Jos Ramn Aguilar Reguer o

Equipo de Emer gencias 061 Mlaga. Espaa

Por tal
de
Medicina de
Emer gencias.
http://fly.to/emer gencias
http://www.emer gencias.es.or g
http://www.emer gencias.es.vg
9 Arritmias cardacas
alteraci ones de la oxi genaci n ti sular
409
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Arritmias cardacas
E l a s R o v i ra G i l
C a rlo s G a rc a F ern n d ez
9
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Objetivos
Conocer la denominacin de las
diferentes arritmias y su
fundamento.
Identificar en un paciente
monitorizado aquellas arritmias
que requieren una actuacin
urgente.
Aprender los principios bsicos de
la cardioversin elctrica y los
frmacos elementales.
Reconocer los criterios de
peligrosidad de las extrasstoles.
INTRODUCCIN
Se define el trmino arritmia como cualquier ritmo
que no es el sinusal normal del corazn.
El ritmo sinusal normal es el originado en el ndulo
sinusal, que cumple las siguientes condiciones (Ver
Imagen 1):
En el adulto origina una frecuencia cardaca entre
60 y 100 latidos por minuto.
El ndulo sinusal, situado en la porcin alta de la
aurcula derecha, activa o despolariza las aurcu-
las antes que los ventrculos.
NOMENCLATURA DE LAS ARRITMIAS
Si pretendemos estudiar las arritmias es necesario
conocer una serie de trminos que constituyen el
diccionario o vocabulario imprescindible del te-
ma.
As distinguimos:
Segn el lugar de origen, decimos que una arrit-
mia es supraventricular si se origina por encima
del haz de His, y ventricular si es por debajo del
mismo.
Segn la frecuencia en el ECG, hablamos de ta-
quiarritmia o ritmo rpido de ms de 100 lpm, de
bradiarritmia o ritmo lento de menos de 60 lpm; y
de trastorno aislado del ritmo, cuando slo de vez
en cuando el ritmo sinusal normal es interrumpi-
do por algn complejo anormal (ejemplo de las
extrasstoles).
A su vez, decimos que el ritmo alterado (sea
lento o rpido) es regular si su frecuencia es
constante, e irregular si la frecuencia vara con-
tinuamente.
Segn la anchura del QRS, la arritmia puede pre-
sentar QRS fino (se trata en general de una arrit-
mia supraventricular), o QRS ancho (tanto supra-
ventricular como ventricular).
Segn la forma de presentarse, decimos que una
arritmia es paroxstica cuando tiene un comienzo
brusco y bien definido, que el paciente la mayora
de las veces relata con claridad; con frecuencia,
su terminacin tambin es brusca. Las no paroxs-
ticas no gozan de esta cualidad y se denominan
graduales, porque su comienzo es solapado. Se
dice tambin que una arritmia es incesante cuan-
do es casi permanente, alternando periodos sinu-
sales normales con periodos en los que se mani-
fiesta la arritmia, repitindose estos ciclos de for-
ma permanente.
Segn el contexto clnico en que aparecen, se dice
que una arritmia es espordica cuando tiene una
causa (muchas veces extracardaca), que al corregirse
desaparece la arritmia y no vuelve a aparecer salvo
que concurran las mismas circunstancias (por la fibri-
lacin auricular o la extrasistolia que surge por exce-
so de tabaco, estrs y falta de sueo, por hipoxia en
neumopatas agudas, o por un trastorno electroltico).
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U R G E N C I A S E N E N F E R M E R A
Imagen 1: R i tm o si n u sa l
En un ECG, la onda P o de activacin auricular precede al QRS o
conjunto de curvas de activacin ventricular.
La onda P es negativa en aVR y positiva en DII y aVF.
411
A R R I T M I A S C A R D A C A S
Por el contrario, se dice que una arritmia es re-
currente cuando existe un sustrato anatmico
que favorece la repeticin de los fenmenos
arrtmicos (por un prolapso mitral, una miocar-
diopata isqumica crnica, etc.).
Segn el pronstico, decimos que una arritmia es
benigna cuando no entraa riesgo de muerte, y
maligna o potencialmente maligna cuando existe
serio riesgo de muerte por paro elctrico o fibrila-
cin ventricular.
Segn la hemodinmica, una arritmia es estable
cuando la tolerancia clnica es buena y es hemo-
dinmicamente inestable cuando clnicamente es
mal tolerada con hipotensin y signos de bajo
gasto cardaco.
Otros trminos sern usados al hablar de las taqui-
cardias ventriculares: No sostenidas (duracin in-
ferior a 30 segundos), sostenidas (duracin supe-
rior a 30 segundos), monomorfas (todos los QRS
son iguales), polimorfas (con cambios en la mor-
fologa del QRS de unos latidos a otros).
