CNCER DE PIEL NO MELANOMA

El cncer de piel no melanoma (CPNM) es el tumor maligno ms frecuente de la especie

humana. Aproximadamente uno de cada dos tumores diagnosticados es un CPNM. En los pases
donde existe un registro de tumores confiable, la incidencia se incrementa anualmente en un 4 a 8%.
Los carcinomas basocelulares (CBC) y carcinomas espinocelulares (CEC) representan casi el 99%
de todos los CPNM. Otros tumores como el carcinoma sebceo, o el carcinoma a clulas de Merkel
son muy infrecuentes.
CARCINOMA BASOCELULAR
El CBC es 4 5 veces ms frecuente que el CEC. Se origina a partir de las clulas epidrmicas
pluripotenciales de la capa basal y menos frecuentemente en los anexos cutneos. Se presenta
especialmente en personas de piel clara, aquellas que enrojecen con la radiacin ultravioleta y no
broncean tienen un riesgo incrementado. Prevalece en personas de edad avanzada y exposicin
solar frecuente: los que trabajan o practican deportes al aire libre, aquellos que estn expuestos a
fuentes de radiacin ultravioleta artificial como ocurre por ejemplo con los soldadores, o por razones
estticas (camas solares). En algunos sndromes genticos, y tambin en pacientes
inmunodeprimidos existe una especial predisposicin a desarrollar CBC mltiples. Aproximadamente
el 80% se desarrolla en sitios expuestos de cabeza y cuello.
Es un tumor de lento crecimiento y las metstasis son excepcionales. El verdadero riesgo est
dado por la capacidad de invasin local. El tratamiento con mtodos ambulatorios generalmente
basados en la ciruga es efectivo en ms del 90% de los casos.
Algunos CBC en determinadas localizaciones anatmicas (sitios de alto riesgo), o debido a una
mayor agresividad biolgica pueden causar severa destruccin local e incluso la muer te. Esto puede
suceder si son librados a su evolucin natural (negligencia del paciente), o como consecuencia de
tratamientos inadecuados.

Diagnstico
Clnicamente tiene diferentes formas de presentacin. Generalmente se observa como
pequeas elevaciones hemisfricas, translcidas (perlas), que confluyen en contornos ribeteados;
otras veces lo hacen en forma de erosiones que se cubren de costras que se renuevan
incesantemente. Las formas clnicas son: nodular, pigmentado, ulcus rodens, plano cicatrizal y
esclerodermiforme. El CBC metatpico es una variedad histolgica donde se observan zonas de CBC
y CEC.
El examen histolgico confirmar el diagnstico. La biopsia generalmente ser parcial:
incisional, shave o punch. En lesiones pequeas, clnicamente caractersticas se podr efectuar
biopsias escisionales.


Factores pronsticos
Se consideran factores de mal pronstico:
tamao: mayor a 2 cm;
localizacin: nariz, prpados, pabelln auricular, ngulo interno de ojo, surco nasogeniano,
cuero cabelludo, labios, dedos y genitales;
patrn histolgico agresivo: micronodular, infiltrante, esclerodermiforme o morfea;
mrgenes clnicos imprecisos;
larga evolucin;
tratamiento previo.
Deben ser considerados tambin para la seleccin del mtodo teraputico factores
dependientes del paciente: edad, enfermedades asociadas, medicacin concomitante,
inmunosupresin.


CARCINOMA ESPINOCELULAR
Se origina en los queratinocitos o sus anexos epidrmicos. Es la segunda forma ms frecuente
de cncer de piel. La epidemiologa es similar al CBC en cuanto a edad de presentacin, tipo de piel y
exposicin solar crnica. La exposicin a radiaciones ionizantes, arsnico u otros agentes qumicos
son tambin factores carcinogenticos reconocidos. Puede desarrollarse a partir de condiciones
inflamatorias o degenerativas crnicas tales como cicatrices, lceras o fstulas. Los pacientes
inmunodeprimidos tienen un riesgo aumentado de presentar un CEC. Existe evidencia de que en
algunos casos se relaciona con infeccin por HPV.
Un porcentaje superior al 80% de los casos tratados se curan con procedimientos de poca
complejidad, generalmente basados en la ciruga. La capacidad de destruccin local es muy superior
a la del CBC, y aproximadamente entre el 3 y 7% de los casos presentan metstasis ganglionares.
Una vez que se produce diseminacin regional, o a distancia la posibilidad de curacin se reduce
sensiblemente.

Formas clnicas de presentacin de CEC y lesiones precursoras

Queratosis actnicas.
Carcinoma in situ:
Enfermedad Bowen.
Eritroplasia de Queyrat.
Carcinoma verrucoso.
Queratoacantoma.
Carcinoma invasor:
a partir de las lesiones descriptas previamente
de novo
a partir de condiciones inflamatorias o degenerativas crnicas
(cicatrices, lceras o fstulas).

Factores pronsticos
Se consideran factores de mal pronstico:
tamao mayor de 1 cm;
rpido crecimiento;
ulceracin;
husped inmunosuprimido;
desarrollo a partir de procesos crnicos inflamatorios o degenerativos;
recidiva;
localizacin: pabelln auricular, temporal, cuero cabelludo, nariz, prpados, dedos, genitales;
histologa agresiva:
- indiferenciado
- profundidad de invasin: hasta TCS o mayor
- invasin perineural
- invasin linftica

Reglas para su clasificacin
Es necesaria la verificacin histolgica para su clasificacin.

Tumor Primario (T)
Tx no puede evaluarse el tumor primario.
T0 no existe evidencia de tumor primario.
Tis carcinoma in situ.
T1 tumor de 2 cm o menos en su mxima dimensin.
T2 tumor mayor de 2 cm pero menor de 5 cm en su mxima dimensin.
T3 tumor de ms de 5 cm en su mxima dimensin.
T4 tumor con invasin de estructuras extradrmicas: cartlago, hueso o msculo.

Ganglios regionales (N)
Nx los ganglios regionales no pueden ser evaluados.
N0 sin metstasis en ganglios regionales.
N1 metstasis en ganglios regionales.
Metstasis (M)
Mx la presencia de metstasis a distancia no puede ser evaluada.
M0 sin evidencia de metstasis a distancia.
M1 metstasis a distancia.

Tratamiento
Para la eleccin del procedimiento teraputico se deben tener en cuenta en primer lugar las
caractersticas del tumor y del paciente a tratar. Tambin influyen en la decisin la infraestructura
disponible, experiencia y preferencia del equipo tratante.
Las opciones teraputicas para el tratamiento del CPNM son:
1. Curetaje + electrodesecacin.
2. Criociruga.
3. Radioterapia (Rt).
4. Ciruga (Cx).
5. Ciruga microgrfica de Mohs (Mohs).
6. Quimioterapia (Qt).
Algunos mtodos, como por ejemplo la terapia fotodinmica, el interfern intralesional o
interfern asociado con retinoides en altas dosis, se encuentran an en etapa experimental y solo
debern emplearse en el contexto de un protocolo de investigacin.

Curetaje y electrodesecacin - Criociruga
Son tcnicas de fcil aprendizaje, rpidas y de bajo costo. Los resultados son satisfactorios
(90% curacin) cuando se indican adecuadamente. No permiten estudio histolgico de mrgenes por
ser mtodos de destruccin local.

Indicaciones
CEC in situ y preneoplasias.
CBC nodulares o superficiales, no recurrentes (primarios), con lmites bien definidos, no
localizados en sitios de alto riesgo (exceptuando cabeza y cuello se pueden indicar tambin para
lesiones ms extensas).

Ciruga
En nuestra opinin es el tratamiento de eleccin. Los ndices de curacin a 5 aos son similares
a los descriptos para la Rt: aproximadamente 90% en CBC primarios y 80- 85% para CEC primarios,
pero la comparacin entre ambas favorece claramente a la Cx:
Cx permite el estudio histolgico de los mrgenes de reseccin, el resultado cosmtico
mejora con el tiempo
Rt presenta complicaciones y secuelas tardas (radionecrosis, fibrosis, retraccin y atrofia
cutnea y muscular)*
el resultado desmejora con el tiempo*
las recidivas son de diagnstico ms difcil y comportamiento biolgico ms agresivo
puede inducir segundos primarios*
* Las secuelas de la Rt se presentan en forma tarda (10 aos o ms luego de finalizado el
tratamiento), por esta razn es preferible emplearla slo en pacientes mayores de 60 aos.
La Cx es el tratamiento de eleccin para CPNM con factores de mal pronstico y la indicacin
absoluta cuando existe invasin de hueso o cartlago, o recidivas post radioterapia.

Radioterapia
Es un tratamiento incruento y conservador. Para obtener resultados comparables a los
publicados en series exitosas, se debe contar con equipamiento adecuado y personal entrenado, con
experiencia e inters en esta patologa.
El rgimen de fraccionamiento para el tratamiento del CPNM en el Instituto de Oncologa A. H.
Roffo es el siguiente:
Planificacin
CTV (Clinical Target Volume o Volumen Clnico a Tratar)
Lesiones < de 2 cm CTV 5-10 mm margen
Lesiones > de 2 cm CTV 10-20 mm margen
Seleccin de radiacin
Lesiones de < de 1-1.5 cm de profundidad
Orthovoltaje o electrones de alta energa
Lesiones de > de 1-1.5 cm de profundidad
Electrones de alta energa
Lesiones muy extensas
Electrones de alta energa o fotones

