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NOMBREEXPOSITOR: NOMBREEXPOSITOR: DR. RICARDO HIRATA OKAMOTO DR. RICARDO HIRATA OKAMOTO
TITULO: TITULO: PREVENCION DEACCIDENTES CON NKY PREVENCION DEACCIDENTES CON NKY
FECHA: FECHA: NOVIEMBRE 5, 2010. NOVIEMBRE 5, 2010.
PREVENCION DE
ACCIDENTES CON EL
MODELONKY Y LA TEORIA
DEL CEREBRO.
Dr. Ricardo Hirata Okamoto.
2010.11.04
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REDUCCION DE
ACCIDENTES, INCIDENTES
y ERRORES
INDICADORES E IMPACTOS
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3
Cul es el impacto o efecto de un accidente,
incidente y errores?
No. de accidentes (por nivel).
No. de incidentes
No. de das de incapacidad por accidentes.
Tiempomuerto.
Otros?
Productividad.
Paros de mquina.
No. de mejoras por persona.
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PRINCIPIOS BSICOS
Principios bsicos (1).
Los errores NO se cometen, se INDUCEN.
Los errores no son la causa de, sino una
consecuencia de otras causas.
ERROR
INCIDENTE
DEFECTO / ACCIDENTE
CAUSAS/
FACTORES
EFECTO/
DAO /
IMPACTO/
KPI /
RESULTADO
/
DESVIACIN
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El error humano...
NO es una causa de los problemas.
ES una consecuencia de otras causas.
Hay que enfocarse en los factores que Hay que enfocarse en los factores que
causan o inducen los errores. causan o inducen los errores.
Pirmide de
riesgos
30,000
PELIGROS, RIESGOS
Acto inseguro / Condicin Insegura
1
FATAL
30 MAYORES
(Acc. Incapacitante)
300
ACCIDENTES
REGISTRADOS
3,000
ENCUENTRO CERCANO /
PRIMEROS AUXILIOS
ENCUENTRO CERCANO,
CUASI ACCIDENTE,
INCIDENCIAS
FATAL
DAO MAYOR
DAOS
MENORES
CORTES, GOLPES,
RASGUOS
Ejemplo de un incidente.
La persona A, DESACTIVAun interruptor al realizar una operacin
ya que dicho interruptor estorba.
Al terminar la operacin, OLVIDAreactivarlo.
La persona B que entra a la lnea, se da cuenta y la Activa. Luego
llena un reporte.
Dilogo:
El Jefe C: Cmo pudo olvidarse de activar la alarma al termino de su
operacin? Tenga ms cuidado.
La persona D: Debi estar muy distrada! Debe usted estar ms
atento.
El colega E: Si la persona A es muy despistada. Le falta seriedad.
La persona A contesta: Lo siento mucho. Voy a estar ms atento para
que esto no se vuelva a repetir.
Luego las medidas ms populares:
1. Distribuir un comunicado o hablar en una reunin para
que el personal Tenga ms cuidado.
2. Colocar carteles que digan Seguridad es Primero.
3. Organizar seminarios sobre el tema de Seguridad y su
importancia.
Es mejor que nada.......
Pero no esperen resultados espectaculares !.
El error es inducido!
En una circunstancia dada, aumenta la posibilidad de
que cualquier persona cometa un error.
Ejemplo: Equipos que tienden a inducir el error humano
Palanca de cambios de un automvil automtico
Ejemplo: Manual de instrucciones difcil de entender
Programacin de la hora de video
instrucciones sobre la programacin de la
hora
Ejemplo: Turno de noche
La mente no est despejada en la madrugada.
Ejemplo: Equipo
Cree en algo porque as lo dicen todos.
Principios bsicos (2)
Accidente / Dao
Factor Fsico:
Maq., Equip.,
Instalac. Entorno
Factor Humano
/ Psicolgico
Factor Sistmico,
Estructural /
Administrativo
Anlisis de Causas de un Accidente
Causas
Fsicas y
ambientales
Directas
Equipos.
Instalaciones.
Herramientas.
Entorno.
Regla de 5W
y 1H:
QUE.
QUIEN.
CUANDO.
DONDE.
POR QUE.
COMO.