ORIGEN DE LAS ARRITMIAS
Alteraciones del automatismo
Un aumento de automatismo en el ndulo sinusal
produce taquicardia sinusal, y una disminucin del
automatismo, bradicardia sinusal. Si un foco no si-
nusal (o ectpico) aumenta su automatismo y susti-
tuye al sinusal, origina una taquicardia.
Con frecuencia hay un trastorno mixto, estando depri-
mida la funcin sinusal, lo que permite que entren en
funcionamiento otros centros automticos ms bajos
(ejemplos son el ritmo idionodal e idioventricular) [1].
Alteraciones de la transmisin
del estmulo
Si existe dificultad para el paso del estmulo en el teji-
do perisinusal, se origina un bloqueo sino-auricular.
Si la dificultad est en la unin aurculo-ventricular
se origina un bloqueo aurculo-ventricular.
Alteraciones mixtas
Ejemplos son la enfermedad del ndulo sinusal, la
reentrada, el parasstole, los ritmos de escape, etc.
MANIFESTACIONES
DE LAS ARRITMIAS
Una arritmia puede, desde cursar sin sntomas, hasta
originar la muerte.
Las palpitaciones constituyen una manifestacin
muy frecuente. Consisten en una sensacin de rpi-
do golpeteo en el pecho, acompandose a veces
de la percepcin de latidos rpidos en el cuello.
Con frecuencia, su brusco desencadenamiento se
puede relacionar con estimulantes, estrs, exceso de
tabaco, ejercicio, etc. Las extrasstoles y taquicardias
son las principales arritmias que las originan.
La disnea o sensacin subjetiva de falta de aire
se acompaa frecuentemente de sensacin de
malestar general, que se va acentuando cuanto
ms duradera es la arritmia.
La insuficiencia cardaca no aparece en corazo-
nes sanos a menos que la frecuencia sea muy
baja, muy elevada, o la arritmia muy duradera.
Sin embargo, en corazones previamente enfer-
mos, la insuficiencia cardaca puede manifestar-
se tempranamente, y no son raros los signos de
fallo cardaco agudo o shock cardiognico (hi-
potensin, sudoracin, frialdad, anuria, altera-
cin del sensorio, etc.).
La angina de pecho es ms frecuente en los ritmos
rpidos, y en corazones que ya tenan previamen-
te insuficiencia coronaria. La taquicardia produce
angina al aumentar el consumo de oxgeno del
miocardio (incremento de las demandas).
El sncope es ms frecuente en las bradiarritmias
con periodos de asistolia de varios segundos, pero
tambin puede ocurrir en ritmos rpidos. Traduce
una isquemia cerebral transitoria, que produce
una prdida de consciencia. La recuperacin pos-
terior es generalmente completa, sin secuelas
neurolgicas.
Definidos estos trminos, veamos un ejemplo de
denominacin de una arritmia: taquicardia ven-
tricular, sostenida, monomorfa y recurrente que
cursa con inestabilidad hemodinmica.
Parada cardiorrespiratoria y/o muerte por asistolia,
fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin
pulso o disociacin electromecnica.
CAUSAS DE LAS ARRITMIAS
Arritmias en ausencia de cardiopata: toma de an-
tidepresivos tricclicos y otros medicamentos, altera-
ciones electrolticas (sobre todo hipopotasemia por
diurticos), ingesta de excitantes (drogas, caf), junto
con tabaco y estrs, hipoxemias severas por neumo-
patas agudas o crnicas descompensadas, etc.
Arritmias en presencia de cardiopata: prolapso
mitral, valvulopatas, cardiopata isqumica, etc. A
veces, se recogen antecedentes de muerte sbita
familiar (miocardiopata hipertrfica). Las primeras
son espordicas. Las segundas, puesto que existe
en general un sustrato anatmico, son repetitivas o
recurrentes.
TERAPUTICA ANTIARRTMICA
Podemos generalizar el tratamiento, tanto de las ta-
quiarritmias como de las bradiarritmias.
Taquiarritmias
Maniobras vagales (estmulo del parasimptico).
Golpe precordial.
Frmacos: ATP, verapamil, ajmalina, quinidina,
amiodarona, beta-bloqueantes, digoxina, flecaini-
dina, encainida, lidocaina, procainamida, mexile-
tina, magnesio, propafenona, etc.
Medios elctricos:
Cardioversin. Desfibrilacin.
Sobreestimulacin.
Marcapasos (MP) antitaquicardia.
MP desfibrilador implantable.
Ablacin por catter.
Ciruga.
Bradiarritmias
Frmacos: Atropina e isoprotenerol.
Marcapasos: Provisional y definitivo.
ACTITUD ANTE UN PACIENTE
MONITORIZADO Y PRESENCIA
DE ARRITMIA
Lo primero es reconocer que lo que aparece en el
monitor es una arritmia y registrarla rpidamente.