Dosis total N de fracciones (das) Tiempo Comentario

20 GY 1 1 < de 2 cm
30 GY 3 14 (D1-7-14) < de 2 cm
30-35 GY 5 5-7 < de 3 cm
40 GY 8 10-14 < de 3 cm
45 GY 10-15 12-22 < de 5 cm
50 GY 15-20 19-28 muy usado
60-70 GY 30-35 40-50 volmenes extensos
ms reas nodales


Indicaciones
lesiones superficiales, extensas de difcil reconstruccin quirrgica (p. ej. prpados)
contraindicaciones para la ciruga (coagulopatas, cardiopatas, etc.)
negativa del paciente para aceptar el tratamiento quirrgico
como adyuvante post-operatoria
en tumores con factores histolgicos de mal pronstico (CEC poco diferenciados,
infiltracin perineural, etc.)
mrgenes comprometidos (que no admitan ms cx).

CIRUGIA MICROGRAFICA DE MOHS
La ciruga microgrfica fue descripta por Frederic Mohs en Wisconsin, EE.UU. en 1941.
Consiste bsicamente en la extirpacin de tumores cutneos en forma seriada, en capas
horizontales, con examen microscpico del 100% de la superficie de seccin. Representa el standard
contra el que deben compararse las dems tcnicas de tratamiento del CPNM. Desde 1990 se han
tratado ms de 1800 casos con esta tcnica en el Instituto ngel H. Roffo.
El procedimiento se realiza en forma ambulatoria, con anestesia local. Una vez anestesiada el
rea, se procede a resecar el tumor macroscpicamente visible. Luego se incide el tejido en forma
horizontal, para obtener una capa delgada, de apariencia normal. Esta capa es subdividida en
porciones que se procesan por congelacin en criostato. Los cortes se efectan con un espesor de 5
a 10 micrones, son coloreados con azul de toluidina o hematoxilina eosina y examinados bajo el
microscopio. Simultneamente se confecciona un grfico que reproduce la capa resecada donde se
sealan los sitios de tumor residual. Este grfico es utilizado como gua para dirigir las siguientes
resecciones, evitando sacrificio de tejidos no comprometidos. Los pasos descriptos son repetidos
hasta obtener un plano libre de tumor.

Ventajas
Permite obtener los ms altos ndices de curacin a 5 aos en CPNM
CBC primarios: 99% y en recidivados 96%
CEC primarios: 97% y en recidivados 90%
Menor sacrificio de tejido sano (reparacin ms sencilla, eventualmente conservacin de
estructuras de importancia funcional).

Desventajas
Costo
duracin (cada capa de reseccin dura aproximadamente 1 hora)
ms horas/mdico necesarias (cirujano-patlogo)
infraestructura: es imprescindible contar con un cristato

Indicaciones
Tamao mayor de 2 cm;
subtipo histolgico agresivo;
localizacin en sitios de alto riesgo;
recidivas (o tumores extirpados con mrgenes insuficientes);
tumores ubicados en reas de importancia cosmtica que se benefician con la preservacin
de tejido sano.

Quimioterapia
Reservada para tratamiento de lesiones preneoplsicas (queratosis actnicas) con
Fluorouracilo al 5% en forma tpica, o en forma sistmica en caso de metstasis alejadas que
no admitan tratamiento quirrgico.

Tratamiento del componente ganglionar
Se consideran factores de riesgo para desarrollar metstasis ganglionares en un CEC: tamao
mayor de 2 cm, profundidad de invasin hasta TCS o mayor, recidivas, infiltracin perineural y
localizacin en regin temporal, frente, cuero cabelludo y pabelln auricular.
las disecciones electivas no tienen indicacin en el tratamiento del CPNM.
algunos autores sugieren la posibilidad de emplear el ganglio centinela (ver melanoma) en
tumores con factores de riesgo aumentados.
en caso de adenopatas sospechosas se debe emplear la puncin citolgica con aguja fina
para descartar adenopatas inflamatorias antes de indicar un vaciamiento ganglionar.
el tipo de diseccin a utilizar depender de la localizacin, nmero, tamao y movilidad de
las adenopatas metastsicas, siguiendo los lineamientos de los vaciamientos ganglionares en
cabeza y cuello. Es importante incluir la regin parotdea en el tratamiento de lesiones de cara o
cuero cabelludo porque esta localizacin es en general la primera estacin ganglionar.
cuando exista ruptura capsular, o compromiso metastsico en ms de un ganglio de la
diseccin ganglionar se indicar radioterapia post-operatoria.

