Cmo citar este artculo: Pigrau C. Infecciones del tracto urinario nosocomiales. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013.

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Formacin mdica continuada: Infeccin nosocomial. Fundamentos y actuacin clnica
Infecciones del tracto urinario nosocomiales
Carlos Pigrau
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Vall dHebron, Universitat Autnoma, Barcelona, Espana
i nformaci n del art culo
Historia del artculo:
Recibido el 26 de noviembre de 2012
Aceptado el 28 de noviembre de 2012
On-line el xxx
Palabras clave:
Infeccin urinaria nosocomial
Infeccin urinaria asociada a sondaje
urinario
Cateterizacin urinaria
r e s u m e n
La infeccin urinaria (IU) nosocomial se relaciona fundamentalmente con la utilizacin de la sonda uri-
naria (SU). En este artculo se repasan los mecanismos patognicos por los cuales los microorganismos
alcanzan el tracto urinario, as como la capacidad de adhesin y de formacin de biopelculas, lo cual
depende tanto del microorganismo como del tipo de SU. En la etiologa de la IU del paciente sondado
intervienen mltiples microorganismos, lo cual diculta la eleccin de un tratamiento emprico ade-
cuado, especialmente si se sospecha infeccin por microorganismos multirresistentes. En el sondado las
manifestaciones clnicas son menos caractersticas y el diagnstico a menudo es difcil. La teraputica
deber estraticarse segn el tipo de IU: mientras la bacteriuria asintomtica no requiere habitualmente
tratamiento, en el paciente con shock sptico la cobertura deber ser amplia. Se efecta un amplio repaso
de las medidas preventivas.
2012 Elsevier Espa na, S.L. Todos los derechos reservados.
Nocosomial urinary tract infections
Keywords:
Nosocomial urinary tract infections
Catheter-related urinary tract infections
Urinary catheterisation
a b s t r a c t
Nosocomial urinary tract infections (UTI) are mainly related to urinary catheterisation. In this paper we
review the pathogenic mechanisms, particularly the route by which the microorganisms colonise the
urinary tract, their adhesion ability, and their capacity to form biolms, and are related not only to
the microorganism but also to the type of urinary catheter. The aetiology of catheter related UTI is varia-
ble, and multiresistant microorganisms are often isolated, making empirical antibiotic therapy complex.
Clinical ndings are frequently atypical, and its diagnosis is difcult. The therapeutic management of
catheter-related UTI should be stratied according to the type of UTI: asymptomatic bacteriuria should
not be habitually treated, but patients with septic shock should receive a broad spectrum antibiotic. In
this review, the value of the different preventive measures are discussed.
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Introduccin y deniciones
La infeccin del tracto urinario (ITU) de origen nosocomial est
relacionada con la presencia de una sonda urinaria (SU) en ms del
80% de los casos, y el resto se ha asociado con otras manipulaciones
genitourinarias tales como ciruga urolgica. Actualmente, entre el
15 y el 25% de los pacientes atendidos en hospitales de agudos (y
ms del 85% de los atendidos en unidades de cuidados intensivos)
son portadores de SU. Las SU siguen siendo una de las causas ms
frecuentes de ITUnosocomial, aunque su frecuencia ha disminuido
en los ltimos a nos con la generalizacin de los sistemas de dre-
naje urinario cerrados. La prevalencia de SU nosocomial, que en la
dcada de los sesenta era del 40%, se ha reducido progresivamente,
Correo electrnico: cpigrau@vhebron.net
y en los estudios realizados en nuestro medio, como el Estudio de
Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en Espa na (EPINE) en
1990 y en la actualidad (2011), las ITU fueron, respectivamente, el
27,7 y el 20,6% de todas las infecciones nosocomiales
1-6
.
Las ITUen pacientes portadores de SUconstituyen un problema
de salud pblica, por su frecuencia y morbilidad (son una de las
causas ms usuales de bacteriemia nosocomial), tanto en el hospi-
tal como en centros de larga estancia
1-5
. Por otro lado, los pacientes
portadores de SU son un importante reservorio de microorganis-
mos multirresistentes, entre los que se incluyen los gramnegativos
productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) tanto
en el hospital como en la comunidad
7
, lo cual diculta su trata-
miento emprico si la infeccin urinaria (IU) es grave.
La prevalencia de pacientes con SU en la comunidad se ha esti-
mado entre el 0,02 y el 0,07%, porcentaje que aumenta al 4% en
la poblacin anciana asistida, hasta el 20% de internos en residen-
cias geritricas, y es superior al 35% si existe incontinencia urinaria
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asociada
8
. En este colectivo, la IUes una de las causas ms frecuen-
tes de ebre, y el riesgo de bacteriemia es 60veces superior al de los
pacientes no cateterizados
8
. Adems, en nuestro pas se estima una
incidencia de 12 a 20 nuevos lesionados medulares por a no, de los
cuales el 15% lleva SU 5a nos despus del accidente, y una propor-
cin importante utiliza la cateterizacin intermitente. Por ltimo,
unporcentaje desconocido de pacientes ambulatorios sonportado-
res transitorios de una SU. Enestos colectivos la etiologa yel patrn
de resistencias dieren de las ITUcomunitarias, asemejndose ms
a las ITU nosocomiales, por lo que en la actualidad se consideran
como infecciones nosohusiales o asociadas al sistema sanitario, con
un tratamiento emprico similar al de las nosocomiales.
Con respecto a las deniciones, se considera como ITU rela-
cionada con el cateterismo urinario la que se presenta durante la
permanencia de la SU o en las siguientes 72h tras su retirada. El
trmino bacteriuria asociada al cateterismo urinario se reere a la
presencia de un recuento signicativo de bacterias en el urocul-
tivo, en ausencia de sntomas urinarios; es la forma ms frecuente
de ITU en estos pacientes.
Sistema de drenaje cerrado: se considera cuando no se produce
ninguna desconexin entre la unin de la SUcon el de la bolsa reco-
lectora; en estos casos el vaciamiento de la bolsa recolectora se
efecta a travs de una llave situada en la parte inferior de la bolsa.
Para realizar un urocultivo no debe desconectarse la sonda; se pin-
zar y se realizar la extraccin de la orina mediante jeringa y aguja
puncionandodirectamente la sonda o undispositivoespecco a tal
efecto.
Desde unpuntode vista prcticotiene inters considerar la cate-
terizacin de corta duracin y el cateterismo permanente (crnico),
cuando la duracin del mismo es superior a los 30das. Cateterismo
nico es cuando se realiza una sola insercin uretral sin dejar la
sonda en la vejiga urinaria; suele realizarse para descartar obstruc-
cin, para medir el volumen urinario o para obtener una muestra
urinaria. Se considera cateterismo intermitente la realizacin de
repetidas inserciones uretrales sin dejar la SU en la vejiga, general-
mente en pacientes afectados de vejiga neurgena y con el objetivo
de vaciarla.
Epidemiologa
Cateterismo de corta duracin
Los pacientes hospitalizados son portadores de una SU una
media de 2-4 das. La ITU suele ser monomicrobiana, y la inciden-
cia de bacteriuria asintomtica (BA) denida como la presencia
de un urocultivo positivo (>10
5
UFC/ml) en ausencia de sntomas
urinarios e ITU sintomtica se relaciona fundamentalmente con
la duracin de la cateterizacin. Con un sistema de drenaje abierto,
la incidencia de BA a los 3 das es del 100%, mientras que con un
sistema de drenaje cerrado oscila entre el 3 y el 6% por da
1
, y apro-
ximadamente del 50% a las 2semanas
5
. En los pacientes con BA, la
incidencia de ITU sintomtica es de aproximadamente el 10%, y el
de bacteriemia, entre el 0,5% y el 5%
9,10
; la bacteriemia se asocia
fundamentalmente con la presencia de obstruccin urinaria o bien
a hemorragia, asociada o no al recambio traumtico de la SU
5,10
.
En un estudio prospectivo, la incidencia de supuesta ITU fue
de 1,43 a 1,6 episodios por 100cateteres-da y la concordancia de
los microorganismos aislados en el uro y hemocultivo de solo el
0,52%
4
. En las unidades de cuidados intensivos, menos del 3% de
las bacteriemias se consideran relacionadas con la cateterizacin
urinaria
4
.
Adems de la duracin de la cateterizacin, otros factores
(tabla 1) se han asociado con un riesgo superior de BA e ITU sinto-
mtica. Las mujeres tienenunriesgorelativo1,7a3,7veces superior
a presentar una ITU. Algunos de estos factores, como la tcnica no
Tabla 1
Factores de riesgo de infeccindel tracto urinario enlos pacientes concateterizacin
urinaria
Duracin de la cateterizacin
Sexo femenino
Edad superior a 50 a nos
Diabetes mellitus
Insuciencia renal (creatinina >2mg/dl)
Enfermedad de base grave
Ingreso por enfermedad no quirrgica
Ingreso en servicio de urologa u ortopedia
Presencia de un catter ureteral
Presencia de colonizacin uretral por uropatgenos
Colonizacin de la bolsa recolectora
Ausencia de urinmetro
Desconexiones inadvertidas o errneas del sistema de drenaje cerrado
del catter
Cateterizacin despus del sexto da de hospitalizacin
Insercin de la sonda sin tcnica estril
Cuidados inadecuados del sondaje urinario
estril de insercin, los cuidados de la sonda y los errores de des-
conexin, son modicables, y por lo tanto la aplicacin de medidas
puede reducir las tasas de infeccin
3
.
Por el contrario, la administracin de antibiticos sistmicos
o en la bolsa recolectora disminuye la incidencia de bacteriuria
durante los primeros das pero a expensas de una mayor coloni-
zacin por bacterias resistentes
5
, por lo que su aplicacin no est
indicada.