Esto implica tener el conocimiento suficiente de las
arritmias como para reconocerlas y diferenciarlas de
los numerosos artefactos que se presentan en la mo-
nitorizacin continua.
En el caso de que lo que aparece en el monitor su-
giera una fibrilacin ventricular, acercarse con la
mxima rapidez al paciente, reconocer signos de
paro cardaco y dar lo antes posible una o varias
descargas elctricas (desfibrilar). Avisar de inme-
diato solicitando ayuda. Es obligatorio para el per-
sonal de enfermera que trabaje en unidades con
pacientes monitorizados conocer el funcionamien-
to del desfibrilador y asegurarse de que se encuen-
tra en situacin de usarlo en cualquier momento.
Esperar en esta arritmia mortal conduce a acidosis,
que puede hacer ineficaz el choque elctrico, o a
daos cerebrales irreversibles. Si la desfibrilacin
es inefectiva, se inicia la reanimacin cardiopul-
monar, al igual que ocurrira en una asistolia, en
una taquicardia ventricular sin pulso o en una diso-
ciacin electromecnica.
Si no se trata de una de estas cuatro arritmias,
acercarse a la cabecera del paciente y comprobar
cmo tolera la arritmia y si hay repercusin hemo-
dinmica.
Colocar los electrodos y obtener un ECG con las 12
derivaciones, imprescindible para el estudio de la
arritmia. El aviso ser urgente si la tolerancia hemo-
dinmica es mala.
El trabajo con pacientes monitorizados obliga a co-
nocer los principales frmacos antiarrtmicos, sus
indicaciones y las pautas de administracin. Igual-
mente, ser necesario conocer los pasos a seguir en
la cardioversin sincronizada, y se tendr prepara-
do el aparato si el paciente est hemodinmica-
mente inestable.
La cardioversin elctrica [2] se realiza con el desfi-
brilador, y la tcnica es similar a la desfibrilacin
descrita en el Captulo 5 a excepcin de cuatro as-
pectos que las diferencian (Ver Tabla 1 ).
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U R G E N C I A S E N E N F E R M E R A
ORIGEN Y CLASIFICACIN
DE LAS ARRITMIAS PRINCIPALES
Arritmias supraventriculares:
Taquicardia sinusal.
Bradicardia sinusal.
Arritmia sinusal.
Paro sinusal.
Contraccin auricular prematura (CAP). Ver
extrasstoles.
Flutter auricular.
Fibrilacin auricular.
Fibrilo-flutter auricular.
Trastornos de la conduccin:
Ritmo de la unin A-V.
Taquicardia nodal.
Bloqueos AV.
Ritmo idioventricular acelerado (RIVA).
Bloqueos de rama.
Arritmias ventriculares:
Extrasstoles ventriculares.
Taquicardia ventricular.
Flutter y fibrilacin ventricular.
Arritmias supraventriculares
Taquicardia sinusal
Ritmo sinusal cuya frecuencia suele oscilar entre
100 y 180 latidos/min (Ver Imagen 2). Las causas
son muy diversas, pero todas ellas actan elevando
el tono simptico. As tenemos: el ejercicio, estrs,
miedo, ansiedad, dolor, fiebre, anemia, hipovole-
mia, teofilinas, excitantes (caf, tabaco, etc.), hi-
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A R R I T M I A S C A R D A C A S
C U E S T I O N E S D E S F I B R I L A C I N C A R D I O V E R S I N
Nivel de descarga
Admite espera?
Descarga especial?
Necesita sedacin?
200/360 Julios
No, ninguna
No
No, est en parada
Variable, sobre 40 Julios
S, hay un tiempo
S, debe ser sincronizada
(lo hace el desfibrilador
si se le indica)
S, est consciente
T a b la 1 .
Imagen 2: T a q u i ca rd i a si n u sa l, 1 0 0 la ti d o s p o r m i n u to
Ritmo sinusal cuya frecuencia suele oscilar entre 100 y
180 latidos/minuto.
pertiroidismo, insuficiencia cardaca, cardiopata
isqumica, etc. No suele precisar tratamiento, sino
reconocer la causa desencadenante y corregirla.
Bradicardia sinusal
Ritmo sinusal a frecuencia menor de 60 latidos/minu-
to (Imagen 3). Es normal en deportistas y durante el
sueo. Es muy frecuente en el infarto de miocardio.
Si la frecuencia es baja y mal tolerada, se trata con
atropina, y si no responde, con marcapasos.
Arritmia sinusal
Son alteraciones de la frecuencia de descarga sinusal.
Hay que saber reconocerla pero no necesita tratamiento.
Paros sinusales
El ndulo sinusal deja de producir algn estmulo, lo
que se traduce en el ECG por pausas sin ondas P.
Puede originarse por estmulos vagales intensos que dis-
minuyen o anulan el automatismo del ndulo sinusal,
por frmacos (antiarrtmicos, calcioantagonistas, beta-
bloqueantes), o por disfunciones sinusales permanentes.