CUANTO.
Para la
definicindel
problema y
para la
estrategiade
solucin.
Indirectas
Causas
Psicolgicas y
Humanas.
Directas
Error humano.
Descuido.
Concentracin.
Consciencia.
Habilidad y competencia.
Indirectas
Causas
estructurales
o sistmicas
de la
empresa
Directas
Organigrama y estructura.
Administraciny modelos de gestin.
Modelos de inspeccin, verificaciny
retroalimentacin.
Modelo de mejoramientocontinuo.
Estilos de direccin e instruccin.
Disciplina organizacional.
Indirectas
Accidente del tren.
Causas Fsicas
(Equipo,
instalacin,
herramental,
entorno)
Directas
Recta y luego curva.
Gobernador de velocidad.
Bomba de frenos.
Indirectas

Causas
Psicolgicas
Directas
Experiencia en el manejo.
Stress por el retraso.
Incumplimiento de metas.
No pasar nada
Indirectas
Otro compaero ya haba tenido retrasos.
Miedo de afectar al equipo de compaeros.
Causas
estructurales o
sistmicas de
la empresa
Directas
Mtodo de concientizacin (elaboracin de reporte).
No se encuentran las causas raz.
Indirectas
Ganarle al sistema privado de trenes (reduccin de tiempos,
aumento de viajes.
Poltica de bonos.
Accidente de transito
Causas Fsicas
(Equipo,
instalacin,
herramental,
entorno)
Directas
Ligera curva hacia la izquierda (no se vea que estaban parados 2
autos).
Las 19:00 hrs. Y ligeramente oscuro.
Indirectas
Muchachas guapas, saliendo de un restaurante.
Causas
Psicolgicas
Directas
Hablando por el celular.
No pasa nada.
Urge llegar a la casa (un compromiso) y acelera.
Indirectas
La persona que rebaso, tambin estaba hablando por telfono.
Causas
estructurales o
sistmicas de
la empresa
Directas
(propiamente no hay).
No hay programa de seguridad vial que recomiende a su personal
sobre el uso del celular durante el manejo.
Indirectas

El error humano...
NO es una causa de los problemas.
ES una consecuencia de otras causas.
Origen de las acciones
AFFORDANCE (posibilidades de accin).
El entorno nos enva estmulos que son
percibidos por la persona.
El entorno nos enva el origen de las
emociones.
El Entorno nos enva el origen de las emociones.
Affordance
El psiclogo James J. Gibson introduce el trmino en 1977 en su
artculo: La teora de Affordance(1) y explicado a detalle en su libro
The Ecological Approach to Visual Perception (2)
El define Affordance como todas las acciones posibles latentes
en el entorno, medibles objetivamente e independientes de las
habilidades individuales para reconocerlas, pero siempre en la
relacin con el actor y dependiente de sus capacidades.
(1) James J. Gibson (1977), The Theory of Affordances. In Perceiving,
Acting, and Knowing, Eds. Robert Shaw and John Bransford, ISBN 0-470-
99014-7.
(2) Gibson, J.J. (1979). The Ecological Approach to Visual Perception,
Houghton Mifflin, Boston. (Actualmente publicado por Lawrence Eribaum,
Hillsdale, NJ.)
Affordance (2)
En 1988, Donald Norman ubica el trmino en el contexto de la
Interaccin Humano Maquina (HCI) refirindose nicamente a las
posibles acciones que son percibidas por el actor o sujeto.
En su libro The Design of Everyday Things (3) esta interpretacin
es la ms popular en el medio del diseo interactivo y HCI. El
concepto de Affordance, es dependiente de las capacidades fsicas
del actor, pero tambin de sus metas, planes, valores, creencias y
experiencia pasada.
Ejemplo: Silla y pelota de Softball.
(3) Donald Norman, The Design of Everyday Things, ISBN 0-465-06710-7.
Originally published under the title The Psychology of Everyday Things,
often abbreviated to POET (1988)
Affordance (3)
La definicin de Affordance (percibidos por el usuario) sugieren
como se puede interactuar con el objeto.
Es una definicin relacionada con el entorno, ms que subjetiva o
intrnseca y es ms pertinente para el diseo desde el enfoque de
factores humanos.
Para Gibson, las Affordances son relaciones y existen naturalmente,
no necesariamente son visibles, conocidas o deseadas.
Para Norman, desde un enfoque de diseo, los Affordances son en
realidad Affordances percibidos como acciones que el usuario
percibe como posibles ms all de las acciones realmente posibles.
Caractersticas de un Affordance (Hazard)
1. Affordance est escondido en el entorno.
2. Affordance que emerge en una situacin mental
emocional (flojera, aburrido, atareado, pensativo).
3. Alas personas que no estn interesadas en el entorno
les sern desapercibidos los Affordance (piso mojado,
tubera colgante, vibraciones).
4. El entorno en s es un riesgo y peligro para aquellas
personas que no estn conscientes de las posibles
acciones (Affordance).
5. Los cambios en las condiciones de trabajo se convierten
en fuentes de Affordance (reduccin de velocidad,
reduccin de ritmo de trabajo).
NAGAMACHI KIKEN YOCHI
MODELO NKY
Cerebro ROJO y Cerebro BLANCO.
Neo Cortex
SHIROMISO
SHIRO = Blanco
MISO = Cerebro
Old Cortex
AKAMISO
AKA = Rojo
MISO = Cerebro
Cerebro Humano
Principios bsicos (3)
Mitsuo Nagamachi
SHIROMISO-AKAMISO Definition
SHIROMISO
Utiliza la tecnologa para la seguridad.
Conoce y respeta las reglas de seguridad.
Reconoce los affordance implcitos.
Es consciente de las acciones seguras.
AKAMISO
Grande y fuerte Cerebro Rojo.
Se motiva y desmotiva fcilmente.
Generalmente es flojo.
No reconoce los affordance implcitos.
Realiza acciones sin cuidado (con affordance).
Shiro Shiro
miso miso
Safety Safety Attitude Attitude //
Actitud Segura Actitud Segura
Akamiso Akamiso
Actitud Actitud Segura Segura
Actitud Actitud Insegura Insegura
SHIROMISO-AKAMISO Theory
Influencia de
AKAMISO
Influencia de
SHIROMISO
Comportamiento Seguro
Reconocimiento de
la Seguridad
Reacciones por
Emociones
Mitsuo Nagamachi
Relaciones entre SHIROMISO y AKAMISO
Shiro Shiro
miso miso
Safety Safety
Attitude Attitude //
Actitud Actitud
Segura Segura
Akamiso Akamiso
Shiro Shiro
miso miso
Safety Safety
Actitud Actitud
Segura Segura
Akamiso Akamiso
Foto Foto
Ilustracin Ilustracin
Comic Comic
Video Video
Encontrar elementos relacionados a riesgos
Descubrir el AKAMISO
propio (Affordance)
Construir
el valor de la
Seguridad
Plan
de accin
NKY
Tringulo SA
Pasos.
1. Definir un rea de oportunidad (foto, imagen, gemba).
2. Determinar los factores de peligro y el las reacciones AKAMISO.
Llevar al nivel consciente los factores y condiciones (Affordance).
Llevar al nivel consciente las reacciones consecuencia del AKAMISO.
Qu puede pasar?
3. Discusin en Grupo: Experiencias personales.
Incidentes o accidentes.
Propias o ajenas.
Con apertura y sin pena.
Socializar y concientizar.
4. Discusin en Grupo: Anlisis y bsqueda de soluciones.
Qu y cmo hacer en forma correcta y segura?
5. Discusin en Grupo: Estandarizacin de la operacin.
Proceso con la descripcin de los pasos seguros.
Incluir la estandarizacin (detallada).
6. Discusin en Grupo: Determinacin de metas de comportamiento.
Metas del Grupo.
Metas personales.
NKY formato.
<Paso 1> Encontrar los Affordance
Qu puede pasar en el siguiente
momento?
Qu AKAMISO se relaciona?
Describa.
Incidencias o accidentes posibles.
Min. 10 por grupo
Respuestas Emocionales
AKAMISO.
Mnimo un AKAMISO por cada
incidencia.
NKY formato.
