Anamnesis y exploracin del enfermo psiquitrico En: Manual de Psiquiatra

Eds.: J. L. Gonzlez de Rivera, A. Vela, J. Arana. Editorial: Karpos, Madrid, 1980

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Captulo 16
Anamnesis y exploracin del enfermo psiquitrico
JOS LUIS GONZLEZ DE RIVERA Y REVUELTA


HISTORIA PSIQUIATRICA
En la primera entrevista, el psiquiatra debe
obtener informacin detallada sobre los snto-
mas de su paciente, sus particularidades Ca-
racteriolgicas y la naturaleza de aquellos
estreses presentes y pasados que puedan jugar
un papel en el desarrollo de la enfermedad
actual. Parte de esta informacin ser comuni-
cada espontneamente por el paciente, bien de
forma directa, bien indirectamente, por su
expresin al tratar ciertos tpicos, su evita-
miento de otros, etc. Sin embargo, una parte
importante de la informacin necesaria ser
obtenida slo mediante la intervencin del
entrevistador, que ha de guiar insensiblemente
al paciente hacia los temas de inters, y que
son mnimamente desvelados mediante un
gesto, una duda o un balbuceo. Raramente es
necesario interrogar directamente, pero cuan-
do se decide hacerlo, es esencial eliminar de
la pregunta todo rasgo de agresividad o desa-
probacin, teniendo en cuenta que el paciente
psiquitrico puede. ser hipersensible a las ms
tenues ofensas. En ocasiones una pregunta
franca proporciona seguridad al paciente, que
percibe el deseo del mdico de conocer a fon-
do su situacin, sin sentirse l mismo afectado
o desbordado. Algunos pacientes, por ejemplo
los depresivos con ideas de suicidio, se han
visto ya rechazados por los comentarios
amables de amigos, familiares e incluso mdi-
cos: Animo, hombre, a mal tiempo buena ca-
ra o Algrese, que no es para ponerse as,
etc., son exhortaciones intiles para el pacien-
te seriamente deprimido, que slo puede em-
pezar a ver la luz cuando el psiquiatra muestra
abiertamente su capacidad de compartir los
pensamientos ms negros del paciente.
Aunque la anamnesis debe proseguir un
curso adaptado a las necesidades del enfermo,
siguiendo sus asociaciones y permitiendo toda
disgresin que no sea claramente un intento
de entorpecer la entrevista, adoptaremos con
fines expositivos un cierto orden lgico, que
debe siempre tenerse en mente, aunque no lo
sigamos con rigidez. Por otra parte, el orden
escogido por el paciente, aquello que revela
en primer lugar, tanto al principio de la
entrevista como en respuesta a preguntas, lo
que menciona de pasada u omite por comple-
to, etc., tiene su importancia, y debe ser nota-
do. Los temas dejados para el final de la en-
trevista suelen, casi invariablemente, ser los
ms delicados, y, con frecuencia, la clave para
comprender el estado actual del enfermo.
Cambios en el tono de voz, velocidad de alo-
cucin, interrupciones, olvidos, lapsus, ade-
ms de signos ms obvios de emocin, como
sonrojamiento, manifestaciones neurovegeta-
tivas viscerales, llanto, etc., son evidencia de
que el tpico en discusin est cargado afecti-
vamente, y esta conexin debe ser retenida.
En ocasiones, la informacin acerca de
ciertos detalles no es obtenida directamente
del paciente, sino a travs de otro informante.
Cuando esto es as, es preciso explorar la acti-
tud del informante hacia el paciente, su rela-
cin con l, y hasta qu punto la versin del
informante puede estar influida por sus pro-
pios conflictos y necesidades ms o menos in-
conscientes.
IDENTIFICACION
Es aconsejable iniciar la entrevista asegu-
rndose de que el paciente est al corriente de
nuestro nombre y especialidad, y anotando su
nombre, direccin y telfono, si esto no ha si-
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do efectuado con anterioridad. Inquiriendo
sobre quien, y por qu razn, ha dirigido el
paciente hacia nosotros, podremos observar si
hay en l alguna reticencia o temor exagera-
dos hacia el psiquiatra. En ocasiones, puede
resultar pertinente detenerse el tiempo nece-
sario para clarificar las reticencias del pacien-
te que acude en contra de su voluntad, forzado
por familiares, etc. En estos casos, resulta
ventajoso confrontar suavemente al paciente
con la naturaleza de su situacin, ofreciendo
al mismo tiempo apoyo para explorar las
razones de la actitud de los dems hacia l.
Ante un paciente que asegura no necesitar en
absoluto la visita de un psiquiatra, y que
acude forzado o engaado por un agente
exterior, una intervencin eficaz es del tipo
de: Parece como si su padre (o su esposa, o
el juez, etc.) no estuviera de acuerdo con us-
ted y quieren que vea a un psiquiatra. Me
pregunto cmo han podido las cosas llegar
hasta el punto de meterle a usted en este lo.
Al mismo tiempo que se establece una cierta
alianza, se abren las puertas para tratar de las
dificultades interpersonales con los allegados
del paciente, discusin que sin duda ha de
arrojar luz sobre la sintomatologa del enfer-
mo.
QUEJA PRINCIPAL
Cul es el motivo o razn principal que lle-
va al paciente a acudir al psiquiatra. General-
mente esta es la parte ms fcil para el pa-
ciente, que desea exponer sus sntomas, en
ocasiones con un aparentemente exagerado
lujo de detalles. Una exposicin detallada de
los sntomas, su progresin, las circunstancias
que los desencadenan, empeoran o alivian, y
todo lo que el paciente espontneamente quie-
ra relatar sobre ellos, debe ser bienvenido,
puesto que nos permite empezar a hacernos
una idea no solamente del sntoma en s, sino
del propsito que puede satisfacer en el pro-
ceso de adaptacin a los dems, a las circuns-
tancias o a las diversas corrientes de la vida
interior del paciente.
Si el problema que es causa de la consulta
existe desde hace ya algn tiempo, es
interesante inquirir sobre los motivos que
impulsan al paciente a venir, precisamente en
el momento presente.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL
Esta fase se confunde insensiblemente con
la anterior. Al inquirir sobre los sntomas ac-
cesorios o concomitantes del sntoma princi-
pal, se puede establecer con relativa facilidad
cuando fue la ltima vez que el paciente se
sinti relativamente bien, de qu manera co-
menzaron las molestias, en qu lugar, en com-
paa o en ausencia de quin, etc.
Es importante establecer en este punto la
posible relacin entre la aparicin o agrava-
miento de los sntomas y cambios importantes
en diversos aspectos de la vida, como en las
responsabilidades laborales, relaciones inter-
personales, separacin o muerte de seres que-
ridos, etc. Debe inquirirse, as mismo, sobre
aquellas circunstancias o personas que pare-
cen aportar alivio, y sobre las posibles manio-
bras o remedios ideados por el paciente, tra-
tando de obtener las ideas o fantasas del suje-
to sobre los fenmenos causantes de su esta-
do.
La evolucin de los sntomas desde su ini-
cio hasta el momento de la consulta queda as
establecida, incluyendo la descripcin de
molestias prodrmicas, si las hubiera. Adems
de los sntomas espontneamente revelados
por el paciente, es momento ahora de indagar
sobre el estado de sus funciones vegetativas,
buscando la posible existencia de hipersomnia
o hiposomnia, y de qu tipo, anorexia o buli-
mia, cambios de peso, variaciones peridicas
del humor y del nivel de energa, y, si resulta
apropiado, del inters y actividad sexual.
Tambin debe establecerse el estado del nivel
de adaptacin social, preguntando por los
cambios habidos en la vida de relacin, modi-
ficacin de la actitud afectiva frente a familia-
res y amigos, de la satisfaccin y eficiencia
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laboral, y del inters en la persecucin de las
distracciones habituales.
La actitud de las personas importantes en
el entorno del paciente ante la condicin de
ste es un dato interesante que puede ser obte-
nido como corolario a la recapitulacin de las
molestias actuales. Aunque ms adelante se
efectuar una revisin de la historia clnica
anterior, tanto psiquitrica como mdica, es
til preguntar ya al paciente si ha tenido mo-
lestias psquicas en el pasado, y si stas ase-
mejaban en alguna manera a las presentes.
Con relativa frecuencia, episodios sntomati-
cos tempranos han sido olvidados por los pa-
cientes y familiares, o bien atribuidos a cir-
cunstancias estresantes, y no son menciona-
dos a menos que se inquiera directamente. Al
averiguar cmo desaparecieron las molestias
anteriores, si el paciente fue tratado, es conve-
niente preguntar directamente cul fue la in-
formacin o explicacin que recibi, as como
cul fue su relacin con el mdico tratante. En
ocasiones, promesas y esperanzas insatisfe-
chas, as como pronosticaciones excesivamen-
te lgubres, predisponen al paciente a ocultar
o modificar partes de su relato, y pueden ser
causa de bloqueos y dificultades en la comu-
nicacin con el psiquiatra.
HISTORIA CLINICA ANTERIOR
En primer lugar, y como continuacin
insensible del apartado anterior, se procede a
revisar la historia psiquitrica, determinando a
qu edad fue el paciente visto por primera vez
por un trastorno psiquitrico, que tratamientos
recibi y por qu condicin diagnstica, en
qu medio fue tratado (ambulatorio, ingresa-
do, hospitalizacin parcial), la frecuencia y
duracin de los episodios morbosos, y el
intervalo mximo de salud entre dos episo-
dios. La revisin de la historia mdico-quirr-
gica debe incluir el consumo de medicamen-
tos hechos por el paciente, en qu cantidad,
con qu pauta, etc., as como el uso de sustan-
cias psicotropas. Resulta fcil inquirir sobre el
consumo de drogas intercaladamente con las
preguntas sobre el alcohol y el tabaco, y ello
debe hacerse con todos los pacientes. Esta es
tambin una buena oportunidad para captar la
actitud del paciente frente a los frmacos, de
donde podr inferirse su potencialidad de
adiccin, su capacidad de cooperar en un tra-
tamiento medicamentoso, etc.
En cuanto al resto de su historia clnica ge-
neral, la profundidad y extensin que se bus-
que depende naturalmente del tipo de proble-
ma que el paciente presente, de su edad, de su
capacidad de recordar o de la existencia de o-
tras fuentes de informacin, familiares o his-
torias clnicas anteriores. Algunos psiquiatras
cumplen con este captulo muy someramente,
como si su especialidad no tuviera nada que
ver con el resto de las ciencias mdicas. Sin
embargo, las variaciones de salud tienen una
gran importancia para la evolucin de la vida
psquica, no solamente por su posible influen-
cia en el funcionamiento cerebral, sino tam-
bin, y sobre todo, porque episodios de enfer-
medad coincidentes con ciertos perodos del
desarrollo pueden seriamente interferir con la
maduracin psicolgica y originar pautas de
comportamiento inadecuadas.
La historia de los trastornos tempranos es
particularmente importante si el paciente est
en la infancia o adolescencia, incluyendo los
procesos morbosos sufridos por la madre du-
rante el embarazo, las caractersticas del par-
to, el peso al nacer y el tiempo de gestacin.
Debe tambin averiguarse si hubo alguna evi-
dencia de dao cerebral en el parto, si el nio
necesit administracin de oxgeno, estancia
en incubadora, o si existi alguna otra condi-
cin patolgica o anormal en la primera infan-
cia.
Al inquirir sobre las enfermedades y opera-
ciones sufridas desde la infancia, debemos
tratar de precisar la edad aproximada en que
acaecieron, y la reaccin que suscitaron en el
paciente y en su entorno (familia, escuela,
grupo de amigos, etc.). Particular atencin ha
de prestarse a trastornos crnicos y enferme-
dades largas o que requirieron convalecencia
prolongada, por la notable influencia que pue-
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den ejercer en la maduracin psquica y en el
desarrollo de los procesos de socializacin, al
interferir con las pautas normales de compor-
tamiento familiar, estudios, recreacin, etc.
La historia neurolgica no debe faltar nun-
ca, inquiriendo directamente al paciente sobre
la ocurrencia de traumatismos craneales o ge-
nerales susceptibles de provocar contusiones
cerebrales, episodios de prdidas de conoci-
miento, amnesia, desorientacin tmporo-es-
pacial, mareos o desvanecimientos, somno-
lencia, convulsiones, trastornos visuales (tales
como diplopia o destelleos) audicin de silbi-
dos o zumbidos, dificultades con la palabra
hablada o escrita, incontinencia esfinteriana,
temblores, dificultades motrices y alteraciones
de la sensibilidad.
HISTORIA FAMILIAR
Excepto cuando contemos con documenta-
cin clnica fidedigna, es difcil establecer con
certeza un diagnstico basado en los datos
patolgicos que el paciente puede aportarnos
sobre miembros de su familia. La historia cl-
nica familiar es, sin embargo, una pieza inte-
resante por la contribucin que puede prestar
a la valoracin diagnstica del caso presente,
adems de aportar material para la investiga-
cin del papel que factores genticos puedan
jugar en diversos trastornos psiquitricos y
para la elaboracin de nuevos sistemas de cla-
sificacin que tienen en cuenta la historia fa-
miliar. Este tipo de informacin puede ser
ofrecido directamente por el paciente, en oca-
siones a modo de disculpa de su propia pato-
loga, o bien ocultado, requiriendo toda la
habilidad del interrogador para que sea puesto
de manifiesto. No es infrecuente que en la
manera de presentar la historia clnica fami-
liar se desvelen aspectos importantes de la ac-
titud del paciente hacia sus familiares, pasan-
do as insensiblemente al interrogatorio sobre
la cultura familiar.
CULTURA FAMILIAR
La cultura familiar es el conjunto de ideas,
actitudes, modos de relacionarse dentro y fue-
ra de la familia, y la imagen que la familia, de
comn acuerdo, trata de proyectar en el mun-
do exterior. Como en toda observacin cultu-
ral, los rasgos ms distintivos e idiosincrsi-
cos pueden pasar desapercibidos para el que
vive inmerso en ellos, y el paciente puede
deformar su historia, precisamente para ajus-
tarse a los dictados de una cultura familiar
deshonesta o contradictoria. El entrevistador
debe estar atento a las discrepancias internas
del relato, y a las diferencias entre lo afirmado
por el paciente y la evidencia objetivadle. Pre-
sentar como abnegada y siempre preocupada
por nosotros a una madre de la que, por otros
datos de la historia o por haberla entrevistado,
sabemos que posee una estructura fbica con
alto nivel de ansiedad, muestra una posible
discrepancia entre la realidad (mujer fbica
incapaz de separarse de sus hijos) y la fantasa
familiar (mam siempre tan preocupada por
nosotros abnegada y sacrificada). Como nor-
ma general, no es conveniente confrontar al
paciente, en una primera entrevista, con estas
posibles discrepancias, que constituyen, sin
embargo, un material de suma utilidad para
comprender sus mecanismos psicopatogenti-
cos.
Como la cultura familiar es, hasta cierto
punto, reflejo de un contexto cultural ms am-
plio, se iniciar esta seccin solicitando del
paciente una descripcin del medio en que
naci y en que fue criado (pas o provincia;
medio rural o urbano; sector de la ciudad)
estado socioeconmico de la familia, etc., no-
tando los cambios importantes de estas varia-
bles a lo largo de su vida. Es importante saber
la composicin de la familia de origen, atms-
fera familiar, naturaleza de las relaciones in-
trafamiliares, alianzas entre hermanos o entre
el paciente y uno de los progenitores, envi-
dias, preferidos, etc.
Al inquirir sobre los padres, es interesante
notar de cul de los dos el paciente habla pri-
mero, y cmo los describe. De esta parte del
relato se puede conocer no slo la persona-
lidad de padres y hermanos, su ocupacin y
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modo de vida, sino tambin su particular rela-
cin con el paciente, observando sus gestos,
expresin, tono de voz, etc., segn nos habla
de unos y otros. Por supuesto, que en ocasio-
nes en que otras personas han desempaado
una influencia notable en el desarrollo del
paciente, por ejemplo, abuelos, tos, hermanos
mayores, etc., los mismos datos deben obte-
nerse de esas personas. Cuando el paciente no
ha sido criado con su familia de origen, es im-
portante saber a qu edad se produjo la sepa-
racin, y por qu. En estos casos, lo mismo
que cuando ha habido prdida de un progeni-
tor por muerte o separacin de los cnyuges,
puede ser interesante obtener las fantasas del
paciente sobre cmo hubiera sido su vida sin
estos hechos.
Una vez comprendida la particular cultura
de la familia de origen, puede inquirirse sobre
la familia actual, tratando de averiguar el mis-
mo tipo de variables, la relacin del paciente
con su cnyuge, con sus hijos, etc. Segn la
edad y la problemtica del paciente puede
variar este orden, y no es extrao que se inter-
calen en su discurso reminiscencias de su fa-
milia de origen y descripciones de la actual.
Cuando esto ocurre, es una buena oportunidad
para notar las identificaciones que tienen lu-
gar, por ejemplo, entre el paciente y uno de
sus padres, o con uno de sus hijos, o del cn-
yuge con uno de los padres, etc. Este tipo de
identificaciones es particularmente til para
entender las posibles desavenencias o dificul-
tades que puedan presentarse en la familia
actual.
HISTORIA PERSONAL
Esta es, propiamente, la biografa del pa-
ciente, tomada no solamente desde el punto
de vista actual, sino tambin y sobre todo,
desde el punto de vista de su vivencia ntima
frente a los hechos. Es difcil dar una gua
para esta parte de la entrevista, pero podemos
establecer, por motivos didcticos, una serie
de divisiones, en las que indicaremos aquellos
aspectos importantes que, si no se mencionan
espontneamente por el paciente, deben ser
inquiridos.
Desarrollo
En cada edad hay una serie de tareas a
efectuar y dificultades a superar, y fracasos en
ciertas fases de la vida pueden ser arrastrados
hasta mucho ms tarde, originando sntomas
que, en un anlisis superficial, parecen total-
mente desconectados de esos hechos tempra-
nos. Veremos por orden cronolgico estos as-
pectos:
a) Nacimiento e infancia: Puede ser impor-
tante, sobre todo si el paciente es joven, saber
si el parto fue normal, o por el contrario, dif-
cil o prematuro, as como el estado de salud y
edad de la madre y dems circunstancias del
nacimiento. De particular inters son las ideas
del paciente sobre la actitud de deseo o recha-
zo con que los padres esperaban su llegada.
Esta fase de la historia puede ser un buen mo-
mento para preguntar por la memoria ms
temprana del paciente, generalmente recuer-
dos de la edad infantil. No es infrecuente que
ya en la primera infancia el nio forme una
idea, o decisin, de cmo ha de ser su vida.
En ocasiones, los cuentos predilectos en esta
etapa de la vida pueden dar una clave para en-
tender aspectos del desarrollo posterior. Tam-
bin debe inquirirse sobre la existencia de
rasgos neurticos infantiles: rabietas, dificul-
tad con la comida, terrores nocturnos, timidez
exagerada con extraos, miedo exagerado a la
oscuridad, animales, tormentas...; rasgos de
crueldad con animales u otros nios; enuresis
o encopresis, entre otros.
b) Edad escolar: Esta es una etapa impor-
tante para la adaptacin al mundo extrafami-
liar, a la escuela. Es importante buscar evi-
dencia posible de absentismo escolar o de fo-
bia a la escuela, averiguar las pautas de rela-
cin con maestros y compaeros. Algn
maestro o compaero es recordado de manera
especial? Haba, o no, facilidad para trabar
amistades? Se burlaban de l los compae-
ros? Se sinti en alguna ocasin humillado o
castigado injustamente? Eran los castigos fre-
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cuentes o no? Por qu razones? Hay historia
de hurtos, piromana, tendencia a mentir...?
c) Adolescencia: De esta fase, en que lo
fundamental es la formacin de la propia
identidad, en contradiccin con la identidad
paternal, es importante conocer las pautas de
socializacin, relaciones con la familia (hubo
una rebelda excesiva, o por el contrario una
sumisin exagerada?), y los posibles cambios
de actitud y personalidad. Al inquirir sobre las
pautas de socializacin, debemos buscar el
grado de actividad y participacin en los di-
versos grupos, el papel desempeado (de l-
der, seguidor, payaso, chivo expiatorio...) as
como una idea de sus primeros amoros, pe-
leas, enemistades, planes y proyectos... Es im-
portante saber asimismo si hubo o no uso de
drogas, y cul era la actitud frente a ellas y
otros txicos.
d) Edad adulta: A esta fase pertenece el de-
sarrollo de estudios superiores, la entrada en
el mundo laboral y la formacin de la familia.
La eficacia y satisfaccin en el trabajo es un
importante ndice de la adaptacin a la vida
adulta, as como la adaptacin y satisfaccin
matrimonial. Por su importancia, la historia
acadmica, laboral y sexual se considera en
epgrafes aparte.
e) Vejez: Adaptacin a la llamada tercera
edad. Ha habido disminucin de sus capaci-
dades? De cuales? Cmo reacciona ante
ello? Averiguar su reaccin frente a las pr-
didas propias de la edad, econmicas, de po-
sicin, casamiento de los hijos, retiro, viudez,
fallecimiento de amigos y familiares... Es la
reaccin de duelo exagerada, o por el contra-
rio, aparentemente inexistente?
Educacin
Dnde se realiz? Tipo de escuela de
educacin bsica y media. Hubo cambios de
escuela? Por qu? Hubo perodos de rgi-
men interno? Por qu motivo? Grado alcan-
zado (bachillerato, universidad, etc.). Edad de
terminacin de los estudios. Si haba aspira-
ciones acadmicas, fueron satisfechas o no?
Por qu? (falta de medios, fracasos repetidos
en los exmenes, oposicin de los padres,
etc.). Actitud de los progenitores y del pa-
ciente ante sus estudios. Razones para inte-
rrumpir los estudios, y sentimientos al respec-
to.
Trabajo
Edad al primer empleo. Cambios de traba-
jo, y por qu motivos (despido, promocin,
etc.). Sentimientos y actitudes frente a los di-
versos empleos. Grado de satisfaccin en el
trabajo. Relacin con superiores y compae-
ros. Actitud general frente a la autoridad, y
habilidad para desempear puestos de autori-
dad y responsabilidad.
Cules son sus aspiraciones laborales en
la actualidad? Han sido siempre las mismas?
Qu le gustara ser o hacer? Lleva buen Ca-
mino de conseguirlo? Finalmente, hasta qu
punto su empleo actual y sus aspiraciones pa-
recen estar en armona con sus aptitudes y
personalidad?
Sexualidad
Desarrollo de sus conocimientos y actitu-
des frente a la sexualidad. Etapas de desarro-
llo fsico (Menarquia...). Primeras experien-
cias sexuales, edad y circunstancias. Descu-
brimiento de la masturbacin, a qu edad, por
qu medios. Pautas de masturbacin, y reac-
cin frente a ello (ocasional, diaria... culpabi-
lizadora, aliviadora de tensin...).
Historia de las relaciones sexuales. Tipo de
relaciones (promiscuas, sostenidas, exclusi-
vas, etc.). Ha habido algn episodio de
violencia sexual? Grado de adecuacin sexual
(impotencia, frigidez, etc.). Ha habido algu-
na manifestacin homosexual, u otro rasgo de
perversin sexual? (fetichismo, etc.), cul es
la reaccin frente a ello? (de vergenza, pro-
testa, etc.).
En esta parte de la historia es importante
poder llegar a hacerse una idea si la sexuali-
dad se ejerce por si misma, por el placer di-
recto que produce, o se utiliza como escape o
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satisfaccin vicariante. Esto ltimo es particu-
larmente frecuente en los casos de promis-
cuidad, masturbacin compulsiva, perversio-
nes. Se debe explorar tambin la actitud ante
el embarazo y la posibilidad de paternidad o
maternidad, el uso de mtodos anticoncepti-
vos, etc., as como evaluar la importancia
relativa de la sexualidad para su vida en gene-
ral.
Matrimonio y familia
Nombre, edad e informacin general sobre
el cnyuge. Fecha y circunstancias del
matrimonio. Datos sobre el noviazgo,
duracin, cmo se conocieron, etc. Noviazgos
anteriores y su relacin con el definitivo.
Atmsfera familiar general y grado de
satisfaccin en el matrimonio. Si hay
discordias familiares, indagar sobre la
frecuencia, gravedad y motivos de
confrontacin. Participacin del cnyuge en
la vida social y laboral del paciente. Nmero
de hijos, edades, tipo de relacin con ellos.
Actividades sociales
Tipo de vida social (retirada, activa, etc.).
Afiliacin y participacin en. organizaciones
religiosas, deportivas, laborales, intelectuales,
sociales...
Tipo de amistades (companeros de trabajo,
amigos de la infancia, de su misma edad, ms
jvenes o ms viejos, individuales o del
matrimonio, etc.).
Hbitos de vida
Vida regular o no. Existencia de horario
fijo para comer, dormir, levantarse...
Costumbres o rutinas importantes, sobre
todo si son poco corrientes. Otras diversiones
e intereses, y tiempo dedicado a ellos.
Uso del alcohol, del tabaco, de drogas y de
caf.
Religin
Afiliacin religiosa. Grado de entrega a su
ideologa religiosa. Actitudes de la familia
frente a su vida religiosa.
Notar si ha habido episodios de conver-
sin religiosas, cundo, de qu manera y
cules fueron sus consecuencias.
(Incluir aqu creencias e intereses por filo-
sofas esotricas, orientales, meditacin, reen-
carnacin, espiritismo, etc.).
Situacin econmica
Procedencia de sus medios econmicos:
salario, negocio o profesin, mantenido por la
familia, rentas, etc.
Relacin de sus aspiraciones con sus me-
dios econmicos. Preocupaciones financieras,
justificadas o no.
Situacin social. Modo de vida
Considera el paciente que vive mejor o
peor de lo que le corresponde? Dnde vive?
Espacio y distribucin de la vivienda. Es
adecuada a las necesidades de la familia o no?
Grado de satisfaccin con su hogar y vecinda-
rio.
EXAMEN CLINICO PSIQUIATRICO
El examen clnico psiquitrico consiste en
la investigacin y registro de signos de enfer-
medad mental, rasgos de carcter y pautas de
conducta. En psiquiatra una exploracin ob-
jetiva es difcil, a causa de la naturaleza gene-
ralmente funcional de los trastornos. Sin em-
bargo, mucho puede conseguirse con una tc-
nica correcta de entrevista, una observacin
minuciosa y un conocimiento detallado de
que es lo que se quiere buscar.
El examen fsico con todas sus pruebas
complementarias es importante, especialmen-
te en casos en que cabe sospechar una endo-
crinopata ms o menos larvada, un problema
neurolgico o una disfuncin cerebral de cau-
sa intrnseca o sistmica. El examen psiqui-
trico propiamente dicho se va realizando todo
a lo largo de la entrevista, sin solucin de
continuidad brusca entre la indagacin snto-
matica y la exploracin psquica. Es slo por
razones de organizacin que hemos separado
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estos dos aspectos de la entrevista en
secciones diferentes. Por las mismas razones,
vamos a exponer a continuacin las distintas
reas a explorar sistemticamente, sin que ello
quiera decir que en el contacto directo con el
paciente deba seguirse una pauta rgida, con
desprecio de sus necesidades e intereses.
ASPECTO Y ACTITUD GENERAL
Se notar aqu la continencia general del
paciente y la facilidad con que establece
contacto con el entrevistador y otras personas
presentes. El aspecto fsico tambin es impor-
tante, sobre todo si hay en l rasgos desacos-
tumbrados de belleza o fealdad, obesidad o
delgadez excesivas, estatura anormalmente
alta o baja, etc. Se observar a qu grupo tipo-
lgico puede adscribirse al paciente por sus
rasgos fsicos: astnico, de rasgos finos y esti-
lizados, pcnico, de rasgos redondeados y
cuello y extremidades cortas, atltico, de con-
textura musculosa y espalda ancha. Debe tam-
bin estimarse si la edad aparente coincide
con la que realmente tiene, o si por el contra-
rio el paciente parece ms joven o ms viejo.
La vestimenta y acicalamiento deben ser ins-
peccionados notando su grado de limpieza,
meticulosidad, abandono, excentricidad, etc.
Se notar si la postura es rgida y tensa, con
cambios frecuentes, espontnea o artificiosa,
relajada y casual, etc., as como la existencia
de gestos simblicos, posturas y gestos este-
reotipados peculiares o rituales. En la expre-
sin facial se observar si sta vara de mane-
ra espontnea y apropiada a la conversacin,
o si por el contrario permanece inmvil, rgi-
da, con gestos inapropiados, etc., as como si
muestra caractersticas especiales como arro-
bamiento, desconfianza, aprensin, rubor, etc.
En la sonrisa se observar si la expresin de
los ojos acompaa a la boca, o si se trata me-
ramente de un rictus ms o menos convincen-
te, y si aparece como manifestacin de humor,
afecto, falsedad, o de manera inapropiada, pa-
ra eliminar tensin, etc. Similarmente, con la
risa se notar si sta es espontnea y genuina,
o bien forzada, grosera, fuera de lugar, etc.
MOTRICIDAD Y LENGUAJE
La marcha y gesticulacin del paciente
pueden revelarnos alteraciones espontneas
de su motricidad. Pueden as observarse tics,
producidos por contracciones, repentinas e
involuntarias de pequeos grupos musculares,