Contraindicaciones auriculares prematuras (CAP)
(Ver extrasstoles).
Flutter auricular
Arritmia supraventricular muy frecuente, que suele
asociarse a cardiopata, hipertensin arterial o bron-
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U R G E N C I A S E N E N F E R M E R A
Imagen 3: B ra d i ca rd i a si n u sa l, 4 0 la ti d o s p o r m i n u to
Imagen 4: F lu tter a u ri cu la r
Es normal en deportistas y durante el sueo. Es muy frecuente
en el IAM.
En el ECG no hay ondas P, y a lo largo de la lnea isoelctrica
se ven las denominadas ondas F en forma de dientes de sierra.
copata crnica. Es frecuente que se desencadene du-
rante el IAM o la crisis anginosa. Se producen estmu-
los en la aurcula a frecuencias que varan entre 240 y
340 veces por minuto, siendo corriente una frecuen-
cia media de 300 por minuto (aleteo auricular).
En el ECG no hay ondas P, y a lo largo de la lnea
isoelctrica se ven las denominadas ondas F en for-
ma de dientes de sierra (Imagen 4).
A veces, el flutter auricular representa un paso previo
a la fibrilacin auricular. Si el paciente est hemodi-
nmicamente estable, pueden probarse frmacos,
pero en general el flutter es rebelde y con frecuencia
requiere cardioversin sincronizada, que ser rpida
y electiva si hay estabilidad hemodinmica. En el
flutter tpico se utiliza tambin la sobreestimulacin
auricular (estimular la aurcula durante un corto
tiempo y con un catter en su interior a frecuencia
superior a la del flutter, con un estimulador especial).
Al cortar la estimulacin, cede con frecuencia el flut-
ter auricular.
Fibrilacin auricular
De las taquiarritmias supraventriculares, la fibrila-
cin auricular es la ms frecuente. Observando la
Imagen 5 vemos que se produce por una activacin
desordenada del tejido auricular por mltiples focos.
La activacin anrquica origina una frecuencia auri-
cular de 400-700 por minuto.
Hemodinmicamente, la contraccin auricular es inefi-
caz. En el ECG no hay ondas P, y a lo largo de lo que
debera ser lnea isoelctrica se identifican unas peque-
as e irregulares ondas denominadas f (para diferen-
ciarlas de las F del flutter con actividad regular auricu-
lar). Las ondas f no se ven en todas las derivaciones,
por lo que hay que analizar las 12 del ECG estndar.
Los QRS suelen ser finos. Mientras el flutter auricular
origina en la mayor parte de las ocasiones una fre-
cuencia ventricular regular (bloqueo nodal fijo), la
fibrilacin auricular (salvo contadas excepciones),
origina una frecuencia irregular (bloqueo nodal va-
riable ante la irregularidad de la estimulacin auri-
cular). Puede asociarse a cardiopata (valvulopatas,
cardiopata isqumica, cardiopata hipertensiva,
miopericarditis, cor pulmonale agudo del embolis-
mo pulmonar, cor pulmonale crnico del EPOC,
etc.). A veces ocurre en personas sanas, generalmen-
te de forma paroxstica, y con frecuencia se identifi-
ca un desencadenante (alcohol, tabaco, estrs fsico
o psquico, estmulos vagales o simpticos) [3].
Riesgos de la fibrilacin auricular:
Esquematizando, son fundamentalmente de cuatro
tipos:
Las altas frecuencias ventriculares pueden des-
encadenar una insuficiencia hemodinmica se-
vera, con hipotensin, mala perfusin perifri-
ca, sudoracin, oliguria, trastornos del sensorio
por mala perfusin cerebral.
Las altas frecuencias ventriculares, al aumentar las
demandas de oxgeno, pueden desencadenar una
angina de pecho (angor hemodinmico).
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A R R I T M I A S C A R D A C A S
Imagen 5: F i b ri la ci n a u ri cu la r
La activacin anrquica origina una frecuencia auricular de
400-700 por minuto.
La falta de una contraccin auricular eficaz favorece
el estancamiento de la sangre y la trombosis entre
las trabculas de la pared auricular. Si se despren-
den estos trombos, se originan embolias perifricas
(las desprendidas de aurcula derecha originan em-
bolismos pulmonares, y si se desprenden de aurcu-
la izquierda las embolias ocurren en cualquier rama
de la aorta). El flutter emboliza poco.
Puede originar fibrilacin y taquicardia ventricular.
Tratamiento de la fibrilacin auricular:
Se opta entre dos cosas [4]:
Conversin a ritmo sinusal. Est indicado en to-
das las fibrilaciones agudas, y en las recientes
(6 a 12 meses de duracin). En las agudas, no
es necesario anticoagular, ya que se procede de
inmediato a intentar restaurar el ritmo sinusal;
en las antiguas o recientes (varios meses) se an-
ticoagula previamente (heparina sdica 5 a 7
das y luego Sintrom

).
