PROTOCOLO DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA

Identificacin del paciente

Nombre:
Edad:
Sexo:
Colegio:
Evaluador:

Fecha de nacimiento:
Ocupacin:
Fecha de entrevista:

Motivo de consulta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________.
Audicin
a) Acuidad:
Normal

Alterada

b) Discriminacin:
Verbal
Normal
No verbal
Normal

Alterada
Alterada

c) Examanes auditivos previos:

Si
No
Cules
Resultados
Observaciones:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________.
Respiracin
Modo:
Nasal

Oral

Tipo:
Costal alto

Costodiafragmtico

CFR:
Normal
Soplo:
Intensidad
Coordinacin

Mixta
Abdominal

Alterada
Direccin
Direccin

Observaciones:
_____________________________________________________________________________
_________________________________.
Deglucin

 Tipo
Interposicin

Normal
Lingual

Atpica
Labial

Observaciones:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________.
rganos Fonoarticulatorios
Tercios Faciales:
1 Tercio
2 Tercio
3 Tercio

Simtrico
Simtrico
Simtrico

Asimtrico
Asimtrico
Asimtrico

Nariz:
Narinas
Simtrico
Tabique nasal
Normal
Forma
Normal

Asimtrico
Desv. Iz
Alterado

Ausentes
Desv. der
fisura

Labios:
Superior
Normal
Corto
Largo
fisurad.
Fre.
Corto
fre. largo
Inferior
Normal
Evertido
En reposo
Juntos
Separados
Cicatriz
Si
Lugar:__________________________________
Praxias:
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
Lengua:

Forma
Tamao
Posicin
Movilidad
Tonicidad
Frenillo subl.
Operado

Normal
Normal
Adosada
Funcional
Normal
Normal

Macroglosia
Descendida
No funcional
Hipotnico
Largo

Microglosia
Interpuesta
Hipertnico
Corto

Funcional
No funcional
Praxias:
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________.

Piezas Dentarias:
Implantacin
Temporal
Cantidad
Todas
Oclusin
Normal
Mordida
Normal
Invertida
Caries
Ausentes
Aparatos ortodoncicos
No

Definitiva
Mixta
Ausencia (cuales)
Abierta
Cruzada
Cruz.
Abierra
bis a bis
Presentes
Si (que tipo)

Paladar:
Forma

Normal

Ojival

Plano

Fisurado

Normal
Bueno

Corto
Reg.

Fisurado
Malo

Velo del Paladar:

Forma
Cierre V-F
vula
Ubicacin
Tamao
Forma

Medial
Normal
Normal

Lat. Der
pequea
Bfida

lat. izq
grande

Normal

Hipertrficas

Hiperplasicas

Amigdalas
Tamao
Ausentes

Observaciones:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________.
Voz
Timbre:
Color
Mordiente
Resonancia

Claro
Adecuado
Adecuado
Hiponasal

Tono:
Normal
Intensidad:
Normal

Intermedio
Estridente
Engolamiento

Quiebres tonales
Dbil

Habla Automtica:
Normal

Alterada

Bajo
Aumentada

Oscuro
Opaco
Hipernasal

Alto

Lectura:
Nomal

Alterada

Prosodia:
Monointensidad.
Monotona.
Excesivas variaciones de intensidad.
Taquilalia.
Bradilalia
Breves precipitaciones al hablar.
Silencios inadecuados.
Acentuacin excesiva y uniforme.
Ininteligibilidad
En
En
En
En

Palabras ____________________________________________________
Oraciones ___________________________________________________
Prrafo (Lectura) _____________________________________________
Conversacin ________________________________________________

Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________.