EDIFICACIN - FUE N de Expediente LICENCIA Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda 1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN: 1.2 TIPO DE TRMITE: 1.3 TIPO DE OBRA: ANTEPROYECTO EN CONSULTA EDIFICACIN NUEVA ACONDICIONAMIENTO LICENCIA DE OBRA AMPLIACIN PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL REGULARIZACIN DE LICENCIA REMODELACIN CERCADO REFACCIN DEMOLICIN 1.3 MODALIDAD DE APROBACIN: A APROBACIN AUTOMTICA B APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES Fecha inicio de obra: Fecha inicio de obra: C APROBACIN CON EVALUACIN Revisores Urbanos D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TCNICAS REVISORES URBANOS O Fecha inicio de obra: COMISIONES TCNICAS Comisin Tcnica 1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA: "A" DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DE FBRICA "B" DATOS CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS "D" AUTOLIQUIDACIN 2. DEL SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO NO PROPIETARIO 2.1 PERSONA NATURAL : (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090) Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI / CE Domicilio Departamento Provincia Distrito Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int. Estado Civil Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Del(la) Cnyuge Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI / CE 2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090) Razn Social o Denominacin RUC Domicilio Departamento Provincia Distrito Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int. FUE - Licencia (PAG. 2 de 7) 2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI / CE Domicilio Departamento Provincia Distrito Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int. Poder inscrito en: o en: Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de: 3. DEL TERRENO: 3.1 UBICACIN: Departamento Provincia Distrito Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int. 3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debe describirlo en el rubro 8 - Observaciones) Area Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m) 4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO: 4.1 TERRENO: (Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s) Rgimen de la Propiedad: Propiedad Propiedad En N de Individual Conyugal Copropiedad Condminos a) Inscrito en el Registro de Predios de: Con el: Cdigo del Predio o en: Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica 4.2 EDIFICACIN EXISTENTE: Licencia de Edificacin Licencia de Edificacin Declaratoria por regularizar anterior de Fbrica N de Licencia de Edificacin anterior: a) Inscrito en el Registro de Predios de: Con el: Cdigo del Predio inscrita en: o en: Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica FUE - Licencia (PAG. 3 de 7) 5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda) Copia Literal de Dominio expedida por el Documento que acredite derecho a edificar Registro de Predios Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Certificado de parmetros urbansticos Jurdicas y edificatorios Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) Planos de Ubicacin y Localizacin Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( ) Planos ( ) de Arquitectura Planos ( ) de Estructuras Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones Planos ( ) de Instalaciones Sanitarias y memoria descriptiva Planos ( ) de Instalaciones Elctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas Planos ( ) de Instalaciones Plano de seguridad y evacuacin amoblado Electromecnicas (para Anteproyecto) Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Boletas de Habilitacin de los Profesionales Carta de Seguridad de Obra Memorias Descriptivas de cada especialidad Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Estudio de impacto ambiental Unitarios Oficiales de Edificacin Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos Comprobante de pago porlos Derechos unitarios de mercado publicados correspondientes Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad de Informe Tcnico favorable emitido por los obra o Dec. Fbrica Revisores Urbanos Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad Plano de cerramiento del predio para exclusiva y bienes de propiead comn) Demolicion Total Autorizacines para uso de explosivos Discamec ( ) Poliza de Seguro contra todo riesgo para Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Terceros en caso de uso de explosivos Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y Otros: hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS: Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica FUE - Licencia (PAG. 4 de 7) 6. DEL PROYECTO: 6.1 CUADRO DE REA POR USOS (m2): Piso Residencial Comercial Industrial Usos Especiales rea Total Construida Pisos Superiores (Acumulado) (1) Totales Coef. Edificacin REA LIBRE (1) Detallar en rubro 8 - Observaciones 6.2 PROYECTISTAS: 1. ARQUITECTURA Nombres y apellidos N CAP Cantidad Planos Sello y Firma 2. ESTRUCTURAS Nombres y apellidos N CIP Cantidad Planos Sello y Firma 3. INSTALACIONES SANITARIAS Nombres y apellidos N CIP Cantidad Planos Sello y Firma 4. INSTALACIONES ELCTRICAS Nombres y apellidos N CIP Cantidad Planos Sello y Firma 5. INSTALAIONES INTERNAS DE GAS NATURAL Nombres y apellidos N CIP Cantidad Planos Sello y Firma 7. DE LA OBRA: 7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan) El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado. Tipo de Obra Unid. rea Valor Unitario (S/.) SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.) EDIFICACIN NUEVA m2 AMPLIACIN m2 REMODELACIN m2 (No corresponde) (No corresponde) REFACCIN m2 (No corresponde) (No corresponde) ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde) PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde) CERCADO m2 (No corresponde) (No corresponde) DEMOLICIN m2 Valor Total (S/.)
FUE - Licencia (PAG. 5 de 7) 7.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ingeniero Civil Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI / CE Registro CAP/CIP Telfono Celular Correo Electrnico Domicilio Departamento Provincia Distrito Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int. 8. OBSERVACIONES: 9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS: DA MES AO Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad. Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal Firma y Sello Firma Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso FUE - Licencia (PAG. 6 de 7) 10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN: RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza LICENCIA DE EDIFICACIN N: Fecha emisin : Fecha caducidad : RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza LICENCIA DE EDIFICACIN N: Fecha emisin : Fecha caducidad : NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S): Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza FUE - Licencia (PAG. 7 de 7) MUNICIPALIDAD DE: EXPEDIENTE N : FECHA EMISIN : FECHA VENCIMIENTO : RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN N: LICENCIA DE : USO: ZONIFICACIN: ALTURA: ml. Pisos PROPIETARIO: UBICACIN: Departamento Provincia Distrito Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int. REA TOTAL: m2. VALOR DE OBRA : S/. CONSTRUIDA RESPONSABLE DE OBRA: Registro CAP/CIP DERECHO DE LICENCIA: S/. Recibo N : OBSERVACIONES: LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN EL TRMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA. Fecha: Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia