TEMA 17.

ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO VIRIDANS Y

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Caso clnico
Hombre caucasiano de 67 aos es trasladado al servicio de urgencias por su
mujer debido a un cuadro sbito de escalofros, fiebre elevada y dolor en la parte
derecha del trax que se inici la noche anterior. La mujer seala que durante las
ltimas 24 horas su marido ha presentado disnea y tos con produccin de esputo
de aspecto herrumbroso. Es una persona diabtica y fumadora de dos paquetes
de cigarrillos diarios. No tiene otros antecedentes mdicos de inters y no ha
recibido ninguna vacunacin durante los ltimos 20 aos. A la exploracin fsica
presenta mal aspecto, confusin y dificultad respiratoria moderada. Se detecta
matidez a la percusin en la parte superior del trax derecho, asociado a frmito
incrementado. La auscultacin demuestra sonidos respiratorios bronquiales y
estertores en esta misma zona. Analtica: leucocitos 22.400/l, 65% PMN;
hemoglobina 13 g/dl; gasometra en sangre arterial: pH, 7.42; pO2, 58mm;
saturacin de O
2
, 86% (en aire ambiente). En radiografa de trax se observa un
infiltrado alveolar localizado en el lbulo medio (Figura1), con broncograma areo
en su interior. Se considera un diagnstico clnico de neumona, donde para
definir la etiologa se debe realizar una tincin de gram del esputo, cultivos de
esputo y de sangre, antgenos urinarios de Legionella y neumococo y serologa
para estudio de neumona atpica. En el gram de esputo se observan diplococos
gram positivos y en los cultivos de esputo y sangre tras 24 horas se observa el
crecimiento de colonias de Streptococcus pneumoniae.
Figura 1. Infiltrado alveolar en lbulo medio
ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO VIRIDANS
Grupo heterogneo de microorganismos. Se conocen tambin como
estreptococos orales debido a su localizacin (forman parte de la flora normal de
la cavidad oral) o alfa-hemolticos, ya que la mayora lo son. Especies ms
frecuentes: Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis, Streptococcus salivarius,
Streptococcus milleri y Streptococcus mutans.
Manifestaciones clnicas
Son causantes de, aproximadamente, el 50% de las endocarditis bacterianas,
stas se producen habitualmente en pacientes con vlvulas cardacas daadas.
Tambin aparecen implicados en abscesos gingivales, caries dental, y en
diversos procesos infecciosos graves, principalmente en pacientes neutropnicos
(infecciones de los sistemas gastrointestinal, urogenital, S.N.C., respiratorio, etc.).
Tratamiento
La mayora son sensibles a la penicilina G, sin embargo cada vez se estn
aislando con ms frecuencia cepas con resistencia moderada a penicilina o
incluso altamente resistentes. Son siempre resistentes a los aminoglucsidos,
aunque se produce sinergismo al asociar penicilina y un aminoglucsido. Otros
agentes que suelen ser eficaces: eritromicina, clindamicina, vancomicina,
cefalosporinas y cloranfenicol.
Streptococcus grupo anginosus. Crecen formando colonias muy pequeas.
Comensales del tracto orofarngeo, urogenital y gastrointestinal. Se asocian con
la formacin de abscesos en cerebro, orofaringe y cavidad peritoneal.
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Coco grampositivo que aparece como diplococos en forma redondeada o
lanceolada y raramente formando cadenas; es alfa-hemoltico. Forma parte de la
flora habitual del tracto respiratorio superior en un 20-70% de personas,
dependiendo de la estacin del ao y de la poblacin estudiada.
Estructura antignica:
-Polisacrido capsular; segn la naturaleza del mismo se han descrito 90
serotipos diferentes.
-Protena M.
-Carbohidrato C.
Patogenia
Los neumococos deben su accin patgena a su capacidad de multiplicacin en
los tejidos. La virulencia del organismo est en funcin de su cpsula que acta
evitado la fagocitosis.
Factores del husped que predisponen a la infeccin neumoccica:
-Patologas del sistema respiratorio (infecciones virales, obstruccin bronquial,
procesos alrgicos, inhalacin de gases txicos, etc.).
-Intoxicacin alcohlica o medicamentosa.
-Dinmica circulatoria anormal (congestin pulmonar o insuficiencia cardaca).
-Desnutricin, fatiga, anemia, nefrosis, edad avanzada, etc.
-Tratamiento con inmunosupresores.
La neumona neumoccica puede afectar a individuos de cualquier edad, pero es
ms frecuente en la infancia y senectud (mayor incidencia: invierno y comienzos
de primavera).
Manifestaciones clnicas
Neumona neumoccica, comienza sbitamente con escalofros y fiebre elevada,
a menudo con dolor torcico y tos, que produce un esputo mucopurulento y
herrumbroso. En los primeros das, cuando la fiebre es alta, se presenta
bacteriemia en un 15-25% de los casos. En el adulto la neumona neumoccica
suele afectar a uno o ms lbulos completos. En nios y ancianos las lesiones
presentan una distribucin diferente.
Complicaciones: los neumococos pueden invadir la cavidad pleural y pericardio
con la formacin de extensos focos purulentos (empiema).
Enfermedad extrapulmonar: otitis, sinusitis, exacerbaciones agudas de bronquitis
crnicas, artritis, endocarditis, meningitis, peritonitis, etc.
Diagnstico
Examen directo (tincin de Gram), cultivo, aislamiento si es necesario,
identificacin y pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos. Identificacin
presuntiva (prueba de la sensibilidad a la optoquina o pruebas bioqumicas).
Identificacin: Reaccin de Quellung: con el antisuero polivalente (reacciona con
todos los serotipos) y serotipificacin con el antisuero especfico para cada
serotipo. En ocasiones en que los cultivos sean negativos se puede realizar la
demostracin del antgeno capsular en lquidos orgnicos como: LCR, lquido
pleural, etc. Existe una prueba rpida de deteccin de antgeno en orina.
Figura 2. Crecimiento en agar sangre
Tratamiento y prevencin
Hasta hace unos aos, el neumococo era un microorganismo muy sensible a la
penicilina y este era el tratamiento de eleccin. Desde 1965 en que apareci la
primera cepa de neumococo resistente a la penicilina, esta resistencia se ha ido
incrementando en algunos pases. Espaa presenta una de las incidencias ms
altas, en la actualidad oscila entre el 30% y ms del 60%, siendo la mayora de
las cepas multirresistentes. Alternativas: cefotaxima, ceftriaxona, vancomicina,
fluoroquinolonas, macrlidos y clindamicina.
Vacunas
A pesar del uso de antibiticos, la incidencia de la neumona neumoccica no se
ha modificado a lo largo de los aos y la mortalidad sigue siendo demasiado
elevada, esto junto al problema del incremento de resistencias del neumococo a
la penicilina justifican el inters de la vacuna neumoccica.
-Vacuna conjugada heptavalente, se recomienda para nios menores de 2 aos
(2, 4 y 6 meses, y dosis de recuerdo el 2 ao de vida).
-Vacuna frente a los 23 serotipos ms frecuentes, se recomienda a determinados
pacientes como: personas de edad avanzada, pacientes inmunocomprometidos,
y pacientes con enfermedades sistmicas crnicas (enfermedad cardaca crnica,
diabetes mellitus, enfermedad renal crnica, obstruccin pulmonar crnica,
alcoholismo con cirrosis, etc.).
Figura 1 obtenida de internet www.gefor.4t.com/rx/neumonianeumococica.html
Figura 2 obtenida de internet us.geocities.com/alliaria/images/spnuemo.gif