Tratamiento de la EPOC exacerbada

Actualizacin 2012.
A.- NOVEDADES DE LA GUA GOLD 2011.
- NUEVA CLASIFICACIN ESPIROMTRICA GOLD 2011 DEL EPOC
- NUEVA CLASIFICACIN SEGN NIVEL DE GRAVEDAD DEL EPOC
GOLD 2011
Los pacientes se clasifican por grupos de gravedad A, B, C o D segn
FEV
1
: GOLD 1, 2, 3 y 4
Sntomas (escalas mMRC / CAT)
Exacerbaciones/ao
Grupo A( bajo riesgo, pocos sntomas) : GOLD 1 o 2 y/o< de 2
exacerbaciones ao y puntuacin mMRCgrado 0-1 o CAT < 10.
Grupo B (bajo riesgo, ms sntomas ) : GOLD 1 o 2 y/o < de 2
exacerbaciones ao, y mMRC 2 o CAT 10.
Grupo C (alto riesgo, con pocos sntomas ) : GOLD 3 o 4 y/o de 2
exacerbaciones ao y mMRC0-1 o CAT < 10.
Grupo D( alto riesgo, ms sntomas ) : GOLD 3 o 4 y/o 2
exacerbaciones al ao y mMRC> 2 o CAT 10.
B.- EXACERBACION DE LA EPOC
1.- Definicin
Deterioro mantenido en la situacin clnica basal del paciente, ms all
de la variabilidad diaria habitual, que aparece de forma aguda, con un
aumento de la disnea, un aumento de la expectoracin / cambio en el
aspecto del esputo, o cualquier combinacin de estos tres sntomas, y
que precisa un cambio teraputico.
2.- Etiologa.
Un 50-70 % de las exacerbaciones de la EPOC se pueden atribuir a
infecciones respiratorias (virus o bacteria potencialmente patgeno),
incluso ms en los pacientes ms graves.
Destacan el Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae,
que causan el 80-90 % de las exacerbaciones bacterianas.
3.- Fisiopatologa.
Los factores que ms influyen son la inflamacin y la hiperinsuflacin
dinmica.
La EPOC tambin tiene un componente sistmico que afecta al balance
nutricional, el hbito corporal, la fuerza muscular, la cognicin y
el estado emocional de los pacientes.
Las nuevas recomendaciones GOLD destacan la importancia del
tratamiento de la comorbilidad asociada y del control sintomtico
independientemente del grado de la EPOC.
4.- Criterios de gravedad: tres niveles de gravedad
The BAP-65 ; nueva forma de evaluar la gravedad y el riesgo de
mortalidad en la AEPOC.
Basado en la presencia de : Urea 25 mg / dl , estado mental alterado
( ECG < 14, o situacin de desorientacin, estupor, coma ), FC > 109
lpm, y edad> 65 aos.
Clase I : no presentan ninguno de los factores de riesgo y tienen de 65 aos.
Clase II : ningn factor de riesgo pero > 65 aos.
Clase III : presenta un factor de riesgo.
Clase IV : presenta dos factores de riesgo.
Clase V : presenta 3 factores de riesgo.
A mayor clase BAP 65, aumento del riesgo de necesidad de ventilacin
mecnica y de la mortalidad.
5.- Tratamiento de la exacerbacin leve-moderada
La exacerbacin de la EPOC de Nivel I puede tratarse de manera
ambulatoria como primera opcin (evidencia D), aunque en todos
los episodios de exacerbacin deber realizarse un seguimiento
en las primeras 72 h.
El tratamiento ambulatorio incluir: aumento de la dosis y frecuencia
de broncodilatadores, considerar tratamiento antibitico y valorar el
empleo de corticoides por va oral.
La hospitalizacin a domicilio es una opcin de tratamiento de la
exacerbacin de la EPOC que ha mostrado una eficacia equivalente a
la hospitalizacin convencional y una mejor aceptacin por parte de
los pacientes.
