JORNADA CIENTFICA

COMENTARIOS INTERPRETATIVOS EN EL INFORME ANALTICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

SOCIEDAD ANDALUZA DE ANLISIS CLNICOS (SANAC)
Antequera, 27 de Enero de 2011
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS EN URGENCIAS
GASOMETRA ARTERIAL
Dr. Enrique Ricart lvarez
Servicio de Anlisis Clnicos
LABORATORIO DE URGENCIAS
AGNCIA
VALENCIANA
DE SALUT
DEPARTAMENT DE SALUT DALCOI
Hospital Virgen de los Lirios
ALCOI
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
La emisin de un informe del laboratorio de
gasometra arterial que incluyese la valoracin
del estado del paciente (oxigenacin y
equilibrio cido-base) basada en criterios del
anlisis de los gases sanguneos.
Mediante la implantacin de Reglas codificadas
de resultados en funcin de la medida de PaO
2
y los parmetros de la Ecuacin de Henderson-
Hasselbach.
OBJETIVO (I)
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
TENER EN CUENTA: Los valores de gases
en sangre arterial deben interpretarse junto
con el resto de hallazgos del laboratorio y
los datos clnicos sobre el paciente.
OBJETIVO (II)
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
Puncin arterial dolorosa (sin anestesia, hiperventilacin).
Puncin venosa (PaO
2
).
Exceso de heparina en la jeringa de extraccin.
No utilizar la heparina adecuada en la jeringa de extraccin.
Burbujas aire en la muestra.
Muestra en contacto con el aire (sin tapn).
Muestras no refrigeradas: tiempo superior a 15 min. entre la
extraccin y el anlisis.
Muestra refrigerada (transporte en fro, bao de agua con
hielo triturado): sobrepasar 60 min. (acidosis)
FUENTES DE ERROR EN LA GASOMETRA ARTERIAL (I)
Gasometra arterial. Serie Recomendaciones SEPAR (Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica.1998
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
No agitar suficientemente la muestra.
No despreciar el espacio muerto de la muestra.
No calibrar o realizar controles de calidad ni mantenimiento
preventivo con la periodicidad necesaria.
Desconocimiento de la temperatura del paciente.
Desconocimiento de la FIO
2
(Fraccin inspirada de O
2
; 0.21).
Leucocitosis superior a 50.000 clulas/L.
FUENTES DE ERROR EN LA GASOMETRA ARTERIAL (II)
Gasometra arterial. Serie Recomendaciones SEPAR (Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica.1998
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
Valoracin de la oxigenacin:
PaO
2
presin parcial de oxgeno en sangre arterial (mmHg)
AaDpO
2
gradiente alveolo-arterial de O
2
(mmHg)
Valoracin del estado de equilibrio cido-base:
pH log negativo de la concentracin de H
+
en sangre arterial
PaCO
2
presin parcial de dixido de carbono en sangre arterial (mmHg)
CO
3
H
-
concentracin de bicarbonato en el plasma (mmol/L)
EBs concentracin de base valorable del lquido extracelular
(exceso de base estndar) (mmol/L)
PARMETROS ANALTICOS DE GASOMETRA ARTERIAL
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
PARMETRO ARTERIAL VENOSA CAPILAR
pH 7.35 7.45 7.32 7.42 7.35 7.45
PaCO
2
35 - 45 40 - 50 40 - 46
PaO
2
93 - 105 30 - 50 40 - 100
CO
3
H
-
22 - 26 24 - 28 22 - 26
EBs -2 - +2 -2 - +2 -2 - +2
VALORES DE REFERENCIA
PARMETROS ANALTICOS DE GASOMETRA ARTERIAL
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
ALGORITMO DE INTERPRETACIN DE LA GASOMETRA ARTERIAL
Medicina Integral 1993; 22(2): 47-52
Funcin Respiratoria Equilibrio cido-Base
Hipoxemia Acidemia Alcalemia
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (IR) CO
3
H
-
() PaCO
2
( ) CO
3
H
-
( ) PaCO
2
()
ACIDOSIS METABLICA
ACIDOSIS RESPIRATORIA
ALCALOSIS METABLICA
ALCALOSIS RESPIRATORIA
PaCO
2
(=) o () PaCO
2
( )
IR PARCIAL IR GLOBAL
pH (=) y CO
3
H
-
( ) CO
3
H
-
( )
AGUDA
CRNICA CRNICA REAGUDIZADA
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
VALORACIN DEL ESTADO DE OXIGENACIN (I)
VALORES DE REFERENCIA de PaO
2
93 105 mmHg
VALORES ACEPTABLES de PaO
2
Neonatos 40 70 mmHg
Nios y Adultos hasta 80 mmHg
Mayores >70a hasta 70 mmHg
>80a hasta 60 mmHg
>90a hasta 50 mmHg
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
VALORACIN DEL ESTADO DE OXIGENACIN (II)
HIPOXEMIA: Es un dficit relativo de
tensin de O
2
en la sangre arterial. Se
define como una PaO
2
de <80 mmHg a
nivel del mar en un adulto que respira
aire ambiental (21% de O
2
).
GASOMETRIA ARTERIAL: Oxigenacin
VALORACIN DE LA OXIGENACIN
(PaO
2
Disminuida)
Con PaCO
2
>45 mmHg
Hipoxemia Refractaria
Elevado (>20 mmHg)
En funcin del tiempo de
instauracin: AGUDA, CRNICA,
CRNICA REAGUDIZADA
HIPERCAPNIA
PaCO
2
>45 mmHg
Valorar sd. clnico
Rx Trax
Espirometra
Gradiente Alveoloarterial O
2
(AaDpO
2
)
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
<60 mmHg
HIPOXEMIA
<80 mmHg
NORMOCAPNIA o HIPOCAPNIA
PaCO
2
<45 mmHg
Pat. con FiO
2
:
- Altitud
- Derrame pleural
- Neumotrax
Intoxicacin por CO
xido nitroso
Con PaCO
2
<45 mmHg
SI
Shunt
Atelectasia
SDRA
TEP
Hay respuesta a la oxigenoterapia
Normal (<20 mmHg)
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GLOBAL INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PARCIAL
Origen EXTRAPULMONAR Origen PULMONAR
HIPOVENTILACIN + OTRO MECANISMO
NO
Pat. V/Q Pat. Difusin
Neumona
Asma
EPOC
Neumopata
intersticial
Hipoxemia Inspirada
Hipoventilacin aislada
Pat. neuromsc:
- Sd. Guillain-Barr
- Botulismo
- Miastenia
Depresin centro resp.:
- Frmacos
- Pat. SNC
Obstruccin va area sup.:
- SAOS
- Laringotraquetis
Deformaciones Torcicas
Por hiperventilacin alveolar
INDICACIONES: Disnea,
Cianosis, Poliglobulia,
Neumopata, EPOC, TEP,
SAOS, SDREA, Miopata,
Oxigenoterapia
Enrique Ricart lvarez. En: Algoritmos. Edit: Roche. 2008. pg 81
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
Para valorar el equilibrio cido-base hay
que medir por lo menos dos de los tres
parmetros de la
ecuacin de Henderson-Hasselbach
modificada para CO
2
disuelto:
pH = pK + log ( )
ESTIMACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (I)
pK = 6.1
= 0.03
[CO
3
H
-
]
PaCO
2
*
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
Acidemia
Alcalemia
Metablico
Respiratorio
pH = pK + log
[CO
3
H
-
]
* PaCO
2
ESTIMACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (II)
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
INTERPRETACIN GRFICA
10 24 48
CO
3
H
-
(mmol/L)
PaCO
2
(mmHg)
20
40
80
pH=7.40
ALCALEMIA
ACIDEMIA
< 7.35
> 7.45
NORMALIDAD
ESTIMACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (III)
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
INTERPRETACIN GRFICA
TRASTORNO SIMPLE
CO
3
H
-
(mmol/L)
PaCO
2
(mmHg)
10 24 48
20
40
80
10 24 48
20
40
80
HIPERCAPNIA
HIPOCAPNIA
HIPER-
CARBONATEMIA
HIPO-
CARBONATEMIA
HIPOCAPNIA
HIPER-
CARBONATEMIA
ESTIMACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (IV)
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
INTERPRETACIN GRFICA
TRASTORNO MIXTO
CO
3
H
-
(mmol/L)
PaCO
2
(mmHg)
10 24 48
20
40
80
10 24 48
20
