Facultad de Psicologa, Universidad Autnoma de Madrid

Ciudad Universitaria de Cantoblanco

C/ Ivan Pavlov, 6. Cantoblanco, Madrid.
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HISTORIA BIOGRFICA
MOTIVO DE CONSULTA
&rate de describir con sus $alabras 'u( di)cultad o di)cultades tiene usted 'ue le
*agan sentir 'ue necesita a+uda + cmo a,ectan a su vida.
-.ace cu/nto tiem$o cree 'ue tiene esta di)cultad/es0 -A 'u( edad estima 'ue se
inici0
-Con 'u( ,recuencia le ocurre/n a$ro1imadamente0
2n la actualidad, -'u( cree 'ue $uede estar causando sus di)cultades0

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-.a+ ,actores 'ue las inician o empeoran0
o Momentos del da
o Personas
o 3ugares
o 4ituaciones
-.a+ ,actores 'ue las amortiguan o mejoran0
o Momentos del da
o Personas
o 3ugares
o 4ituaciones
2n t(rminos generales, -cmo considera 'ue le a,ectan en este momento0
-&iene alg5n $roblema de car/cter m(dico 'ue $ueda inter,erir, contribuir +/o
intensi)car sus di)cultades actuales0
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REFERENCIA A TRATAMIENTOS ANTERIORES
-7ui(n le aconse8 venir0
-.a buscado tratamiento $sicolgico, $si'ui/trico o m(dico anteriormente0
S 9es$eci)'ue de 'u( ti$o:;
NO
2n caso de 'ue *a+a buscado tratamiento anteriormente, escriba en orden
cronolgico la es$ecialidad $ro,esional de 'uien le atendi 9endocrinologa,
$si'uiatra, cardiologa<: + el tratamiento 'ue le $rescribi=;
Fec*a 2s$ecialidad &ratamiento
= 4i est/ recibiendo alguno de los tratamientos en la actualidad, es$eci,'uelo $or ,avor.
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DATOS FAMILIARES
Por ,avor, indi'ue el nombre, edad + ocu$acin de su $adre en el momento actual.
?ombre
2dad
@cu$acin
Aescriba el car/cter 9as$ectos $ositivos + negativos: + la relacin con usted.
Por ,avor, indi'ue el nombre, edad + ocu$acin de su madre en el momento actual.
?ombre
2dad
Pro,esin
Aescriba el car/cter 9as$ectos $ositivos + negativos: + la relacin con usted.
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4i tiene *ermanos, com$lete la siguiente in,ormacin seg5n orden descendiente;
?ombre 2dad Pro,esin 2stado socio,amiliar ?B de *i8os
-Con 'u( *ermano/a se entiende me8or0 -Por 'u( raCones0
-Cmo ,ue el ambiente ,amiliar durante su in,ancia0
-7u( valores le *an inculcado en su ,amilia0
D
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-&iene $are8a0 9si no, -le gustara tenerla0:
-7u( $ersonas viven con usted en el *ogar 9$adres, *ermano/as, *i8o/as,
cuidadores<:
-Piensa 'ue el origen de sus di)cultades est/ relacionado, en alg5n as$ecto, con su
ambiente ,amiliar0
Con sus $adres.
Con sus *ermanos/as.
Con su $are8a.
Con sus *i8os/as.
Con su ,amilia $oltica.
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ASPECTOS SOCIALES
-2n 'u( momentos, lugares + con 'u( actividades se suele relacionar con otras
$ersonas0
-7u( grado de ,acilidad tiene $ara *acer amigos, conocer gente + relacionarse con
los dem/s0
-.a+ actualmente alguna $ersona de su entorno social con la 'ue tenga $roblemas
o inter)era su vida de alguna ,orma0
-.a+ alguien de su entorno 'ue le est( a+udando a su$erar sus di)cultades0 -Ae
'u( ,orma lo est/ *aciendo0
4u $are8a
4u me8or amigo/a
.ermanos/as
Padres
Un com$aEero/a
Usted mismo
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@tros
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INFORMACIN ACADMICA
-A 'u( ti$o de colegio/s ,ue 9laico, religioso, $rivado<:0 -2ra un colegio
$articularmente e1igente0 2n t(rminos globales, cmo ,ueron sus resultados
acad(micos 9mu+ buenos, buenos, regulares, ba8os:0
-Cmo se a8ust a la situacin escolar0
4i *a cursado estudios universitarios + $ostuniversitarios, -a 'u( universidad
acudi0
-Cmo se a8ust a la situacin universitaria0
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INFORMACIN PROFESIONAL
4i traba8a en la actualidad, describa en 'u( sector traba8a, cu/l es su $uesto + las
$rinci$ales res$onsabilidades + ,unciones 'ue desem$eEa.
Aescriba la relacin de traba8os 'ue *a realiCado en los 5ltimos aEos.
-Cu/ntas *oras traba8a a$ro1imadamente al da + 'u( *orario de traba8o tiene0
-7u( as$ectos le gustan m!" de su traba8o actual0
-7u( as$ectos le gustan meno" de su traba8o actual0
F
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Aescriba cmo son las relaciones con sus 8e,es/as, subordinados/as +
com$aEeros/as.
-7u( as$iraciones sociales + laborales tiene0

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INTERESES # MOTIVACIONES
-2n 'u( ocu$a la ma+or $arte de su tiem$o0
-7u( le gusta *acer en sus das libres0 -Cmo le gusta divertirse0
-2n 'u( lugares se encuentra m/s cmodo/a0
-Con 'u( $ersonas se encuentra m/s a gusto0
-7u( deseara cambiar en su vida0
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-7u( cree 'ue $uede im$edirle cambiar en su vida0
-Cu/l es su ma+or ilusin0
-7u( situaciones o cosas le calman en su vida0
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E$PECTATIVAS SOBRE LA TERAPIA
-7u( inter(s tiene $ara usted seguir un tratamiento $sicolgico en este momento0
-3e *a costado muc*o decidirse a acudir a un/a $siclogo/a0
Aes$u(s de una $rimera entrevista, -cree 'ue la tera$ia le $uede servir0
-2n 'u( cree 'ue $uede a+udarle0
-Cree 'ue $erdera algo si solucionara sus di)cultades0
-Cu/nto tiem$o estima 'ue $uede durar la tera$ia0
!