- Criterios de derivacin al hospital en la exacerbacin de la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
EPOC grave (FEV1 <50 %)
Cualquier grado de EPOC con:
Insuficiencia respiratoria
Hipercapnia
Taquipnea (>25 respiraciones por minuto)
Uso de musculatura accesoria
Signos de insuficiencia cardaca derecha
Debut de arritmia cardiaca ( FA )
Fiebre (>38,5. C)
Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio
Comorbilidad asociada grave
Disminucin del nivel de consciencia o confusin
Mala evolucin en una visita de seguimiento de la exacerbacin
Fracaso teraputico en ocasiones similares previas
Antecedentes de exacerbaciones frecuentes en el ao previo
Necesidad de descartar otras enfermedades: neumona, neumotrax,
insuficiencia cardaca izquierda, tromboembolismo pulmonar, neoplasias
o estenosis de va area.
Imposibilidad de tratamiento en domicilio.
6.- Tratamiento Hospitalario.
Objetivos
- Evaluar la gravedad y factor desencadenante.
- Estabilizacin clnica respiratoria y hemodinmica.
- Destino correcto del paciente. ( Neumologa, UCE, MIN, UHD ).
- Tratamiento de la comorbilidad asociada (Insuficiencia Cardiaca Crnica
Agudizada, DM descompensada, FA con RV rpida, ERC agudizada ).
Monitorizar de entrada.
- Pulsiosimetra.
- Ritmo cardiaco
- Presin Arterial
- Frecuencia respiratoria.
- Temperatura
Pruebas diagnsticas a solicitar
- Gasometra arterial.( anotar FI02 y realizar cociente PA02/FIO2. (< 200 =
Distres, < 300 = IRA/Lesin Pulmonar Aguda) )
- Radiologa de trax PA y L
- EKG
- Hemograma y bioqumica bsica con filtrado.Glomerular.
- Solo si procede: biomarcadores cardiacos (pro-BNP y troponinas),
biomarcadores de sepsis ( pro-calcitonina, lactato en gases, PCR) y
coagulacin (con o sin D-dmero).
- Orina con antigenuria para legionella y neumococo si fiebre y / o
sospecha de neumona.
- Hemocultivos si t 38C , t 35 C y sospecha de sepsis
- Cultivo de esputo.
Criterios clnicos de Gravedad en la AEPOC y de valoracin inmediata:
- Uso de m. accesoria, paradoja abdominal.
- Movimientos paradjicos torcicos
- FC > 105, ltm FR > 35 rpm.
- Aparicin o empeoramiento de cianosis Central
- Presencia de edemas perifricos
- Deterioro del nivel de conciencia
- Inestabilidad hemodinmica
1.- Antibiticos.(B)
La mayora de guas siguen recomendando iniciar el tratamiento antibitico
emprico cuando se cumplen los 3 o 2 de los criterios de Anthonisen (sntomas
cardinales), siempre que el aumento de la purulencia sea 1 de estos.
Aumento de la disnea,
Aumento de la expectoracin
Aumento de la purulencia del esputo
Adems se iniciar siempre que el enfermo se encuentre en I Respiratoria o se
inicie ventilacin mecnica, segn factores de riesgo asociados y gravedad de
la EPOC ( ver tabla ms adelante )
Elegimos el antimicrobiano segn :
- Sospecha del agente bacteriano implicado, resistencias/ecologa de la
zona.
- Circunstancias clnica
- Lugar de residencia (institucionalizado)
- Gravedad de la EPOC
- Presencia de comorbilidades e infecciones o antibioterapia previa.
Clasificamos al AEPOC para inicio de antibioterapia en tres grupos segn:
FEV1,
Existencia de factores de riesgo para un alta precoz difcil
( presencia de comorbilidad, EPOC severo,ms de 3 exacerbaciones al
ao, uso de antibiticos en los ltimos 3 meses, > 65 a) y
Sospecha de infeccin por pseudomonas
( bronquiectasias colonizadas en periodo estable o cultivo positivo en
algn ingreso previo, ms de 4 exacerbaciones al ao, toma de
antibiticos ms de 4 veces en el ultimo ao, tratamiento crnico con
corticoides/inmunosupresores ,institucionalizado) .
Iniciamos el tratamiento antibitico emprico de forma precoz en sala de
URG :
ORAL PARENTERAL
Grupo A
(1)
Exacerbaci
n
leve
FEV1 > 50 %
Ningn factor de riesgo de
alta difcil
En caso de no tener ms de
un factor cardinal de
Anthonissen no precisa Ab
Amoxicilina
Clavulnico.
Azitromocina
Telitromicina
Cefalosporina
oral 2-3
5-7 dias
GRUPO B(2)
Exacerbaci
n moderada
FEV1 > 50 %
Uno o ms factores de
riesgo de alta difcil, sin
sospecha de pseudomona.
Quinolona
respiratoria a
dosis
habitual.(500
mg/24 H)
5-7 dias
Quinolona
respiratoria
Cefalosporina
de 2-3
Amoxicilina-
clavulnico a
dosis altas ( 2 g
/ 8 h)
5-7 das
GRUPO C(3)
Exacerbaci
n
Grave
FEV1 < 50 %
Uno o ms factores de
riesgo para infeccin por
pseudomona.
Quinolona
respiratoria a
dosis altas(750
mg/24h),
Ciprofloxacino.
Betalactmico
con actividad
antipseudomon
a
Carbapenem.
7-10 dias
Grupo A :H.Influezae, M.Catarralis, Neumococo, C. Pneumoniae.
Grupo B : Igual A + Gram - . Aumenta el % de R a beta-lactmicos
Grupo C : Igual A y B + Pseudomona. Aumenta el % de R. a betalactmicos Y
pseudomona resistente.
En caso de sospecha de broncoaspiracin( anciano con disfagia, alta
dependencia para ABVD, institucionalizado, alcohlico) aadir amoxicilina
clavulnico a dosis altas o carbapemen.
2.- Corticoides (A)
Siempre en agudizacin de EPOC.
- Agudizacin leve : corticoides va oral ( 30-40 mg de prednisona o
equivalente va oral durante 7-10 das )
- Agudizacin moderada-grave : 1 mg / kg de metil-prednisolona en una o
dos dosis / 24 h / parenteral o 30-40 mg de prednisona va oral / 24 h
durante el ingreso.
3.- Broncodilatadores.(A)
Si la tcnica inhalatoria es buena no existen diferencias entre las
nebulizaciones y los cartuchos presurizados con/sin cmara.
En los pacientes con EPOC agudizado que presentan disnea, taquipnea y
utilizacin de musculatura accesoria, se aconsejan las nebulizaciones (SEPAR
2010).
Grupos teraputicos:
Beta-dos adrenrgicos de corta accin: salbutamol, terbutalina.
Anticolinrgicos de corta accin: bromuro de ipratropio
Metilxantinas(eufilina, teofilina):sigue la controversia, pero permanece en las
guas como segunda lnea si los beta-dos de con anticolingicos de corta
accin no son suficientemente efectivos ( C)
- Agudizacin leve: salbutamol y bromuro de ipratropio en cartucho con
cmara.
- Agudizacin moderada/grave : salbutamol y bromuro de ipratropio en
aerosol.
- Agudizacin moderada grave y falta de respuesta a beta-dos
adrenrgicos y anticolinrgicos + corticoides parenterales, :valorar
aadir Xantinas.
4.- Oxigenoterapia.
- Sistemas de alto flujo convencional ( gafas nasales, mscara venturi) .
FI02 mnima para mantener Sa02 > 88 90 %.
- Ventilacin no Invasiva (ver protocolo para AEPOC): recomendado
modo bilevel-PAP o PS + PEEP.
Control gasomtrico a los 120 minutos.
Todo enfermo ventilado ms de 6 h en sala de URG y siempre
que el ingreso sea por la madrugada debe de ingresar con VNI.
En caso de mejora parcial o necesidad de continuar con VNI y
tras descartar necesidad de ventilacin mecnica invasiva se
deber consultar con los Servicios de Neumologa o Unidad de
Semicrticos.
La primera hora de VNI decide el devenir del enfermo, nunca
demorar IOT si est indicada.
Ser precoz si la indicacin es clara sin esperar la respuesta al
tratamiento convencional.