Los mtodos son:
Si hay inestabilidad hemodinmica, se realiza
cardioversin elctrica sincronizada.
Si el paciente hemodinmicamente est esta-
ble, se intenta cardioversin farmacolgica.
Si no hay indicacin de paso a ritmo sinusal, fre-
nar la frecuencia ventricular.
Si la fibrilacin cronifica, se opta por frenar la fre-
cuencia ventricular. Se administra (al principio
por va IV si interesa frenar con rapidez) digital,
beta-bloqueantes, verapamil, diltiacen, etc. Con-
seguida una frecuencia aceptable, se contina
con estos frmacos por va oral. Muchos de estos
pacientes sern anticoagulados.
Fibrilo-flutter auricular
A veces, analizando el ECG, hay momentos o deri-
vaciones donde la arritmia es de frecuencia bastante
regular y se ven ondas en dientes de sierra como en
el flutter. En otros momentos o lugares del trazado,
falta la ritmicidad y lo que se ven son ondas f de fi-
brilacin. En estos casos se suele hablar de fibrilo-
flutter auricular.
Trastornos de la conduccin
Ritmos de la unin A-V
De frecuencia normalmente baja (40-60 lpm) con
ritmo regular. Ondas P que frecuentemente no se
ven (incluidas en el QRS). QRS normal. A veces lle-
gan a los 80 lpm (Imagen 6).
Taquicardia nodal automtica (ritmo nodal)
Es la denominada tambin taquicardia nodal no paro-
xstica o ritmo nodal acelerado. El foco ectpico que
anula el sinusal se localiza en la unin A-V. La taqui-
cardizacin es escasa (no suele exceder de los 130
lpm), por lo que suele ser benigna y bien tolerada.
Puede ser un hallazgo casual en personas sanas, pero
casi siempre se asocia a una de estas situaciones: IAM,
postoperatorio de ciruga cardaca, intoxicacin digit-
lica o hipopotasemia. No suele necesitar tratamiento.
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U R G E N C I A S E N E N F E R M E R A
Imagen 6: R i tm o s d e la u n i n AV, 8 0 la ti d o s p o r m i n u to
De frecuencia normalmente baja (40-60 lpm) con ritmo regular. Ondas
P que frecuentemente no se ven (incluidas en el QRS). QRS normal. A
veces llegan a los 80 lpm.
Bloqueos aurculo-ventriculares
Se definen como una dificultad en la progresin del
estmulo en la unin A-V (nodo-haz de His). Se dis-
tinguen tres tipos:
Primer grado: Todos los estmulos supraventricula-
res atraviesan la unin A-V aunque lo hacen con
retraso respecto a la situacin normal. Los impul-
sos auriculares son conducidos a los ventrculos
con un PR constante pero mayor de 020 s (PR
normal 012-020 s) (Imagen 7).
Segundo grado: Algunos estmulos no lograrn
atravesar la unin A-V, mientras otros s que lo
consiguen (ya sea con normalidad o con cierto
retraso).
Tipo 1, Mobitz I o de Wenckebach: el interva-
lo P-R se alarga en cada ciclo hasta que una P
no es seguida de complejo QRS. Podemos
adems nombrarlo como 3:2, 4:3 (dos de ca-
da tres P son conducidas o 3 de cada 4 P son
conducidas) (Imagen 8).
Tipo 2 o Mobitz II: el intervalo P-R es constan-
te, pero ocasionalmente aparece una P no
conducida. 4:3, 3:2, etc. (Imagen 9).
Tercer grado: Ningn estmulo sinusal se condu-
ce a los ventrculos. Ninguna de las P son con-
ducidas y necesariamente en este ritmo aparece-
r un ritmo de escape ventricular (30-60 lpm), ya
que de no ser as habra paro cardaco. En los
417
A R R I T M I A S C A R D A C A S
Imagen 7: B lo q u eo a u r cu lo -v en tri cu la r, p ri m er gra d o
Imagen 8: B lo q u eo a u r cu lo -v en tri cu la r, segu n d o gra d o , ti p o 1
Los impulsos auriculares son conducidos a los ventrculos con un
PR constante pero mayor de 020s (PR normal 012-020 s).
El intervalo P-R se alarga en cada ciclo hasta que una P no es seguida
de complejo QRS. Podemos adems nombrarlo como 3:2, 4:3 (dos
de cada tres P son conducidas o 3 de cada 4 P son conducidas).
adultos es indicacin de colocacin de marcapa-
sos (Imagen 10).
Abajo hay un ejemplo tpico de bloqueo AV de 3

grado; un ritmo auricular a 110 lpm e independiente

de un ritmo ventricular a 36 latidos/minuto y de
QRS ancho. El ritmo de escape ventricular protege al
corazn del paro.
Hisiograma: por va transvenosa se puede situar
un catter en las proximidades de la unin aur-
culo-ventricular, y conectndolo a un electrocar-
digrafo especial registrar el paso del estmulo
por el haz de His. Mediante esta sencilla tcnica
se puede determinar si el bloqueo se localiza en
el ndulo aurculo-ventricular (suprahisiano) o
por debajo (infrahisiano), en cuyo caso tiene peor
pronstico.
Ritmo idioventricular
Si bien es posible encontrarlos lentos (Imagen 11),
lo habitual es hallar ritmos idioventriculares acele-
rados (RIVA). Su origen est en el ndulo aurculo-
ventricular o en los ventrculos, y surgen como
mecanismo de defensa ante una disminucin del
automatismo sinusal o una dificultad en la con-
duccin del estmulo. Se denominan ritmos pasi-
vos o de escape.
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U R G E N C I A S E N E N F E R M E R A
Imagen 9: B lo q u eo a u r cu lo -v en tri cu la r, segu n d o gra d o , ti p o 2
Imagen 10: B lo q u eo a u r cu lo -v en tri cu la r, tercer gra d o
El intervalo P-R es constante pero ocasionalmente aparece una P no
conducida. 4:3, 3:2, etc.
Ningn estmulo sinusal se conduce a los ventrculos. Ninguna de las P
son conducidas y necesariamente en este ritmo aparecer un ritmo
de escape ventricular (30-60 lpm), ya que de no ser as habra paro
cardaco.
Son muy frecuentes en la fase aguda del IAM, sobre
todo si se ha realizado trombolisis.
En general, no necesitan tratamiento, salvo si son
muy persistentes.
Bloqueos de rama
En la activacin intraventricular normal, los dos ven-
trculos se activan al mismo tiempo, dando lugar a
un QRS estrecho. Cuando se bloquea una de las ra-
mas del haz de His, el ventrculo al que ste condu-
ce se activa tarde y el QRS dura 012sg ms. El he-
mibloqueo es el bloqueo de una divisin (anterior o
posterior) de la rama izquierda.
Arritmias ventriculares
Extrasstoles
Se definen como trastornos aislados del ritmo car-
daco, originando en el ECG complejos prematuros
o adelantados, es decir, que aparecen antes de la
siguiente estimulacin normal (Imagen 12).
Si tras cada QRS normal hay una extrasstole, ha-
blamos de bigeminismo. Si cada dos complejos
normales hay una extrasstole (esto es, cada 3
complejos QRS uno es extrasistlico) hablamos
de trigeminismo. Si cada 4 complejos uno es ex-
trasistlico, hablamos de cuadrigeminismo, etc.
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A R R I T M I A S C A R D A C A S
Imagen 11: R i tm o i d i o v en tri cu la r, 5 5 la ti d o s p o r m i n u to
Imagen 12: E x tra s sto le v en tri cu la r u n i fo ca l
Ritmos idioventriculares acelerados (RIVA).
Trastornos aislados del ritmo cardaco: complejos prematuros o
adelantados.
En otras ocasiones, las extrasstoles no se produ-
cen con ritmicidad.
La existencia de ms de tres extrasstoles seguidas ya
se considera una taquicardia extrasistlica, que ser
supraventricular o ventricular segn el origen de las
extrasstoles. Se habla de extrasstoles en salva cuan-
do se presentan 2 3 seguidas.
Sntomas de las extrasstoles:
Muchos pacientes permanecen asintomticos. Si
son frecuentes, o se manifiestan en forma de doble-
tes (parejas) u originan cortos episodios de taqui-
cardia extrasistlica, los pacientes pueden notar
palpitaciones.
Lo ms frecuente es la sensacin de paro cardaco o
como se dice popularmente de vuelco en el corazn;
se debe a que la precocidad (o prematuridad) de la ex-
trasstole al limitar el relleno diastlico ventricular, ori-
gina un volumen sistlico muy pequeo (a veces no
perceptible por el pulso), que unido a la pausa post-ex-
trasistlica, causa la sensacin de paro en el corazn.
Esto queda bien demostrado en el ejemplo en que
junto a la monitorizacin del ECG, est monitoriza-
da la presin de una de las arterias femorales.
Riesgo de las extrasstoles:
Los criterios de peligrosidad de las EV que exigen vi-
gilancia intensiva del enfermo son:
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U R G E N C I A S E N E N F E R M E R A
Imagen 13: E x tra s sto le v en tri cu la r m u lti fo ca l
EV multifocales.
Imagen 14: E x tra s sto le v en tri cu la r a co p la d a
El automatismo extrasistlico se ve favorecido en presencia de cardio-
pata (cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca, etc.). A veces se
pueden encontrar acopladas.
EV multifocales (Imagen 13).
Ms de 6 EV/min.
Cuando aparecen 3 o ms EV seguidas sin latidos
normales intercalados.
Cuando una EV coincide o est muy cerca de una
onda T.
El automatismo extrasistlico se ve favorecido en
presencia de cardiopata (cardiopata isqumica, in-
suficiencia cardaca, etc.). A veces se pueden encon-
trar acopladas (Imagen 14).
La actitud ante las extrasstoles hoy en da es:
Sin cardiopata: No se tratan. Se corregirn facto-
res desencadenantes (tabaco, alcohol, caf, estrs,
rgimen de vida, etc.) y se tranquilizar al pacien-
te, explicndole el hecho de que la extrasistolia es
frecuente en personas sanas. Si es necesario se
puede dar algn sedante suave. Si pese a todo son
sintomticos, o han originado TV o FV, se tratan,
comenzando con beta-bloqueantes.
Con cardiopata: Se tratan siempre, pero tras va-
lorar su peligrosidad. Los beta-bloqueantes son
los frmacos ms usados, si no hay contraindi-
caciones.
Taquicardias ventriculares (TV)
Son ritmos rpidos originados en cualquier parte de
los ventrculos, que electrocardiogrficamente origi-
nan QRS anchos (QRS >0'12" o lo que es igual, ms
de 3 mm de anchura, en los ECG registrados a la ve-
locidad de 25 mm/s). La presencia de 3 o ms extra-
sstoles seguidas ya se considera una TV (Imagen 15).
Supresin de la TV:
Si hay mala tolerancia hemodinmica, inmediata
cardioversin.
Si la TV es bien tolerada, se prueba el trata-
miento con frmacos IV empleando lidocaina si
ocurre durante la fase aguda del infarto, y si no
es as pueden usarse otros antiarrtmicos (pro-
cainamida, propafenona, amiodarona, etc.). Si
los frmacos fallan, se recurre a la cardiover-
sin elctrica.
Se prestar atencin al tratamiento de la enferme-
dad de base y se tratarn los posibles desencade-
nantes de la arritmia (vasoespasmo, hipoxemia,
intoxicacin medicamentosa, etc.).
Flutter y fibrilacin ventricular
EL flutter ventricular es una arritmia grave, precurso-
ra de la fibrilacin ventricular en la que suele con-
vertirse en pocos segundos. En realidad, es una ta-
quicardia ventricular muy rpida (superior a 200
lpm) cuya caracterstica electrocardiogrfica es que
desaparece la distincin entre QRS, segmento ST y
onda T, obtenindose una imagen en grandes dien-
tes de sierra. Comporta un grave trastorno hemodi-
nmico, apareciendo signos de colapso circulatorio
en pocos segundos. (La alta frecuencia impide el re-
lleno diastlico a la vez que eleva las demandas de
O
2
del miocardio). La actuacin debe ser rpida,
mediante choque elctrico, sin esperar la llegada del
mdico.
La fibrilacin ventricular es una arritmia mortal en po-
cos segundos y que constituye uno de los mecanismos
421
A R R I T M I A S C A R D A C A S
Imagen 15: T a q u i ca rd i a v en tri cu la r, 1 8 0 la ti d o s p o r m i n u to
QRS anchos (QRS >0'12" o lo que es igual, ms de 3 mm de
anchura en los ECG registrados a la velocidad de 25 mm/s).
del paro cardaco. Debido a la conduccin rpida y
totalmente asincrnica de los ventrculos, no permi-
te un gasto cardaco adecuado, por lo que en pocos
segundos el paciente fallece si no se instaura un tra-
tamiento eficaz. Electrocardiogrficamente consiste
en una serie de ondas de frecuencia y amplitud va-
riable, no distinguindose ninguna imagen estable
(Imagen 16).
La desfibrilacin elctrica debe realizarse en cuanto
se comprueba la aparicin en el monitor. Si en va-
rios choques elctricos no se recupera el ritmo sinu-
sal eficaz, se comenzar pauta de RCP (reanimacin
cardiopulmonar). Son tambin equivalentes a para-
da cardiorrespiratoria la asistolia (Imagen 17), la TV
sin pulso y la disociacin electromecnica (registro
en ECG normal sin que se bombee sangre).
Tratamiento de los ritmos
lentos sintomticos
Como primera medida pueden utilizarse frmacos:
Atropina: eleva la frecuencia sinusal y mejora la
conduccin del estmulo en el ndulo AV. Es efec-
tiva en bradicardias sinusales, bloqueos AV de
primer grado, bloqueos de 2 grado tipo I o
Wenckebach y no suele ser efectiva en bloqueos
de 2 grado infrahisianos y en bloqueos AV de 3.