Seguimiento
Luego del tratamiento los pacientes deben ser controlados peridicamente con la finalidad de
diagnosticar precozmente una eventual recidiva o la aparicin de un nuevo CPNM (el riesgo de
presentar otro tumor de piel en los 5 aos siguientes al tratamiento de un CPNM es del 35-40%).
Usualmente los controles sern semestrales.
Se deber indicar al paciente una reduccin de la exposicin solar, el uso de pantallas solares y
ropas adecuadas. Tambin es necesario instruirlo sobre la utilidad del autoexamen.
La educacin no solamente del paciente, sino tambin de sus familiares es fundamental para el
control, prevencin y tratamiento del CPNM.


MELANOMAS

Introduccin
En las ltimas dcadas, es evidente, como lo demuestran las estadsticas internacionales, el
nmero de casos de melanoma (MM) ha ido en aumento.
El melanoma es un tipo de cncer de piel con gran potencial letal, sin embargo, tiene un
pronstico favorable en sus primeros estados, pero es muy grave cuando no es diagnosticado
tempranamente; es la causa ms frecuente de muerte dentro de las enfermedades de piel; puede
aparecer sobre piel sana o sobre un nevo preexistente, se produce por la transformacin maligna de
los melanocitos normales presentes en la piel, mucosas, ojo, sistema nervioso central, mesenterio y
odo interno. Afecta a ambos sexos y su incidencia aumenta significativamente a partir de los 16 a los
50 aos. El melanoma es raro en la infancia y suele aparecer sobre nevos congnitos o sobre nevos
atpicos.
La etiologa del melanoma no est an aclarada totalmente, hay mltiples factores que pueden
relacionarse con su origen: predisposicin gentica, exposicin a la luz ultravioleta (sol, fuentes
artificiales), exposicin ambiental a mutgenos (sustancias qumicas, virus, radiaciones), entre otros.
Evidentemente si bien la radiacin ultravioleta juega un rol importante, no acta por s misma, sino
que puede estar modificada por otros factores tales como alteraciones ambientales, atmosfricas y la
actividad solar y por todas aquellas sustancias que puedan alterar la fotosensibilidad del individuo.
El melanoma en sus primeros estados es potencialmente curable por su extirpacin. La
deteccin temprana y extirpacin es lo deseable, en esto es importante advertir a la poblacin,
especialmente aquellos que tienen factores de riesgo:
a) Antecedentes personales y/o familiares.
b) Piel blanca o Pecosa.
c) Tendencia a enrojecer fcilmente a la exposicin solar.
d) Historia de quemaduras solares graves, especialmente en edad temprana.
e) Lesiones precursoras: nevos displsicos, nevos congnitos, lentigo maligno.
Cualquier lesin maculopapulosa de bordes irregulares, asimtrica cuyo color vire desde
el negro, distintas tonalidades de marrn, azul, gris, rojiza o blanco, debe ser descartada
como melanoma.
El tratamiento es quirrgico. Los alcances y amplitud de la tcnica se basan fundamentalmente
en el espesor del tumor primario y su nivel de invasin. Esto ltimo es el principal factor pronstico
cuando estn localizados. Recordando en este punto la distribucin de los melanomas en axiales o
de miembros, con incidencia en su pronstico.

Clasificacin clnica
El desarrollo tumoral adquiere un tipo de crecimiento especfico. Puede ser de tipo superficial o
infiltrativo, dando lugar a la siguiente clasificacin:
Melanoma en lentigo maligno.
Melanoma extensivo superficial.
Melanoma nodular.
Melanoma acrolentiginoso.

Clasificacin anatomopatolgica
Niveles de Clark (profundidad de invasin)
I. Epidermis.
II. Dermis papilar.
III. Dermis papilar en la unin con la dermis reticular.
IV. Dermis reticular.
V. Hipodermis.

Breslow (espesor)
I. Invasin igual o menor a 1 mm.
II. Invasin de 1.01 a 2 mm.
III. Invasin de 2.01 a 4 mm.
IV. Invasin mayor de 4 mm.

Metodologa de estudio
I. Evaluacin clnica de la lesin.
II. Evaluacin de los ganglios linfticos.
III. Evaluacin de las MTS.
IV. Estudios especficos.
a) Laboratorio.
b) Radiolgicos.

Evaluacin clnica de la lesin
I. Topografa.
II. Caractersticas.
a) Volumen.
b) Superficie.
c) Ulceracin.
d) Hemorragia.
e) Infeccin y necrosis.
f) Inflamacin perilesional.
III. Tratamientos previos.

Evaluaci n clnica de los ganglios linfticos
I. Ganglios inguinales.
II. Ganglios axilares.
III. Ganglios cervicales.
IV. Evaluar:
a) Volumen.
b) Nmero.
c) Caractersticas de las cubiertas.
d) Nmero de los territorios ganglionares.
e) Tratamientos previos.