Es frecuente que la mejora clnica preceda a la gasomtrica.
- Sistema de alto flujo con suplemento de CPAP . Indicado si no
tolerancia a VNI y enfermo con orden de no intubacin. Obtener la CPAP
desde aire medicinal (6 - 7 cm de H20 )con suplemento de 02 para
mantener saturacin > 88-89 % directamente al puerto presente en la
vlvula de Boussignac.
5.- Esquema de tratamiento:
Agudizacion leve (Nivel 1)
- Salbutamol 3 inhalaciones + bromuro de ipratropio 3 inhalaciones en
cmara.
- Prednisona 30-40 mg vo.
- Si 2 criterios de Anthoniseninciar antibioterapia va oral en URG
:quinolona respiratoria, amoxicilina clavulnico, azitrimizina.
Reevaluar a los 30 m
- Si persiste clnica repetir broncodilatadores.
Reevaluar a los 30 m.
.
- Si mejora alta con broncodilatadores beta-dos adrenrgicos +
anticolinrgicos de corta accin pautados cada 6-8 h, beta-dos +
corticoide de larga duracin pautado, corticoide va oral durante 5-7
das , antibitico 7-10 das y n-acetilcisteina oral.
- Si persiste clnica proceder como agudizacin moderada/grave : paso
del paciente a nivel 2 de urgencias
Agudizacin moderada / grave sin criterios de Intensivos ( Nivel 2 ).
- Oxigenoterapia . para mantener Sa02 > 88-89 %. Valorar criterios de
VNI.
- Broncodilatadores en aerosol : salbutamol 0,5 cc- 1 cc ( 0,5 cc = 1 mg )
+ 1 ampolla de 500 g de bromuro de Ipratropio + 2-3 cc de SF,
preferiblemente con aire medicinal y manteniendo siempre el aporte de
02. ( gafas nasales ).
- Metil- prednisolona : 1 mg / kg de peso parenteral / 30-40 mg de
prednisona VO ( puede usarse el corticoide inhalado ( budesonida) en
sustitucin de la va oral-parenteral(C).
- Antibioterapia precoz si fiebre, 3 o 2 criterios de Anthonisen siempre que
uno sea aumento de purulencia (segn grupo A,B,C,D) siempre con
extraccin previa de cultivos y antigenuria si procede)
- HBPM. IBP.
- Tratamiento de la comorbilidad asociada : fundamentalmente
Insuficiencia .Cardiaca, DM, Fibrilacin auricular.
Re-evaluar a los 30 m.
- En caso de no mejora repetir aerosolterapia y corticoides parenterales
- Valorar criterios de VNI (si no los tena de entrada)
- Siempre valorar criterios de Ventilacin Mecnica Invasiva /UCI.
Re-evaluar nuevamente a los 30 m.
- Proceder segn apartado anterior pero aerosolizar con CPAP ( 6 cm de
H20 ) con aire medicinal y manteniendo siempre el aporte de 02.
- Aadir Xantina parenteral.(Eufilina : sin toma de teofilina previa 5 mg /
kg en 250 cc de G-5% (1,5 ampollas de eufilina de 200 mg en 30 m. Si
toma de teofilina previa, ICC o anciano ; 3 mg / kg 8 ( de ampollla en
250 de G-5% en 30 m )
- Repetir control gasomtrico.
En caso de mejora : repetir los aerosoles cada 4 h y programar tratamiento
para ingreso
En caso de no mejora/empeoramiento clnico y / o empeoramiento
gasomtrico :
Valorar criterios de ingreso en Unidad de Semicriticos / Unidad de Cuidados
Intensivos.
Avisaremos durante esta valoracin a Neumologa de Guardia.
Guia para el ingreso en UCI de la AEPOC
- Necesidad de Ventilacin Mecnica
- Deterioro de nivel de conciencia ( salvo en no intubables o situacin
paliativa)
- Disnea extrema, fracaso de la musculatura respiratoria
- Persistencia de I Respiratoria Severa a pesar del tratamiento ( Pa02 <
40 mmHg, PA02/FI02 < 200 mmHg, PaC02 > 60 mmHg, ) y /o
persistencia de acidosis ( pH < 7,25) a pesar de terapia con 02 y/o VNI
- Inestabilidad hemodinmica con necesidad de drogas vasoactivas.
