vida
GRUPO

PRIMERA LINEA
DROGA
DOSIS

NIO

Amoxicilina/
cido
clavulmico

40 mg/
Kg / da
dividido
cada 12
horas por
14 das,
por va oral

ADOLESCENTE
ADULTO

Ciprofloxacino

500
mg
cada
12
horas por
14
das,
por va oral

GESTANTE

Amoxicilina/
cido
clavulmico

1 gr cada
12 horas
por
14
das, por
va oral

SEGUNDA LINEA
DROGA
DOSIS
10 mg/Kg peso/ da
Ciprofloxacino dividido cada 12
horas por 14 das
50 mg/Kg /da los 3
Cloranfenicol
primeros das, y
luego 30 mg/Kg/da
hasta completar 14
das
10
mg/Kg/da
Cotrimoxazol
fraccionado cada 12
horas por 14 das
Amoxicilina/
1 gr cada 12 horas
cido
por 14 das
clavulmico
800/ 160 mg cada
Cotrimoxazol
12 horas por 14
das
50 mg/Kg /da los 3
Cloranfenicol
primeros das, y
luego 30 mg/Kg/da
hasta completar 14
das
50 mg/Kg /da los 3
Cloranfenicol
primeros das, y
luego 30 mg/Kg/da
hasta completar 14
das
800/ 160 mg cada
Cotrimoxazol
12 horas por 14
das
1 gr cada 8 horas
Amoxicilina
por 14 das

El tratamiento antimicrobiano precoz y apropiado es la conducta ms

importante para evitar la evolucin a formas graves complicadas. Una vez
identificado un caso probable de bartonelosis aguda, no se debe esperar la
confirmacin para iniciar el tratamiento indicado.
Iniciado el tratamiento, de no mediar una contraindicacin especfica, debe
completarse la dosis por el tiempo indicado segn cada caso.

16

En el uso de las drogas indicadas deber, tomarse en consideracin las dosis

adecuadas, las precauciones y contraindicaciones de cada una de ellas
(ANEXO....)
En el caso de gestantes con bartonelosis es necesario tener en cuenta
algunas consideraciones particulares para el manejo ambulatorio.
Cuadro N 06
CRITERIOS PARA MANEJO AMBULATORIO DE GESTANTES
-

Molestias leves a moderadas que no le impidan realizar sus actividades diarias.

No presente ningn criterio de alarma de agravamiento de bartonelosis.
No presente ningn criterio de alarma gineco obsttrico.
- vmitos exagerados
- edema de miembros inferiores y superiores
- sangrado vaginal
- perdida de liquido
- dolor o contracciones
- ausencia de movimientos fetales
- dolor de cabeza
No presente anemia por embarazo, nutricional o de otra causa
Que no se encuentre febril, o con sensacin de fiebre durante los ltimos 14 das.
No presente hipertensin arterial
Si no presenta mejora en lapso de 48 horas, la gestante deber ser hospitalizada
para reevaluacin y tratamiento.

TODA GESTANTE CON BARTONELOSIS ES CONSIDERADA DE ALTO RIESGO

AUN CUANDO NO PRESENTE SIGNOS DE COMPLICACIONES O GRAVEDAD POR
LO QUE DEBERA TENER EVALUACION MEDICA DIARIA DURANTE TODO EL
TIEMPO QUE DURE EL TRATAMIENTO

B.1. Criterios de internamiento u hospitalizacin

a. EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN: PUESTOS Y CENTROS DE
SALUD
En el primer nivel de atencin se interna pacientes con bartonelosis
nicamente en los Centros de Salud que cuentan con camas,
personal mdico por 24 horas, por alguno de los siguientes criterios:
-

Pacientes clnicamente estables con funciones vitales dentro de

valores normales que requieran algn procedimiento o atencin
del primer nivel tales como hidratacin intravenosa, toma de
muestras, inicio de tratamiento, observacin, etc.
Imposibilidad
de
cumplir
tratamiento
ambulatorio,
por
inaccesibilidad geogrfica, entorno familiar adverso al
cumplimiento, u otro.

17

Ausencia de cualquier factor de riesgo para agravarse y/o algn

criterio de alarma.
En los Puestos de Salud no se realiza ningn tipo de internamiento.
En caso ello se requiera, el trabajador de salud del puesto, toma la
muestra de frotis, inicia el tratamiento y refiere al paciente al
establecimiento de referencia de su Red.
b.

EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN: HOSPITALES

N- I, N- II, N- III, INSITUTOS ESPECIALIZADOS
Se hospitalizar todo paciente que presente uno o ms de los
siguientes criterios:
-

Gestante con o sin feto viable a quien se le encuentre uno o ms

signos de alarma.
Menores de un ao de edad.
Mayores de 50 aos.
Presencia de enfermedad crnica previa, o enfermedad
subyacente.
Anemia con Hb menor o igual a 9 grs/dl en cualquier edad.
Desnutricin moderada a severa
Persona nativa o no que tenga uno o ms criterios de alarma.
Persona nativa o no que presente alguna manifestacin clnica de
Bartonelosis Aguda Complicada.
Parasitemia mayor a 80 % an sin complicaciones evidentes.
Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio.
Intolerancia gstrica moderada a severa.
Reaccin Adversa Medicamentosa moderada a severa.
Deterioro clnico a las 48 72 horas, a pesar del tratamiento
antimicrobiano ambulatorio.
Para observacin y diagnstico diferencial.
Recada en menos de dos meses, para diagnstico y tratamiento.