Evaluacin de las metstasis
I. Pulmonares.
II. Hepticas.
III. SNC.
IV. Partes blandas.
V. seo.

Estudios especficos
I. Laboratorio:
Hemograma. Eritro. Glucemia. cido rico. Uremia. Creatinemia. Proteinograma. Coagulo-
grama. Hepatograma. Orina. Ionograma.

II. Radiologa:
a) Tumor primario sin ganglios. Rx. Trax.
b) Tumor primario con ganglios positivos.
TAC trax.
Ecografa heptica. Con signos clnicos: RNM de SNC
Centellograma seo.
En miembros inferiores: TAC de pelvis.

Anatoma patolgica
Tipo de biopsia

I. Paciente sin tumor presente (ciruga previa).
Revisin de histologa previa
II. Paciente con tumor presente.
Puncin tipo punch, (biopsia central y de margen con piel sana)
III. Ganglios clni camente positivos.
Puncin con aguja fina. Si es dudosa: biopsia quirrgica por congelacin.

Informe histopatolgico
I. Descripcin macroscpica:
Medicin de las dimensiones del espcimen extirpado y del melanoma.
Descripcin del melanoma : contorno, pigmentacin, bordes, regresin, etc.
II. Descripcin microscpica:
Diagnstico de melanoma maligno.
Espesor mximo del tumor de acuerdo con el mtodo de Breslow.
Si la escisin es completa o no.
Medicin microscpica de los mrgenes de escisin.
Nivel de invasin (Clark).
Clasificacin histolgica.
Tasa mittica por milmetro cuadrado.
Ulceracin (dimetro en mm.).
Regresin, presencia y extensin.
Invasin vascular.
Perfil de la muestra representativa (corte transversal).
Tipo celular predominante (epitelioide, fusiforme, nevoide).
Lesin melanoctica benigna asociada.
Microsatlites.
Infiltrados linfocticos; presencia y grado de linfocitos infiltrantes del tumor (LIT).
Fase de crecimiento; horizontal y/o vertical.
III. Resumen:
El diagnstico de melanoma primario, el espesor mximo del tumor y la determinacin
de haber efectuado la escisin completa del tumor, garantiza la informacin mnima esencial para
planificar el tratamiento y determinar el pronstico.
Tumor primario (T)
Tx No puede ser establecido.
To No existe evidencia.
Tis Melanoma in situ

Breslow Ulceracin

T1 = o < 1 mm. a: sin ulceracin Clark II/III
b: con ulceracin -- Clark IV/V

T2 Breslow 1.01 - 2 mm. a: sin ulceracin
b: con ulceracin

T3 Breslow 2.01 - 4 mm. . a: sin ulceracin
b: con ulceracin

T4 Breslow >4 mm. a: sin ulceracin
b: con ulceracin

Ganglios linfticos regionales (N).
Nx No pueden ser establecidos.
N0 No MTS

N ganglios Volumen metstasis

N1 1 a: micrometstasis *
b: macrometstasis **

N2 2-3 a: micrometstasis *
b: macrometstasis **

N3 4 o + ganglios
conglomerado ganglionar,
metstasis en trnsito /
satelitosis con ganglios
metastasicos


Metstasis (M)
Mx MTS no pueden ser establecidas.
Mo Sin MTS.

Sitio LDH

M1a piel, TCS normal
ganglios no regionales.

M1b pulmn normal

M1c viscerales, no pulmn normal
cualquier metstasis elevada

* micrometstasis son diagnosticadas por biopsia de ganglio centinela,o linfadenectoma electiva
** macrometstasis son definidas como masas ganglionares clnicamente palpables confirmadas
por linfadenectoma teraputica o cuando las metstasis ganglionares presenten invasin
extracapsular

ESTADIFICACIN

Estadios

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0
IB T1 b N0 M0
T2a N0 M0

IIA T2b N0 M0
T3a N0 M0
IIB T3b N0 M0
T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0

IIIA T1-4a N1a M0
T1-4a N2a M0
IIIB T1-4b N1a M0
T1-4b N2a M0
T1-4a N1b M0
T1-4a N2b M0
T1-4a/b N2c M0
IIIc T1-4b N1b M0
T1-4b N2b M0
cualquierT N3 M0

IV cualquier T cualquier N M1


Pautas de Tratamiento Quirrgico de acuerdo al TNM
La ciruga es el tratamiento de eleccin. Los mrgenes de reseccin son definidos de
acuerdo con el espesor de Breslow.
Melanoma in situ margen de 0,5 cm.
Breslow 0-1 mm margen de 1 cm.
Breslow 1- 3 mm margen de 2 cm.
Breslow 3-4 mm margen de 3 cm


Fundamentos de la tcnica quirrgica

Ciruga del tumor primario
El tratamiento definitivo del melanoma primario depende de sus caractersticas histopatolgicas
y del espesor segn Breslow.
El tratamiento del melanoma primario puede diferir para tipos y sitios especficos del mismo:
desmoplsico, neurotropo, acrolentiginoso y el melanoma subungueal, los cuales tienen un
tratamiento especifico.
Otras caractersticas pronosticas como la satelitosis y la invasin linftica influyen en la terapia
local y son importantes para determinar la necesidad de diseccin de los ganglios linfticos.
La reseccin oncolgica de los melanomas cutneos debe ser realizada con margen
tridimensional de acuerdo a su T. La misma incluye el tumor, la piel vecina sana, el tejido celular, y la
aponeurosis subyacente, cuando sea necesaria para lograr ese fin.


Melanoma primario mltiple
Es una manifestacin tumoral cutnea infrecuente. El desarrollo de dos o ms melanomas
sincrnicos es bastante raro, si bien pueden aparecer nuevos melanomas primarios metacronicos en
los pacientes portadores de melanoma.
Estos melanomas primarios mltiples se manifiestan con mayor proporcin en aquellos
pacientes con nevos atpleos mltiples, especialmente en el marco de un melanoma familiar. El
tratamiento para melanomas primarios mltiples sincrnicos o asincrnicos se basa en el espesor del
tumor de cada melanoma especifico.


Melanoma en la infancia
El melanoma es raro en nios menores de 12 aos, pero las caractersticas clnicas son
idnticas a las de los adultos.
El diagnostico diferencial debe realizarse con el nevo pigmentado de Spitz el cual es de tipo
benigno. Es aconsejable realizar una biopsia de tipo escisional.
Estas lesiones pigmentadas oscuras, de crecimiento relativamente rpido, sern de histologa
benigna.
Cuando el diagnostico confirma la presencia de un melanoma en la infancia, la teraputica
oncolgica ser similar a la utilizada en el tratamiento de los adultos.


Melanoma en el embarazo
Una actualizacin de los estudios sobre el pronstico del melanoma durante el embarazo no
establecieron un curso negativo en el pronstico del melanoma.
Los melanomas detectados durante el embarazo presentan un espesor de Breslow mayor que
los de las mujeres no embarazadas. Estas lesiones no se asocian por ello con un pronstico menos
favorable.
Cuando existe un compromiso ganglionar durante el embarazo, la evolucin es moderadamente
peor que la paciente no embarazada.
El melanoma atraviesa la placenta, esto parecera producirse nicamente en las madres con
melanomas avanzados.
La literatura reporto casos en los que se detectaron MTS del melanoma en el bebe
sobreviviente. En el embarazo en una mujer con MTS ocultas puede favorecerse la aparicin precoz
de melanomas metastsicos.
El tratamiento del melanoma primario no difiere en la mujer embarazada, valorando en todo
momento el periodo de gestacin.


Vaciamientos ganglionares
Existe un riesgo sustancial de recurrencia en campos ganglionares disecados de pacientes con
ganglios linfticos clnicamente positivos, particularmente si se detecta difusin extraganglionar.
Las disecciones limitadas no garantizan una escisin adecuada de ganglios linfticos positivos
para melanoma. No deben ser admitidas las operaciones de ciruga selectiva ganglionar. Las
disecciones radicales reducirn el riesgo de recurrencia en un campo ganglionar comprometido.
Debemos considerar la magnitud de las linfadenectomas segn la siguiente propuesta: A - axilar: se
incluyen todos los niveles. B - inguinal o ileofemoral de acuerdo a la magnitud del compromiso gan-
glionar.


Melanoma primario oculto
Comprende entre el 4 al 12% de todas las consultas clnicas de melanomas en los principales
centros. Un melanoma oculto se revela con la presencia de un ganglio linftico palpable, o en casos
muy infrecuentes por MTS sistmica. Estos pacientes no presentan un melanoma primario
reconocible.
La teraputica del melanoma metastsico criptognico en ganglios linfticos es exactamente el
mismo que el utilizado para las MTS ganglionares de los pacientes que tienen su tumor primario:
linfadenectomia teraputica.