- Complicaciones paralelas a la exacerbacin ( sepsis, EAP, TEP, DP
masivo)
Criterios de Ventilacin Invasiva en la AEPOC ( salvo con orden de no
intubacin)
- Fracaso o intolerancia de VNI
- PCR
- Deterioro de nivel de conciencia o agitacin no controlada
- Mal control de secreciones y/o aspiracin masiva
- Bradicardia sintomtica
- Shock no controlado con fluidos y/o drogas vasoactivas
- Arritmia maligna
- Hipoxemia severa en pacientes que no toleran VNI
Otras consideraciones
- Tratamiento de la comorbilidad asociada fundamentalmente IC, DM ,
arritmias supra-ventriculares.
- Nunca olvidar que la terica comorbilidad asociada puede ser la causa
de la exacerbacin de la EPOC.( ICC agudizada, FA con RV rpida)
- No olvidar la necesidad de fluidoterapia en los ancianos EPOC
exacerbados.
- La sarcopenia es un factor de riesgo de mortalidad en la AEPOC.
EPOC Exacerbado en situacin paliativa / fin de rgano
- El tratamiento no cambia salvo algunas consideraciones.
- Se limita el uso de la VNI para control de la disnea siempre y cuando no
suponga disconfort para el enfermo.
- El alto flujo ser una buena solucin para estos casos.
- Se deber usar el cloruro mrfico parenetral/SC en situaciones agudas y
mrficos de accin prolongada + rescate al alta.
- Valorar la posibilidad de control por UHD u Hospital de Apoyo.
6.- Destino del enfermo.
Todo EPOC exacerbado en el que no se precise de pruebas diagnsticas
especiales para descartar patologa asociada y / o presente una complicacin
grave asociada ( TEP, derrame pleural, sospecha de neoplasia, etc ) puede ser
ingresado en la UCE.
El resto de pacientes se ingresar en Servicio de Neumologa o Medicina
Interna.
Toda exacerbacin leve o moderada que mejora en urgencias puede ser dada
de alta domiciliaria con control clnico de UHD con 02 domiciliario y
aerosolterapia incluida si precisara.
Ante todo enfermo tratado con VNI 6 horas en el Servicio de Urgencias se
deber tomar una decisin sobre el destino final del paciente: UCI, Unidad de
Semicrticos, Sala de Hospitalizacin Convencional
7.- Tratamiento de Ingreso en planta
- 02 convencional o VNI (siempre con un ventilador receptor en planta).
- Antibioterapia.
- Broncodilatadores en aerosol / 6-8 h ( preferible con aire medicinal o jet
si se ingresa en UCE)
- Corticoides parenterales ( metil-prednisolona 40 mg / 8-12 h ) o
prednisona oral ( 30-40 mg / 24 h )
- Completar impregnacin de aminofilina parenteral (si se inici) y paso a
teofilina oral segn protocolo solicitando niveles a farmacia.
- Profilaxis de enfermedad trombo-emblica: HBPM
- IBP
- Enjuagues pautados cada 8 h
- Movilizacin precoz
- No olvidar broncodilatador beta-dos adrenrgico de larga accin
asociado a corticoide pautado al ingreso
- No pautar anticolinrgico de larga accin ( tirotropio) si se ingresa al
enfermo con frmaco de corta accin ( bromuro de ipratropio)
- Valorar n-acetilcisteina ( nivel evidencia-B) va oral al ingreso ( ningn
otro mucoltico) mantenindola al alta sobre todo en multi-
exacerbadores.
- No olvidar la medicacin para tratamiento de la comorbilidad
asociada( diurticos, IECA,ARA-2, digoxina, siempre pauta insulina
basal/correctora segn glucemia capilar ), etc.