<Paso 2> Discuta su historia AKAMISO (personal)
<Paso 3> Discuta lo que se puede hacer
Qu se podra hacer? Describa las acciones correctas.
Los COMOS
Ideas sobr QUE se puede hacer SHIROMISO
Acciones, procedimientos
(especficos).
NKY formato.
<Paso 4> Plan de acciones.
AKA AKA
miso miso
Actitud Actitud
Segura Segura
SHIROmiso SHIROmiso
Reforzamiento
e Innovacin
Administracin exitosa de la Seguridad
Cerebro Original
Cerebro Seguro
Shiro Shiro
miso miso
Safety Safety
Actitud Actitud
Segura Segura
Akamiso Akamiso
HERRAMIENTAS Y MEDIOS
UTILES
10 tipos de errores humanos.
1. Olvido.
2. Mal entendimiento.
3. Identificacin (visual).
4. Amateurs, novatos o principiantes.
5. Violacin de reglas, procedimientos, normas (o
ignorarlas).
6. Descuido (inadvertido, desapercibido).
7. Lentitud (en toma de decisiones).
8. Falta de estndares.
9. Eventos inesperados (sorpresa).
10. Intencionales (crimen y sabotaje).
(1) POKA YOKE
Introducido por Shigeo Shingo en 1961 como ingeniero
en Toyota Motor Corp.
Son mecanismos utilizados para eliminar errores en los
procesos.
Idealmente, los Poka Yoke garantizan condiciones
previas a la ejecucin de un proceso (previenen las
causas de los defectos).
En la realidad, tambin detectan defectos en los
procesos una vez que se generan (formas econmicas
para inspeccionar).
Busca la eliminacin del defecto o accidente.
En general, previene los errores o los hace sumamente
evidentes.
Conectores
(2) TBM (Tool Box Meeting)
Reunin corta (entre 5 y 15
minutos) en el lugar de
trabajo, antes de iniciar la
operacin para tratar
principalmente sobre el tema
de la seguridad
Se requiere la participacin
de todos los miembros como
actividades del grupo
pequeo.
(3) Anlisis de los Factores que inducen al error y al
accidente.
Causas estructurales o del sistema.
Causas Fsicas (equipo, instalaciones, materiales, entorno).
Causas psicolgicas.
Directas.
Indirectas.
Accidente / Dao
Factor Fsico:
Maq., Equip.,
Instalac.
Entorno
Factor
Humano /
Psicolgico
Factor
Sistmico,
Estructural /
Administrativ
o
(4) 5S
SEIRI, SEITON, SEISO, SEIKETSU Y SHITSUKE
CLASIFICAR, ORGANIZAR, LIMPIAR PARA
INSPECCIONAR, MANTENER Y DISCIPLINA.
Medios para reducir las Affordance o posibilidades de
accin.
Medios para promover el RESPETO POR LO
ESTABLECIDO.
Medios para desarrollar el SHIROMISO.
Ejemplos.
OJO - TIPS
1. Ms que poner cuidado, mejor encontrar las causas del peligro (riesgo,
incidente, suceso).
2. Concentracin y atencin: Intensiva o panormico.
3. Importanciade sealar con el dedo.
4. Trabajo de los ojos.
5. El efecto de la edad vs. los sentidos.
6. Akamiso Shiromiso(separar y balancear).
7. Affordance: posibilidades de accin.
8. Vencer la ignorancia.
9. Modelo de mejora continua.
10. Respeto por lo establecido.
Administra
cin de la
Seguridad
Centrada
en el
Humano
Sensibilidady
Conciencia
Individual y
Trabajoen
Equipo
Acciones
de Mejora
Calidad,
Costo,
Seguridad,
Satisfaccion
en trabajo
Conclusiones
Las personas por mas racionales que tratemos de ser, usualmente tenemos
comportamientos irracionales.
El error humano no es una causa, sino un efecto de otros factores
inductores que debemos eliminar (controlar).
Hay que dedicar tiempo para construir entornos que promuevan la
seguridad y eliminen los factores inductores.
Es importante reducir los Affordance (posibles acciones que un individuo
puede tomar).
Siempre estar consciente que los accidentes le suceden a cualquiera.
El reto es modificar los valores y creencias que guan los comportamientos.

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