GUAS DIAGNSTICAS DE MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN

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3. SNDROME DEL TUNEL DEL CARPO


DEFINICIN: El sndrome del tnel del carpo se caracteriza por un conjunto de signos y sntomas, debido
a compresin del nervio mediano a nivel del carpo, siendo la manifestacin sensitiva la ms importante.

FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGA: El sndrome del tnel del carpo (STC) es la neuropata
perifrica ms comn de la extremidad superior, la incidencia de STC es 99 por 100,000 persona-ao, y la
prevalencia es 3.4% en mujeres y 0.6% en hombres, es la primera causa de consulta en los servicios de
electrodiagnstico.

CAUSAS:

Aumento de volumen del tnel

La proliferacin sinovial no especfica, la causa ms comn la tenosinovitis reumatoide.
Edema:
-Embarazo.
-Post-lesin.
-Enfermedad tiroidea.
-Insuficiencia renal.
-Acromegalia.

Anatoma aberrante
-Insercin lumbrical proximal.
-Extensin distal del msculo flexor superficial.
-Trombosis persistente de la arteria del mediano.
-Palmar mayor anormal.

Lesin con efecto e masa
-Tumor benigno (lipoma, ganglin).
-Hematoma.
-Gota tofacea.
-Calcio.
-Amiloide.
-Tumores malignos.
-Mieloma mltiple.

Disminucin del volumen del tnel o canal
-Fractura aguda o callo post-fractura.
-Artritis o mueca mal alineada.

Enfermedades del nervio con mnima compresin (doble compresin).
-Radiculopata cervical.
-Sndrome de salida torcica.
-Neuropata proximal del nervio mediano.
-Diabetes mellitus.

Algunas actividades manuales se consideran de riesgo para sndrome del tnel del carpo: jalar con las
manos en posicin fija por tiempo prolongado, ejercicio repetido con muecas flexionadas o
hiperextendidas, ejercicios repetidos o movimientos con baja fuerza, ejercicios repetidos con alta fuerza,
presin con la palma y vibracin. Las ocupaciones con mayor riesgo para STC: mecangrafas,
ensambladoras, msicos, cocineras, costureras, carpinteros.

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CLASIFICACIN:

Clasificacin de Neuropatas del nervio mediano a nivel del tnel del carpo.

Clase 0 Asintomtico Sin sntomas y signos. Evidencia electrodiagnstica de
disfuncin definida de fibras nerviosas desmielinizadas.
Clase I Sintomtico intermitente Parestesias intermitente con examen normal. Las
parestesias pueden reproducirse con pruebas de
provocacin..
Clase IA Irritabilidad del nervio
mediano subclnico
Disparo neuronal excesivo que ocurre solamente con
pruebas de provocacin, parestesias nocturnas
intermitente
Clase IB Sndrome del tnel del
carpo leve
Sntomas transitorios de STC (con el embarazo), tambin
son asintomtico. Anormalidades electrodiagnsticas
puede resolver. Algunos no requieren tratamiento, otros
responden a tratamiento ergonmico/ conservador.
Clase IC STC moderado
intermitente
Sntomas varias veces por semana. Examen neurolgico
normal, estudios electrodiagnsticos positivos. Algunos se
benefician de terapia conservadora, otros requieren
ciruga.
Clase 2 STC, sintomtico
persistente
Es comn que tenga hallazgos neurolgicos, estudios de
neuroconducin anormal del nervio mediano.
Habitualmente requiere ciruga
Clase 3 STC severo Evidencia clnica de interrupcin axonal del nervio
medianos. Atrofia tenar, inestabilidad de membrana en el
estudio con electrodo de aguja. Muchos pacientes
mejoraran despus de la ciruga, pero algunos en forma
incompleta.

Rosenbaum RB, Ochoa J L. Carpal Tunnel Syndrome. Butterworth-Heinemann, Boston, 1993.

CUADRO CLNICO:

Es ms frecuente que se presente en mujeres de edad media.
50 % son bilateral.
Dolor distal de mano o mueca que se irradia a los dedos pulgar, ndice, medio y la mitad del anular, se
incrementa con los movimientos de la mueca, tambin puede presentarse el dolor en brazo, hombro y
cuello; en 95% de los casos se presenta dolor nocturno que despierta al enfermo.
Sensacin de choque elctrico.
Disestesias y parestesias en el territorio del mediano.
Perdida de la respuesta prensil.

EXAMEN FSICO:

Comparar el trofismo de las eminencias tenar.
Tinel, positiva, 60-70% en el STC clsico, se obtiene percutiendo el nervio a nivel del la mueca.
Prueba de Phalen, positiva en 80% de STC clsico, maniobra, se flexiona la mueca 90 grados,
positiva si se presentan parestesias o disestesias en el territorio del mediano al minuto de la prueba.
Prueba de compresin del carpo, positiva en 90% de los casos; maniobra, presin con los pulgares
sobre el tnel de carpo por 30 segundos se desencadenan los sntomas.
Flick, prueba positiva, en 93% de los casos qu haces para disminuir o quitar las molestias de dolor
y adormecimiento de tu mano?. Los pacientes hacen movimientos similares al sacudir el termmetro.
Flexin de la mueca y prueba de compresin del nervio mediano: codo extendido, antebrazo
supinado, mueca flexionada a 60 grados. Inicio de las disestesias 20 segundos, es 82% sensitiva y 99%
especfica.
Maniobra de liberacin: en posicin prona estirar los dedos III y IV.
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ESTUDIO ELECTRODIAGNSTICO: Todos los pacientes con sospecha clnica de sndrome del tnel del
carpo deben ser referidos para estudios de neuroconduccin.

Datos de anormalidad: latencia pico sensorial mayor de 4 milisegundos (percntil 95); diferencia interpico
sensorial entre el nervio mediano y cubital de .8 milisegundos.

ESTUDIOS DE GABINETE: La resonancia magntica puede demostrar anormalidades en la configuracin
del nervio mediano y cambios musculares en el msculo tenar si existe degeneracin macada.

CRITERIOS DIAGNSTICOS:

A. Uno o ms de los siguientes sntomas sugieren la presencia de sndrome del tnel del carpo:
parestesias, hipoestesias, dolor, o adormecimiento en el territorio del mediano (distribucin en mano).Los
sntomas deben persistir al menos durante una semana, o presentarse en forma intermitente en mltiples
ocasiones. Deben descartarse otras causas de parestesias o disestesias en manos, tales como
radiculopata cervical, sndrome de salida torcica y sndrome del pronador redondo.

B. Hallazgos objetivos consistentes con sndrome del tnel del carpo presentes en la mano o mueca
afectada:
Examen fsico: presencia de signo de tinel, prueba de Phalen positivo o alguna de las pruebas
referidas, disminucin o ausencia de la sensacin de pinchazo distribuido en el territorio del nervio
mediano.
Hallazgos electrodiagnsticos indicativo de disfuncin del nervio mediano a travs del tnel del carpo.

C. Historia laboral relacionada con las siguientes actividades antes de iniciar los sntomas:
El uso repetido o movimientos similares frecuentes de la mano o mueca en el lado afectado.
Tareas regulares que requieran la generacin de alta fuerza de la mano.
Uso frecuente de equipos de alta vibracin para las manos.
Presin frecuente y prolongada sobre la mueca o base de la palma en el sitio afectado.

Hay una relacin temporal de sntomas y actividades laborales relacionados con el STC; las posiciones
inapropiadas de la mano y mueca predisponen al sndrome del tnel del carpo incluyendo el uso de
dedos y muecas flexionadas.

POSIBLES COMPLICACIONES:

Perdida de la sensibilidad protectora de la mano (territorio del nervio mediano).
Sndrome doloroso regional complejo tipo II (distrofia simptica refleja).
Complicaciones posterior a la ciruga: proliferacin fibrosa de la sinovia de los flexores, dao en la rama
cutneo palmar, dao recurrente del ramo motor, distrofia simptica refleja, cicatriz hipertrfica.

TRATAMIENTO:

Tratamiento conservador (uso de frulas, sin antiflamatorios esteroideos).
Tratamiento conservador (uso de frulas con infiltracin de metilprednisolona proximal al tnel del carpo.).

Indicaciones:

sntomas de menos de un ao.
sin debilidad ni atrofia.
sin denervacin en el estudio de electromiografa.
latencia prolongada, en forma leve.



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FRULA BRAQUIPALMAR: En posicin neutra, solamente en la noche si los sntomas son nocturnos.

Tratamiento quirrgico.

Indicaciones:

absoluta; atrofia muscular.
relativa, persistencia de la sintomatologa y falla en el manejo conservador.

Evolucin post-quirrgica:

No se debe esperar correlacin con los estudios de neuroconduccin.
Mejoria en el dolor y las parestesias.
La mejora en el adormecimiento y debilidad son menores y alcanzan su mxima mejora a los 6 o 9
meses.
La reintegracin laboral ocurre de 6 a 12 semanas.

REHABILITACIN:

Terapia fsica: ultrasonido en la regin del tnel del carpo o zona de cicatriz , estiramiento progresivo de
la fascia palmar, movilizacin de tejidos blandos, ejercicios de estiramientos progresivos para el abductor
corto y oponente del pulgar, masaje de despegamiento en la zona de cicatriz.

Terapia ocupacional: actividades para mejorar pinza, oponencia y prensin; estimulacin sensorial y
ejercicios de reeducacin sensorial discriminativa.

PSICOLOGA: Apoyo psicolgico para disminuir ansiedad despus de la ciruga.


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ALGORITMO DIAGNSTICO SNDROME DEL TNEL DEL CARPO

Sndrome del tnel del carpo


Evaluacin clnica



NO SI
-Factores de riesgo
-dolor y parestesias nocturnas en manos
-Sntomas sensitivos y motores en el
territorio del nervio mediano
-signos y pruebas asociadas a tnel del
carpo







Dx. clnico de
Sx. del tnel del
carpo.












Si
No
Estudios
electrofisiolgicos:
neuroconduccin y
EMG anormales
Diagnstico diferencial:
-tenosinovitis
-vasculopatias
-osteoartritis
-radiculopatia C6,C7








Confirmacin Edx de
Sx. de tnel del carpo



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ALGORITMO DE TRATAMIENTO SNDROME DEL TNEL DEL CARPO




Tratamiento sndrome del tnel del carpo














































Clase 0, Clase I,
Clase IA, Clase IB
Vigilancia y medidas
ergonmicas
Mejora
SI
Alta
NO
Mejora
Tratamiento conservador con
terapia fsica, frula
braquipalmar nocturna o
infiltracin con antiflamatorios
esteroideos
Clase 2 y 3
Clase IC
Tratamiento
quirrgico
Terapia fsica y
ocupacional
MEJ ORA
SI NO
Alta Revaloracin y/o
envi a CPR,
Ortopedia o
neurologa para tx.
quirurgico
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BIBLIOGRAFA:


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