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Vigilancia Fetal Antenatal
Dr. Arnoldo Gustavo Almaguer Molina

Riesgo Obsttrico
La probabilidad de que se produzca una
situacin deletrea inesperada.
Riesgo Obsttrico
Pacientes con antecedentes de mal historial obsttrico
o situaciones patolgicas bien establecidas.
Pacientes que con control de su embarazo o sin el,
desarrollan una complicacin.
Riesgo Obsttrico
La probabilidad de que se produzca una situacin
deletrea inesperada.
Muerte perinatal
Retraso del crecimiento intrauterino
Sufrimiento fetal intraparto
Asfixia neonatal
Parto prematuro
Anomala congnita
Enfermedad especfica
(eritroblastosis, fetopata diabtica,
etc.)
La vigilancia fetal antenatal est dirigida a la deteccin
de la insuficiencia uteroplacentaria, que llevar al feto al
distress in tero, RCIU y muerte in tero.
Valoracin Fetal Antenatal
Hipoxia Fetal
(asfixia)
Disfuncin celular
del SNC
Estimulacin a
quimioreceptores
articos
Hipotona
Ausencia de mov. Respiratorios
Ausencia de mov. Fetales
Ausencia de aceleraciones cardiacas
Reflejo de
desaceleraciones
tardas
Incremento del flujo a:
Cerebro
Suprarrenales
Corazn
Placenta
Reflejo de
redistribucin del
gasto cardiaco
Disminucin del flujo a:
Rin ( oliguria)
Pulmn (SDR)
Intestino ( enterocolitis)
Hgado
Cuerpo
RCIU
Vigilancia de movimientos fetales.
Prueba sin estrs (PSS).
Estimulacin vibroacstica (EVA).
Prueba de estrs (Prueba tolerancia a la
oxitocina ( PTO).
Perfil Biofsico fetal (PBF).
Flujometra Doppler.
Prueba de Vigilancia Fetal
A quin debe realizrsele la prueba?.
Cundo deben iniciarse las pruebas?.
Cules son lo parmetros que definen lo normal de
lo alterado?
Qu prueba o combinacin de pruebas es la mejor
para una condicin obstetricia especfica de alto
riesgo?.
Cules deben ser las expectativas del resultado
cuando se utiliza esta prueba en particular?
Sindrome Antifosfolpidos
Hipotiroidismo (mal controlado).
Hemoglobinopatas.
Cardiopata ciantica.
Lupus eritematoso sistmico.
Enfermedad renal.
Diabetes tipo I.
Enfermedades hipertensivas.
Hipertensin inducida por el
embarazo.
Disminucin de movimientos
fetales.
Oligohidramnios.
R.C.I.U.
Embarazo postrmino.
Isoinmunizacin materna.
Embarazo mltiple.
Condiciones Maternas: Relacionadas al embarazo:
ACOG, Practice Bulletin Num 9, October 1999
Vigilancia de Movimientos Fetales
Se basa en la suposicin de que un feto
comprometido reduce su actividad en respuesta a
una disminucin de oxigeno.
La tcnica ms simple y barata de vigilar el
bienestar fetal en la segunda mitad del
embrazo.
Los movimientos fetales y la aceleracin de la
FCF son funciones sincronizadas y
coordinadas.
Dependen de un desarrollo del sistema
nervioso autnomo (simptico y parasimptico).
Tcnicas de Vigilancia de Movimientos Fetales
Pearson 1976
Sadovsky 1977
Neldham 1980
OLeary 1981
Harper 1981
Leader 1981
Rayburn 1982
Picquadio 1989
Definicin de disminucin Periodos de registro
< 10 mov en 12 h
< 2 mov en 1 h
< 3 mov en 1 h
0-5 mov/30 min
Cese completo
1 dia sin mov
< 3 mov por h
< 10 mov por h por 2 h
< 12 diario (9 am-9 pm)
60 min 2-3 veces / da
2 h / 3 veces por sem.
3 periodos de 30 min
3 periodos de 1 h
30 min 4 veces / da
Mayor o igual a 1 h
Conteo de 10 mov sin/limite
Conducta Fetal y la FCF
F1 (sueo tranquilo)
Raras aceleraciones de la FCF con variabilidad disminuida, y
movimientos corporales gruesos ocasionales. El 25% del tiempo.
