ESCLERODERMIA

Mscara de Agamenn
Civilizacin del Egeo Grecia 2000 a. C.
DEFINICIN
La ESCLERODERMIA es una enfermedad de etiologa
desconocida, que se caracteriza por engrosamiento y
adherencia del tegumento a los planos profundos,
dificultando su plegamiento.
Estos cambios afectan el tejido conectivo de rganos
internos en las formas sistmicas de la enfermedad.

HISTORIA
1753- CURZIO describi la esclerodermia en una mujer
joven con endurecimiento y engrosamiento de su piel.
1847- GINTRAC introdujo el trmino esclerodermia, del
griego skleros (duro) y derma (piel).

A partir del siglo XX se comenzaron a describir las
manifestaciones sistmicas de esta entidad.


EPIDEMIOLOGA:
La INCIDENCIA vara entre 10 y 20 nuevos casos por
milln de habitantes por ao.
El ndice de PREVALENCIA es de 240 por milln de
adultos.
Es ms frecuente en la mujeres que en los varones en
una relacin de 4:1.
Predomina entre los 30 y 50 aos, aunque existe una
forma infantil.





Arthritis Rheum 2003; 48: 2246-2255.

ETIOPATOGENIA
La ESCLERODERMIA es una enfermedad de etiologa
desconocida.
La participacin de factores genticos que contribuyen al
desarrollo de la enfermedad est abalada por la
presencia de esclerodermia en familiares:
1,6% de ocurrencia en familiares versus
0,026% en la poblacin general.

En los aborgenes de la tribu choctaw de Oklahoma, la
prevalencia de la esclerodermia se encuentra aumentada
50 veces.



Arthritis Rheum 2001; 44: 1359-1362.
Respecto a los haplotipos HLA:
HLA -DR1DR5DR7 se asocia a esclerodermia sistmica
-DR W6 Y DR W52 con hipertensin pulmonar
-DQ7 con LEA y morfea.

Sin embargo los haplotipos HLA estaran ms
relacionados con la expresin de un patrn de
autoanticuerpos, que con el desarrollo de la enfermedad
propiamente dicha.
Ejemplo: los anticuerpos antitopoisomerasa I se asocian
al HLA-DR B Iy II que posee un alelo ligado a la
presencia de fibrosis pulmonar.
Aunque no existe una teora unificadora para explicar la
etiopatogenia de la enfermedad, se sabe que los
procesos ms importantes que tienen lugar y originan el
dao de los diversos rganos son:
1- La produccin descontrolada y desmedida de los
componentes de la matriz extracelular. Fibrosis.

2- El compromiso microvascular con obliteracin de
la luz de pequeas arterias y arteriolas.

3- La activacin del sistema inmune mediada por
linfocitos T y B, con produccin de autoanticuerpos,
algunos especficos para la enfermedad, y liberacin de
linfoquinas y factores de crecimiento.
*Los autoanticuerpos especficos seran producidos
en respuesta a un Ag con mimetismo molecular.
(CMV-UL94 y NAG-2).
Protenas retrovirales Ag topoisomerasa 1.

*El grado de infiltracin linfocitaria se correlaciona con la severidad y
progresin de la esclerosis cutnea.

*La inhibicin de la degradacin de la matriz extracelular lleva a su
acumulacin.

*La alteracin de los vasos sanguneos cutneos y de rganos
internos, se caracteriza por un infiltrado celular perivascular y
fibrosis.

*El microquimerismo de clulas fetales abre la
hiptesis de que la esclerodermia sea en realidad
una enfermedad aloinmune.

Mol Immunol 2004; 41:1123-1133
Ann intern Med 2004; 140:37-50.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El American College of Rheumatic Disease (ARA) defini
los Criterios y clasific las esclerodermias en:
*Formas localizadas: MORFEAS
*Formas sistmicas: ESCLEROSIS SISTMICA PROGRESIVA
Subgrupos: ES LIMITADA (60%) Y DIFUSA
*SINDROMES OVERLAP
*ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO


Criterio mayor para ESCLERODERMIA SISTMICA: esclerosis
proximal.