40
80
ACIDOSIS
HIPOCAPNIA
HIPER-
CARBONATEMIA
HIPO-
CARBONATEMIA
ALCALOSIS
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
ALCALOSIS
METABLICA
ACIDOSIS
METABLICA
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
ESTIMACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (V)
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
Informe de Laboratorio en la Gasometra arterial
ESTADO pH PaCO
2
CO
3
H
-
EBs
ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA D A N N
ACIDOSIS RESPIRATORIA SUBAGUDA D A A A
ACIDOSIS RESPIRATORIA CRNICA N A A A
ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA A D N N
ALCALOSIS RESPIRATORIA SUBAGUDA A D D D
ALCALOSIS RESPIRATORIA CRNICA N D D D
ESTADOS FISIOPATOLGICOS
N: Normal; A: Aumentado; D: Disminuido
ESTIMACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (VI)
Informe de Laboratorio en la Gasometra arterial
ESTADO pH PaCO
2
CO
3
H
-
EBs
ACIDOSIS METABLICA AGUDA D N D D
ACIDOSIS METABLICA SUBAGUDA D D D D
ACIDOSIS METABLICA CRNICA N D D D
ALCALOSIS METABLICA AGUDA A N A A
ALCALOSIS METABLICA SUBAGUDA A A A A
ALCALOSIS METABLICA CRNICA N A A A
ESTADOS FISIOPATOLGICOS
N: Normal; A: Aumentado; D: Disminuido
ESTIMACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (VII)
GASOMETRIA ARTERIAL: cido-Base
VALORACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE
(pH, PaCO
2
, HCO
3
)
ANIN GAP
>20 mmol/L
PaCO
2
>45 mmHg
ACIDEMIA
pH <7.35
ALCALEMIA
pH >7.45
Si PaCO
2
<35 mmHg
Salicilatos
Insuf. hepatorrenal
Alcohol
EPOC con hepatopata
HCO
3
<22 mmol/L
ACIDOSIS METABLICA
PRIMARIA
-Diarrea
-Acidosis tubulares
-Hipoaldosteronismo
Con normocloremia
Compensacin Respiratoria
HCO
3
>26 mmol/L PaCO
2
<35 mmHg
ACIDOSIS RESPIRATORIA
PRIMARIA
ALCALOSIS METABLICA
PRIMARIA
ALCALOSIS RESPIRATORIA
PRIMARIA
Con hipercloremia
-Cetoacidosis
-Acidosis Lctica
-IRA. IRC. Txicos.
ANIN GAP
<20 mmol/L
ACIDOSIS METABLICA
SECUNDARIA
Si PaCO
2
<25 mmHg
ALCALOSIS RESPIRATORIA
ASOCIADA
Si HCO
3
>26 mmol/L
ACIDOSIS RESPIRATORIA
SECUNDARIA
ALCALOSIS METABLICA
SECUNDARIA
ALCALOSIS RESPIRATORIA
SECUNDARIA
Si PaCO
2
>45 mmHg Si HCO
3
<22 mmol/L
Hipoventilacin alveolar
EPOC reagudizada
Neumona. Neumotrax.
Depresin centro resp.
Obstruccin vas areas
Compensacin Renal
Si HCO
3
>40 mmol/L
ALCALOSIS METABLICA
ASOCIADA
Compensacin Respiratoria Compensacin Renal
CLORO ORINA
>15 mmol/L
CLORO ORINA
<15 mmol/L
-Hipopotasemias
-Hiponatremias
-Mineralcorticoides
-Vmitos
-Laxantes
-Adenoma velloso
Si PaCO
2
>60 mmHg
ACIDOSIS RESPIRATORIA
ASOCIADA
EPOC con diurticos o
con glucocorticoides o
con vmitos.