Evaluacin del ganglio centinela
En la actualidad, en el Instituto ngel H. Roffo, existe un protocolo de investigacin del ganglio
centinela. Se encuentra en la primera etapa, que consideramos que es la puesta a punto de la tcnica
a implementar.
La ciruga del mapeo linftico, y la biopsia de ganglios centinelas, propician un enfoque distinto al
tratamiento del melanoma. La biopsia de dichos ganglios establece la identificacin de la primera
estacin ganglionar (ganglio centinela) que fija una sustancia radioactiva inyectada en la zona peritu-
moral.
Estos ganglios se marcan sobre la piel y se individualizan durante la ciruga mediante la inyeccin
de un colorante azul oscuro alrededor del sitio del tumor primario.
Los ganglios teidos de azul se biopsian selectivamente, identificndose por histologa e
inmunohistoqumica.
La positividad de los mismos indica la diseccin de los ganglios linfticos. El estado del ganglio
centinela indica con exactitud si existen o no micrometstasis en un campo ganglionar.
El mtodo garantiza que nicamente los pacientes con compromiso ganglionar sean sometidos a
linfadenectomas regionales.
La efectividad y la utilizacin de este mtodo en la teraputica de la ciruga del melanoma se
valorara en base a la experiencia internacional y a la propia institucional. Lo consideramos un
protocolo de investigacin.



SECUENCIA TERAPUTICA

Tratamiento adyuvante
Sera ideal contar con un tratamiento que disminuyera la mortalidad en pacientes de moderado
y alto riesgo (estado II y III de la clasificacin de la UICC). Ninguna teraputica ha podido demostrar
claras ventajas con respecto a sobrevida por el momento. Lo que se recomienda es el ingreso de
estos pacientes en estudios de investigacin siempre que sea posible.


Tratamiento sistmico de la enfermedad avanzada
Antes de iniciar tratamiento sistmico en un paciente diseminado debemos evaluar la posibilidad
quirrgica. Una vez descartada es fundamental evaluar cada caso en particular. Por el momento no
hay ningn estudio randomizado con el suficiente poder estadstico que demuestre que el tratamiento
combinado es mejor que el DTIC. En el caso de pacientes aosos o en mal estado general una
opcin vlida es el tratamiento sintomtico. Por otra parte, si tenemos en cuenta los resultados no
comparativos de los regmenes de bioquimioterapia tanto en respuesta como en porcentaje de
sobrevida a largo plazo, quizs haya un subgrupo de pacientes en condiciones de tolerarlo que se
beneficien. Se aguardan resultados de estudios en curso que quizs puedan contestar
definitivamente esta pregunta.


Radioterapia en el tratamiento del melanoma
Los estudios experimentales y clnicos indicaron que el melanoma responden a las radiaciones.
Los primeros textos haban establecido la resistencia del melanoma a la radioterapia.
Las tasas de respuestas se elevan cuando se utilizan dosis relativamente altas.


Tumores primarios
Es infrecuente su utilizacin para el tratamiento definitivo del melanoma primario. Es indicado en
el caso de lesiones extensas que no pueden ser resecables con una ciruga oncolgica satisfactoria.


Compromiso loco-regional
La radioterapia post-operatoria reduce la recurrencia local despus de las linfadenectomas en
aquellos territorios ganglionares que se han positivizado con MTS del melanoma.
La indicacin para la radioterapia secuencial son: compromiso ganglionar y extensin tumoral
extracapsular.
La irradiacin electiva de los campos ganglionares regionales lograron reducir la tasa de
recidivas en pacientes de alto riesgo. La misma es efectiva en reducir la recurrencia de MTS cutneas
mltiples que se producen loco-regionalmente.
Melanoma diseminado
La radioterapia constituye un paliativo til para una serie de sntomas causados por el sndrome
metstasico.
Lesiones neurolgicas desde MTS cerebrales, sndrome de compresin medular mltiple
(dependiendo de su grado de compromiso). Es efectiva en las lesiones cutneas dolorosas y
sangrantes, MTS seas, masas mediastinales que causan obstruccin y conglomerados ganglionares
que ocasionan compresin vascular.



Pautas de seguimiento
Las pautas de seguimiento de estos pacientes depende fundamentalmente del estado en el
cual consulta.
Cuando el tumor es un TP1 las posibilidades de recurrencia y MTS son mnimas.
Los estados II en adelante representan mayores posibilidades de recurrencia. El seguimiento y
el control deben ser ms estrictos.
Aconsejamos en forma general realizar una evaluacin cada tres meses los dos primeros aos
posteriores al tratamiento. Despus de este perodo de control, se puede pasar el seguimiento cada
cuatro meses, hasta cumplir los 5 aos del inicio de la terapia.
El chequeo establece:
a) Examen regional en la zona del tumor operada y en los ganglios linfticos tributarios.
b) Evaluacin del resto del aparato locomotor y tronco en busca de MTS en tejidos blandos.
c) Examen de los ganglios linfticos extraregionales.
d) Deteccin de visceromegalias (hgado).
e) Control de las poliartralgias y dolores radiculares.
f) Manifestacin de la alteracin del perfil biolgico (astenia, sndrome febril inespecfico,
anemia).
g) Estudio radiolgico: la radiologa de trax es el elemento ms importante para
evaluar la primera manifestacin de sus MTS. La TAC es la que mejor puede cuantificar la
progresin tumoral.
Es aconsejable el seguimiento anual de por vida.
Este mtodo de seguimiento permite la deteccin precoz de la recada tumoral. Logramos de
esta manera tratar las recidivas incipientes y obtener un mejor control de la enfermedad local.


