Autor: Dr. A. Sergio Saracco. Mdico Toxiclogo. Prof. Toxicologa Universidad de Mendoza, Centro Informacin y Asesoramiento Toxicolgico, Ministerio de Salud - Gobierno de Mendoza. Comisin Revisora: Dra. Susana I. Garcia (1) , Dr. Ricardo Fernandez (2)
(1) Mdica Toxicloga, Prof. Toxicologa Universidad de Buenos Aires, Programa Nacional de Prevencin y Control de Intoxicaciones, Ministerio de Salud de la Nacin. (2) Mdico Toxiclogo, Servicio de Toxicologa, Clnica Reina Fabiola, Universidad Catlica de Crdoba. DEFINICIN. Toda sustancia qumica capaz de provocar lesiones por accin directa sobre piel y mucosas es definida como custico. CLASIFICACIN. Agentes custicos de uso habitual.
Nombre Usos cido Oxlico Sal de limn Blanqueador, limpiametales, limpia maderas, presente en las plantas de la familia de las arceas. cido Clorhdrico Muritico Quitaxidos, desincrustantes y quitasarros (limpiador de sanitarios) cido Sulfrico Bateras de automviles, fertilizantes cido Actico Quitaxidos, Vinagres, reveladores cidos cido Brico Antisptico, antifngico Amonaco Desengrasante Hidrxido de sodio, Soda Custica Leja Limpia hornos, destapa caeras, removedor de pintura, pilas alcalinas. Hidrxido de potasio Desengrasante, pila de reloj. Hidrxido de amonio Quitamanchas (tintorera) lcalis Hipoclorito de sodio Blanqueador, desinfectante
A la descripcin se debe sumar el hecho que la mayora de estos productos se mezclan, de manera incorrecta, para su uso, por ejemplo si colocamos un cido con un lcali resultar un desprendimiento de gases sumamente irritantes.
MECANISMO DE ACCIN. Las sustancias custicas tienen propiedades diferentes y singulares debido a su pH, pero todas tienen en comn la capacidad de causar lesiones qumicas directas en los tejidos.
- Los pH capaces de originar lesiones son para los cidos < 4 y para los alcalinos > 12 -
Recordar: El pH se relativiza cuando estamos ante la presencia de grandes cantidades del custico. Algunos factores que contribuyen a la gravedad de la injuria incluyen: concentracin, volumen, pK, formulacin (slida vs. lquida), viscosidad, tiempo de trnsito, contenido pre- existente en estmago (alimentos, secreciones) y condiciones mrbidas previas del tracto gastrointestinal. Las presentaciones slidas o granulares tienden a causar injuria localizada, especialmente en sitios donde existen estrecheces anatmicas, mientras que las presentaciones lquidas tienden a causar una dao mas difuso. Las ingestiones intencionales involucran volmenes mayores y pueden causar quemaduras en duodeno. Intoxicacin por Custicos 1 CIDOS Los cidos son potentes disecantes, productores de necrosis por coagulacin y deshidratacin de los tejidos.
El cuadro clnico vara segn la va de ingreso: - si la intoxicacin es por inhalacin, causa irritacin del tracto respiratorio con tos, dolor retroesternal, dificultad respiratoria y ocasionalmente edema pulmonar. Adems puede presentar: cefalea, vrtigos y obnubilacin. - si la va de ingreso es la oral se producirn signos y sntomas locales y generales, caracterizados por odinofagia, disfagia, dolor retroesternal y epigastralgia. Es comn ver edema, ulceraciones y depapilacin lingual. - si el contacto es cutneo aparecer eritema con dolor, que evoluciona a la necrosis con produccin de lceras. Es frecuente ver lesiones descamativas o escaras en la piel y mucosas, de aspecto oscuro grisceas, en esfacelo, que sangran fcilmente.
Nota: - Las lesiones por cidos Pcrico y Ntrico se tien de color amarillo.
Generalmente el estmago suele estar ms afectado que el esfago, ya que la llegada del cido el estmago provoca ploro espasmo con retencin de la sustancia, llevndola a un mayor tiempo de contacto con la pared, lo que favorece la aparicin de las complicaciones posteriores; como perforacin y estenosis pilrica. La palpacin abdominal dolorosa, presencia de shock y signos de reaccin peritoneal (abdomen en tabla), sugiere perforacin gstrica. La perforacin esofgica es excepcional. La toxicidad sistmica debida a otras propiedades qumicas de los cidos puede presentarse luego de la ingestin de cido actico, frmico, fluorhdrico, clorhdrico, sulfrico y fosfrico.
