DR LUIS ALVARO ESPINOZA

FLORES
MEDICO CARDIOLOGO
HOSPITAL REGIONAL HERMILIO
VALDIZAN
El corazn posee un
esqueleto fibroso en el cual
las aurculas se insertan por
encima de este y los
ventrculos por debajo.


Este esqueleto fibroso une a
a las aurculas y los
ventrculos estructuralmente
y los separa
anatmicamente.
El espesor de la pared auricular
es reducido, la pared ventricular
es mayor, especialmente en el
ventrculo izquierdo y trabaja
con mayores presiones.

A la aurcula derecha llegan las
2 venas cavas, superior e
inferior, la aurcula izquierda
llegan las 4 venas pulmonares.

En el ventrculo izquierdo sale la
arteria aorta y en el ventrculo
derecho sale la arteria pulmonar.
MUSCULO CARDIACO
- Clulas ramificadas mononucleadas con ncleo central.
- 15 um. dimetro 100 um. largo.
- No tienen capacidad de regeneracin.
- Se alinean en largas cadenas y desarrollan ramificaciones y
anclajes con las clulas vecinas formando los discos
intercalares.
- El mecanismo de contraccin es similar al del msculo
estriado.
- Ritmicidad inherente.
Caractersticas
CELULAS MUSCULARES

Tejido muscular estriado cardaco
F
E
Corte longitudinal msculo cardaco H-E
Corte longitudinal msculo cardaco H-E
Discos intercalares
Son prolongaciones de la
membrana celular de cada
fibra muscular.
FUNCIONES
Delimitar una fibra muscular
de otra.
Papel de conexin para
trasmitir el impulso elctrico,
para participar en lo que se
define como sincitio
funcional miocrdico.
Impide que las fibras se
separen en el momento de la
contraccin.
ENTRE ELLOS SE
INTERPONE UNA
FORMACIN FIBROSA
O TABIQUE
DENOMINADA
Esqueleto
Caediaco
Fibras musculares Cardiacas Fibras musculares Esquelticas
Fibras cortas y solo tienen un nucleo en el
centro.
Las miofibrillas se disponen paralelamente y
estn separadas por el sarcoplasma.
La membrana denominada sarcolema se
invagina y forma a nivel de la linea z los tubulos
T.
Hay mayor cantidad de, mitocondrias (25%)
y glucogeno.
El musculo Cardiaco es involuntario
Son fibras largas con numerosos
ncleos perifericos en su interior.

Las miofibrillas se encuentran
agrupadas en paquetes

El msculo esqueletico es voluntario.
Pared cardiaca (3 capas)

-Epicardio : - capa fibrosa interna de tejido conectivo
- capa serosa externa o mesotelio ( capa
visceral del pericardio).
-Miocardio: formado por varias capas de clulas musculares estriadas
cardacas de diferente orientacin.

-Endocardio: formado por un endotelio y un subendotelio que es una
fina capa de tejido conectivo laxo.
CORAZON
Msculo Cardiaco
El dimetro de la fibras musculares cardiacas vara de
acuerdo con el trabajo al que est sometida la cmara.

-Fibras atriales: -Pequeas (en relacin a las de los ven
entrculos).
-Ramificadas.
-contienen pequeos grnulos
neuroendocrinos cercanos al ncleo.
-Secretan hormona natriurtica atrial al
elongarse excesivamente Aumenta la
excrecin de agua reduce la presin
arterial.
Endocardio
Tapiza el interior de las cmaras del corazn y vara en grosor
en distintas zonas, est compuesto por dos capas:

-Endotelio: Clulas endoteliales que se continuan con las
clulas que tapizan los vasos que entran y
salen del corazn.
-Subendotelio: -Es la ms gruesa
-Compuesta por fibras colgenas organizadas
-Nmero variable de fibras elsticas.
-Subendocardio: -Capa en contacto directo con el miocardio.
- Colgeno irregular.
- Contiene fibras de Purkinje.