Adems de la obstruccin y la hematuria, otros factores parecen
incrementar el riesgo de bacteriemia, como las infecciones cau-
sadas por Serratia spp., el sexo masculino, la diabetes mellitus, la
presencia de neoplasia, la terapia inmunosupresora y la adminis-
tracin de corticoides, as como la duracin de la hospitalizacin
3
.
Cateterismo prolongado o permanente
En los pacientes con SU permanente, la ITU sintomtica, de-
nida como la presencia de ebre no atribuible a otra causa, se ha
estimado entre 6 y 11 episodios por 1.000das de cateterizacin
en ancianos institucionalizados y de 2 a 3,4 episodios en pacientes
con asistencia domiciliaria
5,1114
. El riesgo de bacteriemia durante
el episodio febril oscila entre el 10 y el 24%, y puede llegar a ser
60 veces superior al paciente no sondado. La ITU sintomtica se ha
relacionado con la obstruccin de la sonda, los recambios traum-
ticos de la sonda, la presencia de piuria intensa (>50 leucocitos por
campo) y la BA por Serratia marcescens
8
.
Las complicaciones a largo plazo de la SU permanente son la
obstruccin de la sonda (50% de los casos), que es ms frecuente en
pacientes con orinas alcalinas
14
, la hematuria macroscpica (30%
casos), y un mayor riesgo de pielonefritis crnica, epididimitis,
prostatitis, absceso prosttico, litiasis vesical o renal, y de cncer
vesical
1,5,11
.
Cateterismo nico, cateterismo intermitente
La tasa de bacteriuria tras un cateterismo nico es del 3-5%, y la
de IU sintomtica es excepcional.
En los lesionados medulares, la cateterizacin intermitente es
una alternativa que se asocia a unas tasas de bacteriuria inferiores
al cateterismo permanente, aunque la prevalencia de bacteriuria es
del 50%, igual para ambos sexos. Estos individuos presentan entre
18 y 24 episodios de nueva bacteriuria por persona-a no. La IU est
causada por un solo microorganismo, y el patgeno aislado con
mayor frecuencia es Escherichia coli
4
.
En los lesionados medulares sometidos a cateterismo intermi-
tente la incidencia de ITU sintomtica es de 0,41 a 1,86 episodios
por 100pacientes-da, con porcentajes similares a los tratados con
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catteres-condn, cuyas tasas son de 0,36 por 100personas-a no, y
claramente inferiores a las de los pacientes con cateterismo perma-
nente, con valores de 2,72 por 100pacientes-da
4
.
Patogenia
En condiciones normales, el tracto urinario tiene unos meca-
nismos de defensa innatos que evitan la colonizacin de la vejiga
urinaria. Entre ellos se incluyen la longitud de la uretra y la pro-
pia miccin. En el paciente sondado el bulbo de la sonda impide
el vaciamiento completo de la misma, quedando orina residual
4
.
Por otro lado, el tracto urinario secreta inhibidores de la adhesin
bacteriana como la protena de Tamm-Horsfall y diversos muco-
polisacridos. Adems, la osmolaridad urinaria y el pH inhiben el
crecimiento urinario. Se ha observado que el cateterismo urinario
interere con estos mecanismos de defensa.
Los microorganismos pueden alcanzar la vejiga urinaria por
3 mecanismos
3
: a) durante la insercin del catter, que ocurre
sobre todo en pacientes ancianos con colonizacin uretral por
uropatgenos y es el mecanismo principal de infeccin en el
cateterismo nico e intermitente; b) por va intraluminal, a travs
de la luz de la sonda, bien por ruptura del sistema de drenaje
cerrado a nivel de las conexiones o por va ascendente a partir
de la bolsa recolectora; en estos casos, las ITU son causadas por
microorganismos exgenos como resultado de una transmisin
cruzada a partir de las manos del personal sanitario; c) por va
exoluminal, el mecanismo ms frecuente, responsable de 2 tercios
de las ITU asociadas a cateterizacin urinaria
12
. Los microorganis-
mos proceden de la propia ora del tracto intestinal del paciente,
colonizan el perin y ascienden a travs del espacio entre la SU y la
uretra; este mecanismo es ms frecuente en la mujer por el hecho
de poseer la uretra ms corta y ancha; esta va tiene importancia
a partir de la primera semana de sondaje.
Aproximadamente el 15% de los episodios de bacteriuria de ori-
gen nosocomial ocurren en forma de brotes que se han asociado a
una inadecuada higiene de manos por parte del personal sanitario
3
.
En la patogenia de la IU asociada a la SU son fundamentales 2
factores: la adhesin y la capacidad de formacin de una biope-
lcula o biolm, lo cual depende tanto del microorganismo como
del tipo de SU
3-5
. En este sentido, los catteres de silicona o recu-
biertos de hidrogel son ms resistentes a la jacin de las bacterias
que los de goma o ltex; adems, se ha observado que las SU recu-
biertas de plata, por sus propiedades bactericidas, o con lecitina,
que convierte la supercie del catter en hidrofbica, retrasan la
adhesin bacteriana
2-5,12
y, por tanto, tardan ms en obstruirse.
Adems, se ha constatado que los catteres de silicona causan
menos inamacin uretral y estenosis de la uretra
3
. Por otro lado,
se ha constatado que el material desprendido de las sondas de ltex
siliconizado disminuye la actividad de los carbapenems sobre Pseu-
domonas aeruginosadebidoalainhibicinreversibledelaexpresin
de la porina OprD.
Una vez adheridas, las bacterias secretarn una serie de polisa-
cridos que enpocos das formarnuna matriz extracelular llamada
glucocalix o biolm; en pacientes sin bacteriuria se observan bio-
pelculas en una semana, mientras que en pacientes bacteriricos
este lapso se acorta a 3das. En el interior del biolmel crecimiento
bacteriano es ms lento, probablemente por la falta de oxgeno y
nutrientes, y las bacterias se vuelven ms resistentes a la accin de
los antimicrobianos, bienpor dicultar supenetracin, bienporque
las bacterias presentes en el interior del biolmtienen una menor
capacidad de divisin (fase estacionaria); por tanto, los antibiti-
cos que actan sobre la pared bacteriana, como los betalactmicos,
perdern actividad. Como consecuencia de ello, el tratamiento
antibitico de una IU asociada a una SU no suele erradicar la
bacteria del biolm, lo cual facilitar las recidivas. En un estudio
prospectivoy aleatorizadoreciente se ha demostradoque el recam-
bio de la SU es ecaz en la prevencin de las recidivas en pacientes
con IU sintomtica tratada con antimicrobianos
14
.
Por otro lado, determinados microorganismos, fundamental-
mente Proteus spp. y otras especies de Proteeae, pero tambin bas-
tantes cepas de Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa, S. marcescens y
Corynebacteriumurealyticum, por la accin de ureasas bacterianas,
tienen la capacidad de hidrolizar la urea y dar lugar a la formacin
de depsitos de cristales de estruvita (fosfato amnico-magnsico)
y apatita (fosfato clcico), que ocluirn la sonda favoreciendo el de-
sarrollo de bacteriemia
1-5,14
; ello sucede a partir de un pH de 6,7.
A nivel prctico, un simple pH urinario puede orientar sobre el
tiempo de recambio de la SU. Si el pH es bajo, la SU podra recam-
biarse cada 3meses o ms, y si el PH es elevado (>6,7) el recambio
debera efectuarse con mayor frecuencia, especialmente en pacien-
tes con obstruccin de repeticin.
Por otro lado, la motilidad de la bacteria puede ser un factor
patognico a considerar, ya que facilitar la ascensin de la bacte-
ria por va intra o extraluminal. Sinembargo, unfactor fundamental
en la patogenia de las ITU causadas por enterobacterias como es la
presencia de mbrias o pili con capacidad para adherirse a recepto-
res uroepiteliales especcos, tiene un papel poco relevante en las
ITU asociadas al cateterismo vesical. En este sentido se ha obser-
vado que, en las ITU invasivas de los pacientes asociadas a sondaje
urinario, solo el 10% de las enterobacterias aisladas son portadoras
de mbrias o pili, concepto importante ya que algunas de las estra-
tegias utilizadas en la prevencin en las ITU recurrentes, como la
administracin de arndanos, son inecaces dado su mecanismo
de accin, que consiste en la inhibicin de la unin de la mbria al
receptor uroepitelial especco.
Se ha observado que la microbiologa del biolmde la supercie
de la sonda es un proceso dinmico en el cual continuamente se
incorporan nuevos microorganismos y algunos de los existentes
son reemplazados. Por lo tanto, no es infrecuente que la bacteriuria
del sondado sea polimicrobiana.
Por ltimo, recientemente se ha demostrado que en pacientes
con BA recidivante por el mismo microorganismo, en los cuales se
cambia la SU, el reservorio sera el propio tracto urinario, al haberse
demostrado la capacidad de los microorganismos de sobrevivir en
el interior de las clulas uroepiteliales, donde tambin formaran
biolms
15-17
.
Etiologa
Los microorganismos causales de la IUdel sondado proceden de
la propia ora del paciente, modicada con frecuencia (especial-
mente en el sondado permanente) por la presin antibitica y la
transmisin cruzada por las manos del personal sanitario.
La infeccininicial enel paciente concateterismo corto suele ser
monomicrobiana ycausada enla mayora de las ocasiones por E. coli
uotras enterobacterias. Conmenor frecuencia se asla P. aeruginosa,
enterococos, Candida spp. o un microorganismo multirresistente.
Si el cateterismo es prolongado, la IU suele ser polimicrobiana
1
(15% en el sondado corto y hasta el 95% en el prolongado), ais-
lndose una media de 3-5microorganismos. Como se observa en
la tabla 2, y comparando con los pacientes con IU no complicada,
aumenta la incidencia de infecciones por otras enterobacterias
(Klebsiella spp., Proteus spp.), P. aeruginosa y enterococo (favore-
cido por la administracin previa de cefalosporinas). Aunque en
algunos pases es relativamente frecuente el aislamiento de ente-
rococos resistentes a la vancomicina, en nuestro medio su hallazgo
es excepcional en pacientes con ITU nosocomial.
En el sondaje permanente, y especialmente en pacientes some-
tidos a tratamientos antibiticos mltiples y/o ingresados en
centrosociosanitarios, es relativamente frecuente el aislamientode
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Tabla 2
Etiologa de la infeccin urinaria en distintos grupos de riesgo
Cistitis-PNF no complicada
a
(n=202) IU complicada
a
(n=100) IU sondado
HVH (%) HVH (%) HVH
a
(n=114) (%) HB
b
(n=1.040) (%)
Escherichia coli 92 51 32 39
Klebsiella spp. 3 15 4 9
Proteus, Morganella
Providencia 4 11 22
Citrobacter, Enterobacter
Serratia 0 9 5
P. aeruginosa 0 12 18 16
Acinetobacter spp. 0 1 6 2
Enterococo 0 10 16 17
Estalococos 3
c
1 6 3
Hongos 0 4 12 15
Polimicrobiana < 1 10 29 28
HB: Hospital de Bellvitge; HVH: Hospital Vall dHebron; IU: infeccin urinaria; PNF: pielonefritis.
a
Datos proporcionados por la Dra. Andreu (Hospital Vall dHebron, 2002)
7
.
b
Datos Hospital de Bellvitge, 2006 (tomado de Millan et al.
21
).
c
Staphylococcus saphrophyticus.
gramnegativos multirresistentes, entre ellos Acinetobacter spp., y
en nuestro medio particularmente por BLEE, que en E. coli alcanza-
ron, en 2006, cifras del 8% en el Hospital de Bellvitge, en Hospitalet
deLlobregat (Barcelona, Espa na). La prevalencia deBLEEes superior
en las infecciones nosocomiales, de manera que si en bacteriemias
comunitarias por E. coli podemos estar en un rango de prevalencias
del 5 al 15%, en el caso de las nosocomiales sera del 10 al 25%
18
.
Los principales factores de riesgo para las infecciones por E. coli
productor de BLEE se muestran en la tabla 3. La mayora de los estu-
dios realizados incluyen porcentajes elevados de pacientes con ITU,
y uno de los principales factores de riesgo, tanto en la ITU comu-
nitaria como en la nosocomial, es la presencia de SU y las ITU de
repeticin, por lo que es razonable pensar que estos factores de
riesgosonaplicables principalmente a este tipode infecciones. Otro
factor de riesgo a considerar para sospechar una infeccin por BLEE
es la utilizacin reciente de cefalosporinas de tercera generacin
y/o uorquinolonas. Aunque todava la mayora de los pacientes
con ITU, complicada o no, tienen uno o ms factores de riesgo, el
hecho de que las BLEE se estn diseminando en la poblacin podra
aumentar la probabilidad de que ocurran infecciones en personas
sin factores de riesgo
18
.
Un problema creciente en nuestros hospitales, y sin relevancia
clnica hace tan solo 7 a nos
7
, es la emergencia de bacteriemias por
P. aeruginosa multirresistentes, cuyo foco de origen a menudo es el
tracto urinario
19
. Ello complica an ms el tratamiento emprico
del paciente grave con ITU nosocomial.
Adems, en algunos pases, como Grecia, se han extendido
las infecciones por enterobacterias, especialmente por Klebsiella
spp. productoras de carbapenemasas, cuyo origen con frecuencia
tambines el tractourinario. Estepreocupanteproblema, auninfre-
cuente en nuestro medio pero que ya hemos observado, sobre todo
Tabla 3
Factores de riesgo para infeccin por E. coli productor de BLEE
Infeccin comunitaria
Mayor edad
Diabetes mellitus
Infecciones urinarias de repeticin
Sonda urinaria
Viaje reciente a zonas de alta prevalencia
Uso reciente de aminopenicilinas, cefalosporinas o quinolonas
Infeccin nosocomial
Mayor duracin del ingreso
Sonda urinaria
Uso reciente de quinolonas y cefalosporinas
en pacientes con ITU nosocomial asociado a cateterismo urinario,
es posible que en un futuro complique an ms el tratamiento
emprico de la ITU nosocomial.
En el sondado no son infrecuentes las infecciones por Candida
spp., cuya frecuencia aumenta en pacientes diabticos y particular-
mente en pacientes sometidos a mltiples tandas de antibitico
20
.
A pesar de que en nuestros centros sociosanitarios hasta el 30%
de los pacientes estn colonizados, la IU sintomtica por S. aureus
resistente a la meticilina (SARM) es muy poco frecuente, lo cual
tiene implicaciones clnicas enel tratamientoempricodel paciente
conITUnosocomial
21
. Enel sondado, el aislamientodeestalococos
coagulasa-negativos se asocia pocas veces con ITU sintomtica.
Un aspecto importante es el hecho que en el sondado perma-
nente la ora bacteriana cambia con frecuencia, por lo cual un
urocultivo previo tomado semanas antes no permite orientar la
terapia emprica si el paciente presenta una bacteriemia de ori-
gen urinario. Por ltimo, los microorganismos procedentes de la
orina vesical tras recambiar la SU pueden diferir de los aislados a
partir del cultivo de la propia sonda, por lo que algunos autores
recomiendan recoger el urocultivo una vez cambiada la SU, si esta
es permanente.
Manifestaciones clnicas
En el sondado permanente la cistitis aislada es poco frecuente,
ya que a menudo est afectado el tracto urinario superior. La cisti-
tis puede observarse en sondajes de corta duracin en pacientes sin
enfermedad urolgica previa, los cuales presentan tras la retirada
de la sonda un sndrome miccional sin ebre ni dolor lumbar. En
el anciano, y particularmente en el lesionado medular, suelen fal-
tar los sntomas de disuria, polaquiuria y frecuencia urinaria. En el
lesionadomedular, enocasiones el nicodatode ITUes unaumento
de la espasticidad, signos de disreexia (diaforesis o malestar abdo-
minal) o inquietud.
Ms difcil es establecer el valor clnico de una orina maloliente
(debidoa la transformacinde la urea enamoniopor la accinde las
ureasas que producen determinadas bacterias) como signo gua de
una IU, ya que no todos los pacientes con una orina maloliente tie-
nen una ITUsintomtica, ni todos los pacientes con ITUsintomtica
tienen una orina maloliente
3
.
En los pacientes con afectacin del parnquima renal las mani-
festaciones clnicas sonmuchomenos especcas, yaquelamayora
de los pacientes sondados son individuos ancianos o parapljicos, y
enconsecuenciaconalteraciones enlasensibilidad. Enlos pacientes
con pielonefritis, la ebre sin clnica focal es el sntoma ms comn,
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aunque esta puede ser poco elevada. El dolor lumbar a menudo es
poco maniesto y localizado en el anco o el hipogastrio. No es
inhabitual quelos pacientes consultenpor undeteriorodesuestado
neurolgico basal con delirio, por hipotensin, por un deterioro del
estado general con astenia, apata y deterioro funcional, o bien por
la descompensacin de una diabetes mellitus o una hepatopata
crnica
8,22
.
Enancianos que hanfallecidollevandouncatter uretral perma-
nente se documenta inamacin renal aguda hasta en el 38% de los
casos, y en los varones con lesiones de la mdula espinal es comn
la localizacin prosttica. Por lo tanto, todo varn con ITU asociada
a sondaje debe ser explorado en busca de supuracin periuretral,
un signo de infeccin de las glndulas periuretrales o de prostatitis,
o de signos sugestivos de orquiepididimitis.
Por otro lado, la presencia de molestias urinarias en forma de
sndrome miccional, dolor o irritacin en el pene o la vagina son
tan frecuentes en el paciente sondado sin IU (hasta en el 60% de los
casos), a causa de la propia irritacin que causa la sonda, que son de
escasa utilidad clnica para etiquetar dichas manifestaciones como
secundarias a una IU sintomtica
9
.
Adems, en el sondado con BA, la presencia de piuria es tan
frecuente que carece de valor predictivo de infeccin clnica. Por
otro lado, en un estudio prospectivo se observ que la presencia de
piuria no predeca el desarrollo de BAenunporcentaje signicativo
de pacientes, especialmente en infecciones por grampositivos o
Candida spp.
23
. As mismo, en las IUcausadas por bacterias produc-
toras de ureasa el nmero de leucocitos puede ser normal, debido
a que estas clulas pueden ser destruidas al ser centrifugadas.
Desdeunpuntodevistaprctico, es importanteintentar estable-
cer cul ha sido el mecanismo de la ITUfebril (con o sin bacteriemia
asociada), y nos hemos de plantear si el paciente tiene una pielo-
nefritis o una prostatitis aguda, que requerirn de un tratamiento
prolongado, o ha presentado un episodio transitorio de bacterie-
mia, como sucede tras el recambio traumtico de la SU. En esta
situacin, que se asocia con la presencia de hematuria, la duracin
del tratamiento puede ser ms corta (5-7das).