8.- Criterios de alta desde Urgencias
- EPOC con exacerbacin leve moderada que mejora clnicamente tras
120 m de tratamiento, sin criterios de IRA y sin neumona en RX que
puede seguir tratamiento en domicilio y pueda ser controlado en 48 h por
m de AP.
- EPOC moderado aunque precise de 02 domiciliario y /o aerosolterapia :
siempre y cuando cumpla criterios de ingreso en UHD
9.- Criterios de VNI en la AEPOC.
Cuando iniciar la VNI de forma general
Paciente con IRA que cumpla 2 o ms de los siguientes criterios :
1. Disnea moderada-severa. En caso de AEPOC el aumento de la basal es
suficiente.
2. Taquipnea : frecuencia respiratoria > 28 rpm en la AEPOC , > 35 rpm en
EAP.
3. Uso de musculatura accesoria y/o paradoja abdominal
4. Saturacin percutnea de 02 (Sp02/Sa02) < 94% en sospecha de
IRA(EAP) hipoxmica, Sa02 < de 89% en sospecha de
hipercapnia(AEPOC).
Pa02 < 60 mmHg, PaC02 > 45 mmHG, Cociente PA02/FI02 < 300
mmHg son criterios gasomtricos ms o menos tardos que no deben
retrasar el inicio de la VNI.
Usar de entrada doble nivel de presin o PS +PEEP
- Parmetros recomendados:
Si usamos doble nivel de presin en modo S/T iniciar con IPAP de 10 y EPAP
de 4 cm de H20 y progresar subiendo de 2 en 2 cm de H20 cada 10-15m hasta
los valores mnimos efectivos que oscilan entre 14-20 de IPAP y 6-10 de EPAP
cm de H20,seleccionar siempre una FR de seguridad de 15 rpm. La rampa en
este caso ser ms lenta al igual que el tiempo inspiratorio o relacin I/E( 1.50
en Vision y V-60, 1:3-4 en caso de Focus). Controlar el volumen corriente o
tidal( para un enfermo de 70 kg estable en sincrona oscila entre 400-500 cc) y
fuga ( ser permisivos con la fuga ya que el ventilador compensa, es preferible
una fuga de 40-50 cc con el enfermo en sincrona que ajustar mscara y
aumentar el riesgo de intolerancia). Slo necesitaremos ajustar el trigger en el
caso de usar un ventilador tipo Vivo o Carina. Vision y V-60 utilizan un sistema
de auto-trigger.
En el caso de utilizar Presin de Soporte(PS) + PEEP iniciar con una PS de 6
con una PEEP 4 cm de H20 y progresar con igual filosofa que con el doble
nivel de presin con unos valores medios de 10-15 cm de H20 de PS y 4-6 cm
de H20 de PEEP.( PS = IPAP-EPAP. Una PS de 10 con PEEP de 4 equivale a
14 de IPAP y 4 de EPAP)
- Recomendamos usar vlvula Plateau o antirebreathing en caso de PaC02>
60 mmHg con acidosis respiratoria y/o encefalopata hipercpnica. Recordar
que debemos retirar el puerto espiratorio de la tubuladura(cortar extremo distal)
antes de colocarlo y usar una mscara sin puerto espiratorio( mscara
estndar).
- Destete : todo enfermo ventilado ms de 6 h deber ingresar con VNI para
destete progresivo ( 3 h en maana, 3 h en tarde y toda la noche ). Recordar
que deber siempre existir un ventilador y mdico/enfermera entrenados
receptores en planta.
En caso de iniciar el destete en la sala de URG, disminuir 2-3 cm de H20 IPAP
y EPAP de forma progresiva cada 30m hasta el valor mnimo efectivo y de
forma paralela disminuir la FIO2 segn lo descrito en el apartado de uso de
bilivel-PAP o PS + PEEP en el EAP.