F2 (sueo activo)
Movimientos corporales frecuentes vinculados con aceleraciones de
la FCF, movimientos oculares y aumento de la variabilidad. El 60-70%
del tiempo.
F3
Movimientos oculares sin movimientos corporales ni aceleraciones.
F4
Movimientos continuos con aceleraciones constantes de la FCF y la
variabilidad
Si la paciente refiere disminucin de los
movimientos fetales debe confirmarse el
bienestar fetal.
Debe buscarse alguna complicacin y
realizarse un PSS o PBF.
No se ha establecido el valor del mtodo como
vigilancia independiente para reducir el nmero
de muertes anteparto.
Su aplicacin es ideal en embarazos de bajo
riesgo, ya que la mitad de las muertes fetales
ocurren sin causa aparente.
Prueba sin estrs (PSS)
Se basa en la premisa que el ritmo cardiaco del
feto que no est acidtico o deprimido
neurolgicamente, acelerar temporalmente con
los movimientos fetales.
Prueba sin Estrs
Herramienta primaria de vigilancia fetal.
Ambulatoria, mnimos requisitos tcnicos, y ausencia
de contraindicaciones.
Los patrones normales de Frecuencia Cardiaca Fetal
(FCF) dependen de vas intactas de conduccin
elctrica, receptores neurohormonales miocrdicos,
arcos reflejos autnomos, y una contractilidad
miocrdica inherente.
Prueba sin Estrs
La hipoxia aguda puede ejercer efectos en los
patrones de la FCF que difieren de aquellos vistos en
estados hipoxmicos crnicos.
La hipoxia aguda provoca una repentina disminucin
de los movimientos fetales y aceleraciones de la FCF
Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):986
Prueba sin Estrs
Reactiva: 2 o ms
aceleraciones FCF de
15 lpm x 15 seg / 20
minutos.
No Reactiva: < 2
aceleraciones.
Calificaciones adicionales:
Taquicardia, bradicardia, disminucin de la variabilidad,
desaceleraciones, arritmias fetales y movimientos fetales.
Interpretacin:
Prueba sin Estrs
Especificidad alta: > 90%
Sensibilidad baja: ~ 50%
Valores predictivos positivo: < 50%
Valor predictivo negativo: 99.8%
La prueba funciona mejor como mtodo de eliminacin,
ms que en la definicin de compromiso fetal.
Una PSS reactiva se asocia con:
Mortalidad prenatal de 0.3 x 1000 nv.
Muerte perinatal de 2.3 x 1000 nv
Prueba sin Estrs
La PSS puede ser usada como mtodo de
vigilancia anteparto pero NO debe confiar
en ella como nica herramienta de
investigacin.
Prueba con estrs (PTO)
El feto con oxigenacin basal marginal
desarrollar desaceleraciones de la FCF
durante el estrs hipxico ordinario de las
contracciones uterinas.
Prueba con Estrs
El feto con una reserva uteroplacentaria aceptable no
desarrollar desaceleraciones de la FCF durante una
contractilidad uterina normal.
El feto con deterioro del intercambio uteroplacentario
con una oxigenacin basal marginal, desarrollar
decacelaraciones tardas de la FCF al iniciar las
contracciones uterinas.
Prueba de Estrs
Posicin cmoda que reduzca el mnimo la
compresin aorto cava.
Almohadilla o cua de 4 pulg.
Realiza trazo inicial de 15-20 min.
Estimulacin:
Oxitocina 0.5mU / min.
Estimulacin del pezn.
Lipitz S Am J Obstet Gynecol 1987;157:1178
Prueba de Estrs
Placenta previa.
Cesrea clsica.
Embarazo mltiple.
Polihidramnios.
Incompetencia istmico-cervical.
Antecedente de parto prematuro.
Contraindicaciones:
Prueba con Estrs
Negativa
Positiva
No concluyente:
Sospechosa.
Hiperestimulacin.
Insatisfactoria.
Interpretacin de la Prueba:
Prueba con Estrs
Ausencia de desaceleraciones tardas.
En ausencia de deterioro de la madre, y bajo
un patologa persistente, se puede repetir en 7
das.
Especificidad de 99%.
PTO Negativa:
Devoe LD. Obstet Gynecol 1998;51:671
Prueba con Estrs
Repetidas
desaceleraciones en ms
de la mitad de las
contracciones.