B.2. Criterios de Alta

Se indicar el alta hospitalaria, cuando cumplan los siguientes criterios.
-

Franca mejora de la evolucin clnica, verificada por el mdico

tratante.
Resolucin o ausencia de los criterios de alarma.
Afebril, por lo menos de 7 a 10 das.
Frotis de sangre perifrica con progresiva disminucin sostenida en el
ndice parasitario.
Exmenes auxiliares de laboratorio normales o que tienden a
normalizarse:
Hemoglobina mayor de 9 g/dl o hematocrito mayor a 27.
Leucocitos en valores normales
Recuento de Plaquetas mayor de 100,000 x mm3.
Creatinina y glicemia normales
Albmina srica mayor de 3 g/dl.

18

PCR y/o VSG en franco descenso.

Saturacin de oxgeno mayor del 90 % con oximetra de pulso
respirando aire ambiental.
Radiografa de torax normal.
Certeza del cumplimiento de la continuidad del tratamiento
ambulatorio.

C. COMPLICACIONES DE LA BARTONELOSIS AGUDA. DIAGNOSTICO Y

TRATAMIENTO
La bartonelosis aguda puede evolucionar a formas clnicas de gravedad
progresiva. Es una infeccin que induce a una respuesta inflamatoria
compensatoria, posteriormente disfuncin orgnica, hipoperfusin, shock y
muerte.
Cuando la evolucin de un caso agudo es desfavorable presentan signos
caractersticos de una spsis y sepsis severa , lo cual se puede evaluar
identificando signos de alarma que expresan la instalacin de trastornos de
rganos y sistemas que finalmente llevan a la falla orgnica mltiple.
Esta evolucin usualmente se presenta en pacientes con algunos factores de
riesgo predisponentes, especialmente en aquellos no tratados o que inician
tardamente la antibioticoterapia.
El reconocimiento de las complicaciones de la bartonelosis aguda tiene directa
implicancia en la conducta teraputica, por lo que es necesario tener una
definicin de caso a ser utilizado en todos los niveles de atencin.
Cuadro N
DEFINICIN DE CASO DE BARTONELOSIS GRAVE COMPLICADA
Caso probable o confirmado de Bartonelosis aguda, que presenta desde la primera
consulta o en su evolucin algn signo o sntomas asociados a disfuncin de
rganos y/o trastornos de la perfusin, y que requieren intervencin para restablecer
el equilibrio homeosttico.

A fin de determinar la condicin de Bartonelosis Grave Complicada, se debe

contrastar y valorar los factores de riesgo, criterios de alarma, la instalacin
progresiva o presencia de manifestaciones clnicas y de factores asociados a
mortalidad, los cuales se presentan a continuacin.
C.1 Grupos y Factores de Riesgo para la Bartonelosis Grave Complicada.
Los grupos poblacionales de mayor riesgo para desarrollar formas graves de
bartonelosis aguda son las gestantes y los extremos de edad especialmente
comprendidos entre los menores de un ao y los mayores de 50 aos.
Los factores de riesgo presente en un paciente condicionan la aparicin de
formas graves. Se consideran dentro de estos factores la enfermedades

19

crnicas previas, infecciones concurrentes, anemia severa, desnutricin,

parasitemia elevada en los eritrocitos, inicio tardo de tratamiento o falta de
adherencia, reaccin adversa medicamentosa, intolerancia gstrica, entre otros.
C.2 MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
Si durante la primera evaluacin de un caso probable o confirmado de
bartonelosis aguda, o en el transcurso de las evaluaciones diarias, se
identifican CRITERIOS DE ALARMA o presentan signos y sntomas que
revelan trastornos de rganos y sistemas, el paciente deber ser referido a un
establecimiento de III o IV nivel de atencin, en donde se incluir los
protocolos de manejo especficos, segn cada caso clnico.
El manejo clnico desde la captacin del paciente implica la ejecucin de los
siguientes Planes:
a.

PLAN DE SOPORTE
COMPLICADA.

INICIAL

EN

BARTONELOSIS

AGUDA

Objetivo
Asegurar la atencin oportuna de los casos graves a fin de evitar
complicaciones irreversibles. Incluye el reconocimiento de la situacin
de emergencia mdica, identificando los criterios de alarma existentes;
establece una intervencin precoz asegurando la estabilidad de las
funciones vitales; y alerta a los servicios de emergencia del
establecimiento de mayor complejidad y determina la referencia o
ingreso a UCI segn sea el caso.
Procedimientos
1
2
3

Identifica los criterios de alarma

Intervencin Precoz
Activa el sistema de referencia:

a.1. IDENTIFICACIN DE LOS CRITERIOS DE ALARMA DE

AGRAVAMIENTO
Los criterios de alarma pueden ser identificados por el personal de
salud durante la primera evaluacin al llegar el paciente con estos,
o pueden presentarse durante la evolucin, an cuando se haya
iniciado el tratamiento antibitico. Se puede hallar uno o ms de
los siguientes criterios: Fiebre alta o persistente, Taquipnea, pulso
dbil, hipotensin, estado de conciencia alterado, oliguria,
hipotermia, coagulopata, anemia severa, deterioro clnico
recibiendo tratamiento antimicrobiano ambulatorio.
a.2. INTERVENCIN PRECOZ

20

Establecida la existencia de uno o ms criterios de alarma, las

primeras intervenciones buscan asegurar la circulacin y el
intercambio gaseoso, garantizando as el transporte de oxigeno
indispensable para la preservacin de rganos vitales. La meta es
estabilizar las funciones vitales. Se realizaran las siguientes
actividades.
Paciente en decbito dorsal, con ligero levantamiento de la
cabeza
Abrir va intravenosa con catter grueso
Hidratacin efectiva con cloruro de sodio; evitar el shock
Oxgeno con mscara Venturi
Iniciar el tratamiento antimicrobiano antibartonelsico
segn esquema elegido, si es que an no se ha iniciado.
Uso de antipirticos: metamizol, paracetamol, medios
fsicos.
Maniobras de resucitacin cardiopulmonar si fuera el caso.
Toma de muestras para exmenes auxiliares, segn la
necesidad y el nivel de atencin.
a.3. ACTIVACION DEL SISTEMA DE REFERENCIA
Si el paciente se encuentra en establecimientos del primer nivel de
atencin (Centros y Puestos de Salud), y se encuentra
hemodinmicamente estable, el personal de salud tratante dispone
la referencia del paciente crtico al establecimiento de mayor
complejidad de su Red de servicios de salud o, si amerita la
urgencia al Hospital de referencia ms cercano. Para ello deber
cumplir con lo siguiente:

b.

Coordinar con los familiares

Preparar y acondicionar al paciente
Preparar documentacin de la referencia, incluido una
epicrisis consignando detalladamente los procedimientos y
medicinas administradas.
Comunicar al lugar de referencia para su recepcin.
Traslado acompaado y monitorizado por profesional de
salud.

PLAN DE SOPORTE AVANZADO EN LA BARTONELOSIS AGUDA

COMPLICADA
Objetivo
Proporcionar intervenciones teraputicas eficaces en forma inmediata y
vigorosa, a fin de evitar la mortalidad o secuelas en los pacientes
crticos.
A partir de la identificacin de uno o ms criterios de alarma se procede
a buscar y reconocer la presencia de las manifestaciones o problemas
clnicos que caracterizan las complicaciones y gravedad del paciente
con bartonelosis.

21

El diagnstico de Bartonelosis Grave Complicada determina las

conductas teraputicas, algunas de las cuales necesariamente deben
hacerse en un establecimiento de nivel III o IV y en la Unidad de Terapia
Intensiva si amerita el caso.
Procedimientos
1 Identificacin de las manifestaciones clnicas de la Bartonelosis
Aguda Complicada., problemas clnicos asociados y factores de
riesgo de mortalidad.
2 Intervenciones teraputicas, segn cuadro clnico.
3 Monitorizacin clnica laboratorial.
b.1. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA BARTONELOSIS AGUDA
COMPLICADA
Los signos y sntomas que caracterizan las complicaciones de la
Bartonelosis, pueden ser identificados por el personal de salud
durante la primera evaluacin al llegar el paciente con estos, o
pueden presentarse durante al evolucin, an cuando se haya
iniciado el tratamiento antibitico. Se puede hallar lo siguiente.
Trastornos Hemodinmicos: Hipotensin arterial. Presencia de
piel fra, ciantica, pulso rpido. Oliguria. Shock.
Trastornos del medio interno: Edema de cara, edema de
miembros inferiores, anasarca. Respiracin rpida y profunda.
Signos asociados a la Acidosis Metablica y alcalosis respiratoria
Trastornos Cardiovasculares: Signos y sntomas relacionados a
Insuficiencia cardiaca, Pericarditis efusiva, Edema agudo
pulmonar, Taponamiento cardiaco, infarto agudo del miocardio,
arritmia cardiaca, Choque cardiovascular, Miocarditis, Choque.
Anasarca.
Trastornos Respiratorios: Polipnea, cianosis perifrica, Signos y
sntomas relacionados a edema agudo de pulmn, efusin pleural,
S.D.R.A, neumona intersticial.
Trastornos Neurolgicos: Se observan cuadros menngeos y
enceflicos. Desorientacin, delirio, agitacin psicomotriz,
somnolencia, sopor y coma. Convulsiones. Signos de hipertensin
endocraneana. Hemiparesia, ataxia. En fondo de ojo se encuentra
edema de papila, retinopata con exudado hemorrgico.
Trastornos Hematolgicos: Anemia muy severa o anemia sin
respuesta a la transfusin de paquete globular. Sndrome
purprico. Signos de coagulacin intravascular diseminada.
Leucocitosis con desviacin izquierda y sndrome leucemoide.