Diagnstico
El diagnstico de IU sintomtica es difcil en el sondado, como
se ha comentado anteriormente, por lo inespecco de los sntomas
clnicos especialmente en pacientes de edad avanzada, por el
hecho que la propia SUpuede causar un sndrome irritativo vesical,
y por el escaso valor predictivo de infeccin clnica que tiene la
presencia de piuria.
Para conrmar el diagnstico, la mayora de los autores requie-
ren de la presencia de piuria, denida como ms de 10 leucocitos
por campo, y de un urocultivo positivo (presencia de bacteriuria).
El grado de piuria no permite diferenciar entre el paciente con ITU
sintomtica o asintomtica, tanto en el paciente con cateterizacin
corta, prolongada o intermitente, y por tanto tiene escaso valor
diagnstico. Sin embargo, la ausencia de piuria en un paciente con
sntomas urinarios debe sugerir un diagnstico distinto al de ITU.
Dada la enorme variabilidad etiolgica y la susceptibilidad
antimicrobiana, antes de iniciar untratamientoantibitico, encual-
quier ITU asociada a alguna modalidad de cateterizacin urinaria
siempre debe solicitarse un urocultivo. En el paciente con cate-
terismo corto el urocultivo se ha de recoger sin abrir el circuito
cerrado, puncionado la sonda o bien el dispositivo pertinente. En
el paciente con cateterismo permanente se recomienda recam-
biar la sonda y posteriormente realizar el urocultivo para evitar
la contaminacin por microorganismos presentes en el interior del
biolm
2,4
. Nunca debe realizarse urocultivo a partir de orina reco-
gida de la bolsa recolectora.
En la prctica, la presencia de ms de 10
3
UFC/ml (aun-
que habitualmente el recuento es superior a10
5
UFC/ml) de un
microorganismo uropatgeno se considera signicativa
2,8
. Como
criterio de BA se mantiene el valor de ms de 10
5
UFC/ml.
En el paciente que lleva varios das sondado, incluso con un sis-
tema de drenaje cerrado, la presencia de bacteriuria es frecuente,
por lo cual el valor predictivo de la prueba disminuye conside-
rablemente. Adems, el hallazgo en el urocultivo de ms de un
microorganismo, que habitualmente se considerara una contami-
nacin, debe ser interpretado con cautela, ya que en el sondado
la ITU a menudo es polimicrobiana, especialmente en el cateteri-
zado permanente. Por ello, el diagnstico denitivo de una ITU en
el paciente sondado requiere una evaluacin clnica cuidadosa para
descartar otros posibles focos de infeccin.
No existe un consenso sobre los criterios clnicos para estable-
cer el diagnstico de ITU sintomtica. En una revisin reciente,
el criterio ms utilizado fue tan inespecco como presencia en
el urocultivo de ms de 10
4
UFC/ml asociada a signos y sntomas
sistmicos
23,24
. En una conferencia de consenso del a no 1991
25
se
estableca como diagnstico la presencia de 2 a 4 criterios: 1) ebre,
en ausencia de otra etiologa; 2) dolor en el anco o suprapbico de
nueva aparicin; 3) cambios en el aspecto de la orina, y 4) deterioro
del estado mental o funcional. En otra conferencia de consenso ms
reciente
26
, para establecer el diagnsticoserequera la presencia de
disuria aguda o ebre >37,9

C o aumento de 2grados por encima

de la temperatura basal, en ausencia de otro diagnstico aso-
ciado a uno de los siguientes: a) urgencia (nueva o que empeora);
b) frecuencia miccional; c) dolor suprapbico; d) hematuria franca;
e) dolor en el ngulo costovertebral, o f) incontinencia urinaria.
Las guas recientes de la Sociedad Americana de Enfermedades
Infecciosas (IDSA) concluyen, con un nivel de evidencia A-III, que
son signos y sntomas compatibles con ITU la presencia de e-
bre, los escalofros, la alteracin del estado mental, el mal estado
general o la presencia de obnubilacin sin otra etiologa evidente;
hematuria aguda; dolor enel anco y/o enel ngulo costovertebral;
y en pacientes en los cuales se ha retirado ya el catter, la presencia
de disuria, urgencia, polaquiuria y/o presencia dolor o molestias
suprapbicos. Adems, en el lesionado medular un aumento de
la espasticidad y signos de disreexia autonmica son sntomas
tambin compatibles con ITU
2
.
Por ltimo, queremos remarcar que la tincin de Gram puede
ser de utilidad en el enfoque teraputico inicial, especialmente
en el paciente grave, dada la naturaleza polietiolgica de esta
infeccin
5,8
. En este sentido, la presencia de cocos grampositivos
establecera la necesidad de una cobertura antibitica activa frente
a estos microorganismos, y su ausencia probablemente la descar-
tara.
Tratamiento
La decisin teraputica se basar en la gravedad de las
manifestaciones clnicas que presente el paciente, en el o los
microorganismos ms probables (la administracin previa de cefa-
losporinas favorece la infeccin por enterococo), y en el o los
patrones de resistencia de los principales microorganismos invo-
lucrados en la ITU. En este sentido en Espa na, en la actualidad y
globalmente, entre el 20 y el 25% de las ITU causadas por E. coli son
resistentes a las uorquinolonas, porcentaje que es mucho ms ele-
vadoalrededor del 50%segnnuestra experienciaenel paciente
con ITU complicada y en el sondado, por lo que estos antibiticos
no deben emplearse empricamente en pacientes con ITU graves.
Adems, un porcentaje no despreciable de pacientes con ITU rela-
cionada con el sondaje urinario tienen infecciones causadas por
BLEE.
As mismo, es fundamental, realizar una detallada historia cl-
nica para determinar los antibiticos administrados recientemente.
Se ha demostrado que la utilizacin de un determinado antibitico
Cmo citar este artculo: Pigrau C. Infecciones del tracto urinario nosocomiales. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013.
http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2012.11.015
ARTICLE IN PRESS
G Model
EIMC-868; No. of Pages 11
6 C. Pigrau / EnfermInfecc Microbiol Clin. 2013;xxx(xx):xxxxxx
+
Infeccion urinaria
Asociada a sonda vesical
Bacteriuria
asintomatica
Pielonefritis /
Sepsis urinaria
Cistitis
No
Tratamiento
a
Fosfomicina-trometamol
Amoxicilina/clavulmico
Fluorquinolonas
b
Hemocultivo
Duracin: 10-14 das
e
Urocultivo
Gramnegativos /
Desconocida Grampositivos
3-7 das
Tincin de Gram
No
Fiebre urinaria
pielonefritis
Sospecha
SARM
c
Si
Cotrimoxazol
Glicopptido
Linezolid
Amoxicilina/clavulnico
Glicopptido
Recambiar sonda
Sepsis o
BLEE previo
No shock
Shock
Carbapenem AP
+
Amikacina
Carbapenem
AP
Piperacilina/
Tazobactam
Ertapenem
d
Alrgico a Beta-lactmico
Amikacina
Colistina
Fosfomicina
Figura 1. Algoritmo de actuacin en la infeccin urinaria asociada a catter vesical.
AP: antipseudomnico; SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (cloxacilina).
a
Excepto ciruga urolgica, embarazadas, bacteriuria persistente tras la retirada de la sonda, ciruga de prtesis de cadera o lumbar baja, neutropenia o trasplante renal.
b
Evitar si se han administrado quinolonas recientemente.
c
Las BLEE incluyen enterobacterias con betalactamasas de espectro extendido (o AMPc).
d
Si hay bajo riesgo de Pseudomonas aeruginosa (infeccin comunitaria en sondaje intermitente o sondaje corto en paciente sin antibiticos previos).
e
Si hay sepsis tras manipulacin, acortar la duracin a 5-7 das.
en los 1-2meses previos aumenta signicativamente la posibili-
dad de una ITU por un microorganismo resistente al mismo. Por
ltimo, debe considerarse el antecedente de colonizacin-infeccin
previa por microorganismos resistentes del propio paciente; as,
la colonizacin previa por SARM o BLEE deber incluirse entre las
posibilidades etiolgicas.
La actitudteraputica enla ITUasociada a uncateterismovesical
ha de diferenciar si se trata de una BA, de una cistitis o de una
pielonefritis/sepsis urinaria. En la gura 1 se muestra un algoritmo
de actuacin en cada una de estas situaciones.
Bacteriuria asintomtica
En el paciente sondado (corto, permanente o intermitente) no
est indicada la deteccin sistemtica de la presencia de BA, tanto
si tiene o no piuria asociada. La deteccin de BA generalmente no
requiere de tratamiento antibitico, ya que: a) el riesgo de desa-
rrollar una IUsintomtica es bajo; b) la BArecurrir a los pocos das;
c) el tratamientode la BAnoreduce el porcentaje de episodios febri-
les deorigenurinarioconrespectoalos pacientes notratados, yd) la
administracin de antibiticos repetidos condicionar la seleccin
de microorganismos resistentes, lo cual dicultar en un futuro el
tratamiento de una ITU sintomtica
2,8,27
.
Sin embargo, la BA deber ser tratada antes de someter al
paciente a ciruga urolgica debido al elevado riesgo de bacteriemia
(25-60%) y sepsis, y ante cualquier manipulacin del tracto urina-
rio con riesgo de sangrado de la mucosa urinaria (excepto en el
recambio de sonda).
Algunos autores aconsejan tratar tambin la BA persistente tras
la retirada de la SU en la mujer
2,27
, basndose en un estudio alea-
torizado, realizado en mujeres con cateterismo de corta duracin,
en el cual la incidencia de ITU sintomtica fue del 17% en el grupo
no tratado versus el 0% en el grupo que recibi antibiticos
28
. Sin
embargo, en las guas de la IDSA no se recomienda la deteccin
sistemtica de la presencia de BA tras retirar la SU.