Hiperventilacin alveolar
Crisis ansiedad. Fiebre
Asma, TEP.
Estimulacin centro resp.
Anemia. Hipotensin.
Si COH
3
<10 mmol/L
ACIDOSIS METABLICA
ASOCIADA
Hepatopata con
Acidosis Lctica
Sepsis
Intox. Salicilatos
EPOC con diurticos o
con glucocorticoides o
con vmitos.
INDICACIONES:
Neumopata,
Nefropata,
Enf. Metablicas,
Intoxicaciones
Enrique Ricart lvarez. En: Algoritmos. Edit: Roche. 2008. pg 82
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIN (C.A.R)
Objetivo:
Informe interpretado de gasometra arterial.
Automatizado.
Integrado en el sistema informtico de gestin del laboratorio (SIL).
Permita realizar una orientacin diagnstica del estado del paciente
basada exclusivamente en el anlisis de gases sanguneos (y en su
contexto clnico).
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIN (C.A.R)
Toma de decisiones: Conjunto Articulado de Reglas de decisin (C.A.R).
- Aplicacin del sistema OMEGA (3000) de Roche Diagnostics, S.L. Basilea (Suiza)
Se definen 34 reglas de correlacin, de la informacin existente en el SIL:
- Datos demogrficos (sexo, edad).
- Resultados del anlisis de gases sanguneos en un gasmetro.
Se establecen tres pruebas ficticias en el informe de gasometra (SIL):
- ESTOXI
- ESTEAB
- GPRECA
Con la validacin facultativa, y de cumplirse una de las reglas C.A.R,
se ejecuta la serie de acciones automticas que se traducen en la
emisin del informe de gasometra mediante la generacin de uno
de los comentarios codificados de resultados en cada una de las
pruebas ficticias.
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIN (C.A.R)
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIN (C.A.R)
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIN (C.A.R)
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIN (C.A.R)
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIN (C.A.R)
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
VALIDACIN FACULTATIVA
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
VALIDACIN FACULTATIVA
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
VALORACIN DEL ESTADO DE OXIGENACIN
segn PaO
2
(en mmHg)
HIPOXEMIA LIGERA ............................. entre 80 y 71
HIPOXEMIA MODERADA ..................... entre 70 y 61
HIPOXEMIA SEVERA (Grave) .............. entre 60 y 45
HIPOXEMIA MUY SEVERA (Muy Grave) .. inferior a 44
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
pH (N) pCO
2
(N) CO
3
H
-
(N)
PARAMETROS DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE DENTRO DE LA NORMALIDAD
(Descartar ACIDOSIS METABLICA y ALCALOSIS METABLICA Mixtas).
Causas: Gastroenteritis con diarrea (AC METAB, por la prdida de CO
3
H
-
)
y vmitos (ALC METAB, prdida cidos).
Hay notable deplecin de volumen. Se sospecha cuando los valores
cido-bsicos son demasiados normales para el cuadro clnico.
(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido
VALORACIN DEL ESTADO DE EQUILIBRIO CIDO-BASE (I)
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
pH (N) pCO
2
(A) CO
3
H
-
(A)
ACIDOSIS RESPIRATORIA y ALCALOSIS METABLICA
compensada (o viceversa)
Causas: EPOC (AC RES, retiene CO
2
) en tratamiento con glucocorticoides o
diurticos o vmitos graves (ALC MET).
pH (N) pCO
2
(D) CO
3
H
-
(D)
ALCALOSIS RESPIRATORIA y ACIDOSIS METABLICA
compensada (o viceversa)
Causas: Hepatopata grave o sepsis (ALC RES) con acidosis lctica (AC MET).