22

Trastornos Hepticos: Ictericia. Hepatoesplenomegalia. Ascitis,

coluria, signos de colecistitis aguda, colestasis heptica, necrosis
hepatocelular. Hipoalbuminemia.
Trastornos Gastrointestinales: Ileo, hemorragia digestiva alta.
Dolor abdominal difuso.
Trastornos Renales: Insuficiencia
macroscpica
o
microcpica.
glomerulonefritis.

renal aguda.
Proteinuria,

Hematuria
azoemia,

Respuesta inflamatoria anormal: Protena C Reactiva elevada.

Leucocitosis mayor de 20,000. VSG elevado, Hipoalbuminemia.
Complicaciones gineco-obsttricos: Aborto,
anasarca, Desprendimiento prematuro de placenta.

bito

fetal,

Otras manifestaciones: En casos aislados, se han encontrado

trombosis venosa profunda, infarto agudo de miocardio,
coriorretinitis, circulacin colateral abdominal.
PROBLEMAS CLINICOS ASOCIADOS
En la Bartonelosis Aguda Complicada, es frecuente encontrar
algunos problemas clnicos asociados que son necesarios
identificar a fin de prestar un manejo teraputico eficaz.
Infecciones asociadas prevalentes en las reas endmicas tales
como Tifus, leptospirosis malaria, hepatitis viral. Adems Sepsis a
grmenes intrahospitalarias, candidiasis oral, toxoplasmosis,
histoplasmosis, pneumocistocis, TBC sistmica, neumona
bacteriana, infeccin de vas urinarias, Herpes, estrongyloidiasis,
entre otros
Reaccin Adversa Medicamentosa: Se observa urticaria,
hipotensin, palidez, cianosis. Nuseas, vmitos, diarreas.
Ictericia, dolor abdominal. Vasculitis. Fiebre, cefalea. En algunos
casos se asocia a las transfusiones sanguneas..
FACTORES DE RIESGO ASOCIADO A MORTALIDAD
Anasarca, prpura, coma, hipotermia, son considerados como
signos clnicos que condicionan un pronstico desfavorable; por lo
que hay que tomar extremas precauciones cuando estn
presentes en el paciente.
b.2.

TRATAMIENTO
COMPLICADA.

DE

LA

BARTONELOSIS

AGUDA

E.1. NIOS:

23

De primera eleccin se administra Ciprofloxacino, de 6 a 10

mg/Kg/ cada 8 hrs va IV, luego rotar a 10 a 20 mg/Kg cada 12
horas por va oral cuando lo tolere, hasta completar 14 das; ms
Ceftriaxona 70 mg/ Kg/ da, y en complicaciones neurolgicas
administrar 100 mg/Kg/da.
Como alternativa de segunda lnea, se puede elegir una de las
siguientes asociaciones: Ciprofloxacino a la dosis indicada lneas
arriba ms Ceftazidime 50 a 100 mg/Kg/da dividido cada 8
horas, y en nios menores de 2 meses 30 a 60 mg/Kg/da
dividido cada 12 horas ; o Ciprofloxacino ms Amikacina a la
dosis de 15 mg/Kg/da, dividido en dos dosis por 7 a 10 das.
E.2. ADOLESCENTES Y ADULTOS
De primera eleccin se administra Ciprofloxacino ms
Ceftriaxona. Ciprofloxacino por va IV 400 mg cada 12 horas por
3 das, luego se reduce a 200 mg cada 12 horas. En cuanto
tolere la va oral se pasa a la dosis de 500 mg cada 12 hrs hasta
completar 14 da de tratamiento. Ceftriaxona 2 grs cada 24
horas; y en complicaciones neurolgicas administrar 2 gras cada
12 horas.
Como alternativa de segunda lnea, se puede elegir una de las
siguientes asociaciones: Ciprofloxacino a la dosis indicada lneas
arriba ms Ceftazidime 1 gramo cada 8 horas por siete das; o
Ciprofloxacino ms Amikacina a la dosis de 15 mg/Kg/da,
dividido en dos dosis por 7 a 10 das. En ningn caso
sobrepasar de 1.5 grs diarios de amikacina.
E.3. GESTANTES:
Como tratamiento de primera lnea se administrar Ceftriaxona
ms cloranfenicol. Ceftriaxona a la dosis de 1 gramo cada 12
horas por 10 das, en complicacin neurolgica duplicar la dosis;
y Cloranfenicol 1 gr cada 8 horas por va IV por 4 a 5 das,
luego, si tolera va oral pasar a 500 mg cada 6 horas.
Como tratamiento alternativo de segunda lnea se podr
administrar ceftriaxona a la dosis indicada lneas arriba ms
Amikacina 15 mg/Kg/da, dividido en dos dosis por 7 a 10 das; o
Ceftazidime 1 gr cada 8 hrs. por va IV por qo das ms
Amikacina.
Cuadro N 11
GRUPO

