La litiasis biliar se define como la presencia de

clculos en algn lugar de la va biliar que puede oca-

sionar problemas obstructivos. Aunque se considera-
ba una patologa poco frecuente en la edad peditri-
ca, generalmente asociada a enfermedades hemolti-
cas, el nmero de casos diagnosticados ha ido progre-
sivamente en aumento, cifrndose su prevalencia entre
0,13 y 0,22%. Mas recientemente, en un estudio pobla-
cional de 4.200 nios en los que por diversos moti-
vos se haba efectuado ecografa abdominal, se detec-
t litiasis biliar en 1,9%. El incremento registrado en
la prevalencia de litiasis biliar se debe en gran parte
al mayor nmero de estudios ecogrficos realizados,
que permite detectar casos no sospechados previa-
mente. Pero tambin se debe a una mejor deteccin
de la litiasis por parte del pediatra y al mejor cono-
cimiento de las situaciones clnicas que pueden favo-
recer su formacin (ayuno prolongado, nutricin
parenteral total, colestasis, alteracin de la circula-
cin entero-heptica de las sales biliares, obesidad),
as como a la mayor supervivencia de patologas seve-
ras relacionadas con su gnesis.
La litiasis biliar puede aparecer a cualquier edad.
En los primeros aos la prevalencia es similar en
ambos sexos, pero al aumentar la edad va siendo ms
frecuente en el sexo femenino, como sucede en el adul-
to.
TIPOS DE CLCULOS
Por su composicin hay dos tipos de clculos, los
de colesterol y los pigmentarios (Tabla I). Los de coles-
terol estn formados en ms del 50% por colesterol y
el resto por protenas, sales clcicas y otros compo-
nentes que se encuentran en menor cantidad. El con-
tenido en colesterol es claramente inferior en los cl-
culos de la infancia que en los de la edad adulta y esto
condiciona el aspecto de los mismos, ya que son ms
blandos y radio trasparentes cuanto mayor es la pro-
porcin de colesterol. La formacin de estos clculos
guarda relacin con situaciones que conllevan un
aumento del colesterol o una disminucin de la con-
centracin de los cidos biliares en la bilis, bien sea
por disminucin de la sntesis o por prdidas aumen-
tadas en el intestino. Los clculos pigmentarios son
los ms frecuentes en el nio, llegando al 75% de los
casos. Contienen sales clcicas de bilirrubina no con-
jugada y colesterol en proporcin variable. Si el coles-
terol est en proporcin inferior al 10%, los clculos
son de color negro, consistencia dura y radiopacos,
como los que se generan en las enfermedades hemo-
lticas. Si el porcentaje de colesterol es aproximada-
mente del 30%, los clculos son de color marrn, ms
blandos y algo menos radioopacos. Estos se forman
en situaciones de estasis biliar e infeccin, siendo las
bacterias ms comnmente implicadas aquellas que
contienen -glucoronidasa, que trasforma la bilirru-
bina conjugada en no conjugada y por tanto insolu-
ble. El estudio de la composicin de los clculos bilia-
res en la infancia mediante tcnicas de difraccin de
Rx, microscopa de barrido y absorcin atmica indi-
ca que, a diferencia del adulto, hasta el 35% de los
clculos son de bilirrubinato y carbonato clcico, lo
que confirma el carcter pigmentario de la mayor par-
te de litiasis biliares idiopticas en la infancia.
El tamao de los clculos es variable, pudiendo
ser nicos o mltiples. El barro biliar es una sustan-
cia viscosa formada por mucina, otras protenas, sales
clcicas de bilirrubina y cristales de colesterol. Se con-
sidera como posible precursor de la formacin poste-
rior de clculos, aunque con frecuencia se ha obser-
vado su desaparicin espontnea en controles ecogr-
ficos posteriores.
Litiasis biliar
Mercedes Juste Ruiz
1
, Jess Carnicer de la Pardina
2
, Rosa Solaguren Alberdi
3
1
Hospital Clnico San Juan. Alicante.
2
Hospital San Pablo. Barcelona.
3
Hospital Virgen de
la Salud. Toledo.
8
FACTORES PREDISPONENTES
La mayor parte de los clculos biliares en la infan-
cia son idiopticos. En pacientes menores de un ao
se estima que el porcentaje de litiasis idioptica es
aproximadamente el 37%, reducindose progresiva-
mente este porcentaje a 14% en el perodo preescolar
y a 4% en nios mayores de 6 aos. Las patologas
hematolgicas que cursan con hemlisis se conside-
raban una de las causas ms frecuentes de litiasis, pero
en las series actuales se ha ido incrementado el nme-
ro de factores y/o situaciones de riesgo conocidos
(Tabla II). Con frecuencia, en algunos pacientes se
asocia ms de un factor de riesgo, como es el caso de
los grandes prematuros, con nutricin parenteral pro-
longada y ocasionalmente ciruga abdominal previa.
