INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Entre las infecciones de las vias respiratorias superiores se encuentran: Faringitis, laringitis, laringotraqueobronquitis(CROUP),otitis, mastoiditis, sinusitis y epiglotitis. Faringoamigdalitis: Es una infeccin aguda de la mucosa faringea, causada por diferentes grupos de microorganismos, en su mayora virus y puede presentarse a cualquier edad. Dentro de la etiologa viral estn rinovirus, coronavirus, virus de Epstein Barr (VEB), influenzavirus, adenovirus (nios), virus herpes simplex, enterovirus como coxsackie virus y dentro de la etiologa bacteriana el primer lugar lo ocupa Streptococcus pyogenes, y menos frecuentemente Streptococcus de los grupos C, F y G, Corynebacterium diphtheriae, Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.
Faringitis o faringoamigdalitis estreptoccica
Clnicamente se presenta frecuentemente con fiebre alta, escalofros, ardor de garganta de inicio sbito, disfagia, odinofagia e aumento de los ganglios linfticos cervicales anteriores. Se presenta placas puntiformes, seguido de exudado purulento, con eritema intenso de la faringe y los pilares amigdalinos, en algunos individuos y en los nios puede encontrarse sntomas sistmicos de nausea, mialgias, vmito y cefalea. Es importante intentar hacer la diferenciacin entre faringitis bacteriana y viral por el impacto que esto tiene en las decisiones teraputicas, aunque es difcil establecer la diferencia se puede tener en cuenta que los sntomas farngeos leves con rinorrea sugieren una etiologa vrica, mientras que los exudados son indicativos de infecciones estreptoccicas o por VEB. Las complicaciones de la faringoamigdalitis por tratamiento inoportuno o incompleto son de tipo supurativo como otitis media aguda, absceso retrofarngeo, absceso periamigdalino, sinusitis, y las complicaciones no purulentas o no supurativas o tambin llamadas inmunolgicas son la fiebre reumtica y glomrulonefritis aunque esta ltima es mas frecuente por cepas nefritognicas de S. pyogenes causantes de imptigo contagioso Aspectos epidemiolgicos: Cualquier persona puede contraer una faringitis estreptoccica, pero es ms frecuente en los nios en edad escolar y en los adolescentes. Se da ms a menudo durante el curso escolar, cuando grupos amplios de nios y adolescentes comparten espacios reducidos. Las bacterias que provocan la faringitis estreptoccica se encuentran en las secreciones nasales y farngeas de las personas infectadas, de modo que actividades normales como estornudar, toser o estrechar la mano a una persona infectada pueden ser posibles vas de contagio, por esto es fundamental lavarse las manos y mantener hbitos higinicos permanentemente.
INECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NEUMONIA. La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es infeccin aguda del parnquima pulmonar producida por uno o varios agentes infecciosos, que se desarrolla fuera del ambiente hospitalario; se manifiesta en las primeras 48 horas del ingreso al hospital o despus de siete das del egreso. que genera manifestaciones sistmicas, sntomas respiratorios agudos y que se acompaa de infiltrados en la radiografa del trax.
NEUMONA ATIPICA. Infeccin del parnquima pulmonar cuya manifestacin clnica corresponde a un complejo sintomtico que incluye un curso a menudo afebril, sin afectacin del estado en general y frecuentemente con componente obstructivo bronquial en contraste con las neumonas habituales.