Esqueleto cardiaco

En los atrios, las fibras musculares convergen a unos anillos de
tejido conectivo denso situados alrededor de los orgenes de
las arterias aorta y pulmonar.
Las fibras musculares de los ventrculos, se insertan en unos
anillos de tejido conectivo que rodean los orificios
atrioventriculares.
Estos 4 anillos se llaman anillos fibrosos y constituyen el
esqueleto cardaco junto con el septo membranoso de la parte
superior del tabique interventricular.



Vlvulas cardiacas

-Compuestas por tejido fibroso y elstico
-Revestidas por endotelio.
-Se unen al esqueleto fibrocolagenoso y a travs de las
cuerdas tendineas a los msculos papilares cardiacos.
-Son avasculares.

-Artica
-Mitral
-Pulmonar
-Tricspide
Sus estructuras son:
Vlvula aurculoventricular.
Conjunto de anillos.
Valvas.
Cuerdas tendinosas.
Msculos papilares.
CUERDAS TENDINOSAS.
Formaciones fibrosas que limitan el desplazamiento valvular para
impedir que la sangre retorne.
Se insertan en los msculos papilares por un extremo de los bordes
libres y cara inferior de las vlvulas.

CUERDAS TENDINOSAS
MSCULOS PAPILARES.
Se contraen para impedir el regreso de la sangre hacia la auricula
mediante la sstole.
Msculos papilares ventrculo derecho.
1. Msculos papilar principal anterior.
2. Msculo papilar posterior.
3. Msculo papilar del infundbulo o del cono.
Msculo papilares del ventrculo izquierdo.
1 Msculo papilar principal anterior.
2 Msculo papilar posterior.



VALVAS PULMONAR Y AORTICA
Se diferencia de las vlvulas auriculoventriculares en:
Sus valvas no estn unidas a cuerdas tendinosas ni msculos
papilares.
Estas por su forman se abren en la sstole ventricular para el
paso de la sangre a grandes vasos.
Se cierran en distole por peso y presin de las columnas
sanguneas intrapulmonar e intraaortica.
Se ajustan unas a otras haciendo un cierre perfecto.
Posee en el borde libre los ndulos de Arancio en aorta
Y ndulo de Morgagni en pulmonar.

Son invaginaciones de la membrana celular.
IMPORTANCIA
Su importancia radica en asegurar la rapidez de la contraccin
para que llegue al anterior de las fibras mas profundas.
La abundancia de tubulos T facilita el transporte de metabolitos
como el intercambio inico ya que el interior de clulas se
encuentran mas prximas al espacio extracelular
Esta formada por sustancias
proteicas que son:
Filamentos gruesos de
miosina
Filamentos delgados de
actina.
Intercalados unos con otros,
por cada 6 de actina hay 1 de
miosina.
Se deslizan hacia los extremos
opuestos para dar paso a la
contraccin
Varias
forman
sarcmera
Varias
forman
Fibra muscular
cardiaca
Divida en lneas, bandas y
zonas.
Lnea Z: limite de los
extremos contiguos de dos
sarcomeras, se ve como lnea
oscura.
Banda I: Es una banda mas
clara que va de cada extremo
hacia el centro, en la cual se
encuentran los filamentos
delgados de actina

Banda A: Constituye la parte central,
mas oscura en sus dos extremos ya que
se encuentran los filamentos de
miosina intercalados con los de actina.
Zona H: Se encuentra en el centro de
la banda A, es mas clara que el resto de
las barras ya que en el se encuentran
solo filamentos de miosina. Divida en
su centro por una lnea mas oscura o
lnea M, la cual esta determinada por
los ndulos centrales presentes en los
filamentos de miosina.
En estado de reposo la unin de la
tropomiosina con la troponina mantienen
un estado inhibitorio que evita la
interaccin de la actina y la miosina.
Cuando ingresa el Ca+ este se une a la
troponina C formando un complejo Ca+
troponina C que provoca un cambio de
posicin en la tropomiosina. Este cambio
deja libre el sitio del filamento de actina
para que se una con la cabeza de
miosima. As, la contraccin muscular
consiste en la unin y desunin
cclica de la cabeza de miosina con el
filamento de actina con la
concomitante hidrlisis de una
molcula de APT por la ATPasa
presente en la cabeza de la miosina.
DILATACIONES O CISTERNAS QUE ALMACENAN EL Ca NECESARIO
PARA LA CONTRACCION MUSCULAR
RETICULO SARCOPLASMICO
RETICULO SARCOPLASMICO





El msculo cardiaco est formado por fibras estriadas
ramificadas. Suelen tener un solo ncleo en situacin
central.

La actina y la miosina est empaquetada en
miofibrillas como en el msculo esqueltico


Es muy importante la forma ramificada de las fibras ya
que forman una red que facilita la transmisin de los
impulsos elctricos en todas las direcciones.
La coneccin entre las fibras adyacentes se realiza
mediante los discos intercalados que son
engrosamientos transversales de la membrana
plasmtica. Contienen:


Los desmosomas que mantienen unidas las clulas
adyacentes.

Las uniones en hendidura, comunicantes o uniones gap
son pequeos canales que permiten el paso rpido de los
impulsos elctricos de una clula a otra. Las clulas
cardiacas forman un sincitio



1. El corazn puede latir en ausencia de inervacin puesto
que la actividad elctrica (marcapaso) que da origen al
latido cardaco se genera en el propio corazn.


2. Despus de iniciarse, la actividad elctrica se propaga
por una red especializada de clulas y tejidos.


3. La actividad elctrica se propaga rpidamente y llega a
cada clula en el momento preciso, de forma, que se
produce la contraccin coordinada de clulas
individuales.



1. La existencia de uniones en hendidura (uniones gap)
permite que el estmulo elctrico producido en una
clula recorra rpidamente todas las clulas
adyacentes. Se dice que estas clulas forman un
sincitio. El msculo cardiaco forma dos sincitios
independientes:
1.Las dos aurculas
2.Los dos ventrculos
2. Las aurculas y los ventrculos estn separados por
tejido no conductor que rodea las vlvulas. No hay
uniones en hendidura entre las aurculas y los
ventrculos.
3. Es necesaria una comunicacin elctrica entre las
aurculas y los ventrculos, esta comunicacin elctrica
se realiza por el haz de His.





1. La existencia de uniones en hendidura (uniones gap)
permite que el estmulo elctrico producido en una
clula recorra rpidamente todas las clulas
adyacentes. Se dice que estas clulas forman un
sincitio. El msculo cardiaco forma dos sincitios
independientes:
1.Las dos aurculas
2.Los dos ventrculos
2. Las aurculas y los ventrculos estn separados por
tejido no conductor que rodea las vlvulas. No hay
uniones en hendidura entre las aurculas y los
ventrculos.
3. Es necesaria una comunicacin elctrica entre las
aurculas y los ventrculos, esta comunicacin elctrica
se realiza por el haz de His.


INa: Corriente de entrada rpida de Na+ responsable de la
fase 0 del PA. Los canales de Na+ se inactivan cuando el
voltaje sube a -30 mV (se obtiene el potencial del equilibrio del
Na+); el miocardio auricular, ventricular y las fibras de Purkinje
tienen este tipo de canales, no as las clulas del NSA y UAV.
ICa: Corrientes de entrada de Ca++, son de dos tipos. Los
canales tipo L, o lentos modulan la despolarizacin del NSA y
UAV, son bloqueados por el verapamilo y el diltiazem.
Los canales tipo T, contribuyen a la despolarizacin del NSA y
fibras de Purkinje durante la fase 4.
IK: Corrientes repolarizantes o de salida de K+. La corriente
tipo IKI est encargada de mantener el potencial de reposo.
If: Corriente marcapaso, es una corriente de entrada de Na+
presente en el NSA, UAV y en las fibras de Purkinje; son
responsables de la despolarizacin espontnea en la fase 4.
El interior de las clulas cardiacas tiene una carga elctrica
negativa, comparada con el exterior de ellas; el voltaje resultante de
esta diferencia a travs de la membrana se denomina potencial
transmembrana (PT). En una clula cardiaca el potencial en reposo
es de -90 mV, aunque segn el tipo de clula vara entre -40 mV y -
100 mV debido a la acumulacin de molculas con carga negativa
en su interior.
Cuando la membrana se excita se produce una inversin en la
polaridad (despolarizacin) e inmediatamente se ponen en juego los
mecanismos para restablecer el potencial de reposo
(repolarizacin).
El PT de las clulas cardiacas est determinado por la
permeabilidad y la concentracin inica a ambos lados de la
membrana, principalmente Na+, K+ y Ca++; stos se difunden a
travs de canales especficos localizados en la membrana, cada
canal tiene su compuerta que se abre o cierra bajo mecanismos
especficos; la Na+/K+ ATPasa es la ms importante y abundante
para lograr este equilibrio.
En el PT se identifican 5 fases sucesivas:
a) Fase 0, (despolarizacin rpida en las clulas
auriculares, ventriculares y Purkinje, y ms lenta en el
NSA y NAV),
b) Fase 1, repolarizacin inicial y rpida,
c) Fase 2, plateau o meseta,
d) Fase 3, repolarizacinrpida y,
e) Fase 4, corresponde al potencial de reposo de
membrana