MICOSIS FUNGOIDE (MF)

La MF es un linfoma cutneo a clulas T (LCCT), se desarrolla a partir de la proliferacin clonal
de linfocitos T perifricos cuyo inmunofenotipo expresan CD3+/CD4+ (linfocitos T cooperadores) y
solo excepcionalmente CD3+/CD8+ (linfocitos T supresores).
Se lo reconoce dentro de la Clasificacin REAL como linfoma extraganglionar (Grupo II)
indolente (subgrupo A).
Conceptualmente se lo considera una neoplasia inicialmente circunscripta a piel. Bunn y col.
(1980) refieren la presencia de un compromiso sistmico en la mayor parte de los pacientes en su
presentacin, aunque esto no se contrapone con su comportamiento indolente.


Metodologia de estudio
Examen clnico: descripcin del tipo de lesiones cutneas (mculas, ppulas, placas, tumores,
eritrodermia) y del porcentaje de superficie comprometida. Determinacin de los territorios
ganglionares comprometidos y visceromegalias.
Citomorfologa: medulograma, adenograma, citologa linfocitaria en sangre perifrica (clulas de
Sezary y clulas de Lutzner).
Biopsias: cutnea, ganglionar y de mdula sea.
Citometra de flujo en sangre perifrica y mdula sea: CD3; CD4; CD8; CD5; CD7.
Laboratorio: hemograma, hepatograma, funcin renal, LDH, p 2 microglobulina.
Tomografa computada: trax, abdomen y pelvis.


Estadificacin
Se basa en el tipo de lesiones cutneas y su extensin (menor o mayor del 10%), la presencia
de adenopatas perifricas y su histologa, el compromiso visceral, y la deteccin de linfocitos
patolgicos en sangre perifrica y su porcentaje. La clasificacin TNMB (T: tumor; N: adenopatas; M:
met stasis; B: Porcentaje de cl. de Sezary y/o Lutzner) en sangre perifrica, Cuadro 1, permite
estadificar a la MF, Cuadro 2.

Cuadro 1: Clasificacin TNMB (Cancer Treat Rep 1979:63:725-8)
T(piel)
T1 Ppulas, eczemas, o placas limitadas a < 10% de la super ficie corporal.
T2 T1 con un compromiso > 10% de la superficie corporal.
T3 Tumor.
T4 Eritrodermia generalizada.
N (adenopatas)
NO Ausencia de adenopatas.
N1 Presencia de adenopatas.
N1o Biopsia no realizada.
N1n Biopsia normal.
N1r Biopsia con cambios reactivos.
N1d Linfadenitis dermatoptica.
N2 Sin adenopatas perifricas, pero biopsia ganglionar positiva.
N3 adenopatas perifricas con biopsia positiva para linfoma.
M (enfermedad visceral)
M0 Ausencia de lesiones viscerales.
M1 Enfermedad visceral hi stolgicamente positiva.
B (sangre perifrica)
B0 < 5% de clulas atpicas.
B1 > 5% de clulas atpicas.

Cuadro 2: Estadificacin

ESTADO T N M
Ia 1 0 0
Ib 2 0 0
lIa 1,2 1 0
IIb 3 0,1 0
III 4 0,1 0
IVa 1-4 2,3 0
IVb 1-2 1,3 1


Algoritmo teraputico
Dividimos el tratamiento en cuatro fases segn estado y tipo de respuesta.
Induccin de mxima respuesta (primera fase): definida como obtencin de remisin completa
(RC) o remisin parcial mayor del 50% (RP>50%).
Estado la-b: quimioterapia tpica con Carmustina (BCNU).
Opcin en E. la: Irradiacin corporal total con Acelerador lineal de electrones.
Estado lla-IVb: Poliquimioterapia con esquema CHOP, 4 a 6 ciclos (ciclofosfamida,
adriblastina, vincristina, prednisona).
Opcin: interferon/PUVA (psorealeno con irradiacin ultravioleta)
Consolidacin Mantenimiento (segunda fase): dependiente del estado inicial y de su
respuesta.
Estado la con RC: conducta expectante.
Estado Ib-IVb con RC - RP>50%: Re-PUVA (Retinoides mas PUVA).
En caso de recada post suspencin del tratamiento, se tratar acorde al estado y sus
opciones.
Rescate (tercera fase): fracaso de las alternativas anteriores, definidas como remisin parcial
menor del 50% (RP<50%), no respuesta (NR), y progresin (P) .
Interferon - PUVA.
Investigacin de nuevas opciones (cuarta fase).