NEUMONA COMPLICADA. Es la infeccin del parnquima pulmonar ms otros efectos patolgicos como abscesos, derrame pleural y empiema
ASPECTOS CLNICOS. Los pacientes con NAC , usualmente se presentan con tos hmeda productiva usualmente con expectoracin mucopurulenta, disnea, dolor torcico de tipo pleurtico, fiebre por encima de 38C , sudoracin, taquipnea, estridor, sibilancias, malestar general, cefalea, nauseas, mialgias y artralgias. Presencia de infiltrados pulmonares en la radiografa de trax, que contina siendo de importancia capital en la evaluacin de un paciente con NAC, a pesar de poseer baja especificidad para la orientacin etiolgica, es una herramienta til para la orientacin clnica. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS. La forma de transmisin se logra cuando los microorganismos llegan a los pulmones en gotas, entrando por la boca o nariz durante cada inhalacin a partir de secreciones de un paciente enfermo cuando habla, tose o estornuda. NAC afecta a todas las edades pero principalmente mayores de 60 aos, y tiene mayor riesgo de padecerla tambin pacientes con desnutricin, inmnocomprometidos por terapias inmunosupresoras, transplante de rganos e infeccin por VIH, personas con enfermedades subyacentes como enfermedad neoplsica, coronaria y/o falla cardiaca congestiva, neurolgica, renal o heptica. Entre otros factores estn diabetes, tabaquismo, alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), fibrosis qustica, ETIOLOGA. En recin nacidos las neumonas son ms frecuentemente de causa viral y los afecta virus como Herpes simplex, Citomegalovirus, Enterovirus. Actualmente para nios, jvenes y mujeres embarazadas una causa de Neumona a evaluar es la producida por Influenzavirus H1N1 Las bacterias mas frecuentemente encontradas como causa de NAC en general son Streptococcus penumoniae, Klebsiella pneumoniae (Enterobacteria), Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus Influenzae, Micoplasma pneumoniae, Chlamydia penumoniae, Legionella pneumophila. SE DEBE REPASAR COMO SE OBSERVAN AL GRAM. NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA (NIH) Los criterios que permiten sospechar NIH son fiebre mayor de 38.3C, leucocitosis con ms de 12.000 glbulos blancos x mm 3 , aparicin de infiltrados en radiografia de torx y evidencia de secreciones purulentas; 48- 72 horas de ingresar al hospital o 48-72 horas despus del egreso. Entre los factores de riesgo y factores predisponentes se cuentan con los relacionados con el pacientes como enfermedades graves debilitantes, coma, desnutricin, hospitalizacin prolongada, diabetes mellitas, azoemia, falla respiratoria, enfermedades del SNC, senilidad y depresin inmunolgica. Entre los factores asociados al control de la infeccin estn lavado de manos, cambio de guantes entre paciente y paciente, limpieza de los sistemas de terapia respiratoria, esterilizacin de equipos, uso de tcnica asptica para los procedimientos, especialmente en el caso de los ventiladores ya que la posibilidad de contaminacin por este equipo es alta. Para los factores relacionados con la intervencin favorecen este proceso infeccioso, el uso de terapia inmunosupresora, cirugas mayores y prolongadas, tubos orotraquales, uso de sedantes y de antibiticos en forma indiscriminada. Las NIH son por lo general polimicrobianas pero estn frecuentemente presentes Staphylococcus aureus, Streptococcus penumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacerss., Klebsiella panumoniae, Escherichia coli, Serratia marcenscens, Proteus sp., Haemopjhilus influenzae y Acinetobacter baumannii EXAMENES DE LABORATORIO UTILES EN EL DIAGNOSTICO DE NAC TINCION DE GRAM CULTIVO PARA AEROBIOS
Para muestras de esputo inducido o no inducido, aspirado transtrqueal, muestras obtenidas por cepillado bronquial o lavado broncoalveolar se les solicita: TINCION DE GRAM y CULTIVO PARA AEROBIOS (examen que tambin se ha denominado Cultivo para grmenes comunes) TINCION DE GRAM EN MUESTRA DE ESPUTO Tincin de Gram en muestra de esputo. Aclarando que la tincin de Gram es una tcnica que permite observar bacterias y leucocitos estableciendo sin son PMN o MN, para el caso del esputo la coloracin de Gram sirve adems para evaluar la calidad de la misma para lo cual se revisa la muestra teida en CBP , es decir con objetivo de 10X (100 aumentos) el nmero de leucocitos tipo PMN y de clulas epiteliales y se indica en el reporte si la muestra es de buena calidad o no para ser inoculadas en los medios de cultivo respectivos. El examen microscpico con Gram debe realizarse a todos los esputos remitidos para cultivo bacteriolgico con el fin de determinar el grado de contaminacin con saliva. Por lo anterior la tincin de Gram es un procedimiento obligatorio no slo como orientacin diagnstica sino tambin como control de costos y tiempo. Este examen se realiza Chodosh ha propuesto una clasificacin de acuerdo a la siguiente tabla para determinar la adecuacin de la muestra al cultivo: INTERPRETACIN GRAM DE ESPUTO Objetivo 10 X (CAMPOS DE 100X) RESULTADO MICROSCPICO PROCESO INFORME PRELIMINAR
Clulas epiteliales:+de 25 PMN: Menos de 10 o sin PMN x c de 100X
1. Rechazar la muestra
2. Avisar al clnico o personal de Enfermera
El examen microscpico presenta Clulas epiteliales: + de 25; sin PMN o con menos de 10 xc, Muestra compatible con saliva; muestra no apta para cultivo, favor enviarla de nuevo.