Despolarizacin
Fase 0 : El NSA estimula a las clulas miocrdicas para
alcanzar el potencial umbral, cuando se lo obtiene
(aproximadamente a los -65 mV), los canales de Na+ se
abren abruptamente; esta corriente es la causante del
ascenso rpido de la fase 0 en las clulas auriculares y
ventriculares. El ascenso es ms rpido cuanto ms negativo
es el potencial transmembrana. La velocidad de la
despolarizacin en la fase 0 y la dV/dtmax, est relacionada
con la canti-dad de canales de Na+ disponibles. Tambin hay
un ingreso neto de Ca++ a travs de los canales de Ca++ tipo
T y L; los tipo L permanecen abiertos hasta la fase 2. En las
clulas ventriculares esta fase tiene una duracin de 1-3
mseg, en ese tiempo el potencial cambia de -90 mV a +40
mV.
Repolarizacin
Fase 1: Es el inicio corto y rpido de la repolarizacin. Resulta
de la inactivacin de la INa y ICa, y de la prdida de K+
intracelular. El PA cae a 0 mV en las clulas del miocardio
ventricular.
Fase 2: Llamada tambin meseta o plateau, es la fase ms
larga del PA, en esta las corrientes de ingreso y salida estn
equilibradas, siendo ms evidente en las clulas del His-
Purkinje. Hay un ingreso lento de Na+ y Ca++ por los canales
de Ca++ tipo L, e ingreso de Na+ por los canales de Na+,
prolongando la repolarizacin. Se produce una salida
progresiva de K+, hasta que su magnitud sobrepasa al
ingreso de Na+ y Ca++, en ese momento cesa la contraccin
y empieza la relajacin. Las corrientes de salida de K+ estn
reguladas de manera tal que su duracin garantiza un periodo
refractario absoluto protector. Los miocitos durante esta fase
no responden a ningn estmulo, independientemente de la
magnitud de ste, la clula est en periodo refractario
absoluto (PRA).
Fase 3: Es la fase de repolarizacin rpida y tarda.
Durante sta la salida de K+ supera al ingreso de Na+;
adems, se cierran los canales lentos de Ca++, lo cual
acelera el proceso de repolarizacin. La magnitud de las
corrientes de salida de K+, son importantes para
determinar la refractariedad en esta fase. Gradualmente
el interior de la clula se hace ms negativo, permitiendo
que la clula se torne excitable desde la segunda mitad
de esta fase. Las clulas ventriculares al finalizar la fase
3 presentan el llamado periodo de conduccin
supernormal, durante este periodo la clula conduce
mejor de lo se prevea o no ocurre el bloqueo que se
esperaba, y adems, puede ser excitada por un estimulo
de menor intensidad que el normal.
Fase de reposo
Fase 4: A su inicio todava hay un excedente de K+
extracelular y de Na+ intracelular y por medio de la ATP-
asa Na+/K+ se saca Na+ e introduce K+.
El PT del miocardio ventricular est entre -85 a -90mV, el
cual est determinado principalmente por la relacin
intra/extracelular de K+. En las clulas automticas al
inicio de la fase 4, mientras sus clulas estn
hiperpolarizadas, se activan las If, las cuales son
responsables de que las clulas se tornen
gradualmentemenos negativas, hasta que alcanzan el
PU y pueden despolarizarse en forma espontnea.
Al automatismo se lo define como la prdida espontnea del
PT durante la fase 4, est asociada a un ingreso lento de Na+,
con una gradual reversin de la negatividad intracelular, la
cual debe alcanzar un determinado valor, conocido como
potencial umbral, punto a partir del cual se desencadena el PA
o fase 0, Figura 2.3.
El automatismo es la propiedad que tienen ciertos grupos de
clulas cardiacas para autoexcitarse de manera rtmica, la
cual es propia de las clulas automticas; el NSA al tener su
fase 4 con una pendiente ms empinada, es el marcapasos
natural del corazn y su potencial se propaga al resto del
corazn, resultando as el ritmo sinusal. Si por alguna razn el
NSA llegase a fallar, los marcapasos subsidiarios toman el
control del corazn, aunque a una frecuencia ms lenta.