En la mayora de los
centros se procede a la
interrupcin del embarazo
de trmino.
PTO Positiva:
Merril PA Am J Perinatol 1995;12:229
Prueba con Estrs vs PSS
Resultados adversos
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Evaluacin (%) PTO PSS p
11.3
30.0
99.0
80.0
94.0
12.5
48.0
99.0
92.0
92.0
0.91
0.03
0.39
0.30
0.39
Am J Obstet Gynecol 1987;157:531
Perfil Biofsico
Se basa en el principio que ante la hipoxia
tisular de los centros reguladores del SNC, el
feto manifestar una disminucin de la
actividad funcional regulada por dichos centros
neurolgicos.
Perfil Biofsico Fetal (PBF)
Es un mtodo que utiliza:
US:
Movimientos corporales y el liquido amnitico.
PSS:
Las variaciones de la FCF.
Pretende identificar estados agudos y crnicos de
hipoxia fetal.
Hipoxia Fetal
(asfixia)
Disfuncin celular
del SNC
Estimulacin a
quimioreceptores
articos
Hipotona
Ausencia de mov. Respiratorios
Ausencia de mov. Fetales
Ausencia de aceleraciones cardiacas
Reflejo de
desaceleraciones
tardas
Incremento del flujo a:
Cerebro
Suprarrenales
Corazn
Placenta
Reflejo de
redistribucin del
gasto cardiaco
Disminucin del flujo a:
Rin ( oliguria)
Pulmn (SDR)
Intestino ( enterocolitis)
Hgado
Cuerpo
RCIU
Tcnicas de Vigilancia de Movimientos Fetales
Mov. Respiratorios
Movimientos
corporales
Tono fetal
FCF
Liquido amnitico
Variable biofsica Anormal = 0 Normal =2
Uno o + periodos > 20 seg
/ 30 min
2 o+ movimientos. Coporales
o de las Extremidades en 30 min
1 o + periodos e extensin
con retorno a flexin, de las
extremidades o el tronco (abrir
y cerrar la mano)
PSS reactiva
1 o + cmulos de >= 2 cm
Ninguno o < 20 seg
< 2 periodos de mov.
Extensin lenta con retorno
a la flexin parcial, ausencia de
movimiento o mano parcial. abierta
PSS NO reactiva
Ningn cmulo o < 2 cm
Un perfil normal (10/10 o 8/10) es una medida
segura de oxigenacin tisular normal.
Cuando es anormal (6/10 o menos) es una medida
de probabilidad de hipoxia tisular y acidemia
central y secundariamente una medida del grado o
severidad de hipoxemia/acidemia (asfixia).
Manning. Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):975
El PBF normal nunca est
asociado con un pH
anormal fetal.
La probabilidad de muerte
fetal en la siguiente
semana al estudio: 0.4 a
0.6 x 1000 nv.
Am J Obstet Gynecol 1993;169:755
La incidencia de
morbilidad perinatal:
sufrimiento fetal en el
trabajo de parto,
puntuacin Apgar baja,
acidosis de sangre en el
cordn umbilical e
ingreso a unidad de
cuidados neonatales,
Manning. Clinical Obstet Gynecol 1999;4:553
Mostr una relacin
inversa con la puntuacin
del PBF.
La presencia de disminucin del liquido amnitico,
es un indicador de un estado crnico de
hipoxemia.
La disminucin o desproporcin del crecimiento
fetal y el oligohidramnios son hallazgos clsicos de
la hipoxemia/acidemia crnica
Valoracin del lquido amnitico (ILA).
Prueba sin estrs.
PBF Modificado
Ya que la asfixia es el mecanismo comn de la muerte
fetal, la deteccin de ella, su severidad y duracin por
el PBF puede interferir los resultados y disminuir la
frecuencia de muerte in tero.
Flujometra Doppler
Las alteraciones de la circulacin feto-
placentaria pueden ser evaluadas por el
doppler e identificar embarazos con riesgo de
resultado adverso.
Flujometra Doppler
El 40% del volumen minuto
cardiaco se dirige a la placenta.
Onda Velocidad Flujo (OVF) de
arteria umbilical, estudia la
hemodinamia de la placenta.
Estudiamos los ndices de
resistencia y pulsatilidad dados
por la sstole y distole del ciclo
cardiaco fetal.