El aumento de la incidencia de obesidad observado
en nios y adolescentes condicionar un probable
incremento de la litiasis biliar registrada en estos
pacientes.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La litiasis biliar en los nios suele ser asintom-
tica, detectndose a menudo de forma casual en eco-
grafas o radiografas practicadas por diversas pato-
logas o bien en pacientes que pertenecen a alguno
de los grupos de riesgo conocidos. En el lactante, las
manifestaciones clnicas no suelen sugerir afecta-
cin de la va biliar, por la escasa especficidad de
los sntomas. Los nios mayores y adolescentes pue-
den presentar molestias inespecficas como dolor
abdominal o sntomas disppticos, lo que dificulta
establecer una relacin causa-efecto entre los snto-
mas y la existencia de un clculo biliar. Un peque-
o porcentaje de casos puede presentar manifesta-
ciones ms sugestivas, con dolor intenso de tipo cli-
co localizado en hipocondrio derecho, que con fre-
cuencia se acompaa de vmitos y sntomas vege-
tativos, pudiendo irradiarse a hombro y escpula
derecha (clico biliar). La aparicin de ictericia sugie-
re obstruccin de la va biliar. Si aparece fiebre es
obligado descartar una colecistitis.
COMPLICACIONES
La ms importante es la obstruccin del flujo en
algn punto de la va biliar, que puede generar cole-
cistitis aguda con ictericia, fiebre y dolor intenso de
tipo clico en hipocondrio derecho. Tambin se pue-
de producir pancreatitis por obstruccin del flujo pan-
cretico cuando el clculo emigra desde la vescula
biliar al conducto cstico o al coldoco.
DIAGNSTICO
Con frecuencia se trata de un hallazgo casual. Los
datos de laboratorio (hemograma, pruebas de funcin
heptica, amilasemia) estn en los intervalos de nor-
malidad en la colelitiasis no complicada, pero son de
utilidad cuando se sospecha obstruccin biliar y cole-
cistitis. En el caso de que exista sospecha clnica de
litiasis biliar, diversas tcnicas de imagen y de estu-
234 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP
TABLAI. Tipos de clculos.
1. De colesterol: hasta un 50% de colesterol.
Radiotransparentes
2. De pigmento:
- Negros y duros. < del 10% de colesterol.
Radiopacos
- Marrones/pardos y blandos. Hasta el 30%
de colesterol. Opacidad radiolgica
intermedia
TABLAII. Factores predisponentes
Enfermedades hemolticas
Nutricin parenteral
Prematuridad
E. de Crohn con afectacin ileal, resecciones
ileales
Sndrome de Down
Fibrosis qustica
Colestasis de cualquier tipo
Tratamiento con furosemida, ceftriaxona y
cefalosporinas de tercera generacin
Obesidad, hipercolesterolemia
Ciruga abdominal y/o hepatobiliar previa
Pacientes que precisan quimioterapia (tumor
de Wilms, neuroblastoma, linfomas, )
dios isotpicos pueden contribuir al diagnstico ini-
cial y al control evolutivo posterior.
La radiografa simple de abdomen convencional
es de escasa utilidad, ya que solo detecta clcu-
los radio opacos y de cierto tamao, pudiendo
pasar desapercibidos los radio trasparentes y los
de menor tamao.
La ultrasonografa es una tcnica poco invasi-
va y de gran utilidad, tanto para el diagnstico
inicial como para el seguimiento de los pacien-
tes y la valoracin de la respuesta al tratamiento.
Es el mtodo de eleccin en el estudio de los cl-
culos intravesiculares, pudiendo detectarse des-
de barro biliar, que produce ecos de baja ampli-
tud y sin sombra acstica posterior, hasta clcu-
los de diverso tamao con imagen hiperecica
y sombra acstica evidente. En el caso de cl-
culos alojados en la va biliar la sensibilidad del
mtodo es mucho menor. La ecografia permite
tambin detectar una exclusin vesicular o un
aumento del grosor de la pared que orienta hacia
la posibilidad de colecistitis.
La colangiorresonancia nuclear magntica es til
en aquellos casos en los que no es posible median-
te ultrasonografa el estudio completo de la va biliar.
La gammagrafa con HIDA
99
Tc tiene inters en
los clculos del cstico y para el estudio de la fun-
cin vesicular, por medio de la determinacin de
la fraccin de eyeccin que permite el diagns-
tico de la disquinesia biliar
La colangiopancreatografa retrgrada endos-
cpica, aunque es una tcnica invasiva, permite
el diagnstico de clculos en la va biliar y se pue-
de utilizar con fines teraputicos (descompresin
de la va biliar o extraccin de clculo).
