GUIAS DE CITOLOGIA CERVICAL COMO METODO DE TAMIZAJE PARA

CANCER DE CERVIX


Una prueba de tamizaje se define como un procedimiento que ayuda a identificar
en una forma organizada, una enfermedad especifica en pacientes asintomticas.
Los programas de tamizaje deben ser aplicados a una poblacin en general o a un
grupo especifico que son considerados de riesgo. El objetivo es la deteccin
temprana de una enfermedad para facilitar un tratamiento efectivo. Un tamizaje
efectivo ofrece mejorar el pronstico de una enfermedad, tratamiento menos
radicales y disminucin en los costos del sistema de salud en la sociedad.
Sin embargo, el tamizaje si bien reduce el riesgo de desarrollar una determinada
condiciones y sus complicaciones, no puede ofrecer una garanta de proteccin
total.
En cualquier programa de tamizaje existen un numero de falsos negativos y falsos
positivos.
Caractersticas de una prueba de tamizaje:
1. La condicin a estudiar debe ser importante.
2. Disponibilidad de un tratamiento para la condicin a estudiar.
3. Deben existir facilidades disponibles para el diagnstico y tratamiento.
4. La condicin a estudiar debe tener un estadio temprano asintomtico
5. La prueba debe tener buena sensibilidad y especificidad.
6. La prueba debe ser aceptada por la poblacin a estudiar
7. Se debe conocer la historia natural de la enfermedad
8. Deben existir protocolos de tratamientos para la condicin a estudiar.
9. Bajo costo
10. Fcil realizacin, no invasiva.

Que es Sensibilidad de una prueba?
Sensibilidad es definido como la proporcin de individuos con la enfermedad y la
prueba de tamizaje es positiva.
Una alta sensibilidad implica que una gran proporcin de individuos con una
determinada condicin tendrn un resultado positivo en el tamizaje

Que es Especificidad de una prueba?
Especificidad es definido como la proporcin de individuos sin la enfermedad con
un resultado negativo en la prueba de tamizaje. Una alta especificidad refleja una
baja proporcin de individuos con una prueba positiva , cuando en realidad estn
libres de enfermedad.


TAMIZAJE EN CANCER DE CERVIX.

El uso de la citologa redujo la incidencia y la mortalidad por cncer de cervix en
un 40- 50% en los pases con programas de cncer de cervix bien organizados.
La sensibilidad de la citologa ha sido estimada segn diferentes series entre el 50
al 75% y la especificidad del 98%.
Los falsos negativos de la citologa son debidos a:
1. Error en la obtencin de la muestra por parte del clnico o personal
paramdico.
2. Falla en los citotecnlogos en el reconocimiento de clulas anormales (
error de tamizaje)
3. Falla en los patlogos en identificar en forma precisa las clulas anormales
de las placas revisadas ( error de interpretacin).

Las dos terceras partes de los falsos negativos son el resultado de un error en
la obtencin de la muestra y una tercera parte son errores de tamizaje e
interpretacin.

Los factores que limitan la sensibilidad de la prueba son:
1. Tamao pequeo de la lesin
2. Localizacin inasequible de la lesin
3. Nmero insuficiente de clulas anormales en el extendido.
4. Presencia de inflamacin y sangrado que oscurece la visualizacin

RECOMENDACIONES PARA LA TOMA DE LA MUESTRA.
1. El momento ideal para la toma de citologa es durante la mitad del ciclo.
2. La citologa no debe obtenerse durante la menstruacin.
3. No aplicacin de vulos cremas vaginales ,duchas vaginales o relaciones
sexuales 48 horas previas a la toma de citologa.
4. En el periodo postparto no debe realizarse la citologa antes de haber
transcurrido un mnimo de 6 a 8 semanas despus del parto, momento para
el cual ya habrn concluido los cambios reparativos necesarios en el cuello
uterino.
5. Si la mujer es postmenopusica y en frotis previos no se observaron clulas
endocervicales o el extendido fue atrfico, puede prepararse el cuello
uterino con tres semanas de tratamiento a base de un crema de estrgeno
intravaginal.

Tcnica:
1. Diligenciamiento del formato de citologa
2. Rotular placa
3. Preparar los elementos para la toma de citologa: placa, esptula de Ayre,
citocepillo, citofijador, especulo, guantes, caja portaobjetos.
4. Preparacin de la paciente con vejiga vaca y posicin de litotoma.
5. Inspeccin cuidadosa de genitales externos
6. Introduccin del especulo con la mano no dominante en un ngulo de 45
grados y posteriormente rotacin en el tercio medio y apertura de las valvas
del especulo con especial cuidado de no traumatizar el cervix para evitar
sangrado. Una vez identificado el cervix, se valora su aspecto anotando la
presencia de lesiones macroscpicas.
7. Obtencin de la muestra exocervical con la esptula de Ayres utilizando el
extremo que se ajuste mejor a la anatoma. Se hace girar 360 grados en la
unin escamocolumnar por toda la circunferencia del orificio, conservndola
en contacto con el ectocervix.
8. Se extiende la muestra en la mitad de la placa por ambos lados de la
esptula y teniendo en cuenta que el extendido no sea grueso o muy
delgado.
9. Obtencin de la muestra endocervical con el citocepillo, el cual se introduce
la mitad y se hace un movimiento de 180 grados. En caso de un conducto
cervical estrecho, la insercin y extraccin o el giro del cepillo por solo un
cuarto de vuelta suele reunir suficientes clulas. Un giro de ms de 180
grados aumenta la probabilidad de hemorragia. De igual forma, el cepillo
debe insertarse a lo largo del eje del cuello uterino; su insercin en ngulo
con el conducto cervical lo llevara al interior del estroma endocervical
delicado, que se traumatizara y causara hemorragia.
10. La muestra se desenrolla sobre el portaobjetos en la direccin opuesta a
la cual se obtuvo, dando vueltas al mango del cepillo. Se extiende la
muestra en forma circular u horizontal en la otra mitad de la placa.
11. Inmediatamente se fija la placa con el citofijador a una distancia de 30 cm
de la placa o en una mezcla de alcohol al 90% mas eter durante mnimo 5
minutos. Se deja secar la placa durante 7 minutos.
12. Se adjunta la placa en la caja portaobjetos al formato previamente
diligenciado.

Cuando se debe iniciar el tamizaje?
La primera citologa debe realizarse 3 aos despus del inicio de las relaciones
sexuales y no debe iniciarse despus de los 21 aos as la paciente no haya
iniciado su vida sexual ya que aunque son de bajo riesgo para un carcinoma
escamocelular, el tipo adenocarcinoma puede incluso ocurrir en mujeres sin
historia previa de actividad sexual.
La paciente adolescente quienes aun no requieran el tamizaje para cncer de
cervix con citologa deben realizarse una valoracin mdica para consejera de
planificacin, prevencin tamizaje y tratamiento de enfermedades de transmisin
sexual.
En las pacientes jvenes inmunosuprimidas o HIV positivas la citologa debera
realizarse a los 6 meses despus del primer ao del diagnostico y si el resultado
es normal se continuar anualmente.


Cuando se debe descontinuar el tamizaje?
La citologa debe realizarse hasta los 70 aos si la mujer tiene un cuello intacto
con 3 o mas citologas previas satisfactorias y negativas y con citologas normales
10 aos previos a la suspensin de la prueba.
El tamizaje debe realizarse en la mujer mayor de 70 aos si la paciente no se
habia realizado tamizaje previamente o no hay informacin disponible del
resultado de la citologa.
Pacientes con antecedentes de cncer de cervix, exposicin al DES (
Dietiletilbestrol), inmunosuprimidas deben continuar el tamizaje hasta que su
estado de salud lo permita y no padezca de enfermedades crnicas que
comprometan la vida.

Se debe realizar la citologa despus de Histerectoma?
Pacientes con antecedente de histerectoma subtotal deben continua el tamizaje
como en el resto de la poblacin.
Pacientes con antecedente de histerectoma total por patologa benigna se
suspende el tamizaje si se conoce el resultado de las citologas previas.
Pacientes con antecedente de NIC II- III o en quienes no es posible documentar la
ausencia de patologa preinvasiva previo a la indicacin de histerectoma deben
continuar el tamizaje durante un periodo de 10 aos y se documenten 3 citologas
consecutivas satisfactorias y negativas.
Pacientes en quienes la indicacin de la histerectoma fue un NIC II- III, se
continua el tamizaje cada 4 a 6 meses durante un periodo de 18 a 24 meses y tres
citologas consecutivas satisfactorias y negativas.
Pacientes con antecedente de cncer de cervix o exposicin al DES (
dietiletilbestrol) deben continuar el tamizaje hasta que sus condiciones de salud lo
permitan y no padezcan una condicin crnica amenazante para la vida.

Cual debe ser el intervalo del tamizaje?

Una vez iniciado el tamizaje para cncer de cervix debe realizarse en forma anual
hasta los 30 aos despus de 3 citologas consecutivas satisfactorias y negativas
continundose cada 2 o 3 aos siempre y cuando exista un buen control de
calidad de la toma e interpretacin de citologas.
Pacientes inmunosuprimidas por historia de transplantes, enfermedades crnicas,
exposicin a quimioterapia , corticoterapia o HIV positivas deben continuar el
tamizaje en forma anual.


Bibliografa.
Saslow D, Runowick CD, Solomon D. American Cancer Society Guideline
for the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer. CA Cancer J Clin
2002; 52: 342-362
Shingleton H, Orr J W, Cancer of the Cervix 1995 pag 17-56.
Colposcopia Abgar, Brotzman Spitzer 2002 pag 54-58
P.M Latthe, MI Shafi Screening for Gynaecological conditions. Current
Obstetrics Gynaecology 2001 Vol 11, pag 31- 37