En las embarazadas sometidas a cateterizacin urinaria se
recomienda el tratamiento de la BA, dado el elevado riesgo de desa-
rrollar pielonefritis y parto prematuro, aunque no se dispone de
ensayos clnicos controlados al respecto
2
.
Aunque no hay suciente evidencia cientca que apoye el
tratamiento de la BA en los pacientes que deben ser sometidos
a ciruga ortopdica de cadera o fusin espinal de segmentos
Cmo citar este artculo: Pigrau C. Infecciones del tracto urinario nosocomiales. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013.
http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2012.11.015
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C. Pigrau / EnfermInfecc Microbiol Clin. 2013;xxx(xx):xxxxxx 7
lumbares, en un estudio reciente realizado en pacientes some-
tidos a ciruga espinal, la deteccin y el tratamiento de la BA
redujeron la incidencia de infeccin de la herida quirrgica por
gramnegativos
29
. Como es conocido, en estos pacientes los uropa-
tgenos no son infrecuentes como causa de infeccin de la herida,
especialmente en enfermos con incontinencia urinaria o en los
sondados. Aunque en dichas cirugas no se recomienda descartar la
presencia de BA, si detectamos una orina o un urinoanlisis patol-
gico/s recomendamos realizar un urocultivo, y en caso de detectar
>10
5
UFC/ml, tratar la BA antes del procedimiento quirrgico.
Aunque no hay recomendacin especca, el tratamiento de la
BA puede considerarse en los primeros 6 meses posteriores al tras-
plante renal y enel paciente neutropnico. Tampoco se recomienda
la deteccin sistemtica de la BA en este colectivo de pacientes.
En el paciente sondado tampoco est indicado el tratamiento
de la candiduria asintomtica, ya que en un estudio doble ciego de
uconazol versus placebo las tasas de erradicacinfueronsimilares
(61% vs 56%)
30
.
Infeccin urinaria sintomtica
El tratamiento de la IUsintomtica y el de la bacteriemia requie-
ren la administracin de antibiticos. El tratamiento emprico se
seleccionar basndose en las tasas de resistencia locales, en la
terapia antibitica reciente y en la eleccin de un antibitico con
elevada eliminacin urinaria; cabe recordar que la tigeciclina y el
moxioxacino tienenuna escasa eliminacinurinaria. Previamente
debe realizarse siempre un urocultivo, dada la variabilidad etio-
lgica y en la susceptibilidad antimicrobiana de los uropatgenos
aislados.
La cistitis aislada es poco frecuente en el sondado perma-
nente, ya que a menudo est afectado el tracto urinario superior.
Puede observarse tras la retirada de la SU, en sondajes de
corta duracin, en pacientes sin patologa urolgica previa. La
fosfomicina-trometamol a una dosis de 3g, por su elevada activi-
dad frente a E. coli, P. aeruginosa y los grampositivos, es una buena
opcin teraputica. La amoxicilina/clavulmico 500mg/8h puede
ser una alternativa en unidades con bajo riesgo de infeccin por
P. aeruginosa y en pacientes sin tratamiento antibitico previo.
En la cistitis postsondaje se aconseja un tratamiento de 7 das, y
aunque no se dispone de estudios con pautas ms cortas, algunos
autores recomiendan el tratamiento durante 3das en pacientes
con sntomas leves. Si se emplea fosfomicina-trometamol, por su
vida media prolongada, se aconseja administrar una dosis (pauta
corta) o2dosis separadas 3das, das unoy4enlapautaprolongada.
En los pacientes con pielonefritis y/o sepsis urinaria el trata-
miento se iniciar por va parenteral, generalmente en el medio
hospitalario. El tratamientoantibiticoempricohadeabarcar, ade-
ms de las enterobacterias convencionales, a las productoras de
BLEE, a P. aeruginosa y a enterococos. En esta situacin la tincin de
Grampuede ser de inestimable ayuda.
Si la tincinde Grammuestra microorganismos grampositivos y
no se sospecha infeccin por un SARM, la amoxicilina/clavulnico
1gi.v./8h puede ser una buena opcin teraputica, ya que cubre
tanto a enterococos como a S. aureus. En el paciente con sospecha
de SARM (colonizacin previa) y en el alrgico a los betalact-
micos se iniciar tratamiento con glucopptidos (vancomicina,
teicoplanina). El cotrimoxazol es una buena opcin teraputica en
la infeccin por SARM.
En el paciente con sepsis grave asociada a infeccin noso-
comial o relacionada con los cuidados sanitarios, o sondados
con ITU comunitaria y factores de riesgo (colonizacin previa
por multirresistentes, administracin previa de cefalosporinas de
segunda-tercera generacin o uoroquinolonas en los ltimos
3meses o neutropenia), si no disponemos de la tincin de Gram
o si la tincin de Gram muestra microorganismos gramnegativos,
la opcin ms segura es un carbapenem antipseudomnico (imi-
penem, meropenem). La adicin de un aminoglucsido, amikacina
(15mg/kg/da), solo est justicada si el paciente presenta shock
sptico o existen razones epidemiolgicas que hagan sospechar
resistencia a los carbapenems.
La necesidad de una cobertura emprica adecuada ha de hacerse
compatible con un uso racional de los carbapenems, ya que
un aumento considerable en su consumo puede condicionar un
aumento de las resistencias a ellos. En nuestro entorno, donde las
infecciones por AMPc son poco frecuentes, en el paciente no grave,
comoalternativa a los carbapenems antipseudomnicos podra uti-
lizarse piperacilina/tazobactam 4g/6h, ya que es activa in vitro
frente al 75-90% de las cepas de E. coli productoras de BLEE, y en un
estudio reciente de pacientes con bacteriemia por BLEE la ecacia
fue similar a los carbapenems, particularmente cuando la infeccin
era del tracto urinario y la CMI a piperacilina-tazobactam inferior
a 4
31
.
En el paciente febril, no grave, con infeccin adquirida en la
comunidad (p. ej., paciente con sondaje intermitente por vejiga
neurgena) y sin factores de riesgo de organismos resistentes
(ausencia de exposicin antibitica en los ltimos 3meses), la pre-
valencia de enterococos y P. aeruginosa es inferior al 10%, por lo
que el ertapenem (un carbapenem no antipseudomnico) podra
considerarseunaopcinaceptable
8
. Tambinpodrautilizarseerta-
penemenel tratamientodelaITUnosocomial nograveenpacientes
con sondaje corto y sin exposicin reciente a antibiticos ingresa-
dos en un rea de bajo riesgo de P. aeruginosa.
En el paciente claramente alrgico a los betalactmicos, la ami-
kacina podra ser una alternativa. Por las bajas tasas de resistencia,
la fosfomicina sdica, de la cual se dispone de escasa experiencia,
podra ser una alternativa
32
, aunque en ITUcon un elevado inculo
podran seleccionarse mutantes resistentes.
Otra alternativa la constituira la colistina, que adems de ser
nefro y neurotxica, tiene el inconveniente de que, en la mayora
de nuestros hospitales, no se dispone de la determinacin de los
niveles sricos para poder ajustar la dosis; adems, no es activa
frente a Proteeae, S. marcescens y enterococos
8
.
El tratamiento antibitico emprico ser modicado por uno de
espectro ms reducido cuando se conozca la sensibilidaddel agente
etiolgico.
Enlas infecciones por BLEE, los carbapenems sonpreferibles alas
uoroquinolonas y a la cefepima
33,34
. Si bien inicialmente se haba
sugerido que los betalactmicos/inhibidores de las betalactamasas
tenan una ecacia inferior
33,34
, en estudios recientes constituyen
una alternativa vlida incluso en pacientes bacterimicos
31
.
La tigeciclina puede fracasar enel paciente bacterimico, debido
a los bajos niveles sanguneos, yes desaconsejableenel tratamiento
de las ITU por su baja concentracin urinaria
33,34
.
La colistina y los aminoglucsidos pueden ser una alternativa,
por su elevada actividad in vitro frente a estos patgenos (en espe-
cial la amikacina), aunque hasta la fecha la experiencia clnica
es escasa
33,34
. Aunque la fosfomicina es activa in vitro frente a
los BLEE, disponemos de escasa experiencia clnica tanto con el
preparadooral comoconel parenteral
32,35,36
. Si bienlafosfomicina-
trometamol parece ecaz, con tasas de curacin del 78-93%
35,36
,
en dichos estudios no se realiz urocultivo de control al mes para
evaluar las tasas de recidiva microbiolgica.
La duracinde la terapia antibitica noest bienestablecida
2-5,8
.
Si existe clnica (dolor lumbar, pu nopercusin positiva) o sospe-
cha de afectacin del parnquima renal (pielonefritis), se aconsejan
10-14das de tratamiento, en funcin de la gravedad de la ITU.
En el paciente sondado no se dispone de estudios con pautas cor-
tas (7das con uoroquinolonas). En los pacientes que presentan
una sepsis urinaria secundaria a lesin de la mucosa urinaria (p. ej.,
recambio de sonda), y si no existe evidencia de pielonefritis o pros-
tatitis subyacente, el tratamiento podra acortarse a 5-7das
5,8
.
Cmo citar este artculo: Pigrau C. Infecciones del tracto urinario nosocomiales. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013.
http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2012.11.015
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8 C. Pigrau / EnfermInfecc Microbiol Clin. 2013;xxx(xx):xxxxxx
En la cistitis por Candida spp. sensible se aconseja uconazol
200mg/da durante 7-14das
37
. En la pielonefritis/sepsis urinaria
se aconseja uconazol 400mg durante 2 semanas. Si la candiduria
recidiva tras el tratamiento, deber descartarse mediante tcnicas
de imagen un bola de hongos a nivel renal. En las infecciones por
Candida spp. resistente a los azoles la alternativa sera la anfoteri-
cina, ya que se dispone de escasa experiencia con equinocandinas,
cuya eliminacin urinaria es baja.