Criterios menores: Cicatrices puntiformes de pulpejos.
Fibrosis pulmonar bibasal.
Esclerodactilia.

Arthr Rheum 1980; 23: 580-590.
J Am Acad Dermatol 1996; 35: 609-614
El compromiso visceral se manifiesta en forma ms
temprana que en la ESL, y puede presentar entre otros
trastornos gastrointestinales, renales, pulmonares,
cardacos y musculoesquelticos.

Fenmeno de Raynaud
Manifestaciones articulares y musculoesquelticas.
Manifestaciones digestivas
Manifestaciones pulmonares
Manifestaciones renales
Manifestaciones cardiovasculares

ANTICUERPOS HALLADOS EN PACIENTES CON ESCLERODERMIA
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
Anticuerpo Ag contra el que se dirige Implicancia clnica

Scl-70 DNA topoisomerasa I ESD de peor pronstico. Enfermedad pulmonar
intersticial. Insuficiencia cardiaca derecha. Sus
niveles correlacionan con actividad y severidad.

Anticentrmero(ACA) Ag proteicos unidos al DNA del ESL de curso benigno. HTP a largo plazo.
Centrmero. lceras digitales recurrentes.

AntiU1 RNP Ribonucleoprotenas U1 Enfermedad Mixta del TC. Fibrosis pulmonar
en pacientes con ES.
Antihistona Histonas ESD con fibrosis pulmonar severa







ANTICUERPOS ANTINUCLEOLARES
Anticuerpo Ag contra el que se dirige Implicancia clnica

AntiRNA polimerasa RNA polimerasa I,II y III ESD. Enfermedad rpidamente progresiva
Totales: I,II y III y aumento de la mortalidad por causas
cardacas y renales.

AntiRNA polimerasa III RNA polimrasa III HTA renovascular.

Antifibrilarina Fibrilarina U3 RNP) ESD severa. Enfermedad vascular y
cardiopulmonar.

Anti PM-Scl Sindrome de superposicin ES/polimiositis

AntiTh/to Complejo de ribonucleoproteinas Subgrupo de ESL asociada a fibrosis pulm.
Pequeas Th/to HTP, alt intestino delgado, hipotiroidismo
Menor sobrevida que los ACA positivos.

AntiKu Heterodmero que une el DNA En polimiositis/ES; ES y LES
ESCLERODERMIA LOCALIZADA
FORMAS CLNICAS:
Morfea localizada
Morfea generalizada
Morfea en gotas
Morfea nodular o queloidea
Atrofodermia de Pasini y Pierini
LEA
Morfeas profundas
Morfeas lineales o en banda
Hemiatrofia facial de Parry Romberg
Morfea panesclertica incapacitante
Morfea bullosa
TERAPUTICA DE LA ESCLERODERMIA
Al tratarse de una patologa multiorgnica debe ser
multidisciplinario, con un referente que centralice el
estudio y seguimiento del enfermo, para su mejor
contencin.
Objetivos:
1-Prevenir y atenuar los sntomas y consecuencias de las
alteraciones vasculares.
2-Interferir en los procesos de produccin y depsito de
colgeno en la dermis, favorecer su degradacin.
3-Prevenir y corregir las secuelas funcionales.
4-Mejorar la calidad de vida del paciente. Estimular la
participacin en grupos de ayuda, acompaamiento
psicoteraputico, fisioterapia, terapia ocupacional.

VASODILATADORES
Nifedipina: bloqueante de los canales de calcio. Dosis : 30-60mg/da.
Efectos colaterales: hipotensin ortosttica, cefalea, flushing.

Diltiazem: vasodilatador bloqueante de canales clcicos. Dosis: 80-
240mg/da. Algunos trabajos sugieren un beneficio a largo plazo sobre la
evolucin de la calcinosis.