PRIMERA LINEA
DROGAS
DOSIS

SEGUNDA LINEA
DROGA

DOSIS

24

NIO

CIPROFLOXACINO
ms

CIPROFLOXACINO
6 a 10 mg/Kg/ cada 8
hrs va IV. Completar
tratamiento por VO
hasta 14 das

CIPROFLOXACINO
ms
CEFTAZIDIME

CEFTRIAXONA
CEFTRIAXONA
70 mg/ Kg/ da; por va
IV, por 7 a 10 das
CIPROFLOXACINO
ms
AMIKACINA

ADOLESCENTE
ADULTO

CIPROFLOXACINO
ms
CEFTRIAXONA

CIPROFLOXACINO
400 mg cada 12 horas
por 3 das, luego se
reduce a 200 mg cada
12 horas. Por va IV.
Completar tratamiento
por VO hasta 14 das
CEFTRIAXONA
2 grs cada 24 horas; por
7 a 10 das.

GESTANTE

CEFTRIAXONA

CEFTRIAXONA
1 gr. cada 12 horas por
10 das

Ms
CLORANFENICOL

CLORANFENICOL
1 gr. cada 8 horas por 5
das, luego 500
mg
cada 6 hras por va oral
hasta 14 das

CIPROFLOXACINO
ms
CEFTAZIDIME

CIPROFLOXACINO
ms
AMIKACINA

CEFTRIAXONA
ms
AMIKACINA

CEFTAZIDIME
ms
AMIKACINA

CIPROFLOXACINO a
dosis indicada

CEFTAZIDIME
50 a 100 mg/Kg/
dividido cada 8 hor
por va IV; por 7 a
das
CIPROFLOXACINO a
dosis indicada

AMIKACINA
15 mg/Kg/da , divid
en dos dosis por 7 a
das, por va IV o IM
CIPROFLOXACINO a
dosis indicada

CEFTAZIDIME
1 gr. cada 8 hrs. por
IV
CIPROFLOXACINO a
dosis indicada

AMIKACINA
15 mg/Kg/da , divid
en dos dosis por 7 a
das.
CEFTRIAXONA a
dosis indicada

AMIKACINA
500 mg cada 12 ho
por IV o IM por 7 a
das.
CEFTAZIDIME
1 gr. cada 8 horas
IV, por 10 das

AMIKACINA a la do
indicada

TERAPIA REFERENCIAL DE LAS COMPLICACIONES

Estabilizacin Hemodinmica
-

Con el objetivo de lograr pronto una Presin Venosa Central

en 8-12 mm Hg, el flujo urinario mayor de 0.5 ml/Kg/hora y la
saturacin arterial de oxgeno igual o mayor a 90 %, utilizar
fluidos cristaloides o coloides en forma efectiva.
Simultneamente valorar la necesidad de transfusin de
paquete globular luego de haber iniciado los antimicrobianos.
Los vasopresores e inotrpicos debern ser usados, si un
apropiado reto de fluidos falla en mejorar la PA y la perfusin
tisular.
Si la hipotensin es tan severa que amenaza la vida, se
usarn vasopresores an cuando el reto de fluidos est en
proceso y la hipovolemia an no se haya corregido.

25

Trastornos Hidrolelectrolitos y Trastornos del Equilibrio cido

Bsico
-

Trastornos Cardiovasculares
-

En el caso de hipoxia, administrar oxgeno por mascara de

ventur, evitando la sobre carga.
Si hay falla respiratoria, considerar la ventilacin mecnica, a
volmenes tidales bajos.
Posicin del paciente a 45, si no hay contraindicaciones.
Otras medidas, segn protocolos especficos.

Trastornos Neurolgicos
-

En la presencia de pericarditis efusiva administrar, corticoides

y ventana pericrdica si amerita el caso, segn protocolos y
por mdico especialista.
La ICC, miocarditis, IMA y otros, tratar segn protocolos
especficos.

Trastornos Respiratorios
-

Administrar fluidos slo en requerimientos basales.

En la presencia de edemas y anasarca, luego de la
estabilizacin hemodinmica, considerar la restriccin de
lquidos endovenosos.
Evitar el uso del potasio, salvo necesidad demostrada.
Administrar Bicarbonato de sodio, slo si el pH es menor a
7.15

Ante la presencia de convulsiones, administrar diazepan de

inmediato y epaminizar al paciente.
Si presenta signos menngeos, valorar la presencia de
meningoencefalitis por otras causas.
Ante signos de hipertensin endocraneana administrar manitol
o furosemida y corticoides por 48 a 72 horas.
Otras medidas, segn protocolos especficos

Trastornos Hematolgicos
-

Transfusin de paquete globular en todos los casos que

presentan Hb igual o menor a 7 gr/dl.
En los casos de anemia con Hb 8 a 9 gr/dl, se podr
transfundir paquete globular en caso presenten parasitemia
mayor a 80 %; o sintomatologa asociado a dicha anemia.
Transfusin de plaquetas en todos los casos que muestren un
recuento menor de 5,000 / mm3. Si el recuento es mayor, slo
en los casos que muestren riesgo evidente de sangrado. Para

26

Trastornos Renales
-

En cuadros clnicos severos de la bartonelosis aguda,

administrar profilaxis contra las lceras de estrs.
Pueden usarse bloqueadores H2 de la histamina o inhibidores
de la bomba de
protones. (Considerar la interaccin
medicamentosa con el Ciprofloxacino)

Infecciones sobre agregadas

-

Manejo de la insuficiencia renal aguda segn protocolo

especfico.