Clulas epiteliales:+ de 25 PMN: + de 25 x c de 100X
1. Escribir reporte preliminar.
2. Procesar la muestra
El examen microscpico presenta ms de 25 Clulas epiteliales: ms de 25 PMN xc, lo que sugiere esputo contaminado con saliva. Como flora predominante se observa: (Morfologa, agrupacin y coloracin). Cultivo en proceso pero si es posible, enviar nueva muestra.
Clulas epiteliales :Menos de 10 PMN: + de 25 x c de 100X
1. Procesar la muestra 2. Observar flora predominante 3. Escribir reporte preliminar 4. Identificar el germen patgeno
El examen microscpico presenta: Menos de 10 Clulas epiteliales.; ms de 25 PMN xc. Se informa la flora bacteriana predominante (Morfologa, agrupacin y coloracin). Muestra asociada con secrecin respiratoria; cultivo en proceso. PMN: Poliformonucleares xc : Por campo
CULTIVO PARA AEROBIOS O CULTIVO PARA GERMENES COMUNES EN MUESTRAS DE ESPUTO Definicin. Cultivo para aerobios se puede definir como un proceso microbiolgico que facilita el crecimiento y aislamiento de bacterias aerobias o anaerobias facultativas, en un medio de cultivo, usualmente agar sangre, proporcionndoles adicionalmente un ambiente aerobio para favorecer los requerimientos de oxgeno y dixido de carbono (CO2) que ellas poseen. La mayora de las clulas bacterianas patgenas comunes tienen necesidades nutricionales sencillas que los medios de cultivo rutinarios pueden satisfacer. Los especimenes clnicos son inoculados mediante tcnica de agotamiento sobre la superficie del agar o dentro de un caldo (medio de cultivo lquido), se llevan a temperaturas de 37C, con oxigeno y dixido de carbono por 24 horas. UTILIDAD DEL CULTIVO PARA AEROBIOS. Puede aplicarse casi a cualquier muestra, se solicita cuando se requiere aislar bacterias aerobias o anaerobias facultativas de crecimiento rpido a partir de un proceso infeccioso agudo que se sospecha etiologa bacteriana.
Cultivo para bacterias aerobias permite aislar e identificar estos microorganismos que producen infecciones de piel y tejidos blandos, del sistema nervioso central, tracto respiratorio, tracto genital, infecciones ticas, oculares y sinusales, infecciones de tejidos, biopsias y catteres. Es importante anotar que en el Cultivo para aerobios pueden crecer bacterias patgenas y/o las que hacen parte de la flora normal de piel y mucosas, por lo tanto es necesario insistir en una adecuada recoleccin de la muestra clnica e interpretacin dependiendo del origen y tcnica de recoleccin realizada. En trminos generales en un Cultivo para bacterias aerobias frecuentemente se aslan los siguientes gneros bacterianos considerados patgenos: Estafilococos, Estreptococos, Enterobacterias, Pseudomonas y otros BGNNFG, con la consiguiente identificacin final de la especie. Cuando se trata de bacterias de difcil recuperacin o lento crecimiento es conveniente que de manera explicita se informe sobre la sospecha etiolgica con el fin de utilizar medios selectivos, tcnicas alternativas o enviar a laboratorios de referencia, como es el caso de los gneros, Brucella, Pasteurella, Neisseria y Leptospira. Para el caso de neumonas el cultivo para aerobios permite el aislamiento de bacterias como Streptococcus pneumoniae, Haemophlus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus que son productoras de NAC Interpretacin. La observacin de un cultivo primario despus de una incubacin de 24 horas debe ser minuciosa, una vez evaluado el crecimiento se debe decidir si son necesarias pruebas adicionales para continuar hasta la identificacin final. Esta valoracin debe hacerse con base en las caractersticas de las colonias, coloracin de Gram, nmero de colonias de cada tipo, pureza del cultivo, tipo de muestra clnica y tcnica de recoleccin. Una vez el clnico recibe el resultado del laboratorio, l interpreta el reporte de acuerdo a los aspectos clnicos, epidemiolgicos y factores predisponentes del paciente y finalmente debe conocer la tcnica y sitio de recoleccin de la muestra clnica para diferenciar un proceso de colonizacin bacteriana o de infeccin e instaurar la terapia adecuada o modificarla si es el caso. Es un examen que requiere entre dos y tres das para la entrega de un resultado final, aunque a las 24 horas en la mayora de los casos pueden obtenerse resultados preliminares.