10.- Fenotipos de la EPOC( GES-EPOC)
FENOTIPO ENFISEMA - HIPERINSUFLADO
Definicin
Pacientes con EPOC que presentan disnea e intolerancia al ejercicio
como sntomas predominantes, y que con frecuencia se acompaan de
signos de hiperinsuflacin. Los pacientes con fenotipo enfisema presentan
una tendencia a un IMC (ndice de Masa Corporal) reducido
El grado de disnea, de tolerancia al ejercicio y de hiperinsuflacin son
predictores de mortalidad independientes de la gravedad de la
obstruccin
Diagnstico
FEV1/FVC<0,7
Disnea
Intolerancia al ejercicio
Test de difusin del monxido de carbono (DLCO) <
al valor de referencia
Tomografa axial computerizada de alta resolucin
(TACAR): detecta cambios destructivos y evaluar
bronquiectasias
Tratamiento diferencial
Los broncodilatadores de larga duracin son la base del
tratamiento farmacolgico de la EPOC, ya que consiguen mejorar los
sntomas y la capacidad de ejercicio, por lo tanto, mejoran el estado
de salud
Estos pacientes podrn beneficiarse en mayor medida de una
doble terapia broncodilatadora y de la rehabilitacin respiratoria
El tratamiento con corticoides inhalados, cuyo principal objetivo es
la prevencin de las agudizaciones, no ha demostrado ser tan eficaz
en este fenotipo
Los beneficios conseguidos a nivel clnico no se traducen en una
mejora del grado de obstruccin (cambios en el FEV1), sino en sus
efectos al disminuir la hiperinsuflacin dinmica con mejoras en la
capacidad inspiratoria, el grado de disnea y la tolerancia al ejercicio
FENOTIPO AGUDIZADOR
Definicin
El curso clnico de la EPOC presenta con frecuencia episodios de inestabilidad
clnica denominados agudizaciones o exacerbaciones
Se define como agudizador a todo paciente con EPOC que presente 2
ms agudizaciones al ao
Estas exacerbaciones deben estar separadas al menos 4 semanas desde el
final del tratamiento de la exacerbacin previa 6 semanas desde el inicio
de la misma en los casos que no han recibido tratamiento
La relacin entre FEV1 y nmero de agudizaciones no es lineal, cerca de 40%
de los pacientes graves o muy graves no presentan agudizaciones
Diagnstico
FEV1/FVC<0,7
2 o ms agudizaciones/ao
Descartar infeccin bronquial crnica y/o
bronquiectasias
Tratamiento diferencial
Cmo primera lnea de tratamiento estn los broncodilatadores de
larga duracin, los cuales han demostrado reducir la frecuencia de
agudizaciones
Cuando persisten las agudizaciones a pesar del tratamiento
broncodilatador, est indicada la introduccin de antiinflamatorios
( Combinaciones LABA-Corticoide )
En pacientes ms graves con presencia de tos crnica y
expectoracin se recomienda n los inhibidores de la fosfodiesterasa
IV
FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA
Definicin
Paciente que presenta caractersticas de ms de una enfermedad obstructiva
de las vas areas
Se define cmo una obstruccin no completamente reversible al flujo areo
acompaada de sntomas o signos de una reversibilidad aumentada de
obstruccin
Dentro del espectro de la obstruccin crnica al flujo areo existen individuos:
asmticos fumadores, asmticos que desarrollan obstruccin no
completamente reversible al flujo areo y no fumadores que desarrollan
obstruccin crnica al flujo areo
Es ms frecuente la rinitis alrgica, la hiperactividad bronquial y la presencia de
sibilantes y son mayores las concentraciones plasmticas de IgE, lo que
indica que se trata de un sndrome mixto entre asma y EPOC
Diagnstico
- Historia de asma y/o atopia
- FEV1/FVC<0,7
- Prueba broncodilatadora positiva
- Eosinfilos en sangre y en esputo
- IgE elevada
- Elevada concentracin de xido nitroso exhalado
Tratamiento diferencial
Aunque los broncodilatadores de accin prolongada son la base del tratamiento
de la EPOC, los pacientes que presentan alguna de las siguientes
caractersticas eosinofilia en el esputo y/o perifrica, antecedentes de asma
y/o atopa, agudizaciones frecuentes, prueba broncodilatadora muy
positiva o sibilancias son susceptibles de presentar buena respuesta a
los Corticoides Inhalados ( combinacin LABA-Corticoide ), sea cual sea
su funcin pulmonar