Arteria Umbilical:
Flujometra Doppler
Flujometra Doppler
Flujometra Doppler
La ausencia de flujo al final de la distole o la
ausencia de flujo diastlico se observa en fetos con
RCIU cuyas placenta presentaron obliteracin
luminal, pobre vascularizacin vellosa, hemorragia en
el estroma velloso y endovasculitis hemorrgica
Salafia CM. Obstet Gynaecol 1997;90:830-6
Krebs C. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1534-42
En el RCIU una reduccin en el numero de capilares
terminales y pequeas arteriolas, causar un aumento
de la resistencia con el impedimento de un adecuado
intercambio materno-fetal.
Flujometra Doppler
La presencia de doppler anormal de la arteria
umbilical se asoci con un incremento de
oligohidramnios, bajo peso al nacer y aumento del
nmero de RN que ingresaron a UCIN. Con mayor
riesgo de hipoxemia crnica.
Los fetos con RCIU con flujo doppler normal de la
arteria umbilical tienen significativamente menos
riesgo.
Seyman YS. Int J Gynecol Obstet 2002;131:131-137
Flujometra Doppler
Las alteraciones en el flujo doppler preceden a los
signos cardiotocogrficos de hipoxemia en el 90% de
los casos y en intervalo medio entra la ausencia de flujo
y desaceleraciones tardias es de un promedio 12 das
(0-49)
Son indicadores graves que se asocian con elevada
mortalidad perinatal.
Daniel Cafici Ultrasonografa en Obstetricia y Diagnstico Prenatal
Ediciones Journal 2003
Flujometra Doppler
El doppler de rutina en poblaciones de bajo riesgo o no
seleccionadas, no confiere costo/beneficio materno ni
fetal.
Es una herramienta sencilla y de utilidad en embarazos
de alto riesgo.
Permite identificar a fetos con RCIU con etiologa
hipxico-placentaria.
Debe combinarse con otras metodologas de evaluacin
(RCTG, perfiles biofsicos, etc.) para tener una
evaluacin mas clara de salud fetal.
Daniel Cafici Ultrasonografa en Obstetricia y Diagnstico Prenatal
Ediciones Journal 2003
Cundo iniciar las pruebas de vigilancia
antenatal?
El limite de viabilidad de la unidad.
La severidad de la enfermedad materna.
El riesgo de muerte fetal.
Potencial prematurez iatrognica.
Elegir el momento apropiado para comenzar
la vigilancia:
32 34 semanas.
Elegir el momento apropiado para comenzar
la vigilancia:
Depender de si la condicin patolgica
persiste:
PTO 1 v/sem.
PSS, PBF tpicamente 1v/sem. o 2 v/sem.
Con que frecuencia:
Qu hacer ante una prueba Normal ?
Prueba de Vigilancia Fetal
PSS
PTO
PBF
PBFm
Muerte fetal dentro de 1 semana de un estudio normal:
1.9
0.3
0.8
0.8
Prueba
x 1000 nv
Qu hacer ante una prueba Anormal ?
Evaluar el contexto clnico y de la metodologa de la
prueba, tomando en cuenta una posibilidad de
resultado falso positivo.
Si no hay evidencia de deterioro materno, se puede
realizar una nueva valoracin para confirmar la
condicin fetal.
Conclusin
No existe un mtodo inequvoco y absolutamente fiel,
de ah que el clnico deba utilizar la combinacin de
varios en el momento de la toma de decisiones,
especialmente en aquellos casos en que deba
decidirse o no la extraccin fetal, como nica o mejor-
medida para salvaguardar la integridad feto-neonatal
Riesgo Elevado Obsttrico. Luis Cabrero Roura. Ed. Masson
Conclusin
El manejo obsttrico debe basarse en una valoracin
integral del paciente, y no solo por el resultado de una
prueba, debemos agotar los recursos con los que
contamos, antes de exponer a un RN al riesgo de
muerte fetal y/o prematurez.
G R A C I A S
Dr. Arnoldo Gustavo Almaguer Molina
La Sociedad Nuevoleonesa
de Salud Pblica, A. C.
VI CONGRESO ESTATAL DE
SALUD PUBLICA
La salud materno infantil, an
es un reto en Salud Pblica
22 al 23 de septiembre de 2005.

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