422
U R G E N C I A S E N E N F E R M E R A
Imagen 16: F i b ri la ci n v en tri cu la r, 1 8 8 la ti d o s p o r m i n u to
Imagen 17: A si sto li a
Arritmia mortal en pocos segundos y que constituye uno de los meca-
nismos del paro cardaco.
Son equivalentes a parada cardiorrespiratoria la asistolia, la TV sin
pulso y la disociacin electromecnica (registro en ECG normal sin
que se bombee sangre).
Aleudrina

(Isoprotenerol): eleva la frecuencia de

los ritmos de escape ventriculares. Se presenta en
ampollas de 02 mg. Se disuelven 5 10 ampollas
en suero glucosado y se usa en perfusin; vigilar
la aparicin de arritmias.
Colocacin de marcapasos (MP)
De primera medida si la urgencia lo requiere, se uti-
liza un marcapasos o electroestimulador externo y
como hay que dar estmulos con la potencia sufi-
ciente para producir pulso central palpable, muchas
veces es necesaria una sedacin suave por las mo-
lestias que la contractura muscular produce. El paso
siguiente es la introduccin de un electrocatter por
va IV que se hace avanzar hasta el VD y se conecta
a una unidad de marcapasos externo. Esta sonda de
marcapasos provisional o transistorio puede introdu-
cirse por va yugular interna, subclavia, cubital o por
vena femoral. Comprobada radiolgicamente su si-
tuacin en apex de VD, se conecta a la unidad y se
comprueba la correcta estimulacin (Imagen 18).
Solventada la urgencia, se colocar marcapasos defi-
nitivo en aquellos casos que est indicado. Los com-
ponentes del marcapasos definitivo son:
La unidad que, envuelta en un material para que
no la ataquen los lquidos orgnicos, tiene en su
interior la batera y el circuito electrnico.
El cable conductor. Est recubierto de un material
que asegura su estanqueidad. Por un extremo se
fija a la unidad de MP y el otro extremo, que ter-
mina en un polo (unipolar) o en dos (bipolar),
queda en contacto con el miocardio.
Un MP cuyo electrocatter se introduce a travs de
una vena, se denomina transvenoso endocrdico, y
uno cuyo electrodo se coloca fijndolo en el mio-
cardio a travs del epicardio se llama epicrdico, y
el cable se coloca por va subxifoidea o toracotoma.
Un MP con un solo electrodo y que estimula en una
cavidad se llama unicameral. Cuando constan de
dos electrodos y estimulan tanto la aurcula como el
ventrculo se denominan bicamerales.
Tras colocar un marcapasos, ya sea provisional o de-
finitivo, el paciente debe ser vigilado atentamente
con monitorizacin del ritmo cardaco durante cier-
to tiempo.
El profesional de enfermera prestar atencin sobre
todo a dos cosas:
Aparicin de sntomas similares a los que motiva-
ron la colocacin del marcapasos, como sensa-
cin de mareo, inestabilidad o sncope. Si estos
sntomas coinciden con un ritmo cardaco regular
sin fallos del marcapasos, y sin alteraciones ten-
sionales, se debe continuar estudiando al paciente
buscando causas extracardacas del sncope o de
los equivalentes sincopales.
Fallos del marcapasos durante la monitorizacin.
Deben inexcusablemente ser registrados para su
anlisis.
423
A R R I T M I A S C A R D A C A S
Imagen 18: M a rca p a so s
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U R G E N C I A S E N E N F E R M E R A
Resumen
Se define el trmino arritmia como cualquier ritmo que no es el sinusal normal del corazn. El ritmo sinu-
sal normal es el originado en el ndulo sinusal, que cumple las siguientes condiciones:
En el adulto origina una frecuencia cardaca entre 60 y 100 latidos por minuto.
En un ECG, la onda Po de activacin auricular precede al QRS o conjunto de curvas de activacin
ventricular.
La onda Pes negativa en aVR y positiva en DII y aVF.
Segn la frecuencia en el ECG, hablamos de taquiarritmia o ritmo rpido de ms de 100 lpm, bradiarrit-
mia o ritmo lento de menos de 60 lpm.
El origen de las arritmias se puede deber a las alteraciones del automatismo, a las alteraciones de la trans-
misin del estmulo o alteraciones mixtas.
Las diferencias entre cardioversin y desfibrilacin se basan en que la primera tiene el nivel de descarga
menor, posibilidad de espera, necesidad de sincronizar la descarga y sedacin necesaria.
Ante unas extrasstoles ventriculares, el profesional de enfermera debe ponerse alerta ante el riesgo de
fibrilacin ventricular si son multifocales, si hay ms de 6 en un minuto, si hay al menos tres seguidas o
si caen cerca de la onda T.
Las cuatro arritmias que equivalen a parada cardiorrespiratoria son la fibrilacin ventricular, la asistolia,
la taquicardia ventricular sin pulso y la disociacin electromecnica.
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