en cuya produccin parece contribuir una
conjugacin de factores emocionales y org-
nicos, constitucionales o adquiridos. El tem-
blor esttico, que puede presentarse en las
manos, cabeza, porcin superior del tronco, y
piernas, estando el sujeto en reposo puede
presentarse en pacientes muy angustiados y
tambin en aquellos con Parkinsonismo, tiro-
toxicosis, y alcoholismo. Los temblores que
acompaan a enfermedades orgnicas pueden
variar en intensidad de un da a otro y empeo-
rarse con la tensin emocional, por lo que
cuando un temblor aparece o se agrava duran-
te fases ansigenas de la entrevista, no se pue-
de concluir que es psicgeno. El temblor in-
tencional es el que se produce cuando el pa-
ciente est a punto de terminar un movimiento
voluntario, y es caracterstico de enfermeda-
des del cerebelo. Es importante recordar que
temblores de tipo parkinsoniano, espasmos y
distonas musculares, e intranquilidad motora,
con incapacidad de permanecer sentado, pue-
den ser expresin de reaccin medicamentosa
en pacientes tratados con neurolpticos.
Han de observarse tambin los movimien-
tos inducidos en el paciente en respuesta a
acciones del entrevistador.
Algunos enfermos muy sugestionables,
repiten inconscientemente movimientos del
entrevistador, sin que llegue propiamente a
constituir ecopraxia, de la misma manera que
algunos pacientes angustiados tienden a repe-
tir las ltimas palabras de una pregunta antes
de responder, sin que ello constituya ecolalia.
Estos pacientes con inclinacin inconsciente a
la imitacin, suelen tambin presentar tenden-
Anamnesis y exploracin del enfermo psiquitrico
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cia a modificar su historia para ajustarla a lo
que parecen ser las expectativas del psiquia-
tra.
Adems de los movimientos anormales e
idiosincrsicos, ha de observarse el grado ge-
neral de motilidad, as como su posible varia-
bilidad durante la entrevista. As, un paciente
inmvil puede repentinamente desarrollar una
gran actividad, gesticulando, y recorriendo la
habitacin al tratar sobre determinado tpico.
En cuanto al lenguaje, se observar si el
paciente habla demasiado lento o demasiado
rpido, demasiado alto o demasiado bajo, en
tono de voz montono, o discordante, y si
existen variaciones de stas caractersticas a
lo largo de la entrevista. En ocasiones, puede
tener dificultad en encontrar palabras, o pre-
sentar defectos caractersticos, tales como tar-
tamudez, pronunciacin indistinta, etc. Cuan-
do hay sospecha de accidentes cerebrovascu-
lares, tumores cerebrales, traumas u otras le-
siones, es preciso realizar una investigacin
detallada del lenguaje, ya que con frecuencia
las posibles anormalidades no son obviamente
aparentes en un examen superficial. Las prue-
bas clnicas para las afasias, apraxias y agno-
sias son descritas en la seccin correspon-
diente.
ESTADO EMOCIONAL
Observar si existe congruencia entre el es-
tado del nimo y las manifestaciones motoras
y verbales correspondientes. Cuando el pa-
ciente revela, espontneamente o en respuesta
a nuestras preguntas, sensaciones de angustia,
depresin, perplejidad, apata, tensin, irrita-
bilidad, anhedonia, etc., es importante notar
hasta que punto tales manifestaciones subjeti-
vas se corresponden con datos objetivos de su
comportamiento, expresin facial y lenguaje.
Igualmente, hay que notar la aparicin de
fenmenos somticos, tales como rubor facial,
respiracin, llanto, etc., as el tpico en rela-
cin con el cual aparecen. Se dice que el afec-
to es plano o sin relieve cuando el sujeto ma-
nifiesta todas sus quejas en un tono monto-
no, sin los altibajos y cambios de emocin
que son habituales en un sujeto normal, en es-
pecial cuando habla de temas de gran impor-
tancia personal. Por el contrario, la labilidad
afectiva consiste en el cambio frecuente, re-
pentino, y, en ocasiones, exagerado de un es-
tado afectivo a otro. En la exploracin de un
afecto depresivo, es importante evaluar la res-
puesta del paciente a juegos de palabras, bro-
mas o chistes, introducidos en la entrevista de
manera casual, y sin precisar que se trata de
un test. Similarmente, en la exploracin del
afecto angustioso se tratar de ver la respuesta
afectiva del paciente a los intentos de calmar-
le, sin cambiar de tpico; a los cambios de
tpico; y a la reintroduccin de un tema que
sabemos ansigeno para l. Todo a lo largo de
la entrevista, tratar de obtenerse una valora-
cin del grado de comunicacin afectiva o
empata que es posible establecer con el pa-
ciente. En caso de que el grado de empata se
considere pobre, el entrevistador debe realizar
un esfuerzo para identificar si el defecto radi-
ca en el paciente, como es el caso de ciertos
trastornos narcissticos del carcter y ciertas
esquizofrenias, o en su propia dificultad para
relacionarse con determinados rasgos caracte-
riolgicos o formas morbosas.
INTELIGENCIA
Esta es una parte de la exploracin clnica
que se olvida con frecuencia. Independiente-
mente de que se solicite o no una valoracin
psicolgica de la inteligencia, el clnico puede
hacer una apreciacin aproximada basndose
en elementos tales como el uso de vocabula-
rio, el grado de educacin, la historia laboral,
y la capacidad de abstraccin del sujeto. Esta
ltima propiedad de la inteligencia se halla
tambin afectada en las lesiones orgnicas ce-
rebrales generalizadas, y en ciertas formas de
esquizofrenia. La forma habitual de valorar la
capacidad de abstraccin consiste en pregun-
tar al paciente el significado de dos o tres
refranes, o en preguntarle qu es lo que tienen
de comn elementos diferentes de un mismo
MANUAL DE PSIQUIATRA
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grupo, por ejemplo un perro y un caballo (que
son animales) o una mesa y un armario (que
son muebles). Respuestas tales como tienen
cuatro patas o que son de madera revelan
una capacidad de abstraccin insuficiente.
Otros rasgos de inteligencia pueden valorarse
por la rapidez con que el paciente comprende
nuestras indicaciones, su comportamiento ge-
neral durante la consulta, etc. Es importante
tener en cuenta que un grado extremo de an-
siedad puede inhibir de manera significativa
las capacidades intelectuales.
ASPECTOS FORMALES DEL
PENSAMIENTO
Se valoran principalmente a partir del len-
guaje, del que debemos anotar algunos ejem-
plos textuales para ilustrar nuestras inferen-
cias sobre los procesos mentales subyacentes.
Observamos en primer lugar la riqueza y es-
pontaneidad del lenguaje, su grado de cohe-
rencia o incoherencia, y hasta qu punto re-
sulta apropiado y eficiente para transmitir
ideas. Entre los trastornos cuantitativos del
pensamiento, tenemos la aceleracin de su
curso, que puede llegar a manifestarse en ver-
borrea, acompaada o no de agitacin psico-
motriz. El grado mximo de aceleracin con-
duce a la llamada fuga de ideas, en las que
stas se agolpan y continan de manera a ve-
ces irrelevante, sin objetivo fijo, pero mante-
niendo la asociacin lgica entre s. De signo
contrario es la inhibicin o retraso del curso
del pensamiento, con pobreza de asociacio-
nes, que puede llegar hasta el estupor ideati-
vo. Los aspectos cualitativos del pensamiento
se estudian a lo largo de la entrevista, en bus-
ca de posibles rasgos de desorganizacin. En
su grado ms leve, podemos encontrarnos con
frases bien construidas y dotadas de significa-
do, pero que guardan poca relacin unas con
otras. Este trastorno ligero de la asociacin
ideativa puede pasar desapercibido con facili-
dad, y el entrevistador se encuentra con la ex-
traa sensacin de no entender a un paciente
que se expresa de manera en apariencia nor-
mal. Hay que distinguir esta sensacin del
aburrimiento o desinters inducido por el dis-
curso reiterativo y minucioso del obsesivo,
perdido en detalles irrelevantes que fatigan la
atencin, o de la exasperacin inducida por el
paciente circunstancial, que relata una suce-
sin incansable de sucesos y circunstancias,
sin jams llegar a ninguna conclusin. Siem-
pre que se presenten stas alteraciones, es
conveniente hacer notar con delicadeza al
paciente nuestra dificultad en seguir el curso
de su pensamiento, tratando de ayudarle a
superar esta barrera en la comunicacin.
En grados ms severos de desorganizacin,
la falta de asociacin lgica entre las frases
resulta evidente, as como la desestructura-
cin gramatical interna de las mismas. En
ocasiones, el trastorno cualitativo del pensa-
miento se manifiesta por una interrupcin
brusca en el transcurso del mismo, adoptando
el paciente una expresin ausente, y reanu-
dando su discurso en el mismo punto en que
lo termin o en otro completamente diferente,
segundos ms tarde. Este bloqueo del pensa-
miento, que, si es genuino, parece ser patog-
nomnico de la esquizofrenia, no debe con-
fundirse con una ausencia epilptica, ni con el
perder el hilo caracterstico de ciertos esta-
dos neurticos, o de situaciones de gran fatiga
o ansiedad. Otras caractersticas formales del
pensamiento que deben explorarse es la capa-
cidad de cambiar de tpico de manera fluida.
En un extremo podemos encontrar el pensa-
miento rgido, in capaz de aceptar ninguna
idea nueva o diferente de las suyas, ni com-
prender lneas de asociacin mental que no
sean las propias. Nuestras intervenciones a lo
largo de la entrevista nos dan sobrada ocasin
de evaluar este rasgo, as como el aspecto
contrario de excesiva plasticidad del pensa-
miento, caracterstica de sujetos altamente
sugestionables, que con gran facilidad adop-
tan los pensamientos de los dems como pro-
pios. En una entrevista cerrada, de tipo poli-
cial, con frecuentes preguntas en las que cla-
ramente se insina un sntoma, stos ltimos
pacientes tienden a dar respuestas falsamente
Anamnesis y exploracin del enfermo psiquitrico
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positivas, llevados de su deseo inconsciente
de complacer al entrevistador. Un trastorno
particularmente importante de la flexibilidad
del pensamiento es la perseveracin o repeti-
cin inapropiada de elementos ya menciona-
dos. Esta alteracin, caracterstica de los
sndromes orgnico-cerebrales generalizados,
puede manifestarse por la simple repeticin
de un tema o conjunto de temas, o por la repe-
ticin a una nueva pregunta de la respuesta
dada a la pregunta anterior.
CONTENIDO DEL PENSAMIENTO
A lo largo de la entrevista van apareciendo
de manera natural los temas centrales de preo-
cupacin del paciente, cuya importancia pue-
de graduarse por el nfasis, intensidad emo-
cional, y extensin con que se elaboran. Hay
que tener en cuenta sin embargo, que, con re-
lativa frecuencia, temas muy importantes no
son revelados espontneamente, bien por evi-
tacin consciente o por rechazo inconsciente
del mismo. Cuando un tpico que sabemos, o
suponemos, importante para la vida del pa-
ciente no es mencionado o slo lo es margi-
nalmente, es importante hacrselo notar, ob-
servando a continuacin sus reacciones al en-
trar en este tema. Las preocupaciones del pa-
ciente pueden parecer perfectamente razona-
bles, o en ocasiones tener un tinte claramente
anormal, bien por lo inhabitual (prcticas de
brujera, reencarnacin, etc.) o por su intensi-
dad (preocupacin exagerada por limpieza,
los insectos, etc.). Por supuesto que, a juzgar
sobre la normalidad del contenido mental, han
de tenerse en cuenta las circunstancias socia-
les y culturales del paciente. Esto es particu-
larmente importante en la valoracin de las
ideas delirantes, que pueden definirse como
una conviccin inamovible que no se ajusta a
la realidad y que no es compartida por el me-
dio habitual del individuo. Muchas creencias
religiosas pueden ser consideradas como deli-
rantes, fuera de su contesto, lo cual hace parti-
cularmente difcil la valoracin de ciertos sn-
tomas que pueden presentarse en adeptos a las
nuevas culturas esotricas de tan reciente y
rpido desarrollo. Las ideas fijas o las ideas
sobre valoradas no constituyen ideas deliran-
tes, propiamente dichas, aunque deben ser
anotadas y cuidadosamente exploradas eva-
luando el grado de distorsin de la realidad
que representan, as como la tenacidad con
que el paciente las mantiene. Las ideas de
referencia, muy frecuentes en ciertos neurti-
cos, consistentes en impresin de ser observa-
do, despreciado, etc. deben ser diferenciadas
del delirio persecutorio propiamente dicho,
caracterstico de las psicosis. Con relativa fre-
cuencia, el paciente no revela espontneamen-
te la existencia de fobias, obsesiones, e ideas
delirantes, por lo que suele ser conveniente
interrogar directamente sobre estos aspectos
en el momento apropiado.
Es de particular inters evaluar el concepto
que el paciente tiene de si mismo, de sus po-
tencialidades, y de su situacin. Este dato se
obtiene fcilmente en el contesto general de la
entrevista, o bien con preguntas indirectas ta-
les como Ahora tal vez podra hablarme us-
ted de s mismo. Otro aspecto del contenido
mental que ha de explorarse siempre es la
posible existencia de ideas, preocupaciones o
propsitos destructivos contra s mismo o los
dems. El riesgo de suicidio no se restringe
solamente a los depresivos, si no que tambin
puede encontrarse en otros grupos diagnsti-
cos tales como esquizofrnicos, alcohlicos, y
neurticos con tendencia a la despersonaliza-
cin. Una pregunta sobre la existencia de
ideas de suicidio no debe hacerse nunca a bo-
ca jarro y sin empata, si no que debe insertar-
se dentro de un contexto apropiado. Por otra
parte, no es excusable desdear este tpico
por miedo a alarmar al paciente, sobre todo si
otros datos de la entrevista sugieren un posi-
ble peligro. Adems de ser una informacin
importante para planear el tratamiento, mu-
chos pacientes que experimentan intensa an-
gustia acerca de ideas destructivas, encuen-
tran franco alivio al poder confiarse a un m-
dico que desea escucharles.
MANUAL DE PSIQUIATRA
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PERCEPCION
Los trastornos de la percepcin se presen-
tan en distintos grados de intensidad y persis-
tencia, y muchas veces no son relevados es-
pontneamente por el paciente. En el interro-
gatorio, es conveniente investigar primero las
simples variaciones en la intensidad de las
percepciones, por ejemplo la posible existen-
cia de hiperacusia, hiperalgesia, anestesia, mi-
cropsias, etc., continuando con preguntas re-
ferentes a trastornos de severidad creciente,
ilusiones, confusin persistente de unas per-
sonas con otras, y alucinaciones. Las alucina-
ciones, a diferencia de las ilusiones, ocurren
en ausencia de estmulo externo. Cuando exis-
ten, es importante mostrar nuestro inters y
permitir al paciente explayarse en detalles so-
bre su contenido, las circunstancias asociadas
con su aparicin, las variaciones en su inten-
sidad, etc. Es asimismo importante explorar la
credibilidad y significado que el paciente las
otorga, y el estado emocional de que se acom-
paan.
A continuacin se ofrecen algunos ejem-
plos de preguntas destinadas a la investiga-
cin de las alucinaciones:
1. Auditivas. Alguna vez tiene la sensa-
cin de zumbido en sus odos? y ruidos?
Alguna vez tiene usted la impresin de or a
alguien hablndole? Dnde?, cundo?, en
alguna ocasin particular? Cuando tiene la
impresin de que le hablan, las voces son ba-
jas, altas, claras? Son voces de hombre o de
mujer?, la reconoce usted?, qu es lo que
dicen exactamente?, son para usted placente-
ras o desagradables?, tiene usted idea de c-
mo explicar esas cosas?
2. Visuales. Alguna vez tiene la impresin
de ver sombras, luces y cosas as?, con los
ojos abiertos o cerrados?, de noche o durante
el da?, dnde?, en qu ocasiones?. Hble-
me exactamente de lo que ve. Qu actitud
parecen tener sas cosas o personas hacia us-
ted? Cmo puede usted explicar esos fen-
menos?, etc.
3. Gustativas. Tiene usted a veces sabores
peculiares en la boca? Amargo, agrio, met-
lico? Alguna vez ha tenido la impresin de
que su comida habitual ha cambiado de sa-
bor?, etc.
4. Olfatorias. Le molestan a veces olores
extraos o desagradables? Tiene usted nece-
sidad de lavarse con frecuencia? Alguna vez
ha notado olores de ter o de algn gas o hu-
mos, etc.? Cmo puede usted explicar esas
cosas?
5. Orgnicas. Siente presiones, calam-
bres, adormecimientos? Tiene a veces la im-
presin como si algn hueso estuviera roto, o
algn rgano daado? Hay alguna sensacin
sexual extraa? Tiene usted la impresin de
que alguien o algo est influyendo en usted?
Tiene a veces sensaciones de electricidad, vi-
braciones, o algo parecido recorriendo su
cuerpo? Tiene la impresin de que alguna
parte de su cuerpo ha cambiado de tamao, de
forma, etc.?
6. Cenestsicas. Siente a veces como si su
cuerpo estuviera cambiando de posicin o de
sitio? Tiene alguna sensacin extraa en las
articulaciones o en sus msculos?, etc.
Tambin son posibles los trastornos de la
percepcin de s mismo, referentes al cuerpo,
como a veces se ve en los delirios hipocon-
dracos y depresivos, o referentes a las viven-
cias anmicas. La sensacin de despersonali-
zacin corresponde a una alteracin en la per-
cepcin de s mismo, generalmente transitoria
y propia de estados de gran ansiedad y que a
veces puede ser descrita por el paciente como
Verlo todo a travs de un cristal, Sentirse
dentro de una pecera, Verlo todo muy
raro, Como si no estuviera all, etc.
Un trastorno especial de la percepcin, que
puede ser una exageracin de la relacin
transferencial establecida con el mdico, con-
siste en dirigirse a ste como si se tratara de
una persona importante en el pasado del pa-
ciente, llegando incluso a utilizar su nombre.
Esta misidentificacin es ms frecuente, aun-
que no exclusiva, en pacientes con lesiones
cerebrales orgnicas generalizadas, y suele ser
transitoria y corregible con facilidad. Muy
Anamnesis y exploracin del enfermo psiquitrico
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diferente es la idea delirante de que el psi-
quiatra es en realidad el hermano, el jefe, el
padre, etc., del paciente, hbilmente disfra-
zado.
VOLUNTAD
Esta es un rea del estado mental que
queda con frecuencia sin explorar. Debe
comenzarse por indagar las dificultades que el
paciente experimenta en funciones habituales,
tales como levantarse por la maana de la Ca-
ma, realizar tareas diversas, etc. Dos grados
extremos de anomala en la intensidad de la
voluntad pueden identificarse: La abulia, que
se manifiesta como falta de motivacin e inte-
rs y la hiperbulia, generalmente manifestada
por un excesivo deseo de control y necesidad
de imponer las propias exigencias y criterios.
Debe notarse asimismo el grado en que el
paciente considera que la voluntad es necesa-
ria para la organizacin general de la vida, y
cuantas funciones naturales l ha de desarro-
llar a la fuerza tales como pasear, jugar con
sus hijos, comer, entablar conversacin, etc.
Un grado ms severo de trastorno de la vo-
luntad consiste en los fenmenos de pasivi-
dad, caracterizados por la sensacin de que
elementos de la propia actividad, movimien-
tos, pensamientos, sentimientos, etc. no estn
en absoluto bajo el propio control, sino que
son gobernados por una voluntad ajena, que
influye desde el exterior. Cuando estas sensa-
ciones estn presentes, ha de explorarse la
interpretacin que el paciente les da, la reac-
cin emocional que le producen, su frecuen-
cia, y dems caractersticas asociadas. Los fe-
nmenos de pasividad se diferencian de las
alucinaciones auditivas en las que el paciente
recibe rdenes de las voces; y de los estados
de sugestionabilidad, en que el paciente se ve
incapaz de resistir las influencias de otras vo-
luntades a su alrededor. En ambos casos, la
voluntad propia se percibe como presente,
mientras que en los fenmenos de pasividad
la impresin es de un control externo directo
sobre las funciones afectadas.
CONSCIENCIA Y SENSORIO
La capacidad del paciente para mantener
durante la entrevista los procesos psquicos
caractersticos de la consciencia puede ser ob-
servada en todas las manifestaciones de su re-
lacin con el entrevistador. La depresin de la
consciencia, con somnolencia, apata, incapa-
cidad de expresarse claramente y tendencia a
la perseveracin puede ser observada en in-
fecciones sistmicas severas, y en diversos
sndromes cerebrales orgnicos, agudos y cr-
nicos. Este torpor puede progresar hasta los
diversos grados de coma, siendo la capacidad
del paciente para elevar su estado de cons-
ciencia en respuesta a la estimulacin externa,
uno de los criterios para graduar la profundi-
dad del trastorno. Con frecuencia, las altera-
ciones de la consciencia no son excesivamen-
te obvias, y requieren un examen detallado
del estado mental para ser puestas de mani-
fiesto. Es conveniente asegurarse que el pa-
ciente comprende los fundamentos de nuestra
exploracin, y lo acepta como un procedi-
miento ms o menos rutinario. Algunos pa-
cientes, pueden desarrollar sensaciones de an-
siedad o agresividad ante algunas de las pre-
guntas tpicas de esta seccin, siendo impor-
tante estar preparado para tranquilizarlos y
cambiar de tema, evitando obstinarse en hacer
repetir al paciente tareas para las que clara-
mente su cerebro se encuentra incapacitado.
Atencin
La evaluacin de la capacidad de fijar la
atencin puede realizarse pidiendo al paciente
que repita nmeros de varias cifras. La perso-
na normal puede llegar a repetir sin dificultad
nmeros de 57 cifras. Fallos en la repeticin
de nmeros de menos de cinco cifras, en au-
sencia de afasia, indica un trastorno en la Ca-
pacidad de fijar la atencin. Una prueba clni-
ca ms compleja, que evala adems la
capacidad de prestar atencin simultneamen-
te a varios datos relacionados, es la de la sus-
traccin sucesiva, por la que se pide al pacien-
te que reste siete unidades de cien, y que con-
MANUAL DE PSIQUIATRA
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tine sustrayendo siete de cada resultado
obtenido. Con un grado medio de inteligencia
y educacin, esta prueba puede realizarse sin
ms de dos o tres errores.
Orientacin
La orientacin en el espacio y en el tiem-
po, as como con respecto a la propia identi-
dad y en la de los dems, puede explorarse
simplemente preguntando al paciente la fecha
completa (da, mes, ano; da de la semana,
estacin, hora), el lugar en que se encuentra,
su nombre y el de las personas conocidas que
se hallan cerca de l, as como pidindole una
explicacin de por qu est donde est y que
funciones desempean el personal con respec-
to a l. De todos estos aspectos, el sentido del
tiempo parece ser el ms frgil, y parece ser el
primero en perderse en caso de afectacin de
la consciencia. La orientacin en el espacio
no consiste meramente en saber el nombre del
Hospital o lugar donde se encuentra, si no en
ser capaz de dar una idea de su localizacin,
explicando por ejemplo como llegar all desde
su casa, o cmo ir desde su habitacin hasta el
control de enfermeras o el comedor, etc. La
orientacin con respecto a la identidad se con-
serva hasta grados muy severos de alteracin
de la consciencia. El paciente puede ser inca-
paz de dar su nombre y otros datos persona-
les, no reconocer a personas de su familia, ha-
blar al mdico como si se tratara de un fami-
liar, etc. En ocasiones, la desorientacin para
personas, puede adquirir un tinte paranoide,
como el paciente que cree que los mdicos y
enfermeras, son en realidad, agentes de poli-
ca disfrazados, y que el hospital es una pri-
sin. En ausencia de otros signos de altera-
cin de la consciencia, este fenmeno debe
considerarse simplemente como un trastorno
delirante del pensamiento.
Memoria
La evaluacin de la memoria requiere que
el paciente no presente trastornos de la aten-
cin, de la comprensin, ni del lenguaje. En
ocasiones, alteraciones emocionales tales co-
mo severa ansiedad o, ms frecuentemente,
depresin, interfieren con la capacidad mn-
mica, ms por falta de cooperacin del pa-
ciente que por interferencia real a nivel cog-
noscitivo. La memoria inmediata se valora
con el test de repeticin numrica utilizado
para la atencin, o pidiendo al paciente que
repita, inmediatamente despus que el entre-
vistador, una corta frase en la que se incluya
algn nombre propio y algn nmero, como
por ejemplo mi amigo Juan Fernndez vive
en el nmero 32 de la calle Cartagena, en la
casa de puertas verdes. Esta prueba puede
complicarse, alargando la historia e incluyen-
do en ella ms ideas, o utilizando el test de
retencin mnnica, consistente en decir al pa-
ciente un nombre especfico por cada uno de
diez conceptos generales, y pedirle que, inme-
diatamente despus de terminar con la lista,
diga el nombre especfico al nombrarle el
trmino general correspondiente (por ejemplo
color: violeta; pas: Portugal; etc.). La
memoria visual se grada mostrando al pa-
ciente tres objetos, uno despus de otro, pi-
dindole que los nombre, y ocultndolos ante
los ojos del paciente. Si no hay afectacin de
la memoria visual, el paciente debe ser capaz
de recordar el nombre del objeto y el lugar
donde ha sido ocultado. Otra prueba similar
consiste en presentar al paciente cuatro dibu-
jos simples (por ejemplo un cuadrado, un rec-
tngulo, rombo y crculo) y pidindole que los
reproduzca exactamente en el orden en que le
han sido mostrados. La memoria a plazo me-
dio, capacidad de aprender, y almacenar in-
formacin puede evaluarse pidiendo al pa-
ciente que repita la respuesta a algunas de las
pruebas para la memoria inmediata, despus
de unos 15-30 minutos de realizados, tiempo
ocupado en conversacin general u otros as-
pectos de la entrevista. La memoria remota se
valora preguntando al paciente datos persona-
les, tales como su fecha y lugar de nacimien-
to, el nombre del cnyuge o familiar ms cer-
cano, etc. Es obvio que el entrevistador debe
conocer previamente stos datos de otra fuen-
te, pues de lo contrario nunca sabr si su pa-
Anamnesis y exploracin del enfermo psiquitrico
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ciente confabula (se inventa respuestas) o no.
Preguntas de cultura o conocimiento general
revelan no solamente el grado de informacin
del paciente, sino tambin el estado de su me-
moria, si inquirimos sobre circunstancias de
las que estamos casi seguros ha conocido en
algn momento. (Por ejemplo, nombre del
Rey o del Presidente de su pas, fecha de la
guerra civil, u otra fecha igualmente significa-
tiva, etc.).
JUICIO CRITICO
Es difcil evaluar en una corta entrevista
sta variable. La mejor informacin se obtiene
de la observacin directa del comportamiento
del paciente en diversas circunstancias; sin
embargo, podemos establecer una valoracin
provisional segn el realismo de sus planes
para el futuro, su actuacin reciente con su
familia, compaeros, etc., y mediante su res-
puesta a problemas tericos de comporta-
miento social (por ejemplo, qu hara si se
encuentra en la calle una carta con la direc-
cin escrita y un sello puesto?).
COMPRENSION DE SU ENFERMEDAD.
INSIGHT
La capacidad de introspeccin y compren-
sin de los propios problemas psicopatolgi-
cos es muy variable de unos pacientes a otros.
Puede tambin distinguirse entre el llamado
insight emocional, en el que el paciente real-
mente siente que algo va mal dentro de l, y el
llamado insight intelectual, en que el paciente
conoce racionalmente detalles acerca de su
enfermedad, incluso formulaciones psicodin-
micas complejas, pero carece de la conscien-
cia afectiva de la misma. Pueden establecerse
tres grados de comprensin de la propia psi-
copatologia, siendo el primero la percepcin
de que algo no va bien y que puede ser nece-
sario un tratamiento; el segundo, la sensacin
de que los trastornos que se padecen son de
tipo psquico (cuando lo son); y el tercero en
el que el paciente puede dar una formulacin
relativamente acertada de sus procesos psico-
patolgicos y alteraciones psicodinmicas.
FORMULACION PSICODINAMICA
A lo largo de entrevista es posible
identificar, de manera ms o menos evidente,
las principales reas de conflicto en la vida
psquica del paciente, as como su preferencia
por determinados mecanismos inconscientes
de defensa. As, de datos de la historia y del
comportamiento con el entrevistador, se
puede en ocasiones concluir que el conflicto
principal se sita en el rea de competitividad
con la autoridad, o en la de dependencia y
temor al abandono, o en la de culpa acerca de
deseos sexuales prohibidos, etc. Las defensas
caractersticas del paciente (emocionalismo,
paso al acto, formacin reactiva, evitacin
fbica, ritualizacin obsesiva, retraimiento de
la realidad y empleo de la fantasa, conversin
y somatizacin, etc.) pueden tambin
fcilmente inferirse durante la entrevista.
De particular importancia para el
pronstico y tratamiento psicoteraputico, es
la evaluacin de las funciones del yo. Sharp y
Bellak (1978) proponen un esquema, que por
su inters, resumimos a continuacin:

FUNCION DEL YO ASPECTOS CLINICOS
1. Contacto con la realidad a) Capacidad de distincin entre estmulos internos y
externos.
b) Grado de exactitud en las percepciones.
c) Capacidad de introspeccin y reflexin sobre la realidad
interior.
MANUAL DE PSIQUIATRA
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2. Juicio crtico a) Anticipacin de las posibles consecuencias de un hecho.
b) Manifestacin de esta anticipacin en el comporta-
miento.
c) Reaccin emocional apropiada a esta anticipacin.
3. Sentido de la realidad a) Desrealizacin. Grado.
b) Despersonalizacin. Grado.
c) Sentido de identidad y autoestima.
d) Claridad de lmites entre s mismo y el mundo.
4. Regulacin y control de
instintos, afectos e impulsos
a) Grado de expresin directa del impulso.
b) Efectividad de los mecanismos moduladores.
5. Relaciones objetales a) Grado y tipo de relaciones.
b) Relaciones primitivas (elecciones objetales narcissticas o
simbiticas).
c) Capacidad de percepcin de los dems como
independientes de s mismo.
d) Constancia de la representacin objetal.
6. Procesos cognitivos a) Memoria, concentracin y atencin.
b) Capacidad de conceptualizar y elaborar pensamiento
abstracto.
c) Proceso primario del pensamiento.
7. Capacidad de regresin
adaptativa en el servicio del yo
a) Relajacin regresiva de la agudeza cognitiva.
b) Formacin de nuevas configuraciones cognitivas.
8. Mecanismos de defensa a) Intensidad de las defensas.
b) Grado de oportunidad y flexibilidad.
c) Eficacia defensiva frente al conflicto.
9. Filtro de estmulos a) Dintel de estimulacin.
b) Eficacia en el manejo de influjo excesivo de estmulos.
10. Funcionamiento autnomo a) Resistencia a la inhibicin de los mecanismos primarios de
autonoma.
b) Resistencia a la inhibicin de los mecanismos secundarios
de autonoma.
11. Capacidad sinttico-
integrativa
a) Capacidad de reconciliar las incongruidades.
b) Capacidad de elaborar las relaciones entre distintos
hechos.
12. Competencia y dominio a) Grado de competencia objetiva en la interaccin y control
de su medio ambiente.
b) Sentimientos subjetivos de competencia y control del
ambiente.
c) Grado de discrepancia entre la competencia real objetiva
y la sensacin subjetiva de competencia.