ESCRIBA UN EJEMPLO DE UN INFORME DE LABORATORIO DE UN GRAM Y CULTIVO PARA AEROBIOS EN UNA MUESTRA DE ESPUTO:
Nombre del paciente: ____________________________ Cdula de ciudadana: ___________________________ Numero de la historia clnica: ______________________ Datos clnicos del paciente o impresin diagnostica: _________________ Tipo de muestra: ___________________ Tcnica de recoleccin: ______________ Examen solicitado: __________________ GRAM: Se observa __________________________________________________
CULTIVO PARA AEROBIOS EN ESPUTO: Se aisl ___________________________
OBSERVACION Se anexa las pruebas de sensibilidad.
EXAMENES DE LABORATORIO TILES EN EL DIAGNSTICO DE FARINGOAMIGDALITIS CULTIVO PARA AEROBIOS O PARA GERMENES COMUNES PRUEBAS RPIDAS: AGLUTINACION DE LTEX
CULTIVO PARA AEROBIOS DE SECRECION FARINGEA. Cultivo para aerobios de secrecin farngea. La muestra ideal es la primera de la maana con una higiene normal, sin enjuagues con antispticos orales, antes de iniciar tratamiento antimicrobiano y sin haber consumido alimentos. Se deprime la lengua y se hace un frotis vigoroso de la faringe posterior o amgdalas, de reas inflamadas o lesiones evidentes. Este examen permite detectar Streptococcus pyogenes (SBHGA) que es el agente etiolgico ms frecuente dentro de la causa bacteriana de faringitis. En el laboratorio el cultivo para aerobio se realiza como ya se indico. PRUEBAS RAPIDAS PARA EL DIAGNOSTICO DE FARINGITIS ESTREPTOCOCICA Los mtodos rpidos como la aglutinacin con ltex tienen una especificidad por encima del 90% y una sensibilidad entre el 60% y el 95%. Cuando esta prueba es negativa se realiza el cultivo. OBSERVACION: La tincin de Gram carece de utilidad clnica en faringitis estreptoccica ya que en cavidad oral abunda flora bacteriana normal (S. viridans) que a la tincin presenta similar forma y tincin lo que no permite diferenciar ni establecer la etiologa. Ante la sospecha de C. diphtheriae se deben utilizar la tincin de Albert y medios sele ctivos para tal fin, razn por la cual es importante hacerle conocer al laboratorio la impresin diagnstica
BIBLIOGRAFIA 1. Vlez, Hernn y col. Fundamentos de Medicina. Enfermedades Infecciosas. 6. ed. Editorial Corporacin para Investigaciones Biolgicas. Medelln 2003, p. 143-147 2. Wilson Walter R. Diagnstico y tratamiento de enfermedades infecciosas. 1 ed. Editorial Manual Moderno; Mxico, 2002, p. 123-126 y 153-167 3. Banfi A., W Lederann, J. Cofr, J. Cohen. Enfermedades infecciosas en Pediatria. Ed. Mediterraneo. Chile. 1998, p. 37-40 4. Neumona adquirida en la comunidad. Martha Viviana Prez Pineda Universidad del Cauca http://www.salamandra.com.co/.storage/documentos_109/Neumonia.pdf 5. Neumona adquirida en el hospital. Conceptos prcticos de enfoque diagnstico y teraputico. Gonzalo David Prada Martnez y Diego Severiche Hernndez. Medicina de Posgrado Pags. 71-83.