(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido
VALORACIN DEL ESTADO DE EQUILIBRIO CIDO-BASE (II)
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
pH (D) pCO
2
(A) CO
3
H
-
(A)
ACIDOSIS RESPIRATORIA con o sin ALCALOSIS
METABLICA compensada de forma incompleta
Causas: de hipoventilacin: enf. pulmonares o cardacas.
pH (D) pCO
2
(N) CO
3
H
-
(D)
ACIDOSIS METABLICA Aguda (Descompensada)
Causas: Cetoacidosis diabtica. Diarrea grave. Acidosis lctica.
(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido
VALORACIN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (III)
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
pH (D) pCO
2
(D) CO
3
H
-
(D)
ACIDOSIS METABLICA con ALCALOSIS RESPIRATORIA
Compensada de forma incompleta
ALCALOSIS RESPIRATORIA coexistente
Causas: Intox salicilatos. Sepsis G-. Insuf. heptica y renal combinada.
Ingesta reciente bebidas alcohlicas. EPOC (AC LAC) con hepatopata grave,
embolia pulmonar o sepsis (ALC RES). Cetoacidosis diabtica compensada
en parte. EPOC con edema pulmonar.
pH (D) pCO
2
(A) CO
3
H
-
(N)
ACIDOSIS RESPIRATORIA Aguda (Descompensada)
Causas: de hipoventilacin: enf pulmonares (neumona, neumotrax) y cardacas
(paro cardaco). Depresin del SNC. Alt neuromsc.: sd. Guillain-Barr.
EPOC reagudizada.
(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido
VALORACIN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (IV)
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
pH (D) pCO
2
(A) CO
3
H
-
(D)
ACIDOSIS Mixta METABLICA y RESPIRATORIA
Causas: EPOC (AC RES crnica) con diarrea grave (AC MET aguda).
Sobredosis de salicilatos con sedantes. Enf pulmonar con insuf renal o
sepsis aadida. Paro cardaco. Edema pulmonar agudo. IRA (AC RES) con
hipoxemia (AC LACT).
pH (A) pCO
2
(A) CO
3
H
-
(A)
ALCALOSIS METABLICA con ACIDOSIS RESPIRATORIA
Compensada de forma incompleta ACIDOSIS RESP coexistente
Causas: reduccin de la hipercapnia por ventilacin mecnica. EPOC en tratamiento
con diurticos, esteroides o con vmitos.
(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido
VALORACIN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (V)
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
pH (A) pCO
2
(N) CO
3
H
-
(A)
ALCALOSIS METABLICA Aguda (Descompensada)
Causas: Vmitos. Obstruccin duodenal, pilrica.
pH (A) pCO
2
(D) CO
3
H
-
(D)
ALCALOSIS RESPIRATORIA con o sin ACIDOSIS
METABLICA compensada de forma incompleta
Causas: correccin rpida de una AC MET grave (como intox salicilatos).
Sepsis con vmitos.
(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido
VALORACIN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (VI)
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
pH (A) pCO
2
(D) CO
3
H
-
(N)
ALCALOSIS RESPIRATORIA Aguda (Descompensada)
Causas: de hiperventilacin: crisis de ansiedad; dolor agudo.
pH (A) pCO
2
(D) CO
3
H
-
(A)
ALCALOSIS Mixta METABLICA y RESPIRATORIA
Causas: postoperatorio con hemorragia grave que hiperventila (ALC RES) y
transfusin masiva y aspiracin nasogastrica (ALC MET). Embarazo con
vmitos. Hepatopata crnica en tto. con diurticos. Paro cardiopulmonar
tratado con bicarbonato y ventilacin mecnica. Coma heptico o intox.
barbitricos con ventilacin mecnica y tto. con lcalis.
(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido
VALORACIN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (VII)
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
Herramienta til para la seguridad del paciente.
Representa el principal mecanismo de comunicacin
entre el laboratorio y los servicios clnicos.
Aceptacin por parte de los facultativos, al brindarles
una orientacin diagnstica.
Al profesional del laboratorio le facilita la validacin de
la gasometra arterial.
Permite que el facultativo analista tenga una mayor
participacin en el proceso de informacin clnica.
CONCLUSIONES
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial