Gua de Referencia

Rpida






Diagnstico y tratamiento de la
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica






GPC
Gua de Prctica Clnica
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-037-08
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Gua de Referencia Rpida



DEFINICIN

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es uno de los problemas en salud pblica relevantes por
su impacto en la mortalidad, discapacidad y calidad de vida.



FACTORES DE RIESGO
El humo del tabaco es el principal desencadenante para el proceso inflamatorio en la EPOC.
Muchas ocupaciones han mostrado asociacin con el incremento del riesgo de EPOC, sobretodo la exposicin
a humos industriales y polvos minerales.
El profesional de la salud deber realizar un historia clnica completa que le permita identificar los factores de
riesgo para EPOC como el tabaquismo, exposicin y manejo de contaminantes ocupacionales.
En pases en desarrollo el empleo de carburantes de origen orgnico para cocinar constituyen riesgo individual
para EPOC.
El empleo de equipos para eliminar los contaminates y mejor ventilacin de las reas de cocina disminuyen el
riesgo de desarrollo de EPOC.
La educacin de pacientes con EPOC es esencial para un buen control de la enfermedad
Los tpicos que debe incluir un programa educativo son la disminucin de la exposicin a factores de riesgo,
dieta, ejercicio, uso adecuado de los medicamentos, tratamiento de las exacerbaciones, reconocer las
comorbilidades.


J44 Enfisema, Otras Enfermedades Pulmonares Obstructivas.
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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
ISBN en trmite
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
DIAGNSTICO
Los sntomas clnicos no son tiles de manera aislada para establecer el diagnstico de EPOC.
Se podr considerar el diagnstico en sujetos de ms de 35 aos con tos crnica, y con factores de riesgo para
EPOC (Tabaquismo) y los siguientes sntomas
Disnea al ejercicio
Tos crnica
Produccin regular de esputo
Bronquitis frecuente en invierno
Sibilancias
La disnea es el sntoma primario ms importante en la EPOC.
El diagnstico de insuficiencia respiratoria slo se establece con la Gasometra de Sangre Arterial (GSA)
Para evaluar el grado de disnea se recomienda utilizar la escala de disnea relacionada al ejercicio de Medical
Council Reserch (Cuadro VII).
El diagnstico de EPOC se establece cuando el VEF1 esta por abajo de 80 % del predicho o si la relacin
VEF1/CVF es menor a 0.7.
Para determinar la gravedad de la EPOC de manera prctica se recomienda clasificarla en I leve, II moderada, III,
grave y IV, muy grave.



PRUEBAS DIAGNSTICAS

La espirometra es imprescindible para establecer el diagnstico, al demostrar limitacin del flujo
areo con reversibilidad parcial, valoracin inicial y seguimiento.
La espirometra forzada se debe realizar para el diagnstico y evaluacin de la gravedad de la
obstruccin; sin embargo, la decisin de manejo posterior se debe individualizar.
La GSA es necesaria para determinar la gravedad de la insuficiencia respiratoria e indicar oxgeno
suplementario en el domicilio
En la mayora de los casos, la radiografa de trax no proporciona datos para establecer diagnstico
de EPOC.
La Rx de trax se debe realizar en todo enfermo con EPOC, ya que con esta se identifican
comorbilidades o se excluyen otras patologas
La Tomografa Computada no se considera un estudio de rutina; sin embargo debe ser practicada
cuando los sntomas no concuerdan con los hallazgos en la espirometra, en caso de anormalidades
vistas en la Rx de trax y en pacientes en protocolo de ciruga pulmonar (reseccin de bulas,
reduccin de volumen).
La Ecocardiografa es til para diagnstico de Hipertensin Arterial Pulmonar (HAP) .
Otros estudios como determinacin de alfa1 antitripsina, gamagrama ventilatorio perfusorio y citologa
de esputo deben ser considerados solo en situaciones especiales.









Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento con broncodilatadores inhalados en enfermos con EPOC reduce los sntomas y mejora la
tolerancia al ejercicio.
El tratamiento de eleccin inicial en todas las etapas de la EPOC son los broncodilatadores de accin
corta.
En pacientes con EPOC moderado a grave con exacerbaciones frecuentes (ms de 2 por ao) al
tratamiento con BDR de accin corta, se debe agregar los de accin prolongada.
En pacientes que permanecen sintomticos, an con el uso de beta agonista de accin corta, se debe
intensificar el tratamiento agregando un anticolinrgico de accin corta o un broncodilatador de accin
prolongada. En pacientes con enfermedad moderada a grave que permanecen sintomticos an con el
uso de beta agonista de accin corta, es preferible agregar un broncodilatador de accin prolongada
para disminuir la frecuencia de exacerbaciones, mejorar la tolerancia al ejercicio, reducir la disnea y
mejorar la calidad de vida. Los broncodilatadores -2-Agonistas de larga duracin, tienen efecto hasta
por 12 hrs. o ms. Debido a que su actividad contina siendo regular durante la noche, en los enfermos
con EPOC estable se recomiendan los -2- Agonistas de larga duracin.
En la EPOC, tiene mejor efecto los broncodilatadores anticolinrgicos inhalados de larga duracin.
El Tiotropium permanece unido a receptores muscarnicos por espacio de 36 hrs, produciendo
brocodilatacin efectiva.
El Tiotropium se emplea en una sola dosis diaria con lo que se mantienen adecuados niveles del
medicamento, favoreciendo la reduccin de las exacerbaciones graves de la EPOC. Las metilxantinas
ejercen su actividad broncodilatadora a dosis elevadas, por lo que tienen alto riesgo de toxicidad y se
considera como un tratamiento de segunda lnea.
El empleo de metilxantina de accin prolongada puede ser usada bajo estricta vigilancia de niveles
sricos (5-15g/dL), en aquellos enfermos en quien se haya agotado la terapia convencional o quien
tiene incapacidad para la terapia inhalatoria.
Los glucocorticoides inhalados estn indicados en pacientes en los que se documente buena respuesta
cuando sea EPOC grave y con ms de 2 recadas al ao. El emplear glucocorticoides orales a largo plazo
puede producir miopata y debilidad muscular.
Los glucocorticoides orales a largo plazo no se recomiendan en el tratamiento de la EPOC estable. La
nica indicacin para usar esteroide como mantenimiento es cuando posterior a una exacerbacin, este
no puede ser suspendido. La combinacin de salmeterol/ fluticasona o formoterol/ budesonida son
efectivos en la mejora del VEF1 en pacientes con EPOC grave. Los medicamentos combinados
debern suspenderse si no hay beneficio despus de 4 semanas de tratamiento. La vacuna
antiinfluenza puede reducir la morbilidad y mortalidad de los enfermos con EPOC hasta en 50 % de los
casos
La vacuna antineumocccica reduce en un 43% en el nmero de hospitalizaciones y un 29% del
nmero de muertes por todas las causas.
La combinacin de vacuna antiinfluenza con antineumocccica disminuye un 63% del riesgo de
hospitalizacin por neumona y un 81% del riesgo de muerte.
El empleo de antibiticos profilcticos en la EPOC, no ha demostrado que disminuya la frecuencia de
las exacerbaciones infecciosas, Los antitusgenos no deben ser empleados en el enfermo con EPOC
estable.
No se ha demostrado mejora en las pruebas de funcin pulmonar con el uso de mucolticos. La terapia
con mucolticos en la EPOC deber ser evaluada de manera individual en pacientes con tos crnica
productora de esputo viscoso, adherente, de difcil expectoracin y que muestre evidencia de mejora
sintomtica con su empleo.
El uso de inmunomoduladores en la EPOC ha mostrado que disminuye la gravedad y frecuencia de las
exacerbaciones.
Se requiere de ms estudios a largo plazo para conocer los efectos de este tratamiento por lo que no se
recomienda.
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TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
La causa ms comn de las exacerbaciones es la infeccin y contaminacin ambiental; en una
tercera parte de las exacerbaciones graves no se identifica.
Los beta2 agonistas inhalados (con o sin anticolinrgicos) y los grucocorticoides sistmicos son
efectivos en el tratamiento.
Los pacientes con signos de infeccin pueden beneficiarse con antibiticos.
La VMNI mejora el equilibrio cido base, frecuencia respiratoria, disnea, disminuye la estancia
hospitalaria, la necesidad de intubacin orotraqueal y la mortalidad.
Dentro del manejo hospitalario debe considerarse el uso de glucocorticoides.
El hospital en casa y esquemas de alta asistida son seguros y efectivos como alternativa para
tratamiento de la exacerbacin en pacientes que pudieran requerir hospitalizacin.
El manejo en domicilio de las exacerbaciones incluye incremento de dosis y/o frecuencia de
broncodilatador de corta accin, especficamente beta 2 agonistas. Pueden usarse tanto
nebulizadores e inhaladores manuales en las exacerbaciones.
Los glucocorticoides sistmicos son benficos en el manejo de las exacerbaciones, al disminuir el
tiempo de recuperacin, la funcin pulmonar y la hipoxemia, as como disminuir el riesgo de
recada temprana, falla del tratamiento y la estancia hospitalaria.
Se recomienda una dosis de prednisolona de 30 a 40 mg diarios por 7 a 10 das. Se recomienda un
curso de tratamiento con esteroide de 14 dias, ya que tratamientos mas prolongadas no tienen
mayor beneficio.
Los antibiticos en la exacerbacin deben ser dados cuando la exacerbacin tiene los tres sntomas
cardinales: Incremento de la disnea, volumen del esputo as como la purulencia. Tambin se debe
considerar el uso de antibiticos si uno de los sntomas cardinales es aumento de la purulencia del
esputo, o si requiere de ventilacin mecnica
El tratamiento con antibiticos debe ser dado por 3 a 10das.
Si es necesario, debe suministrarse oxgeno para mantener saturacin por arriba de 88%