Trastornos Gastrointestinales
-

mejorar la trombocitopenia es ms eficaz el tratamiento

antimicrobiano de fondo.
Corticoides en la presencia de prpura.
Prevencin de la trombosis venosa profunda.

Otros antimicrobianos segn tipo y etiologa de infeccin

bacteriana sospechada o documentada.
Acyclovir o Valacyclovir en caso de infecciones virales severas
Fluconazol en casos de micosis sistmicas.
Antituberculosos en caso de sospecha de TBC.

Reaccin Adversa Medicamentosa

-

En anafilaxia usar epinefrina e hidrocortisona.

Considerar el retiro de la droga involucrada, solo en los casos
severos.

VII.6. MANEJO TERAPUTICO DE LA BARTONELOSIS CRNICA ERUPTIVA

A. Medidas generales y preventivas
A fin de contribuir en la recuperacin sin complicaciones en las lesiones,
se deber tomar las siguientes medidas generales:
-

Limpieza con agua y jabn

No aplicar ningn frmaco tpico
Paracetamol u otro anti inflamatorio no esteroideo si hay dolor
asociado
Antihistamnico para el prurito
Drenaje en los casos complicados con absceso

B. Manejo Antimicrobiano de la Bartonelosis Crnica Eruptiva.

27

Los objetivos del tratamiento son eliminar las verrugas en menor tiempo y
controlar al hospedero como reservorio
E1. NIOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS NO GESTANTES
Como tratamiento de primera lnea se administrar Azitromicina por va
oral en la siguiente dosis: Nios 10 mg/Kg/da en una sola toma al da por
siete das continuos; nios con mas de 45 Kg. de peso corporal reciben
dosis de adultos. Adolescentes y adultos 500 mg/da (una tableta de 500
mg) en una sola toma por da por siete das continuos. En el caso de que
la respuesta no sea del todo ptima, se amplia la terapia con 1 gr el da
14 de haber iniciado el tratamiento. En gestantes 1 gr/da (2 tabletas de
500 mg) una vez por semana por 3 semanas continuas.
El tratamiento alternativo de segunda lnea, consiste en la
administracin de Rifampicina, o Ertromicina, o Ciprofloxacino, de
acuerdo a lo siguiente:
Rifampicina en nios a la dosis de 10 mg/kg. En Adolescentes y adultos,
incluido gestantes, 600 mg/da. En todos los casos en una sola toma por
21 a 28 das.
Eritromicina en nios a la dosis de 30 a 50 mg/kg/da dividido en 2 o 4
tomas. Adolescentes y adultos, incluido gestantes, reciben 500 mg cada
6 horas por va oral.
Cirpofloxacino en nios 10 mg/kg/da y en adolescentes y adultos 1
gr/da. En ambos casos dividido cada 12 horas y por 14 das. Este
frmaco no se administra a gestantes ni lactantes.

GRUPO

PRIMERA LINEA
DROGA
DOSIS

NIO

Azitromicina

10 mg
/ Kg / da
una sola
toma, por
07 das,
por VO

ADOLESCENTE
ADULTO

Azitromicina

500 mg/da
por
07
das, por
VO

SEGUNDA LINEA
DROGA
DOSIS
10 mg/Kg peso/ da
Rifampicina
una sola toma por
21 a 28 das.
30 a 50 mg/Kg/da
Eritromicina
dividido en 4 tomas
(cada 6 horas) por
14 das.
10
mg/Kg/da
Ciprofloxacino fraccionado cada 12
horas por 14 das
600 mg/da una sola
Rifampicina
toma por 21 a 28
das.
500 mg cada 6
Eritromicina
horas por 14 das.
500 mg/Kg/da cada
Ciprofloxacino 12 horas por 14 das

28

GESTANTE

Azitromicina

1 gr /da
una
sola
toma, una
vez
por
semana
por
3
semanas.

Rifampicina
Eritromicina

600 mg/da una sola

toma por 21 a 28
das.
500 mg cada 6
horas por 14 das.

B.1. Evaluacin del tratamiento

En las evaluaciones clnicas programadas se caracterizar la evolucin
y respuesta al tratamiento, considerndose los siguientes criterios:
Cuadro N 12
Tratamiento con Azitromicina.
RESPUESTA AL
TRATAMIENTO

CARACTERISTICA
Las lesiones disminuyen en numero, tamao y color en
ms del 90 % a los 14 das de iniciado el tratamiento.
En este caso se ha concluido el tratamiento.
Las lesiones disminuyen en numero, tamao y color
entre 50 y 90 % a los 14 das de iniciado el tratamiento.
En este caso se amplia la terapia con 1 gr. una sola
toma, el referido da 14.
Las lesiones disminuyen en nmero, tamao y color
menor del 50 %, o no se modifican o aparecen nuevas
lesiones. Suspender el tratamiento y rotar de
antimicrobiano.

BUENA
REGULAR

SIN RESPUESTA

Cuadro N 13
Tratamiento con Rifampicina
RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
BUENA
REGULAR

SIN RESPUESTA

CARACTERISTICA
Las lesiones disminuyen en numero, tamao y color en
ms del 90 % a los 14 das de iniciado el tratamiento.
En este caso se concluye el tratamiento a los 21 das
Las lesiones disminuyen en numero, tamao y color
entre 50 y 90 % a los 14 das de iniciado el tratamiento.
En este caso el tratamiento se debe prolongar hasta los
30 das
Las lesiones disminuyen en nmero, tamao y color
menor del 50 %, o no se modifican o aparecen nuevas
lesiones. Suspender el tratamiento y rotar de ATB

En el caso de administrarse otros frmacos, la evaluacin se adaptar a

los cuadros arriba sealados.

29

C. COMPLICACIONES EN LA BARTONELOSIS CRONICA ERUPTIVA.

Existen dos tipos de complicaciones, las que se observan generalmente
durante la primera evaluacin al paciente.
Localizadas: Sangrado permanente, prurito Intenso, sobreinfeccin
bacteriana, absceso, necrosis perilesional.
Sistmicas: Malestar general, artralgias, debilidad, hiporexia, anemia leve
a moderada.
El manejo teraputico esta orientado a controlar la sintomaloga con
medidas higinico dietticas, analgsicos, antihistamnicos. En los casos
de sobreinfeccin purulenta, es preferible agregar Dicloxacilina a dosis
estndar.
VII.7. MANEJO TERAPEUTICO DEL BACTERIEMICO ASINTOMTICO
Debido a que constituye un reservorio que permite perpetuar la
enfermedad, es conveniente dar tratamiento antimicrobiano con el objetivo
de esterilizar su sangre.
El esquema a utilizarse es el mismo que se usa en la Bartonelosis Aguda
No complicada, tanto las drogas de primera como las de segunda lnea.
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
VIII.1 REFERENCIA EN LOS CASOS AGUDOS
A.

DE ESTABLECIMIENTOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

(PUESTOS Y CENTROS DE SALUD) HACIA HOSPITALES N- I NII
o
o
o
o

B.

Presencia de uno o ms factores de riesgo para agravarse.

Presencia de uno o mas criterios de alarma de agravamiento
Presencia de signos y sntomas sin explicacin evidente:
Cefalea intensa, ictericia, etc.
Reaccin Adversa al Medicamento

DE HOSPITALES N- I, N- II HACIA HOSPITALES N- III

o
o
o
o

Casos de bartonelosis aguda complicada, cuyo manejo

sobrepase la capacidad instalada del establecimiento.
Presencia de criterios inminentes de gravedad: Sepsis grave,
disfuncin o falla multiorgnica.
Progresin de los criterios de alarma y descompensacin a
pesar del tratamiento instalado.
Necesidad de ingreso a UCI.

30

VIII.2 REFERENCIA EN LOS CASOS CRONICOS ERUPTIVOS

La referencia a Hospitales se realizar cuando exista compromiso
sistmico como fiebre, anemia moderada a severa, sepsis drmica,
lesiones extensas que involucren extremidades, tronco cara.
De igual modo se refiere a los pacientes que habiendo terminado el
tratamiento con medicamentos de segunda lnea por falta de respuesta
inicial, fracasen al segundo esquema.
VIII.3. CONTRA REFERENCIA
Los pacientes sern enviados al establecimiento de origen cuando se
encuentre en condiciones de continuar el tratamiento u observacin en el
primer nivel de complejidad.
A cada paciente o familiar, se le proporcionar las indicaciones que
debern continuar tanto el establecimiento de origen, como en su entorno
familiar.
IX. SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA BARTONELOSIS
IX.1. BARTONELOSIS AGUDA
A fin de constatar la evolucin de la enfermedad en el paciente con
tratamiento instaurado, se realizar la evaluacin clnica y de laboratorio
de seguimiento.
La evaluacin clnica se realiza al 3, 7, 14, 30 y 60 da del inicio del
tratamiento. La evaluacin por laboratorio con fines de seguimiento a
travs de un examen de frotis se realizar en el 3 y 14 da de iniciado el
tratamiento. En los casos que se considere la necesidad de evaluar con
un examen de mayor sensibilidad, se proceder a realizar un hemocultivo.
Estas evaluaciones pueden ser ms frecuentes, si la condicin clnica del
paciente lo amerita.
IX.2.

BARTONELOSIS CRONICA
Estos casos estarn sujetos a evaluacin clnica al 7, 14, 30 y 60 das
de iniciado el tratamiento. Se realizar evaluaciones con frotis al 7 y 14
da de iniciado el tratamiento, slo en los casos que al inicio hayan tenido
frotis positivo. Se podrn realizar hemocultivos en los das 30 y 60 con
fines de investigacin clnica epidemiolgica.

31

X. CRITERIOS DE ALTA DE PACIENTES CON BARTONELOSIS

A los pacientes con bartonelosis se le indicar el alta cuando se
encuentren en condicin de curados clnicamente.
X.1. CURA CLINICA EN BARTONELOSIS AGUDA
Se considera un paciente clnicamente curado de bartonelosis aguda
cuando no se le encuentra signos y sntomas asociados a esta
enfermedad, durante el clnico a los 60 das de haber iniciado el
tratamiento.
X.2.

CURA CLINICA EN BARTONELOSIS VERRUCOSA

El paciente se considera curado clnicamente si en la evaluacin a los 60

das de iniciado el tratamiento han desaparecido todas las lesiones y no
existen indicios de reaparicin.
VIII.

COMPONENTES

VIII. 1. Componente Prestacional

La red de servicios de salud se organizar en tres niveles de acuerdo a la
capacidad para administrar los esquemas teraputicos y la complejidad de la
atencin del establecimiento.
PRIMER NIVEL DE ATENCIN: Son establecimientos que tienen capacidad de
administrar tratamiento a formas Agudas No Complicadas y Crnicas de
Bartonelosis. Desplazan al paciente al segundo nivel nivel de atencin
considerando los Criterios de Referencia establecidos en la presente Norma.
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN: Son establecimientos que tienen capacidad
de administrar tratamiento a los casos de Bartonelosis Aguda y GraveComplicada. Cuenta con soporte de laboratorio y ayudas clnicas. Este nivel
refiere al tercer nivel de atencin los casos que requieran cuidados especiales
segn los criterios de referencia establecidos en la presente norma.
TERCER NIVEL DE ATENCION: Son establecimientos que tienen capacidad de
tratar todos los casos y formas de Bartonelosis, incluyendo las complicaciones
de las formas graves. Se designar un Equipo Mdico Consultor a fin de apoyar
la actividad de los servicios de salud en la solucin de problemas clnicoteraputicos que plantea la Bartonelosis.
VIII. 2. Componente Organizacional y de Gestin.
La aplicacin de la presente norma implica la participacin de los comits y
equipos tcnicos de la Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de las
Enfermedades Metaxncias en los niveles nacional, regional y local.
Los niveles nacional y regional se encargan de la conduccin normativa,
garanta financiera, abastecimiento y asistencia tcnica administrativa.

32

Con fines de soporte en aspectos clnicos teraputicos, se conforma una red de

consultores que se inicia con un comit de expertos nacionales, Consultores
clnicos a nivel Regional y Asesores clnicos en cada Hospital de acuerdo a la
necesidad que las regiones de salud identifiquen en sus zonas de riesgo.
Con el fin de sistematizar la informacin gerencial, clnica y epidemiolgica, se
tendr en cuenta los actuales instrumentos y otros que se disearan para el
sistema de informacin que para tal fin se implementen.
VIII. 3. Financiamiento.
Son fuentes de financiamiento los presupuestos establecidos tanto por el
Ministerio de Salud, por los Gobiernos Regionales y los gobiernos Locales,
provenientes de los recursos ordinarios, recursos de cooperacin interna y
externa, y recursos directamente recaudados.
El MINSA a travs de la Estrategia Nacional y la DIGEMID garantiza el
abastecimiento de los medicamentos e insumos estratgicos y de soporte. El
SIS cubre las atenciones de acuerdo a sus normas y directivas.
IX.

RESPONSABILIDADES
Al nivel nacional le compete funciones rectoras, normativas y financieras para la
implementacin de la presente Norma Tcnica. Su cumplimiento esta a cargo de
la direccin general de salud de las personas.
Al nivel regional le compete la implementacin, difusin, supervisin y
seguimiento del cumplimiento del mismo en su mbito jurisdiccional. El
cumplimiento esta a cargo del Director General, Director Ejecutivo de Salud de
las Personas, y el Equipo Tcnico respectivo de las Direcciones de Salud.
Al nivel de la prestacin del servicio esta a cargo del personal de todos los
establecimientos de salud del sector, quienes estn obligados a aplicar la
presente Norma.

X.

DISPOSICIONES FINALES
La presente Norma modifica los Captulos III y IV, referidos a Localizacin y
Diagnstico de Casos de Bartonelosis y Atencin Curativa de la Bartonelosis
respectivamente, del documento tcnico Doctrina, Normas y Procedimientos
para el Control de la Bartonelosis o Enfermedad de Carrin en el Per, aprobada
segn R.M. N191-48-SA/DM, del 28 de mayo de 1,998; y reemplaza a la Norma
Tcnica N001/DGSP-V.01 aprobado con R.M.N979-2003-SA/DM del
20/09/2003.

XI.

ANEXOS
-

XII.

Flujogramas
Descripcin de frmacos
Fotografias

BIBLIOGRAFIA

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34