En los portadores de una SU con una duracin de ms de una
semana se recomienda el recambio de la misma para evitar la reci-
diva de la infeccin relacionada con la persistencia de las bacterias
adheridas a la sonda, enforma de biolm(biocapa o glucocalix)
2,5,8
.
Adems, enunestudio prospectivo y aleatorizado ensondados per-
manentes, la sustitucin de la sonda por una nueva antes de iniciar
el tratamiento se asociaba a una menor duracin de la ebre y a
una mejora de la situacin clnica a las 72h
38
.
La administracin de antibiticos prolcticos al recambiar una
SU era una prctica habitual hace a nos, especialmente en los
pacientes con sondaje permanente, que condicion la seleccin de
microorganismos resistentes. En la actualidad no se recomienda la
administracin prolctica de antibiticos en el recambio de la SU,
ya que el riesgo de sepsis grave es muy bajo
2,5
. Podra indicarse
en el recambio de un sondaje traumtico con hematuria, ya que en
esta situacin el riesgo de bacteriemia es superior.
Prevencin
En relacin a la prevencin de las ITU relacionadas con la cate-
terizacin urinaria podemos actuar a distintos niveles, y existen
factores de riesgo claramente modicables.
Debe recordarse que la mayora de las bacteriurias relacionadas
conel cateterismosonasintomticas y, por lotanto, las medidas que
previenen la aparicin de la bacteriuria tienen un impacto clnico
mucho menor, ya que son pocos los pacientes que desarrollan una
ITUsintomtica, y menos aunlos que presentanuna ITUgrave (bac-
teriemia); por ello, antes de aplicar una determinada medida deben
evaluarse siempre los benecios y los riesgos (efectos secundarios),
as como su coste.
Evaluacin de la necesidad de insercin y retirada precoz
del catter
Es conocido que cerca del 50% de las cateterizaciones son inne-
cesarias; cabe recordar que salvo circunstancias especiales (heridas
o ciruga del rea perineal) el sondaje vesical no est indicado para
controlar una incontinencia urinaria. Por otro lado, su duracin a
menudo es excesiva, y adems existen otras alternativas de dre-
naje vesical con menos riesgo de BA, como son la colocacin de
una sonda-condn en los varones y la cateterizacin intermitente
en los lesionados medulares
1-5,8
. Aunque la cateterizacin supra-
pbica reduce la bacteriuria y las complicaciones locales (erosin
del meato, epididimitis, prostatitis) en los varones, su uso no se
ha generalizado debido a la mayor complejidad de colocacin y el
riesgo, aunque mnimo, de complicaciones quirrgicas (sangrado,
etc.)
39
.
Por lo tanto, evitar la colocacin de SU y acortar la duracin del
sondaje son medidas primordiales para reducir la IU nosocomial.
En este sentido, una revisin reciente de la Cochrane concluy que
la retirada temprana de la sonda (a la medianoche) despus de ciru-
ga urolgica se asoci con menor riesgo de IU y una estancia ms
corta, aunque supuso un tiempo ms prolongado hasta la primera
miccin
40
. Estas medidas preventivas no son ecaces para preve-
nir la bacteriuria en el sondaje permanente. En esta situacin, la
prevencin ir encaminada a evitar la obstruccin y la infeccin
clnica.
Diversas estrategias, como el recordatorio por parte de las
enfermeras urdenes automticas de retirada (si se cumplendeter-
minados requisitos), que pueden ser realizadas por va electrnica,
son ecaces en la reduccin de la duracin de la cateterizacin y
de las tasas de BA e ITU sintomtica
2
. No existe evidencia de que la
rehabilitacin vesical antes de la retirada de la sonda tenga unas
tasas de recateterizacin superior a la retirada directa de la sonda,
acortando este ltimo procedimiento la duracin del sondaje
2
.
Insercin y cuidado del catter
Las medidas generales destinadas a prevenir la BA relacionada
con un cateterismo de corta duracin incluyen la utilizacin de un
equipo estril y una tcnica asptica en el momento de la inser-
cin, reducir al mnimo las desconexiones de la SU con el sistema
colector, asegurarse que este ltimo est en una posicin declive
respecto a la vejiga, y evitar que el tubo caiga por debajo de la
bolsa de recogida
2,5,8,41,42
. Es importante el lavado de manos antes
y despus de vaciar el depsito de orina para minimizar la conta-
minacin exgena del mismo y el riesgo de transmisin cruzada de
microorganismos resistentes, en pacientes institucionalizados.
Los catteres deben ser insertados por personal entrenado utili-
zando una tcnica estril. En la actualidad se desconoce si antes de
la insercin de la sonda es mejor realizar el lavado del meato con
agua estril o con un antisptico, ya que en un estudio comparativo
con clorhexidina al 0,1% no se detectaron diferencias signicativas
en la incidencia de bacteriuria
3
.
Enel paciente concateterizacinintermitente se ha demostrado
que una tcnica de insercin estril (guantes y talla estril y lavado
del rea genital con antispticos) no fue ms efectiva en la preven-
cin de la IU sintomtica que la aplicacin de una tcnica limpia
(lavado de manos con jabn, guantes no estriles y lavado genital
con agua), y esta ltima es menos costosa
2,43
Estrategias de prevencin una vez colocada la sonda urinaria
El lavado diario del meato uretral y la aplicacin periuretral de
antispticos o cremas de antibiticos son inecaces en la reduccin
de la bacteriuria
5
. Por otro lado, la aplicacin de antibiticos en la
bolsa recolectora o los lavados vesicales con antibiticos o antisp-
ticos locales, aunque pueden retrasar la aparicin de la bacteriuria,
no reducen el nmero de IUsintomticas y tienen el inconveniente
de facilitar el desarrollo de infecciones por microorganismos resis-
tentes, ya que el circuito cerrado se transforma en abierto
2,5,41,42
.
Circuito de drenaje cerrado
La instauracin de los sistemas de drenaje cerrado reduce la
incidencia de bacteriuria e ITU sintomtica en pacientes con cate-
terizacin corta o suprapbica; sin embargo, la ecacia de esta
medida en la prevencin de ITU sintomticas es menos clara en
el paciente con cateterismo prolongado
2
. No se recomienda la uti-
lizacin de sistemas de drenaje complejos, cuyo coste es superior y
no reducen la incidencia de BA de forma signicativa. Deben reali-
zarse sesiones de formacin peridicas para evitar violaciones del
sistema de drenaje cerrado, como, por ejemplo, en la toma de un
urocultivo que deber obtenerse mediante puncin de la sonda o
del dispositivo pertinente, y nunca desempalmando la sonda de la
bolsa recolectora
2
.
Antibiticos sistmicos
Varios estudios, tanto observacionales como controlados, han
demostrado que la administracin de antibiticos sistmicos
reduce la incidencia de BAe IUclnica en las primeras 2 semanas de
cateterizacin
2-5,8
. Sin embargo, la administracin de antibiticos
sistmicos se asocia a un riesgo de colonizacin por microorganis-
mos resistentes
2-5,8
. Dado que hasta el momento presente no haya
Cmo citar este artculo: Pigrau C. Infecciones del tracto urinario nosocomiales. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013.
http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2012.11.015
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podido demostrarse que la administracin de antibiticos sistmi-
cos reduzca la ITU grave (con bacteriemia), ni la mortalidad, no se
recomienda su administracin prolctica, dados sus elevados cos-
tes, los posibles efectos adversos y la posibilidad de seleccin de
microorganismos resistentes, tanto en el individuo como en la uni-
dad hospitalaria correspondiente. Adems, la sobreutilizacin de
antibiticos puede favorecer la aparicin de Clostridium difcile
36
.
Aunque noest indicada la deteccinrutinaria de la presencia de BA
enel pacientecateterizado
37
, si sedetectasupresenciaenpacientes
de riesgo, como en embarazadas y en el paciente granulocitop-
nico, opreviacirugaurolgica, deberplantearsesutratamiento
5,8
,
como se ha expuesto anteriormente.
En el sondado permanente tampoco existe evidencia de que el
tratamiento de la BA reduzca las tasas de ITU sintomtica
8
.
En el paciente con vejiga neurgena y cateterizacin intermi-
tente, aunque la prolaxis con antibiticos reduce la incidencia de
BA, noreduce de forma signicativa la de ITUsintomtica
5,8
e incre-
menta el riesgo de resistencias. Aunque en un estudio reciente y
observacional realizado en lesionados medulares con cateteriza-
cin intermitente la administracin cclica semanal de antibiticos
redujo la incidencia de ITU sintomtica y los episodios febriles
atribuidos a IU, as como el consumo de antibiticos
44
, se necesi-
tan dise nar estudios prospectivos, aleatorizados y doble ciego para
conocer los benecios reales de esta actitud, evaluando especial-
mente la seleccin de microorganismos multirresistentes.
Aunque existe un riesgo de ITU sintomtica tras la retirada de
la sonda en pacientes quirrgicos, y algn estudio ha demostrado
una reduccin de las tasas de ITU sintomtica en los pacientes tra-
tados con antibiticos, en otros trabajos no se ha podido demostrar
dicho benecio y las ITU fueron causadas por un microorganismo
resistente al antibitico administrado previamente
45
. En la actua-
lidad no existe consenso sobre la necesidad de realizar tratamiento
antibitico tras la retirada de la SU
2
.