Ambos ndulos tienen ciertas caractersticas
particulares, ellas son: conduccin lenta, fuerte
capacidad de marcapaso (el NSA ms que el NAV), falta
de canales de Na+ y de corriente rectificadora del
ingreso de K+, y ausencia de las fases 1 y 2 del PA. Las
corrientes de membrana del NSA y NAV son afectadas
por la acetilcolina, epinefrina, norepine-frina, bloqueantes
de los canales de Ca++ y los - bloqueantes.
Este efecto se manifiesta por la actividad de un
marcapasos ms rpido sobre uno ms lento; el
marcapasos dominante, el NSA, ejerce esta accin
debido a su capacidad de despolarizacin espontnea
ms rpida, impidiendo que los marcapasos subsidiarios
compitan con l, el mecanismo es la hiperpolarizacin
(Figura 2.4)

Es la propiedad de la clula cardiaca para responder a
un determinado estmulo de caractersticas determinadas
y bajo ciertas condiciones de tiempo en el ciclo cardiaco.
Para que se produzca un PA el potencial de reposo debe
alcanzar un nivel conocido como potencial umbral. La
intensidad del estmulo necesaria para reducir el
potencial de reposo al potencial umbral define la
excitabilidad de una clula; si una clula responde slo a
un estmulo intenso, la clula es poco excitable, y si
responde a estmulos menores, la clula es muy
excitable; adems, el tipo de respuesta que muestre la
clula depender de su grado de conductividad. Las
clulas marcapaso del NSA son autoexcitables.

Algunas variables celulares pueden diferir
cuantitativamente de tejido a tejido y afectar la
conduccin. En general, la velocidad de conduccin est
determinada principalmente por la velocidad de ascenso
de la fase 0, que depende de una mayor negatividad y
de una mayor cantidad de canales de Na+ disponibles.
Adems, las clulas del sistema de conduccin tienen
mayor cantidad de discos intercalares, que en suma
hacen que por el sistema de conduccin la velocidad de
conduccin sea unas 6 veces ms rpida que en el resto
del miocardio. La velocidad de ascenso de la fase 0 y la
magnitud de su ascenso disminuye a medida que
disminuye la negatividad de la fase 0, hasta que llega a
un potencial en el cual no responder a tal estmulo.
Las variables determinantes de la refractariedad no son bien
conocidas. Refractariedad es el intervalo de tiempo en el cual
un estmulo normal en intensidad no logra desencadenar una
respuesta normal; o dicho de otra manera, es una propiedad
que tienen las clulas cardiacas para no responder o hacerlo
de manera ineficiente a un determinado estmulo en
determinado momento del potencial transmembrana. Se
denomina periodo refractario relativo (PRR), o periodo
vulnerable de la repolarizacin, al intervalo de tiempo en el
cual una clula frente a un estmulo, responde de forma
inadecuada, ya sea lenta o de manera decremental, o slo
responde si el estmulo es mayor que el normal. El periodo
refractario absoluto (PRA), ocupa el tiempo en el cual una
clula no responde a ningn estmulo, independientemente de
su intensidad

CONCENTRACION
Ion extracelular intracelular
K 4mM 150-160mM
Na 145mM 15mM
Ca 2mM 10
-7
M
Cl 120mM11220mM 55555
Modificado de Best y Taylor
5mM
Este potencial de
accin se propaga
produciendo
despolarizacin de clulas
adyacentes.
Contraccin msculo
cardiaco
F A S E C A R A C T E R I S T I C A
0 A u m e n t a l a p e r m e a b i l i d a d a l N a . D e s p o l a r i z a c i n
1 I n i c i o d e l a r e p o l a r i z a c i n . C i e r r e d e c a n a l e s d e
C a . E n t r a C l
2 M e s e t a . A u m e n t a p e r m e a b i l i d a d a l C a y a l N a .
S a l i d a d e K
3 R e p o l a r i z a c i n R p i d a . A u m e n t o d e p e r m e a b i l i d a d
a l K . I n a c t i v a c i n d e c a n a l e s N a y C a
4 R e p o s o . A c t u a b o m b a N a , K
Modificado de Best y Taylor
+
++
FASES DE UN POTENCIAL DE ACCION
RAPIDO, TIPICO.
-
+
+
+
+
++
+
+
-100
-50
0
50
0
1
2
3
4
200 300 400 100 tiempo seg
mV
Voltaje transmembrana
a
a Estmulo
subumbral
b
b
Potencial
umbral
Modificado de
Best y Taylor

+20
0-

20-

40-

60-

80-

100

Plat. Apertura de canales lentos de Ca++ voltaje-
dependientes
Repolarizacin. Apertura de canales de
K+ voltaje-dependientes y cierre de los
canales de Ca++
Depolarizacin rpida, se
abren canales rpidos de
Na+voltaje-dependientes
P
o
t
e
n
c
i
a
l

d
e

m
e
m
b
r
a
n
a


m
V

Potencial de accin
pK+
pCa2+
pNa+

P
e
r
m
e
a
b
i
l
i
d
a
d

r
e
l
a
t
i
v
a

100
10
1
0.1
Tiempo seg




Clulas con automatismo o clulas marcapaso
Las clulas contrctiles contraen cuando son estimuladas.
Las clulas con automatismo o marcapaso generan potenciales de
accin sin ninguna estimulacin externa. Son clulas musculares
modificadas
El potencial de accin de cada una de estas clulas es diferente:




Potencial de accin de una clula muscular
cardiaca


Potencial de accin de una clula marcapaso
Tiempo (mseg)

Fases del potencial de
accin cardaco dependiente
de Na+ y de las corrientes
inicas que lo generan.
En la parte inferior de la
figura se muestra un
registro de un
electrocardiograma (ECG)
coincidiendo con las fases
del potencial de accin.
El sistema de conduccin cardiaco o cardionector est
compuesto por tejido miocrdico altamente especializado
en la generacin y transmisin del impulso cardiaco; sus
clulas, carentes de miofibrillas estn rodeadas por el
sarcolema, en cuyos extremos se engruesa para unirse
con otra clula -los discos intercalares-, los cuales
debido a su baja impedancia elctrica favorece una
rpida conduccin del estmulo de una clula a otra, de
modo que la velocidad de conduccin es 6 veces ms
rpida en sentido longitudinal que en el transversal, a
esto se conoce como conduccin anisotrpica



El sistema de conduccin hace que las cavidades
cardiacas se contraigan de forma coordinada.

Los principales componentes son:

Nodo sinoauricular (SA) o marcapaso

Nodo auriculoventricular (AV)

Haz de His

Ramas derecha e izquierda del haz de His

Miofibrillas de conduccin (fibras de Purkinge)

localizada en la regin del sulcus terminalis, en la unin de la pared derecha de
la vena cava superior y aurcula derecha,
Histolgicamente se reconocen 3 grupos clulas:
las nodales o tipo P, las transicionales o tipo T y las auriculares.
La tipo P son plidas, de 3-10 m, ovoides, pobremente estriadas y con pocas
mitocondrias en comparacin con el miocardio auricular adyacente, estas
clulas estn agrupadas en una matriz fibrosa rodeando a la arteria del NSA, y
son las generadoras del impulso del cardiaco.
Las clulas T localizadas en la periferia del ndulo, son fusiformes, tienen
conexiones simples entre ellas; en tanto que, se relacionan con las clulas
auriculares mediante discos intercalares; las clulas T se introducen en el
miocardio auricular a manera de ramificaciones proveyendo una va funcional
para la distribucin del impulso sinusal.
El tercer tipo de clulas son las del miocardio auricular contrctil, cuyo tamao
es de 10-15 m.
El NSA est irrigado por la arteria del ndulo sinusal, la cual proviene en el 50-
60% de los casos de la coronaria derecha, en el 40- 50% es rama de la
circunfleja y en el resto de los casos la circulacin est compartida por estas
arterias
Desde el NSA el estmulo se propaga por las aurculas, la
primera en ser activada es la aurcula derecha, luego el
septum interauricular y finalmente la aurcula izquierda.
Se describen tres haces intenodales, el haz posterior o de
Thorel transcurre en cercanas de la crista terminalis, el medio
o de Wenckebach, de trayecto variable, y el anterior o de
Bachman se dirige desde el borde anterior del NSA hacia el
tabique interauricular, dividindose en dos fascculos, uno que
va a la aurcula izquierda por detrs de la raz artica y el otro
que discurre por el tabique interauricular hacia la unin AV, por
este haz la velocidad de conduccin es ms rpida, estos
haces se anastomosan entre s por encima de la porcin
compacta del NAV. El tiempo de conduccin internodal es de
0,03 seg. y la velocidad de conduccin de 1000 mm/seg.
Normalmente el miocardio auricular y ventricular estn separa-dos por el cuerpo
fibroso central, la nica conexin normal entre ambos es la unin
aurculoventricular
conviene considerarla un rea, de bordes no netamente definidos, localizada por
encima del anillo tricuspdeo, en el lado derecho del septum interauricular y
delante del ostium del seno coronario.
A ella rea se le conocen 3 zonas: zona de clulas transicionales, porcin
compacta de la UAV y la porcin penetrante del haz de His.
La zona de clulas transicionales, est formada por una mezcla de miocardio
auricular, haces internodales y sus interconexiones entre estos y la porcin
compacta de la UAV; en esta zona se evidencian dos vas, la rpida (beta)
anterosuperior, de unos 2 mm corre por el tabique interauricular cerca del
tendn de Todaro; y la va lenta (alfa) posteroinferior, de 4 mm viene desde el
piso del ostium del seno coronario a lo largo del anillo tricuspdeo; la
continuacin de ambas es la porcin compacta de la UAV, -es de unos 3 x 4 x 6
mm- localizada en el subendocardio del septum interauricular que separa la
aurcula derecha y el ventrculo izquierdo, por encima del anillo
aurculoventricular y el implante de la valva septal de la tricspide, delante del
ostium del seno coronario, en el vrtice del tringulo de Koch;
El estmulo cardiaco al pasar por la UAV evidencia un
retardo fisiolgico de 0,06 - 0,10 seg, que permite un
mayor llenado ventricular antes de su sstole. La
velocidad de conduccin en la unin AV es de 200
mm/seg, siendo ms lenta en la porcin compacta, 50
mm/seg, esto es debido a que sus clulas tienen
potenciales de reposo de membrana ms negativos que
el resto del miocardio; adems, existen pocas uniones
laxas entre clulas sucesivas, por lo que hay una
elevada resistencia a la conduccin de los iones. La
duracin del intervalo PR est determinada por el tiempo
de conduccin a travs de las aurculas, UAV y haz de
His.

Es la continuacin de la porcin penetrante de la UAV. Es una
estructura troncular de unos 20 mm de largo y 2 mm de dimetro,
inicialmente discurre por el borde inferior de la porcin membranosa
del tabique interventricular; cuando el tronco del haz de His
abandona el cuerpo fibroso central y el tabique membranoso
interventricular, se divide en ramas derecha e izquierda;
la rama derecha es fina y larga -1,5 mm x 50 mm y contina la
direccin del HH-, transcurre por la cara derecha y debajo del
endocardio del tabique interventricular, hasta las cercanas del
msculo papilar medial derecho o el pex donde se divide, una de
sus ramas llega hasta la base del msculo papilar anterior derecho,
por la banda moderadora.
La rama izquierda es gruesa y corta -4 mm x 15 mm-, da las
primeras fibras para el fascculo posteroinferior izquierdo, luego para
el fascculo anterosuperior izquierdo, que se dirigen a la base de los
msculos papilares posterior y anterior respectivamente, y una
tercera rama, la medioseptal no descripta habitualmente, discurre
por la cara izquierda del tabique interventricular.