Anamnesis y exploracin del enfermo psiquitrico
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REACCION DEL ENTREVISTADOR
ANTE EL PACIENTE .
El entrevistador no es un autmata insensi-
ble, sino que experimenta diferentes emocio-
nes y actitudes en respuesta a su interaccin
con el paciente. Un clnico experto es capaz
de evaluar hasta qu punto sus respuestas sub-
jetivas representan una percepcin subliminal
de ciertos rasgos psicolgicos y psicopatol-
gicos, o reactivacin de sus propios conflic-
tos. El entrevistador puede sentirse angustia-
do, irritado, o frustrado por su paciente; puede
sentir tendencias protectoras y hasta rescata-
doras; puede sentirse seducido, o por el con-
trario experimentar vivo rechazo, etc.
En ocasiones, la actitud frente al paciente
puede cambiar a lo largo de la entrevista,
siendo conveniente consignar este hecho. Con
frecuencia, rasgos tales como hostilidad ocul-
ta, depresin enmascarada, etc., pueden ser
percibidos subjetivamente por el entrevista-
dor, aunque no haya manifestaciones aparen-
tes de los mismos. Se incluirn tambin en
este apartado la opinin del entrevistador so-
bre la veracidad de la historia del paciente, as
como su posible tendencia a la exageracin u
ocultacin.
RESUMEN. DIAGNOSTICO Y
RECOMENDACIONES
Una vez completada la entrevista, recogida
la historia del paciente y de su enfermedad, y
los datos de la exploracin psiquitrica, es
preciso enjuiciar crticamente el conjunto y
resumir los hallazgos, destacando los ms im-
portantes. Si es posible establecer un diagns-
tico, se indicar la evidencia en que ste se
apoya, as como otras posibilidades que deben
ser consideradas en el diagnstico diferencial.
La recomendacin teraputica ha de incluir
las directivas pertinentes al mdico de cabece-
ra y familiares acerca de su comportamiento
idneo para con el paciente. Si la complejidad
del problema lo justifica, puede establecerse
una jerarqua de problemas y sntomas cardi-
nales a los que el tratamiento se dirigir en
primera instancia. Al indicar la modalidad de
tratamiento, o combinacin de tratamientos,
que parece ms indicado, se sealar tambin
el rgimen (ambulatorio, hospitalizacin total,
parcial, etc.) en que debe ser llevado a cabo.
Anamnesis y exploracin del enfermo psiquitrico En: Manual de Psiquiatra
Eds.: J. L. Gonzlez de Rivera, A. Vela, J. Arana. Editorial: Karpos, Madrid, 1980

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APENDICE
Existen numerosos modelos de entrevista
estructurada, destinados a recoger escrpulo-
samente todo signo, sntoma o rasgo biogr-
fico de posible inters. El examen del estado
actual (Present State Examination) de
Wing, Cooper y Sartorius (ver bibliografa)
es, sin duda, el modelo ms completo para la
exploracin psicopatolgica clnica. A pesar
del indudable incremento de objetividad, fia-
bilidad y reproducibilidad que el empleo de
una entrevista estructurada aporta, es difcil
servirse de ellas sin aadir un toque de frial-
dad e inflexibilidad a un encuentro que desde
el primer momento debe ser teraputico. El
entrevistador, sin embargo, debe siempre lle-
var en mente todo lo que debe saber sobre su
paciente antes de plantear un juicio diagns-
tico, y no dejar reas sin explorar por no mo-
lestar o porque parece que est bien. Los
deterioros y alteraciones cognitivas, en parti-
cular, merecen atencin, pues no es infre-
cuente encontrar estados subdelirantes, sobre
todo en ancianos y enfermos postquirrgicos,
que pasan clnicamente desapercibidos si no
se investiga especficamente el estado de
orientacin, atencin y memoria. Por otra
parte, algunos rasgos patolgicos, tales coma
el llamado afecto romo (blunted affect) son,
en realidad, compuestos por cierto nmero de
variables que se combinan hasta dar al
entrevistador la impresin intuitiva de que tal
rasgo est presente, sin saber bien por qu. En
casos como ste, es til un desglose de esas
variables, tal como el realizado por Abrams,
que se presenta a continuacin.
Exploracin clnica del estado cognitivo
No es infrecuente que pacientes con sus
procesos cognitivos aparentemente intactos
presenten alteraciones de memoria, atencin y
orientacin. Esto se debe a que, si no hay
trastorno evidente del comportamiento,
raramente se piensa en la existencia de una
psicosis orgnica, y tambin a que los afectos
de estos procesos, generalmente ancianos,
pacientes mdicoquirrgicos y alcohlicos,
cubren fcilmente su defecto evitando tareas
que puedan ponerlo de manifiesto.
La exploracin estructurada y sistemtica
del estado cognitivo, segn el modelo que se
acompana, permite despistar fcilmente estos
casos. Cada respuesta es contabilizada
(aquellas que constan de varias partes, por ej.,
fecha da, mes, ano contabilizan segn el
nmero de partes), lo cual permite una
gradacin del posible delirio, til para fines
de investigacin epidemiolgica y clnica. El
sujeto normal alcanza la puntuacin mxima
con facilidad.
La pregunta 22 requiere que el
entrevistador se haya presentado y
pronunciado su nombre con claridad al
principio de la entrevista. La resta de siete
(pregunta 23) consiste en pedir al paciente
que sustraiga 7 de una cantidad (generalmente
de 100) y contine sustrayendo 7 de cada
cantidad obtenida. Obviamente, las respuestas
correctas seran: 93, 86, 79, 72, 65, etc. La
aplicacin del test de retencin mnmica se
describe en el texto, en la seccin
correspondiente a la exploracin de la
memoria.
ESCALA DE PROCESOS COGNITIVOS
ORIENTACION
1. Nombre: ( )
2. Edad: ( )
3. Hora: ( )
4. Da de la semana: ( )
5. Da del mes: ( )
Anamnesis y exploracin del enfermo psiquitrico
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6. Mes: ( )
7. Ano: ( )
8. Estacin: ( )
9. Tipo de lugar en que est (hosp. etc.): ( )
10. Nombre del lugar: ( )
11. Direccin - Calle: ( )
12. o Ciudad: ( )
13. Piso o servicio en que est: ( )
14. Reconocimiento de dos personas (enfermeras, mdicos, familiar, etc.): (2p.) ( )
Total (mximo 15) ( )
MEMORIA
15. Fecha de nacimiento (da, mes , ano): (3p.)( )
16. Lugar de nacimiento: ( )
17. Nombre de (la) esposa o (familiar ms prximo si soltero): ( )
18. Fecha de la guerra civil: ( )
19. Nombre del Rey: ( )
20. Que tom para desayunar (comer): ( )
21. Que haca antes de empezar la entrevista: ( )
22. Nombre del entrevistador: ( )
23. Test de retencin: (10 p.)( )
Total (mximo 20) ( )
ATENCIN Y CONCENTRACIN
24. Resta de sietes consecutiva (parar despus de 5 respuestas): (5) ( )
Total (mximo 5) ( )
LENGUAJE
24. Nombrar tres objetos: (3p.) ( )
25.
Repetir: Un tigre, dos tigres, tres tigres comen trigo en un trigal
(permite dos repeticiones):
( )
26.
Consigna de tres partes (coja una revista, brala y djela en la mesilla,
por ej.):
(3p.) ( )
27. Leer y obedecer una frase (levante la mano derecha): ( )
28. Copiar una frase al dictado: ( )
29 Copiar un dibujo geomtrico: ( )
Total (mximo 10) ( )
TEST DE RETENCIN MNMICA
Color - Violeta (azul)