Sondas recubiertas con antimicrobianos o preparados de plata
En las ltimas 2 dcadas se han incorporado en las SU diver-
sas sustancias a base de compuestos argnticos o antibiticos
(minociclina-rifampicina, nitrofurazona) con el n de evitar la ad-
hesin de los microorganismos y la formacin de biopelculas
2-5,8
.
Los catteres recubiertos de xido de plata fueron retirados
por falta de ecacia
46,47
. Sin embargo, en una revisin del a no
2004 realizada por la Cochrane, que inclua 8 estudios compa-
rativos sobre sondas recubiertas de aleaciones de plata versus
catteres estndar, se observ que las sondas con aleaciones de
plata reducan la incidencia de BA y de ITU sintomtica, especial-
mente en la primera semana
46
. Por otro lado, en una revisin ms
reciente, que inclua 9 estudios, aunque se conclua que las son-
das impregnadas con plata reducan la incidencia de BA
47
, era
escasa la evidencia sobre su efecto en la incidencia de ITU sin-
tomtica, y especialmente en la prevencin de la bacteriemia de
origen urinario, la mortalidad, la resistencia antimicrobiana y la
relacin costes-benecios. En la actualidad no hay evidencia su-
ciente para recomendar su utilizacin, y ms teniendo en cuenta el
riesgo de desarrollo de resistencia a la plata, ya descrita en uni-
dades donde su utilizacin es amplia, como en las unidades de
quemados
2,41-48
.
Aunque en estudios comparativos las sondas impregnadas con
minociclina-rifampicina o con nitrofurazona tambin reducen la
incidencia de BA en los pacientes con sondaje corto, tampoco se
conoce su impacto en el desarrollo de ITU sintomtica, de ITU bac-
terimica ni en la mortalidad
5,42,46,47
, por lo que en la actualidad
no se aconseja su uso, por sus costes superiores y por el riesgo a
desarrollar resistencias.
Amodo de resumen, las guas del 2010 de la IDSAconcluyen que
aunque la utilizacin de catteres impregnados de antibiticos o de
aleaciones de plata reduce la incidencia de BA, no se recomienda
su uso al no haber suciente evidencia sobre la reduccin en la
incidencia de ITU sintomtica, tanto en el cateterismo corto como
en el permanente.
Arndanos
Aunque existe cierta evidencia de la ecacia de los arndanos
en la prevencin de las ITU recurrentes (ITUR)
5
, por su mecanismo
patognico de accin, secundario a las proantocinadinas que con-
tienen, que intereren con la adherencia de las mbrias de E. coli a
las clulas uroepiteliales, hace poco probable a priori que los arn-
danos sean ecaces en el sondado con ITUR, ya que solo el 10% de
los uropatgenos aislados en los episodios de ITU tienen mbrias.
En este sentido, 2 estudios preliminares, en lesionados medula-
res, sugieren que los arndanos no previenen las ITU, ni inhiben
la formacin de incrustaciones
8,49
. En un metanlisis de la Coch-
rane, que analiz 5 estudios comparativos (arndanos-placebo) en
pacientes con ITUR asociadas a vejiga neurgena y sondaje inter-
mitente, concluy que los arndanos no reducan las recurrencias
en los pacientes con vejiga neurgena (nivel 1b)
50
.
Vacunas
Existe experiencia, sobre todo, con la vacuna Uro-Vaxon (OM-
89), compuesta de fracciones inmunoestimulantes de 18 serotipos
de E. coli en ITU recurrentes en pacientes no sondados. En un
reciente metaanlisis que inclua 5 estudios (480 pacientes), se
observ que a los 6 meses de seguimiento la vacuna OM-89 redujo
en ms del 50%el nmero de ITUR. Como era de esperar, tambin se
demostr una reduccin en el consumo de antibiticos en el grupo
vacunado y de infecciones vulvovaginales.
La experiencia en pacientes sondados es escasa. En un estudio
noincluidoenel metaanlisis, aleatorizadoconplacebo, que inclua
70 paciente lesionados medulares, a los 6 meses de seguimiento
se observ que en el grupo vacunado con OM-89 se redujo sig-
nicativamente la incidencia de bacteriuria, el nmero de ITUR y
el consumo de antimicrobianos. Por lo tanto, en este colectivo de
pacientes, donde los arndanos no sonecaces, las vacunas podran
ser una alternativa de primera lnea cuando fracasa la prolaxis
antibitica
51
.
Irrigacin del catter, recambio rutinario de catter y antibiticos
tras el recambio
Ya se ha comentado anteriormente que la irrigacin de la sonda
o de la bolsa recolectora con antibiticos solo consigue la selec-
cin de microorganismos resistentes. La irrigacin de la sonda
con suero siolgico, con la idea de evitar las incrustaciones, no
reduce el nmero de obstrucciones ni de episodios febriles de ori-
gen urinario
2
.
Una prctica usual en el paciente con sondaje permanente es
el recambio peridico de la sonda a intervalos de 1-3meses con el
objetivode anticiparse a suobstruccin. Nohayevidencia de que tal
prctica reduzca la incidencia de complicaciones, y las maniobras
de recambio conllevan un riesgo de bacteriemia
2
. En la actualidad
se recomienda un recambio individualizado; en algunos pacientes
con sondas de silicona la sonda puede permanecer permeable ms
de 3meses, mientras que otros requerirn el recambio cada 15das
por obstruccin.
Aunque entre el 4 y el 10% de los pacientes presentan bacterie-
mia tras el recambio de una SU, esta es pocas veces sintomtica.
En la actualidad solo se recomienda realizar prolaxis antibitica
al recambiar la sonda, cuando ha habido un traumatismo impor-
tante de la va urinaria (evidenciado por la presencia de hematuria
macroscpica) o si el paciente tiene antecedentes de ITU sintom-
ticas de repeticin en los recambios previos
2
.
Cmo citar este artculo: Pigrau C. Infecciones del tracto urinario nosocomiales. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013.
http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2012.11.015
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Otras estrategias preventivas
Enla actualidadno se recomienda la acidicacinde la orina con
cido ascrbico (vitamina C) e hipurato de metenamina, ya que es
difcil conseguir un pH persistentemente bajo, y la evidencia de su
ecacia preventiva es escasa
2
.
Seestevaluandolaecaciadeladenominadainterferenciabac-
teriana con cepas avirulentas de E. coli, las cuales parecen reducir
la incidencia de IU sintomtica, en instilacin intravesical o bien
impregnando la sonda con dichas cepas, lo cual impedira la colo-
nizacin del catter por uropatgenos
15
.
Por ltimo, y especialmente en los sondajes permanentes, se
estn intentando estrategias basadas en la prevencin de la obs-
truccin de la sonda, lo cual evitara la IU bacterimica. En este
sentido, se aconseja una ingesta diaria de 2-4l de lquidos para
intentar disminuir la precipitacin de cristales
11
.
Sehaintentadoutilizar inhibidores delaureasa, perosontxicos
para el ser humano. La investigacin, al igual que en otras infeccio-
nes, se dirige a evitar la formacino la progresindel biolm, ya sea
utilizando distintos tipos de materiales en las sondas
44
(hidrogel-
ltex, silicona, etc.) o impregnndolos con diversas sustancias,
como heparina, un biocida como el triclosn
52
, la N-acetilcistena o
el cido acetilsaliclico
15
. De momento no disponemos de estudios
clnicos, o estos son insucientes para recomendar su utilizacin
53
.
Conicto de intereses
Los autores declaranque no existe ningnconicto de intereses.
Bibliografa
1. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North
Am. 1997;11:60922.
2. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, et al.,
Infectious Diseases Society of America. Diagnosis, prevention, and treatment
of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Cli-
nical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin
Infect Dis. 2010;50:62563.
3. Chenowth CE, Saint S. Urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am.
2011;25:10315.
4. Nicolle LE. Urinay catheter-associated infections. Infect Dis Clin North Am.
2012;26:1327.
5. Pigrau C, Rodriguez D. Infecciones asociadas a dispositivos para drenaje de las
vas urinarias. Enf Infecc Microbiol Clin. 2008;26:299310.
6. Sociedad Espa nola de Medicina Preventiva, Salud pblica e Higiene. Estudio
de prevalencia de las infecciones nosocomiales en Espa na. EPINE 1990-2011
[consultado 9 Ene 2012]. Disponible en: http://www.sempsph.com/images/
stories/recursos/pdf/protocolos/2012/378 9-epine 1990-2011.pdf
7. Rodrguez-Ba no J, Navarro MD, Romero L, Muniain MA, Cueto M, Glvez J,
et al. Risk-factors for emerging bloodstream infections caused by extended-
spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli. Clin Microbiol Infect.
2008;14:1803.
8. Martinez MA, Mensa J. Infeccin urinaria en la comunidad asociada a catteres
urinarios. EnfermInfecc Microbiol Clin. 2005;23:5766.
9. Tambyah P, Maki D. Catheter-associated urinary tract infection is rarely symp-
tomatic: a prospective study of 1497 catheterised patients. Arch Intern Med.
2000;160:67882.
10. Bregenzer T, Frei R, Widmer A, Seiler W, Probst W, Mattarelli G, et al. Low risk
of bacteremia during catheter replacement in patients with long-term urinary
catheters. Arch Intern Med. 1997;157:5215.
11. Wilde MH. Urinary tract infection in people with long-term urinary catheters.
J WOCN. 2003;30:31423.
12. Tambay PA, Halvorson KT, Maki DG. A prospective study of pathogenesis of
catheter-associated urinary tract infections. Mayo Clin Proc. 1999;74:1316.
13. Kumon H, Hashioto H, Nishimura M, Monden K, Ono N. Catheter associated
urinary tract infections: impact of catheter materials on their management. Int
J Antimicrob Agents. 2001;17:3116.
14. Chong S, Wood S, Fry C, Whiteld H. Catheter associated urinary tract infection
and encrustation. Int J Antimicrob Agents. 2001;17:30510.
15. Trautner B, Hull R, Darouiche R. Prevention of catheter-associated urinary tract
infection. Curr Op Infect Dis. 2005;18:3741.
16. Sabbuba NA, Mahenthiralingham E, Sickler DJ. Molecular epidemiology of
Proteus mirabilis infections of the catheterised urinary tract. J Clin Microbiol.
2003;41:49615.
17. Anderson GG, Palermo JJ, Schilling JD, Roth R, Heuser J, Hultgren SJ. Intrace-
llular bacterial biolm-like pods in urinary tract infections. Science. 2003;301:
1057.
18. Rodrguez-Ba no J, Mingorance J, Fernndez-Romero N, Serrano L, Lpez-
Cerero L, Pascual A, the ESBL-REIPI group. Virulence proles of bacteremic
extended-spectrum -lactamase-producing Escherichia coli: association with
epidemiological and clinical features. PLoS One. 2012;7:e44238.
19. Pe na C, Gmez-Zorrilla S, Suarez C, Dominguez MA, Tubau F, Arch O,
et al. Extensively drug-resistant Pseudomonas aeruginosa: risk of bloodstream
infection in hospitalized patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012;31:
27917.
20. Pigrau C, Rodrguez D. Tratamiento de la infeccin urinaria en el paciente son-
dado. Medicine (Barcelona). 2006;9:33025, 9.
a
serie.
21. Millan AB, Domnguez MA, Borraz C, Gonzalez MP, Almirante B, Cercenado E,
et al. Bacteriemias de presentacincomunitria ynosocomial por Staphylococcus
aureus resistente a meticilina emhospitales espa noles. EnfermInfecc Microbiol
Clin. 2010;28:33641.
22. Pigrau C, Horcajada JC, Carton JA, Pujol M. Infeccin en el paciente sondado. En:
Aguado JM, Fortun J, editors. Protocolos clnicos en enfermedades infecciosas.
La infeccin urinaria, IV. Madrid: Adalia; 2007. p. 1837.
23. Tambyah P, Maki D. The relationship between piuria and infection in patients
with indwelling urinary catheters: a prospective study of 761 patients. Arch
Intern Med. 2000;160:6737.
24. Getliffe K, Newton T. Catheter-associated urinary tract infection in primary and
community health care. Age Aging. 2006;35:47781.
25. McGeer A, Campbell B, Emori G, Hierholzer J, JacksonMM, NicolleLE, et al. Deni-
tions of infection for surveillance in long-termcare facilities. AmJ Infect Control.
1991;198:1.
26. Juthani-Mehta M, Drickamer MA, Towle V, Zhang Y, Tinetti ME, Quagliarello
VJ. Nursing home practitioner survey of diagnostic criteria for urinary tract
infection. J AmGeriatr Soc. 2005;53:198690.
27. Nicolle E, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious Disease
Societyof AmericanGuidelines for the diagnosis andtreatment of asymptomatic
bacteriuria in adults. Clin Inf Dis. 2005;40:64354.
28. Hardling GKM, Nicolle LE, Ronald AR, Preiksaitis JK, Forward KR, Low DE, et al.
Howlongshouldcatheter-acquiredurinarytract infectioninwomenbe treated?
A randomised controlled study. Ann Intern Med. 1991;114:7139.
29. Nu nez-Pereira S, Pellise F, Rodriguez Pardo D, Pigrau C, Sanchez JM, Bago J, et al.
Individualized surgical site infections by gram-negative bacteria in instrumen-
ted spinal surgery. Eur Spine J. 2011;20 Suppl 3:397402.
30. Sobel JD, Kauffman CA, McKinsey D. Candiduria: a randomized double-blind
study of treatment with uconazol or placebo. Clin Infect Dis. 2000;30:
1924.
31. Rodrguez-Ba no J, Navarro MD, Retamar P, Picn E, Pascual , Extended-
Spectrum Beta-LactamasesRed Espa nola de Investigacin en Patologa
Infecciosa/Grupo de Estudio de Infeccin Hospitalaria Group. -Lactam/-
lactam inhibitor combinations for the treatment of bacteremia due to
extended-spectrum-lactamase-producing Escherichia coli: a post hoc analysis
of prospective cohorts. Clin Infect Dis. 2012;54:16774.
32. Neuner EA, Sekeres J, Hall GS, Duin D. Experience with fosfomycin for the
treatment of urinary tract infections due to multi-drug-resistant organisms.
Antimicrob Agents Chemother. 2012;56:57448.
33. Yang K, Guglielmo J. Diagnosis and treatment of extended-spectrum and
ampC B-lactamase-producing organisms. Ann Pharmacotherapy. 2007;41:
142735.
34. Paterson DL. Tratamiento de las infecciones por microorganismos productores
de BLEE. EnfermInfecc Microbiol Clin. 2007;25 Supl 2:603.
35. Pullukcu H, Tasbakan M, Sipahi OR, Yamazhan T, Aydemir S, Ulusoy S. Fos-
fomycin in the treatment of extended spectrum beta-lactamase-producing
Escherichia coli-related lower urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents.
2007;29:625.
36. Rodriguez-Ba no J, Alcala JC, Cisneros JM, Grill F, Oliver A, Horcajada JP, et al. Arch
Intern Med. 2008;168:1897902.
37. Fisher JF, Sobel JD, Kaufmann CA, Newmann CA. Candida urinary tract infections.
Clin Infect Dis. 2011;52:S45766.
38. Raz R, Schiller D, Nicolle LE. Chronic indwelling catheter replacement
before antimicrobial therapy for symptomatic urinary tract infection. J Urol.
2000;164:12548.
39. Nil-Weise BS, vandenBroekPJ. Urinarycatheter policies for short-termbladder
drainage adults. Cochrane Database Syst Rev. 2005;20:CD004203.
40. Grifths R, Fernndez R. Polticas para el retiro de sondas uretrales per-
manentes a corto plazo en adultos. (Revisin Cochrane traducida.) En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2007, n.
o
4. Oxford: update software ltd. Disponible
en: http://www. Update-software.com
41. Trautner B, Darouiche R. Catheter-associated infections. Arch Intern Med.
2004;164:84250.
42. Tenke P, Kovacs B, Johansen B, Matsumoto T, Tambyah PA, Naber KG. European
and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated
urinary infections. Int J Antimicrob Agents. 2008;31 Suppl 1:S6878.
43. Moore KN, Fader M, Getlife K. Long-term bladder management by inter-
mittent catheterization in adults and children. Cochrane Database Sys Rev.
2007:CD006008.
44. Salomon J, Denys P, Merle C, Chartier-Kastler E, Perrone C, Gaillard JL, et al.
Prevention of urinary tract infection in spinal cord-injured patients: safety
and efcacy of a weekly oral cyclic antibiotic (WOCA) programme with a 2
year follow-up-anobservational prospectivestudy. J AntimicrobChemotherapy.
2006;57:7848.
45. Wazait H, Patel H, van der Meulen J, Ghei M, Al-buheiss S, Kelseys M, et al. A
pilot randomised double-blind placebo-controlled trial on the use of antibiotics
Cmo citar este artculo: Pigrau C. Infecciones del tracto urinario nosocomiales. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013.
http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2012.11.015
ARTICLE IN PRESS
G Model
EIMC-868; No. of Pages 11
C. Pigrau / EnfermInfecc Microbiol Clin. 2013;xxx(xx):xxxxxx 11
on urinary catheter removal to reduce the rate of urinary tract infection: the
pitfalls of ciprooxacin. BJU Int. 2004;94:104850.
46. Borsnahan J, Jull A, Tracy C. Tipos de catteres uretrales para el tratamiento de
los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados. En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2007, n.
o
4. Oxford: update software ltd. Disponible
en: http://www. Update-software.com
47. Johnson JR, Kuskowski MA, Wilt TJ. Systematic review: antimicrobial urinary
catheters to prevent catheter-associated urinary tract infection in hospitalised
patients. Ann Intern Med. 2006;144:11626.
48. SchummK, LamTB. Types of urethral catheters for short-termvoiding problems
in hospitalized adults. Cochrane Database Rev. 2008:CD004013.
49. Linsenmeyer TA, Harrison B, Oakley A, Kirshblum S, Stock JA, Millis SR. Eva-
luation of cranberry supplement for reduction of urinary tract infections
in individuals with neurogenic bladders secondary to spinal cord injury. A
prospective, double-blinded, placebo-controlled, crossover study. J Spinal Cord
Med. 2004;27:2934.
50. JepsonRG, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane
Database Syst Rev. 2008:CD0011321.
51. Cruz F, Dambros M, Naber KG, Bauer H, Cozma G. Recurrent urinary tract infec-
tions: Uro-Vaxom, a newalternative. Europ Urol. 2009;8:7628.
52. Jahn P, Preuss M, Kernig A, Seifert-Hhmer A, Langer G. Types of indwelling
urinary catheters for long-termbladder drainage in adults. Cochrane Database
Syst Rev. 2007:CD004997.
53. Jones Gll, Muller CT, OReilly M, Stickler DJ. Effect of triclosan on the develop-
ment of bacterial biolms by urinary tract pathogens on urinary catheters. J
Antimicrob Chemother. 2006;57:26672.