ESTUDIANTES

MIRBET DEL CARMEN

GONZALEZ HIDALGO
C. I.: V-17829489
Solicitud N: 17805831
Coloque las etiquetas en la carpeta como se muestra en la figura:
Primera Etiqueta
Segunda Etiqueta
Solicitud N: 17805831
Instrucciones:
-
Recorte y pegue en carpeta tamao oficio, color marrn las etiquetas tal como se ilustra. Los documentos presentados deben estar sujetos
con un gancho en el margen izquierdo, centrado y en la parte interna de la carpeta.
- El Acta de Consignacin de Documentos debe estar firmada por el solicitante, en tinta Negra o Azul.
-
El Acta de Consignacin de Documentos adicional la debe conservar para su control. La misma debe estar sellada y firmada por el
operador cambiario autorizado, como constancia de la consignacin de los documentos.
- Las siguientes pginas intencionalmente dejadas en blanco, utilcelas para:
Folio N4: fotocopia de CDULA DE IDENTIDAD DEL USUARIO
Folio N6: fotocopia de PASAPORTE VENEZOLANO DEL USUARIO
Folio N8: fotocopia de VISA DE ESTUDIANTE
Folio N10: fotocopia de PASAPORTE O DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL PAS
Folio N12: fotocopia de BOLETO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
Folio N14: fotocopia de CONSTANCIA DE RESIDENCIA
Folio N16: fotocopia de CARTA DE INVITACIN O ACEPTACIN EMITIDA POR LA INSTITUCIN EDUCATIVA DONDE SE
LLEVAR A CABO LA ACTIVIDAD ACADMICA
Folio N18: fotocopia de FACTURA PRO FORMA CONTENTIVA DEL COSTO Y LA VIGENCIA DEL SEGURO MDICO
ESTUDIANTIL
Folio N20: fotocopia de CARTA DE INSTRUCCIN
Folio N22: fotocopia de OTROS DOCUMENTOS
Folio N24: fotocopia de CDULA DE IDENTIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL
Folio N26: fotocopia de DOCUMENTO PBLICO QUE ACREDITE LA REPRESENTACIN LEGAL
FECHA:
ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS
SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS
TIPO DE SOLICITUD:
SOLICITUD PRINCIPAL DE LA ACTIVIDAD CONDUCENTE A GRADO ACADMICO O CERTIFICADO
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
MIRBET DEL CARMEN GONZALEZ HIDALGO
R.I.F. / C.I: SOLICITUD N:
V-17829489 17805831
DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:
CHEQUEO
USUARIO
CHEQUEO
OPERADOR CAMB.
FECHA: / /
CHEQUEO
CADIVI
FECHA: / /
DEL USUARIO
PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS DESTINADAS AL
PAGO DE ACTIVIDADES ACADMICAS EN EL EXTERIOR" (FORMACADIVI-001)
CDULA DE IDENTIDAD DEL USUARIO
PASAPORTE VENEZOLANO DEL USUARIO
VISA DE ESTUDIANTE
PASAPORTE O DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL PAS
BOLETO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE
VENEZUELA
CONSTANCIA DE RESIDENCIA
CARTA DE INVITACIN O ACEPTACIN EMITIDA POR LA INSTITUCIN EDUCATIVA
DONDE SE LLEVAR A CABO LA ACTIVIDAD ACADMICA
FACTURA PRO FORMA CONTENTIVA DEL COSTO Y LA VIGENCIA DEL SEGURO MDICO
ESTUDIANTIL
CARTA DE INSTRUCCIN
OTROS DOCUMENTOS
REPRESENTANTE LEGAL
CDULA DE IDENTIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL
DOCUMENTO PBLICO QUE ACREDITE LA REPRESENTACIN LEGAL
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES
NOTA: Verifique que los documentos a consignar se correspondan con su trmite segn las instrucciones establecidas en el "Manual de Normas y
Procedimientos para la Consignacin de Documentos ante la Comisin de Administracin de Divisas (CADIVI) a travs del Operador Cambiario
Autorizado"
Por medio de la presente el Usuario o su Representante legal declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la
situacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del
Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
Se remiten la cantidad de: VEINTISEIS (26) Folios
_________________________________________
Nombre y Firma del Usuario o Representante Legal
_________________________________________
Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario
FORMACADIVI 359-05
FECHA:
ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS
SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS
TIPO DE SOLICITUD:
SOLICITUD PRINCIPAL DE LA ACTIVIDAD CONDUCENTE A GRADO ACADMICO O CERTIFICADO
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
MIRBET DEL CARMEN GONZALEZ HIDALGO
R.I.F. / C.I: SOLICITUD N:
V-17829489 17805831
DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:
CHEQUEO
USUARIO
CHEQUEO
OPERADOR CAMB.
FECHA: / /
CHEQUEO
CADIVI
FECHA: / /
DEL USUARIO
PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS DESTINADAS AL
PAGO DE ACTIVIDADES ACADMICAS EN EL EXTERIOR" (FORMACADIVI-001)
CDULA DE IDENTIDAD DEL USUARIO
PASAPORTE VENEZOLANO DEL USUARIO
VISA DE ESTUDIANTE
PASAPORTE O DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL PAS
BOLETO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE
VENEZUELA
CONSTANCIA DE RESIDENCIA
CARTA DE INVITACIN O ACEPTACIN EMITIDA POR LA INSTITUCIN EDUCATIVA
DONDE SE LLEVAR A CABO LA ACTIVIDAD ACADMICA
FACTURA PRO FORMA CONTENTIVA DEL COSTO Y LA VIGENCIA DEL SEGURO MDICO
ESTUDIANTIL
CARTA DE INSTRUCCIN
OTROS DOCUMENTOS
REPRESENTANTE LEGAL
CDULA DE IDENTIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL
DOCUMENTO PBLICO QUE ACREDITE LA REPRESENTACIN LEGAL
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES
NOTA: Verifique que los documentos a consignar se correspondan con su trmite segn las instrucciones establecidas en el "Manual de Normas y
Procedimientos para la Consignacin de Documentos ante la Comisin de Administracin de Divisas (CADIVI) a travs del Operador Cambiario
Autorizado"
Por medio de la presente el Usuario o su Representante legal declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la
situacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del
Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
Se remiten la cantidad de: VEINTISEIS (26) Folios
_________________________________________
Nombre y Firma del Usuario o Representante Legal
_________________________________________
Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario
FORMACADIVI 359-05
PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE
ADQUISICIN DE DIVISAS DESTINADAS AL PAGO DE
ACTIVIDADES ACADMICAS EN EL EXTERIOR"
(FORMACADIVI-001)
SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN
DE DIVISAS DESTINADAS AL PAGO DE ACTIVIDADES
ACADMICAS A CURSAR EN EL EXTERIOR
Solicitud Complementara Sucesiva N correlativo
17805831 1
Para uso de CADIVI
N de Registro Fecha
21/01/2014
CDIGO DE SEGURIDAD: 5d10a5e08d4cd334fd69ccd2f391fedb
DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
GONZALEZ HIDALGO MIRBET DEL CARMEN
CDULA DE IDENTIDAD N PASAPORTE FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL
V-17829489 069998791 07/04/1988 SOLTERO(A)
PAS CIUDAD N DE TELFONO N DE FAX CORREO ELECTRNICO
VENEZUELA BOCONO 0272-6523570 / 0424-7736519 058 mirbetgonzalez88@yahoo.es
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
OCCIDENTAL
DATOS DE LA ACTIVIDAD ACADMICA
MODALIDAD DE ACTIVIDAD ACADMICA TIPO DE ACTIVIDAD ACADMICA RGIMEN DE ESTUDIO CANTIDAD DE PERODOS
CONDUCENTE A CERTIFICADO CURSO DIARIO 12
REA DE FORMACIN PRIORITARIA SUBREA DE FORMACIN PRIORITARIA ESPECIALIDAD FECHA DE DECLARACIN
CIENCIAS DE LA SALUD ODONTOLOGA DIPLOMADO DISEO DE SONRISA 19/03/2014
INSTITUCIN ACADMICA PAS ESTADO
FEDERACION ODONTOLOGICA COLOMBIANA COLOMBIA CHICO NORTE II
CIUDAD URB/SECTOR CALLE/AVENIDA EDIFICIO/CASA
BOGOTA N/A 93 NO11-39 FEDERACION ODONTOLOGICA COLOMBIANA
N DE TELFONO N DE FAX CORREO ELECTRNICO CDIGO POSTAL
005712184925 N/A diplomados.inti@gmail.com 11001000
DATOS DEL VIAJE
TIPO DE TRANSPORTE DE IDA COMPAA DE TRANSPORTE DE IDA FECHA DE IDA NMERO DE BOLETO IDA
AREO CONVIASA 09/03/2014 3084654411286
TIPO DE TRANSPORTE DE VUELTA COMPAA DE TRANSPORTE DE VUELTA FECHA DE VUELTA NMERO DE BOLETO VUELTA
AREO CONVIASA 23/03/2014 3084654411286
DIRECCIN DEL USUARIO EN EL EXTERIOR
PAS ESTADO CIUDAD URB/SECTOR
COLOMBIA CHICO NORTE II BOGOTA N/A
CALLE/AVENIDA EDIFICIO/CASA CDIGO POSTAL NMERO DE TELFONO
CRA. 18 NO. 93 - 15 HOTEL ZUETANA 11001000 0057814 2828
DATOS DEL PERODO ACADMICO
FECHA INICIO DE PERODO FECHA FIN DE PERODO N DE INSCRIPCIN
10/03/2014 22/03/2014 0
DIVISA MONTO DE MATRCULA SOLICITADO
MONTO DE SEGURO MDICO
ESTUDIANTIL SOLICITADO
MONTO DE MANUTENCIN
SOLICITADO
MONTO TOTAL DE LA SOLICITUD
USD 1600.0 0.0 1300.0 2900.0
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
CDULA DEL REPRESENTANTE LEGAL VNCULO CON EL REPRESENTANTE LEGAL
V-17829489 NO APLICA
DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE DECLARACIN JURADA DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
El representante legal del Usuario y/o Representante Legal declara que la informacin contenida en
esta solicitud, as como los distintos documentos que se anexan a la misma es cierta y refleja con total
precisicin la situacin del estudiante. El Usuario y/o Representante Legal autoriza a CADIVI o a
quien esta designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario y/o
Representante Legal declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va del banco tramitador o
del medio que considere conveniente los actos administrativos que emita de conformidad con la
normativa cambiaria vigente.
__________________________
Firma
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para
comprobar que su apariencia coincide con los trminos y condiciones previstos en la normativa para
efecto de cualesquiera medidas de control.
__________________________
Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
NOMBRE DEL OPERADOR CDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA
NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N DE TELFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO
__________________________ CORREO ELECTRNICO FECHA REC. HORA REC.
CONCEPTO MONTO AUTORIZADO FUNCIONARIO RESPONSABLE APROBACIONES
MANUTENCIN
NOMBRE Y APELLIDO:
(1)
_______________
FIRMA
MATRCULA
SEGURO FIRMA:
MONTO TOTAL FECHA: (2)
_______________
FIRMA
OBSERVACIN:
FORMACADIVI-001
CDULA DE IDENTIDAD DEL USUARIO
PASAPORTE VENEZOLANO DEL USUARIO
VISA DE ESTUDIANTE
PASAPORTE O DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL
PAS
BOLETO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
CONSTANCIA DE RESIDENCIA
CARTA DE INVITACIN O ACEPTACIN EMITIDA POR
LA INSTITUCIN EDUCATIVA DONDE SE LLEVAR A
CABO LA ACTIVIDAD ACADMICA
FACTURA PRO FORMA CONTENTIVA DEL COSTO Y
LA VIGENCIA DEL SEGURO MDICO ESTUDIANTIL
CARTA DE INSTRUCCIN
OTROS DOCUMENTOS
CDULA DE IDENTIDAD DEL REPRESENTANTE
LEGAL
DOCUMENTO PBLICO QUE ACREDITE LA
REPRESENTACIN LEGAL