LCALIS Los lcalis actan combinndose con las protenas tisulares para formar proteinatos y con las grasas para formar jabones (saponificacin), dando por resultando una necrosis por licuefaccin de los tejidos, que lleva a la produccin de reas de reblandecimiento con lesiones muy profundas, capaces de llegar a la perforacin. Luego de la ingestin se pueden observar manchas blanquecinas, untuosas (por saponificacin de las grasas), con bordes eritematosos, que con posterioridad se tornan marrones, edematosas y se ulceran. Acompaado de odinofagia, disfagia, dolor retroesternal, vmitos, epigastrlgia. Es frecuente la aparicin de vmitos y diarreas sanguinolentas con colgajos de mucosas que afectan el estado general del paciente, los que presentarn taquicardia, midriasis e hiperpnea. Una de las complicaciones ms graves son rotura, perforacin y mediastinitis, caracterizada por dolor torcico, disnea, fiebre, enfisema subcutneo en el trax o en el cuello y frote pleural. La radiografa de trax puede mostrar un ensanchamiento del mediastino, derrame pleural, neumomediastino y/o neumotrax. Ante este cuadro es frecuente la presenciad de shock sptico, falla multiorgnica y muerte. Una de las complicaciones ms frecuentes es la estenosis cicatrizal de esfago. A la semana de la ingestin, se instala una intensa actividad fibroblstica, hacindose evidente, a las tres semanas de ocurrida la injuria, la tpica estenosis referida. Las paredes esofgicas suelen estar ms afectadas que las de estmago; especialmente cuando se trata de formas slidas (escamas) o pastosas.
Las soluciones de amonaco puede producir edema de glotis y afecciones broncopulmonares con infecciones secundarias.
Nota: Los sobrevivientes a ingestiones de lcalis tienen un alto riesgo de desarrollar carcinoma de esfago en el sitio de las estenosis. La incidencia de carcinoma de clulas escamosas, aumenta de 20 a 40 veces, con un perodo de latencia de dcadas. El intervalo promedio entre el dao original y el diagnstico del carcinoma suele superar los 40 aos.
2 INTOXICACIN.
INHALACIN. Tos. Sofocacin. Disnea. Cefalea. Vrtigos. Distres respiratorio, Broncoespasmo, Estridor y cianosis cuando hay edema de glotis. Edema Agudo de Pulmn.
CONTACTO. Cutneo: dolor intenso. Manchas negroparduzcas o amarillentas o blanquecinas. Quemaduras de distinto grado, segn el tiempo de exposicin. Ocular: causa edema conjuntival y destruccin de la crnea, con epfora y fotofobia.
INGESTIN. Corrosin de la piel y mucosas. La ingestin produce dolor intenso de boca, faringe y retroesternal, disfona, disfagia, sialorrea intensa, quemaduras y edema de glotis con estridor y ronquera. Se observa edema de labios, eritema, nuseas, vmitos, diarrea y colapso, el vmito puede contener sangre y mucosa descamada. Las quemaduras severas pueden estar asociadas a complicaciones agudas que comprometen la vida del paciente como son la perforacin esofgica, gstrica o intestinal. La perforacin esofgica esta asociada a dolor torcico, disnea, fiebre, enfisema subcutneo del trax o cuello, e irritacin pleural. Las perforaciones de estmago o intestino delgado estn asociadas con las manifestaciones clnicas de peritonitis qumica: fiebre, abdomen blando, e leo. Estas pueden desencadenar shock sptico, fallas multiorgnicas y muerte. La radiografa de trax puede mostrar ensanchamiento del mediastino, derrames pleurales, neumomediastino, y neumotrax.
La ausencia de lesiones en los labios, boca o garganta no implica ausencia de quemaduras importantes en esfago o estmago.
La presencia de tos persistente, disnea e insuficiencia respiratoria sugiere broncoaspiracin.
SIGNOS ORIENTATIVOS - Lesiones con aspecto blanquecino, hmedas (necrosis por licuefaccin), penetracin en profundidad producida por custico alcalino. - Lesiones de aspecto seco, color pardo o negro, producidas por custicos cidos. Recordar: Ni la localizacin, ni el aspecto de las lesiones son indicativas de una etiologa determinada, ni de la extensin y/o gravedad.
DIAGNOSTICO. EXAMEN FSICO. Investigar la presencia de quemaduras caractersticas sobre piel y mucosas.
Un paciente asintomtico es improbable que presente daos severos, aunque ocasionalmente los nios asintomticos pueden presentar daos significativos.
LABORATORIO. - Hematocrito, Hemograma, Estado cido-base y gasometra arterial, Ionograma, Glucemia, Funcin heptica y renal, Coagulograma, Grupo y factor Rh. - Calcemia en caso de ingestin de cido oxlico o cido fluorhdrico. - En tentativas de suicidio evaluar la bsqueda cualitativa de otros txicos
Intoxicacin por Custicos 3 OTROS EXMENES COMPLEMENTARIOS. - E.C.G., 12 derivaciones - Rx directa tracoabdominal, de pie. - Rx de cuello, perfil. - TAC de esfago y estmago, con contraste hidrosoluble VO, (es el mtodo ms sensible para la deteccin de una perforacin temprana). - Esofagograma, (a los 10 das y a los 21 das de la ingesta), utilizar medio de contraste hidrosoluble dentro de las primeras tres semanas, despus se puede utilizar bario. - Endoscopa de esfago y estomago, (dentro de las 6 a 24 hs post-ingesta) diagnstica y pronostica. Indicada en todos los casos que haya ingestin intencional o paciente sintomtico. Contraindicaciones absolutas: quemadura esofgica significativa y/o distress respiratorio severo.
Tambin podr ser omitida en caso de paciente peditrico totalmente asintomtico, con antecedente de ingestin accidental mnima, o ante evidencia clnica y/o radiolgica de perforacin, donde el manejo quirrgico es prioritario.
Nota: Ante sospecha o confirmacin de compromiso de va area superior, debido a quemadura, se impone la intubacin endotraqueal precoz. Las recomendaciones para abandonar el procedimiento endoscpico debido a una quemadura corresponden a la era de la endoscopa rgida. La literatura moderna endoscpica soporta (en general) evidencia que la endoscopa con mnima insuflacin de aire y bajo visualizacin directa, an con el uso de un endoscopio peditrico, si fuese necesario, se lo considera un procedimiento seguro para evaluar la extensin y la intensidad de la lesin.
Clasificacin por observacin endoscpica de las lesiones ( * )
- Grado 0: Normal - Grado I: Hiperemia o edema de la mucosa. - Grado II: Ulceracin IIa: Ulceraciones superficiales, IIb: Ulceraciones circunferenciales - Grado III: Necrosis IIIa: Necrosis pequea limitada IIIb: Necrosis extendida
* Source: Zargar SA, Kochnar R, Mehta S, et al: The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns. Gastrointest Endosc 1991; 37:165169
El riesgo de muerte inmediata es ms alto para las sustancias cidas que para las alcalinas; las lesiones esofgicas por cidos suelen ser ms superficiales y no dejar secuelas; en contraste con las producidas por los lcalis que ms frecuentemente evolucionan a la estenosis esofgica.
No existe correlacin entre la ausencia o el grado de lesin orofarngea con el grado de lesin esofagogstrica
4 DIAGNSTICO DIFERENCIAL. A. Quemadura de va area superior (estridor, sialorrea, roquera) - Infecciones (angina herptica o bacteriana) - Cuerpo extrao en va area - Anafilaxia - Quemaduras trmicas B. Obstruccin esofgica (sialorrea, disfagia, odinofagia). - Cuerpo extrao en esfago - Cncer - Parlisis - Acalasia C. Sangrado (hemoptisis, hematemesis) - Trauma - lcera pptica - Varices esofgicas - Cncer - Gastritis - Sndrome de Mallory-Weiss D. Mediastinitis (fiebre, neumomediastino) - Trauma (Snd. De Boerhaave, iatrogenia, trauma penetrante) - Cncer COMPLICACIONES. - INMEDIATAS: Edema de Glotis. Insuficiencia respiratoria. Perforacin gstrica y/o esofgica - MEDIATAS: Estenosis cicatrizal de esfago, estenosis gstrica. Neumonitis. Peritonitis. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. Los criterios para hospitalizacin por intoxicacin por custicos son: - Dolor intenso con o sin estado de shock en caso de ingestin. - Vmitos incoercibles. - Tos, sofocacin, vrtigos, esputo espumoso, edema pulmonar en caso de inhalacin. - Fotofobia, epfora, dolor ocular y edema conjuntival intenso por - Contacto conjuntival. - Ingestin de cido oxlico o fluorhdrico con posibilidad de aparicin de trastornos metablicos. - Ingestin de cido o lcali potente con dolor retroesternal intenso y con posibilidad de perforacin de vscera hueca con riesgo de peritonitis o estenosis esofgica residual. - En tentativas de suicidio, no olvidar coingestin de otros txicos TRATAMIENTO. CONTACTO. OCULAR: Lavar con abundante Solucin Fisiolgica o agua fra durante no menos de 20 min. CUTNEO - MUCOSA: Quitar la ropa contaminada, lavando luego piel y mucosas con abundante agua fra durante no menos de 15 min. INHALACIN. Retirar a la vctima del ambiente contaminado. Procurar una correcta ventilacin y oxigenacin. Nebulizar con Solucin Fisiolgica, y de ser necesario, agregar corticoides y/o broncodilatadores. En casos graves evaluar Asistencia Respiratoria Mecnica. INGESTA. Administrar "inmediatamente" agua fra o leche fra, en pequeos sorbos, para diluir la sustancia, 250 ml total en adultos y 10-15 ml/Kg total en nios, no excediendo los 250 ml.