TRATAMIENTO
La eleccin del tratamiento viene condicionada
por la presencia o no de sntomas, la edad del pacien-
te, el tamao, nmero y tipo de clculos y la exis-
tencia o no de factores de riesgo. En general, se acep-
ta que en los pacientes asintomticos, con clculos
silentes, sin factores de riesgo conocidos y sin pato-
logas que puedan presentar complicaciones, se pue-
de mantener una actitud expectante. Las razones para
adoptar esta actitud son la posibilidad de desaparicin
espontnea del clculo (sobre todo en pacientes de
corta edad), as como la evolucin generalmente benig-
na y el riesgo relativamente bajo de complicaciones
(alrededor del 18%). La duda respecto a la actitud a
adoptar surge en pacientes asintomticos pero con fac-
tores de riesgo conocidos, en los que tambin se deben
valorar antes de tomar la decisin los riesgos de una
intervencin urgente o programada.
Mdico
El cido ursodeoxclico (UDCA) a dosis de 15-
20 mg/kg/da se ha utilizado en situaciones en las que
existe barro biliar o clculos radiotrasparentes y peque-
os (< 5 mm), con vescula funcionante. Con trata-
mientos prolongados se ha referido la disolucin de
los clculos hasta en 50% de los pacientes con este
tipo de litiasis. En general es un frmaco bien tole-
rado, aunque en algunos pacientes se ha demostrado
la aparicin de diarrea. Una vez iniciado el tratamien-
to se debe mantener al menos 6 meses y si no se apre-
cia ninguna variacin en el tamao del clculo se debe
suspender. Si hay mejora se puede mantener hasta
dos aos, momento en el que si no ha desaparecido el
clculo se debe igualmente suspender el tratamiento.
La tasa de recidivas a largo plazo es alta, incluso en
pacientes en los que no se ha podido demostrar fac-
tores de riesgo.
Litotricia
Es una tcnica que utiliza ondas de choque para
conseguir la fragmentacin del clculo y facilitar su
eliminacin. No se emplea habitualmente en nios
y nicamente se indica en aquellos casos que pre-
senten sntomas, en los que haya fallado el tratamien-
to mdico, o cuando el riesgo quirrgico sea impor-
tante. Los resultados son mejores en los clculos
radiolcidos, nicos y de gran tamao. En caso de
realizarse, debe efectuarse tratamiento con UDCA
antes y despus de la utilizacin de esta tcnica y
debe considerarse la posibilidad de episodios de cole-
cistitis posteriores, monitorizando las cifras de ami-
lasemia y bilirrubina.
Quirrgico
Est indicado en aquellos pacientes con manifes-
taciones clnicas relacionadas con la litiasis, en las
235 Litiasis biliar
vesculas no funcionantes y en la denominada ves-
cula de porcelana, que presenta riesgo de maligniza-
cin en pocas posteriores de la vida. Se aconseja
actualmente la intervencin precoz si el paciente pre-
senta colecistitis grave. Cuando es moderada, se pue-
de iniciar un tratamiento previo por va intravenosa
(cefalosporinas de tercera generacin y metronidazol
o meropenem en los casos de mala evolucin). La tc-
nica de eleccin es la colecistectoma que actualmen-
te se lleva a cabo por va laparoscpica con excelen-
tes resultados. Esta tcnica tiene las ventajas de su
menor invasividad y morbilidad, la pronta recupera-
cin del paciente y el menor coste sanitario. Una ven-
taja aadida es que permite resolver otras patologas
intrabdominales reduciendo as la necesidad de ciru-
ga posterior.
No hay un acuerdo unnime sobre si en los
pacientes con enfermedades hemolticas y clculos
asintomticos en la va biliar, como la drepanocito-
sis, la esferocitosis o la talasemia mayor, debera rea-
lizarse la colecistectoma. Protocolos recientes con-
cluyen que la colecistectoma debera practicarse
en la esferocitosis conjuntamente con la esplenec-
toma, ya que hasta en el 63% de los casos coexisten
clculos biliares que acabarn precisndola. En algu-
nos casos se ha realizado colecistostoma retirando
solamente los clculos y preservando la vescula biliar,
sin observar recurrencia de los sntomas a los 11 aos
del tratamiento. En la drepanocitosis se ha compro-
bado que a los tres aos del diagnstico de la cole-
litiasis la mitad de los pacientes acaban requiriendo
colecistectoma.
236 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP
Lactante
Asintomtico Con sntomas
Observacin con
controles
ecogrficos
CIRUGA
Desaparece
Alta
No desaparece
Preescolar - Escolar - Adolescente
Asintomtico Con sntomas
CIRUGA/
LITOTRICIA
Factores de riesgo
No S
Tratamiento
mdico
Desaparece
Alta
No desaparece
Control ecogrfico
FIGURA1. Algoritmo de tratamiento de la litiasis biliar (Modificado de Jaward J. World J Sung 1998).
Las lneas discontinuas indican que se requiere una valoracin individualizada en cada caso.
237 Litiasis biliar
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