El Haz de His y sus ramas estn envueltas en una vaina que
las asla del miocardio vecino. Las diferencias de longitud y
espesor entre ambas ramas explica por qu la rama derecha
tiende a daarse ms ante lesiones de magnitud similar. Sus
fibras son largas, vacuoladas, con mitocondrias ordenadas, y
pocas miofibrillas. La velocidad de conduccin longitudinal en
el haz de His es muy rpida, debido a la presencia de uniones
laxas de alta permeabilidad para los iones..
El HH es irrigado por las ramas septales de las descendentes
anterior y posterior, esta doble irrigacin hace que el HH est
menos expuesto a dao isqumico. El fascculo posterior de la
rama izquierda es irrigado por ramas de la descendente
anterior y posterior; y los fascculos anterior y medioseptal por
ramas de las perforantes septales de la descendente anterior.
Son las fibras de la porcin terminal del sistema de
conduccin, constituida por clulas grandes, vacuoladas, con
pocas miofibrillas y con mitocondrias que perdieron su
disposicin ordenada, forma una fina red de fibras
interconectadas entre s por conexiones ltero-laterales y
trmino-terminales (las ltimas son las
ms relevantes), mediante discos intercalares que favorecen
una conduccin longitudinal rpida. La red de Purkinje es ms
abundante en las bases de los msculos papilares que en el
resto del miocardio y tienen una mayor resistencia a la
isquemia que el resto del miocardio. Los ventrculos son
activados simultneamente de endocardio a epicardio, el
derecho toma menos tiempo debido a su menor masa
muscular. El complejo QRS refleja la activacin ventricular.
De la aorta nacen las dos arterias coronarias, la coronaria izquierda
que luego de un tronco corto, se divide en descendente anterior (DA)
y circunfleja (Cx), la primera corre por el surco interventricular
anterior e irriga la porcin anterior del septum a travs de las arterias
septales y la cara anterior del VI por las ramas diagonales; a su vez
la Cx irriga la pared lateral del VI. La coronaria derecha da las
arterias del NSA y UAV e irriga la porcin posterior del tabique
interventricular, las caras inferior y posterior del VI y la pared libre del
VD.
El seno coronario es la va final del drenaje venoso cardiaco y
resulta de la confluencia de la vena oblicua de la aurcula izquierda y
la gran vena cardiaca (drena las caras lateral y anterior del VI), el
seno coronario corre por el surco aurculo-ventricular posterior
izquierdo, a poco de su desembocadura recibe la vena cardiaca
menor (discurre por el surco AV derecho) y la vena cardiaca media
(corre por el surco interventricular posterior). El ostium del seno
coronario est ubicado en la cara septal, porcin posterior de la AD,
ste tiene una vlvula semilunar, la vlvula de Tebesio, que junto
con la vlvula de Eustaquio forman el tendn de Todaro.
La densidad de filetes nerviosos del simptico y parasimptico
es mayor en el sistema de conduccin, en comparacin con la
del miocardio; as, la porcin ms ricamente inervada es la
zona central del NSA, alrededor de la arteria central del NSA;
en la UAV, la zona transicional est ms inervada que la
porcin compacta; finalmente, el haz de His tiene mayor
cantidad de filetes nerviosos que el
miocardio ventricular.El sistema simptico acta aumentando
el automatismo del NSA y facilita la conduccin a travs de la
UAV, favoreciendo as la aceleracin de la frecuencia cardiaca
por un acortamiento en la duracin del potencial de accin; no
obstante, en las fibras isqumicas tiene un efecto paradjico.
La estimulacin parasimptica a travs del vago, produce
retardo en la conduccin en la UAV; un ejemplo de esto es
que la estimulacin del seno carotdeo deprime la conduccin
en la UAV, y por lo tanto bradicardia; por ltimo, el miocardio
muestra una escasa respuesta a la actividad vagal.