Pas - Portugal (Inglaterra)

Flor - Margarita (Geranio)

Fruta - Naranja (Manzana)

MANUAL DE PSIQUIATRA
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Animal - Oveja (Caballo)

rbol - Pino (Almendro)

Prenda de ropa - Calcetn (Pantaln)

Mueble - Armario (Mesa)

Pjaro - Canario (Jilguero)

Parte del cuerpo - Mueca (Rodilla)




Escala de embotamiento afectivo
El embotamiento afectivo fue considerado
por Bleuler como un signo cardinal de esqui-
zofrenia, pero su valoracin es difcil y exce-
sivamente subjetiva.
Siguiendo las nuevas tendencias cuanti-
ficadoras de la psiquiatra norteamericana,
Abrams y Taylor (1978) han elaborado la si-
guiente escala, en la que se desglosan dife-
rentes aspectos de esta variable. Cada trmino
es valorado (0 = ausente, 1 = ligero o dudoso,
2 = claramente presente), considerando los
autores una puntuacin total superior a 20
como claro indicio de embotamiento afectivo.
Afecto

1. Ausente, superficial, incongruente.
2. Constrenido, variable en un marco estrecho. 3. Falto de modulacin, montono. 4. Fro sin
empata ni comunicacin.
3. Falto de modulacin, montono.
4. Fro sin empata ni comunicacin
Comportamiento
5. Rostro inexpresivo.
6. Tono de voz montono.
7. Introvertido, evitando el contacto social.
8. Falta de atractivos sociales (mal vestido, sucio, mal educado).
9. Dificultad en provocar una respuesta emocional.
10. Falta de espontaneidad.
11. Risa tonta y sin causa.
12. Indiferente al ambiente (mdicos, visitantes, otros pacientes, etc.).
Contenido afectivo del pensamiento
13. Indiferencia o falta de afecto por familiares o amigos.
14. Indiferencia por su propia situacin actual.
15. Indiferencia por su futuro (carecer de planes, deseos, ambiciones, motivaciones). 16. Pobreza
de pensamiento (incapaz de elaborar respuesta).
Anamnesis y exploracin del enfermo psiquitrico En: Manual de Psiquiatra
Eds.: J. L. Gonzlez de Rivera, A. Vela, J. Arana. Editorial: Karpos, Madrid, 1980

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BIBLIOGRAFIA
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for emotional blunting American Journal
of Psychiatry, 135: 226-229 (1978).
LEFF, J.P., ISAACS, A.D.: Psychiatric
examination in clinical practice. Black-
well, London, 1978.
MACKINNON, R.A., y MICHELS, R.: The
psychiatric interview clinical practice.
Saunders, Philadelphia, 1971.
SHARP, V., y BELLAK, L.: Ego function
assessment of the psychoanalytic process.
Psychoanalytic Quarterly, 47: 52-72,
1978.
VALLEJO NJERA, A.: Propedutica
clnica psiquitrica. Labor, Barcelona,
1936.
WING, J.K., COOPER, J.E. SARTORIUS,
N.: Present state examination. En: The
Measurement and Classification of Psy-
chiatric Symptoms, Cambridge University
Press, 1975.