La dilucin durante el transcurso de los primeros 30 minutos en fundamental Intoxicacin por Custicos 5 Nota: Recuerde que hay que diluir solo si el paciente esta en condiciones de deglutir, y nunca intente neutralizar una sustancia cida con lcali o viceversa, ya que la reaccin que se genera y el calor desprendido de la misma, provoca una mayor destruccin de los tejidos que se suma a producida por la sustancia custica.
"Queda absolutamente contraindicado el uso de sustancias neutralizantes
(ej.: lcalis para neutralizar cido y/o cidos para neutralizar lcalis), ya que producen reacciones de naturaleza exotrmica que causan destruccin adicional sobre los tejidos afectados"
INDICAR. Medidas generales de sostn, (Soporte Vital Bsico) Analgsicos, en caso de dolor intenso. Lquidos fros segn tolerancia, va oral. Protectores anti H 2
- Sucralfato 1g/1,73m 2 /da - Ranitidina 4-6 mg/Kg/da Antibiticos: no se indica la administracin profilctica. Solo ante evidencia de perforacin de tracto gastrointestinal o de necrosis de tejido. Ampicilina 100-200 mg/Kg/da i.v. Corticoides: nivel de evidencia 2 A, presumiblemente til en lesiones grado IIb. - Prednisona: 40 mg c/8 hs E.V. (adultos) 2 mg/kg/da c/8hs. (nios). - Dexametasona: 1 mg/Kg/da Se indicarn corticoides desde un comienzo a los pacientes que presente injuria grado II, y por trmino de 2 a 3 semanas. En este caso se recomienda asociar antibiticoterapia. Los corticoides estn absolutamente contraindicados en caso de hemorragia gastrointestinal alta; ruptura gstrica esofgica. Seguimiento con gastroenterologa. Recuerde: - Las exposiciones a cido Fluorhdrico y a cido Oxlico estn asociadas a toxicidad local y sistmica especficas. Requieren la administracin de sales de calcio. - En los casos de ingesta se administrarn sales de calcio (en domicilio se puede indicar leche, previo al traslado). Si hubiera exposicin cutnea a cido fluorhdrico se colocar gel de gluconato de calcio. Y eventualmente se administrar Gluconato de Calcio E.V. (10 ml), segn la calcemia o en presencia de tetania. SE CONTRAINDICA DE MANERA ABSOLUTA: Vmito Provocado - Lavado Gstrico - Carbn Activado
PRONSTICO. CONSIDERAR: o Va de ingreso o Cantidad ingerida. o Viscosidad. o Concentracin ingerida. o Tiempo de contacto. o Motivacin: No Intencional vs. Intencional CRITERIO DE ALTA. - Buen estado hemodinmico. - Lesiones de mucosas curadas o casi curadas. - Lesiones de esfago cicatrizadas con o sin retraccin, con vigilancia ambulatoria por cirujanos. 6 SEGUIMIENTO. INTERNADOS. - Control de signos vitales. - Anlisis de rutina: hemograma, Eritrosedimentacin glucemia, orina, ionograma. - Control de medio interno: Na, K, Cl y Ca. - Control de temperatura. - Control de diuresis (en caso de ingestin de oxalatos) - Esofagograma a los 7 y 21 das. - Endoscopa en las primeras 24 hs, no ms tarde por el riesgo de perforacin. AMBULATORIOS. - Control de las lesiones. - Evaluar Antibiticoterapia y corticoides para evitar retracciones, (el 80% de los pacientes con estenosis esofgica se hacen sintomticos dentro de los dos meses
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INTOXICACIN POR CUSTICOS
< de 30 minutos > de 30 minutos Alteraciones de la deglucin o desencadena tos Sintomtico NO SI Endoscopa Endoscopa Alta Sucralfato 3 das Control ambulatorio Sintomtico Endoscopa NO SI Sorbos de agua fresca 250 ml SI Alta Sucralfato 3 das Control ambulatorio NO INGESTA DE CAUSTICOS 8