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El Papel de La Videolaringoscopia en El Manejo de La VA
El Papel de La Videolaringoscopia en El Manejo de La VA
).
Descripcin:
Tambin llamado retromolar por su tcnica de introduccin. Existe una versin para
pediatra, el laringoscopio de Bambrink. Es un estilete rgido de fibra ptica con una curvatura
distal de 40 hacia la parte anterior. Tiene 5 mm de dimetro y est disponible con y sin un
canal de trabajo de 1-2 mm. Dispone de un adaptador para la fijacin del TET en el estilete. Se
puede adaptar a una cmara para ver la imagen en monitor (imagen 8).
Uso:
Usando el abordaje retromolar, se avanza el dispositivo desde el borde de la boca,
lateralmente a los molares, mientras se tracciona la mandbula anteriormente, para mejorar el
espacio en la hipofaringe. Cuando el dispositivo est presentado delante de las cuerdas, se
desplaza el TET hasta la trquea (imagen).
Experiencia clnica:
Se han objetivado mediante fluoroscopia que los movimientos de la parte superior de
la columna cervical durante la laringoscopia son menores con el uso del dispositivo de Bonfils
respecto a la pala de Macintosh.
22
En un estudio prospectivo realizado por Rudolph en 107 pacientes para evaluar este
dispositivo, se pudieron intubar a 103 pacientes en el primer intento
23
. Este mismo autor en un
estudio de 20 pacientes determin que el movimiento cervical durante la laringoscopia era
menor con el fibroscopio de Bonfils comparado con la laringoscopia con una pala de
Macintosh
24
.
En otro estudio publicado en 2004 se evalu la efectividad de este dispositivo
despus de una laringoscopia fallida entre 25 pacientes; el fibroscopio de Bonfils permiti la
intubacin en el primer intento en 22 de estos pacientes y en el primer o segundo intento en 24;
en un paciente la intubacin fue imposible
25
Se ha publicado la intubacin de 5 pacientes despiertos con este dispositivo, con
excelentes resultados.
26
Se ha evaluado su utilidad como gua durante la realizacin de una traqueostoma
percutnea en 40 pacientes.
27
Cada vez se est haciendo ms comn entre los dispositivos para la intubacin el
uso de la cmara para la visualizacin en monitor de las estructuras
VIDEOLARINGOSCOPIO (Karl Storz
).
Descripcin:
Fue diseado a partir de la combinacin de una pala de Macintosch con un mango
con una cmara de video ( DCI ).
Uso:
Se unen los componentes del sistema de videolaringoscopio, y se procede a la
maniobra de laringoscopia; se pueden identificar las estructuras a travs del monitor y se
facilita la coordinacin entre el que va a intubar y el ayudante (imagen 9).
Experiencia clnica:
Fue evaluado por Kaplan en una serie de 235 pacientes, que dividi en 2 grupos: 217
con predictores para VAD y 18 con VAD conocida. En el primer grupo todos excepto un
paciente se pudieron intubar y en el segundo grupo todos se intubaron con este dispositivo
28
.
Tambin fue evaluado por Hagberg, que observ una mejora en la visin respecto a la
laringoscopia clsica.
GLIDESCOPE.
Descripcin:
Consiste en una pala de laringoscopio de plstico con una angulacin de 60 provista
de una cmara de video en el centro de la pala, con un sistema de iluminacin (imagen 10).
Puede ser introducido sin movilizar el cuello, por lo que se ha usado para pacientes con
inestabilidad cervical.
Uso:
La insercin de la pala se realiza como con la pala clsica de Macintosh, aunque con
esta tcnica indirecta no es necesaria tanta elevacin al estar colocados con la punta del
dispositivo en la vallecula; una vez conseguida la visualizacin de la glotis, la angulacin de la
pala obliga al uso de un sistema que d al TET la angulacin necesaria ( estilete o gua ).
Experiencia clnica:
En el estudio realizado por Cooper sobre su utilizacin en 728 pacientes
29
, logr
intubar el 99% de stos y sus conclusiones fueron que mejoraba la visin de la glotis respecto
a la laringoscopia clsica ( se compararon ambas en 133 pacientes ).
AIRTRAQ (Prodolmed Espaa).
Descripcin:
Es un laringoscopio ptico rgido anatmicamente diseado con 2 canales
separados: el canal ptico, que contiene un sistema de lentes de alta definicin y el canal gua,
donde se coloca el TET y sirve para deslizarlo hasta la trquea. Es de un solo uso y sirve para
ser usado con TET standards y de doble luz. Dispone de la posibilidad de ser conectado a un
visor externo. Existen varios tamaos, regular y pequeo (ancho del dispositivo de 14 y 12 mm
respectivamente), tambin para tubos de doble luz y una modificacin especial para
intubaciones nasales (imagen 11).
En los ltimos meses ha salido al mercado una cmara para uso inhalmbrico del
dispositivo (imagen 12).
Uso:
Tras encender la luz, se coloca el TET bien lubricado en el canal gua y se introduce
por la lnea media de la boca, deslizndolo hasta la hipofaringe; al visualizar la epiglotis, se
calza, y al tener las cuerdas en el centro de visin, se desliza el TET hasta la trquea (imagen
13).
Experiencia clnica:
Se ha evaluado su uso entre 106 pacientes obesos mrbidos comparando su
intubacin con pala de Macintosh con el Airtraq
30
; se concluy que el tiempo hasta la intubacin
era ms corto y que se prevena la reduccin de la saturacin arterial de oxgeno entre estos
pacientes.
Tambin se han comparado estos 2 mtodos en 40 pacientes con inmovilizacin
cervical y se ha visto una superioridad del Airtraq
31
.
Se realiz un ensayo clnico randomizado y controlado en 40 pacientes que tenan al
menos 3 predictores de IOT difcil; se randomizaron en 2 grupos iguales a ser intubados con
Macintosh o Airtraq. Cuatro pacientes no pudieron ser intubados con la pala de Macintosh, pero
s pudieron serlo despus con el Airtraq. Este dispositivo reduce el tiempo necesario hasta
conseguir la IOT, la necesidad de ayuda adicional y la tasa de dificultad en la intubacin, el
grado de estimulacin hemodinmica y el traumatismo comparado con la pala de Macintosh.
32
Tambin se han comparado estos 2 dispositivos en pacientes de bajo riesgo para
IOT difcil en un ensayo clnico controlado (n=60). No hubo diferencias entre los grupos en
cuanto el tiempo hasta la IOT, aunque el Airtraq fue algo considerado como un dispositivo ms
fcil en su utilizacin.
33
DISCUSIN Y CONCLUSIONES.
Garantizar una va area segura y la ventilacin son las prioridades en todos los
pacientes que se someten a una anestesia general. Cuando realizamos una laringoscopia, el
primer paso es determinar si se visualizan las estructuras glticas. Si esto no es posible
precisamos medidas adicionales para conseguir una mejora en la visin. Si bien existen una
gran variedad de hojas de laringoscopio, todas ellas presentan restricciones en el diseo
(anchura, grosor, perfil). La existencia de esta diversidad indica que no existe todava el diseo
ptimo que consigue una exposicin completa de la glotis en todos los casos. Clsicamente la
laringoscopia se ha definido por esta pobre visin de la glotis, los grados III y IV de Cormack-
Lehane indican una laringoscopia difcil o muy difcil. La incidencia de esta graduacin vara
segn estudios entre el 3 y el 13% 34,35,36. En el trabajo de Kaplan et al37 encuentran una
incidencia algo mayor, sobre el 14% de laringoscopias difciles. Mejorando la visin en
prcticamente el 84% de los pacientes con un dispositivo ptico (Videolaringoscopio de Berci-
Kaplan, Karl Storz), encontrando un porcentaje de grados III y IV de slo el 3,2%. Por lo que
consideran que la introduccin de tcnicas videoasistidas mejoran el ngulo de visin cuando
se compara con la laringoscopia convencional (con pala de Miller/McIntosh), permiten
diagnosticar anomalas anatmicas y, en el caso, que se precisen maniobras de manipulacin
externas el operador puede visualizar la eficacia de su ayuda. Esta mejora en la visualizacin
de las estructuras la consiguen todos los dispositivos arriba revisados.
Pero junto a la mejora de la visin endoscpica precisamos una eficiente tcnica para
la intubacin. Todos estos dispositivos permiten una ptima visualizacin de la anatoma gltica
pero, en ocasiones, las maniobras necesarias para la intubacin requieren una mayor
complejidad por la dificultad en la orientacin del tubo endotraqueal. Por este motivo se han
diseado, conjuntamente, guas y fiadores especficos para la intubacin. Sin embargo,
paralelamente al uso clnico de estos dispositivos se han descrito complicaciones. As las
laceraciones de la mucosa gltica, lesiones de cuerdas vocales, subluxaciones de aritenoides y
desgarros supracarinales son algunas de las complicaciones encontradas con la utilizacin de
estos nuevos dispositivos. Por consiguiente, nuestras dificultades en la intubacin tambin
estn cambiando parejos a estas nuevas tecnologas, la definicin clsica de dificultad en la
laringoscopia debe cambiar por la dificultad en la intubacin. Por este motivo es pertinente una
clasificacin de todos estos nuevos dispositivos en dos grandes grupos, aquellos que
presentan un canal para la intubacin y aquellos que no lo tienen (Tabla I). Dentro del primer
grupo estaran incluidos el laringoscopio retromolar, el Airtraq, el AirWayScope, el WuScope, el
Bullard," En el segundo el videolaringoscopio CMAC, glidescope, truview, McGraht, entre
otros. Los laringoscopios con canal aportan la ventaja de orientar el tubo endotraqueal hacia la
trquea permitiendo la intubacin dirigida con escasa manipulacin de la va area
minimizando el traumatismo sobre la mucosa oral-faringo-traqueal; una mayor simplicidad (ms
simple= mayor xito en la intubacin y menos lesiones asociadas a la manipulacin); un slo
problema (manejo del dispositivo sin necesidad de preocuparse por el tubo endotraqueal ya
que la intubacin es guiada por la pala); mayor maniobrabilidad (sin manipulacin de la cavidad
oral para la intubacin, se realiza sobre la pala; garantiza la ausencia de perforaciones en la
mucosa farngea) y no estn limitadas por la apertura oral siempre que tenga cabida el
dispositivo ptico, el lmite podra establecerse en los 14-16 mm.
Los avances tecnolgicos permiten la creacin de nuevos dispositivos as como su
desarrollo. Pero la gran cantidad de stos nos hace ver la dimensin real del problema que
todava est por resolver de una manera definitiva. Todos los autores estamos de acuerdo en
que se precisan ms estudios y mejor realizados para poder sacar conclusiones sobre la
utilidad real de estos dispositivos que nos permitan establecer lneas comparativas de eleccin
de un dispositivo sobre otro.
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