Losartn: antagonista del receptor tipo I de la angiotensina. Dosis:
50md/da. Reduce la severidad y frecuencia de los episodios de
Raynaud.

Captopril y enalapril: Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina. Para el tratamiento de la HTA de origen renal en la ES.

Sildenafil: inhibidor de la fosfodiesterasa tipo5, utilizado en la
hipertensin pulmonar relacionada con la ES. Aumenta la liberacin de
xido ntrico provocando relajacin del msculo liso capilar. Dosis de 50mg
2 veces por da reducen la frecuencia de los episodios de Raynaud,
con aumento del flujo capilar y curacin de lceras de los pulpejos.

Bosentan: antagonista del receptor de endotelina. No disponible en el pas.
ANLOGOS DE PROSTAGLANDINAS Y PROSTACICLINAS
Se utilizan en casos severos que no responden a las
drogas de primera lnea, con episodios frecuentes de
isquemia y/o ulceraciones.
Iloprost: induce vasodilatacin prolongada. Se administra
por infusin endovenosa a razn de 0,5 a 2ng/kg/min, a
pasar en 8hs, por tres das consecutivos.

Esoprostenol: su utilidad se observa en la hipertensin
pulmonar. 2 ng/kg/min.


ANTIAGRAGANTES PLAQUETARIOS
Se utilizan en el tratamiento de las lceras.
Cilostazol (50-100mg/da), aspirina, dipiridamol,
ticlopidina.
INMUNOSUPRESORES E INMUNOMODULADORES
Metrotexato: de primera lnea en la esclerosis cutnea,
en placas mltiples, lineales, panesclerticas. Puede
asociarse a PUVA, corticoides orales. Tratamiento de 24
semanas, 15-25mg semanales.

Ciclofosfamida: su principal indicacin es la alveolitis y
en gangrenas distales progresivas. Pulsos de 500-
1000mg, seguidos de la administracin oral de
100mg/da, asociada a corticoides.

Corticoides sistmicos: asociados a otras medicaciones, o
como opcin en la fibrosis pulmonar.

Inmunoglobulina endovenosa: en vasculitis
necrosantes, seguida de tratamiento de mantenimiento.

AGENTES ANTIFIBRTICOS
Reducen la sntesis de fibras colgenas, aumentan la
actividad de colagenasa. Neutralizan las citoquinas
capaces de estimular la sntesis de colgeno (TGF beta,
IL1-4 y 6.
D-penicilamina: agente quelante del cobre, impide las
uniones cruzadas en las fibrillas de colgeno. Dosis: 250-
750mg/da.

Colchicina e interfern: de eficacia dudosa.

Calcitriol: inhibe la proliferacin de fibroblastos, sntesis
de colgeno, activacin de linfocitos. Dosis: 0,50-0,75
microgramos/da va oral por 3 a 6 meses. Resultados
dispares en diferentes trabajos.
FOTOTERAPIA
De primera lnea para frenar la esclerosis, no acta sobre
fenmenos vasomotores. til en morfeas con lesiones
mltiples o lesiones cutneas de las ES.
Mecanismo de accin: apoptosis de linfocitos drmicos
con reduccin de liberacin de citoquinas estimulantes de
formacin de colgeno y glicosaminoglicanos, aumento
de produccin de colagenasa.
PUVA
PUVA bath
UVA 1
PUVA + retinoides
PUVA + metotrexato.
Fotofresis extracorprea.
En la calcinosis:
Litotricia.
Minociclina.
Warfarina.
Diltiazen.
TRATAMIENTO DE LA ESCLERODERMIA LOCALIZADA
En las formas panesclerticas, lineales, hemicorporales:
Metotrexato
Fototerapia UVA 1 NB de mediana potencia o PUVA
despus de los 12 aos.
Corticoides tpicos
Tracolimus e imiquimod tpicos: publicaciones aisladas
sobre su beneficio.
Vitamina D3 y anlogos tpico u oral por lapsos variables.
Minoxidil tpico.