Frmaco Inhalacin g Nebulizacin mg/ml
Va Oral

Duracin
(Horas)
Broncodilatadores 2-agonistas de corta duracin
Salbutamol (albuterol) 100-200 5 - 4-6
Terbutalina 400-500 - - 4-6
Broncodilatadores 2-agonistas de larga duracin
Formoterol 4.5-12 - - 12
Salmeterol 25-50 - - 12
Broncodilatadores Anticolinrgicos de corta duracin
Bromuro de Ipratropio 20-40 - - 6-8
Broncodilatadores Anticolinrgicos de larga duracin
Tiatropium 18 - - 24
Glucocorticoides inhalados
Beclometasona 50-500 - - -
Budesonida 100,200,400 125, 250 - -
Fluticasona 50-500 - - -
Glucocorticoides sistmicos
Prednisona 5-60mg
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
FRMACOS UTILIZADOS EN LA EPOC ESTABLE Fuente: GOLD 2006

ANTIBITICOS PARA LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC
CONDICIN ANTIBITICO DOSIS
Amoxicilina 500 mg x 3, durante 7 a 10
das
Doxiciclina 200 mg el primer dia,
posteriormente 100mg cada
24 hr durante 7 a 10 das
1. No ha recibido antibiticos
en la ltimas 6 semanas
Menos de 4 exacerbaciones
al ao
TMP/SMX 160/800 mg cada 12 hr
durante 7 a 10 das
Cefuroxima axetil 250 a 500mg cada 12 hr
durante 7 a 10 das
Amoxicilina/Clavulanato 500 mg cada 8 hr durante 7 a
10 das
Claritromicina*

500 mg cada 12 hr durante 7 a
10 dias
2. Uso de antibiticos en las
ltimas 6 semanas
Ms de 4 exacerbaciones al
Ao
Falla al tratamiento 1
Azitromicina* 500 mg el primer da
posteriormente 250 mg cada
24 hr durante 4 das
Levofloxacina 500mg al dia durante 7 a10
das
Moxifloxacina 400 mg al dia durante 7 a 10
das
3. Exacerbacin Grave
EPOC grave o muy grave
Falla al tratamiento 2
Gatifloxacina 400 mg al dia durante 7 a 10
das
*En caso de alergia a betalactmicos.
** Falla al tratamiento. Deterioro clnico despus de 72 hr de iniciado el antibitico, o no mejora despus
de 7 a 10 dias de tratamiento con antibitico
Nota: El uso de Ciprofloxacina como tratamiento de primera linea en las exacerbaciones no se recomienda,
por su cobertura para St. Pneumoniae subptima




TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
El empleo del Oxgeno suplementario aumenta la supervivencia, mejora la tolerancia al ejercicio, el
sueo y la capacidad intelectual, en enfermos con EPOC estado IV.
El empleo de oxgeno a largo plazo se debe indicar por ms de 15 hrs. al da para prevenir la
hipertensin arterial pulmonar.
El oxgeno a largo plazo en domicilio se indica cuando la PaO2 < 55 mmhg o SaO2 < 88%.
En caso de que la PaO2 sea entre 56 a 60 mmhg o la SaO2 sea mas de 88% se indica oxgeno
cuando hay poliglobula (HTO ms de 55%), cor pulmonale, o HAP.
Se puede utilizar oxgeno ambulatorio en caso de > PaO2 de > 60 mmhg o SaO de >90% o ms con
desaturacin durante el ejercicio o durante el sueo cuando permanezcan con SaO2 menor de 90%
La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) disminuye la retencin de bixido de carbono, la
VMNI debe emplearse en casos seleccionados de enfermos con EPOC estado IV. La VMNI,
combinada con oxgeno a largo plazo est indicada en casos seleccionados de enfermos con
hipercapnia importante.


Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
La descompresin pulmonar por medio de reseccin de una bula gigante, mejora la funcin
respiratoria y disminuye la disnea. La bulectoma est indicada cuando el Enfisema Pulmonar es
heterogneo, predomina en lbulos superiores y la rehabilitacin no ha mejorado la capacidad de
realizar el ejercicio. La ciruga de reduccin de volumen disminuye la hiperinflacin y mejora el flujo
espiratorio, al hacer eficiente la funcin de los msculos respiratorios. La ciruga de reduccin de
volumen pulmonar est indicada en enfermos con enfisema predominante de lbulos superiores,
bilateral baja capacidad al ejercicio. El Transplante Pulmonar aporta mejora de la funcin pulmonar
, capacidad al ejercicio, calidad de vida, sin embargo solo un selecto nmero de enfermo son
cadidatos a este proceso. Est indicado cuando el VEF1 < 35% del predicho, PaO2 < 55 mmHg,
PaCO2 >50 mmHg e HAP secundaria en pacientes selectos.
La Ventilacin mecnica esta indicada cuando a pesar del tratamiento farmacolgico y de
oxigenoterapia el paciente sigue presentando un pH < 7,35.
La Ventilacin Mecnica No Invasiva (VMNI) comparada con el tratamiento mdico habitual
disminuye la mortalidad.
La VMNI comparada con el tratamiento habitual disminuye la necesidad de ventilacin mecnica.
La VMNI comparada con el tratamiento mdico habitual mejora en la primera hora el pH, la PaCO2
y la frecuencia respiratoria. La VMNI comparada con el tratamiento mdico habitual tiene menos
complicaciones, principalmente neumona asociada a ventilador. La VMNI comparada con el
tratamiento mdico habitual disminuye la duracin de la estancia hospitalaria. La VMNI debe
manejarse en la Unidad de Cuidados Intensivos . Cuando se inicie la VMNI debe tenerse un claro
plan en caso de deterioro del paciente y de las posibilidades de manejo agregado.
El mejor resultado de la VMNI se obtiene combinando CPAP y VSP.
Los parmetros iniciales deben ser los menos molestos para el paciente, es posible iniciar con
Presin Positiva Espiratoria (EPAP) de 4 cm de H2O y Presin Positiva Inspiratoria (IPAP) 5 cm.
arriba (9 cm de H2O total).
Los objetivos de la VMNI debe ser disminuir la sobre carga de trabajo respiratorio, se debe titular el
EPAP hasta que cada esfuerzo inspiratorio del paciente desencadene flujo por parte de la mquina.
El IPAP se debe ajustar para que alcance un Volumen corriente (Vt) de 7-8 ml /Kg peso ideal del
paciente.
Los valores de FEV1, ni la edad influyen de manera aislada en la toma de decisin de intubar a los
pacientes con exacerbacin de su EPOC.
La decisin para intubar un paciente con EPOC es difcil y no existen criterios definitivos, pero debe
considerarse el estado funcional previo, su IMC, requerimientos de oxgeno en condiciones estables,
comorbilidades e ingresos previos a UCI. El tiempo promedio de duracin de la VM para pacientes
con EPOC vara de 51 a 9 das. La duracin del retiro de la VM es similar para EPOC y SIRA. para
pacientes con EPOC es de 1.2 das vs 24.5 das para pacientes con SIRA. El tiempo promedio de
estancia hospitalaria para pacientes con EPOC es de 22 das. La VMNI puede utilizarse
exitosamente para disminuir el tiempo de ventilacin mecnica. Es preferible el mtodo de VSP
para el retiro de la VM que las pruebas seriadas de tolerancia en pieza T durante 2 hrs. Puede
considerarse el uso de la VMNI en pacientes quien es difcil el retiro de la VM.











Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
RECOMENDACIONES PARA REHABILITACION:
La rehabilitacin pulmonar mejora la capacidad de ejercicio y reduce la percepcin de la disnea, la
rehabilitacin pulmonar debe ser aplicada a todo paciente con EPOC, quien tras un tratamiento
optimizado sigue estando limitado en sus actividades por la disnea.
La disminucin en el ndice de masa corporal es un factor de riesgo independiente para mortalidad
en EPOC,lLa RP en su proceso debe incorporar programas de entrenamiento fsico, sesiones de
educacin, intervencin por parte de nutricin y apoyo psicosocial. Los programas de rehabilitacin
pulmonar que incluyen ejercicio y entrenamiento de las extremidades son los ms efectivos. Los
programas de entrenamiento ms habituales (aerbico o de resistencia)pueden complementarse o
sustituirse por los programas de entrenamiento de fuerza o mixtos, que aportan resultados similares
en trminos de sntomas y calidad de vida. Los programas de acondicionamiento con fuerza y
resistencia para miembros superiores mejoran su funcin. La continuacin del programa de
rehabilitacin en domicilio permite que los beneficios se preserven. La aplicacin de programas
domiciliarios de mantenimiento son una alternativa vlida a la rehabilitacin pulmonar realizada en
el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad. Un programa de acondicionamiento debe ser
mnimo de 6 semanas, los de mayor duracin dan mejores resultados. La educacin y ejercicio dan
mayor beneficio cuando se realizan en grupo. Un programa de ejercicio para extremidades inferiores
es un componente obligatorio dentro de rehabilitacin pulmonar. Los programas de ejercicio de
baja y alta intensidad producen beneficios clnicos. La evidencia cientfica actual no avala el uso de
agentes anablicos de forma rutinaria en pacientes con EPOC. En los programas de rehabilitacin
pulmonar se deben incluir sesiones de educacin.




REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Enfermos que tengan exposicin a factores de riesgo y sntomas respiratorios de disnea, tos,
aumento de la expectoracin son los candidatos a envo a un segundo nivel de atencin.
Los estudios mnimos necesarios para referencia a espirometra son la telerradiografa de trax, Bh,
ECG y GSA.
Los enfermos con dos o ms comorbilidades deben ser evaluados por el especialista en segundo
nivel.
Los enfermos con difcil control en segundo nivel de atencin debern ser enviados a tercer nivel.
Cuando hay declinacin acelerada del VEF1, en un perodo de 1 a 2 aos, cuando la EPOC se
presenta en personas jvenes o los que candidatos a ciruga, requieren valoracin por alta
especialidad.
Los pacientes con declinacin acelerada de los valores del VEF1, en un perodo de 1 a 2 aos,
cuando la obstruccin de la va area es en personas jvenes, o necesitan ciruga debern ser
enviado al Tercer Nivel de atencin.












Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica




ESCALAS
CUADRO VI. GRAVEDAD DE LA EPOC
Nivel de gravedad VEF1 postbroncodilatador (%)
Leve > 80%
Moderada > 50%, < 80%
Grave > 30%, < 50%
Muy Grave < 30% o con datos de insuficiencia respiratoria crnica*
*Hipoxemia con o sin hipercapnia.

CUADRO VII. GRADO DE DISNEA RELACIONADA CON LA ACTIVIDAD FSICA
Grado Grado de disnea relacionada a la actividad fsica
1 Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso
2 Disnea al caminar de prisa o al subir una pendiente poco pronunciada
3 Incapacidad para mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en
llano, debido a la disnea, o tener que descansar al caminar en llano al propio paso
4 Tener que parar a descansar por falta de aire al caminar unos 100 m. O a los pocos
minutos de caminar en llano
5 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o
desvestirse





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