Ficha Antecedentes Personales

1.- Del Alumno.

2.- De la (del) Cnyuge.
Fecha Nacimiento:
Nomre:
Carrera:
!stado Ci"il
1 Soltero
2 Casado
3 Viudo
4 Otro
#istema de #alud
1 Fonasa
2 Isapre
3 Otra
4 Ninguna
Domicilio de Procedencia:
Comuna:
Pro"incia:
Domicilio en $aldi"ia:
Casilla: Fono:
Casilla: Fono:
Nacionalidad
1 Chileno
2 Extranjero
3 Doble Naionalidad
Pa%s de Nacimiento:
Nro. de Pasa&orte:
Nacionalidad:
'.(.).:
Nomre *nstitucin Pre"isional:
Acti"idad +aoral
+ugar de )raa,o:
+aor -ue Desem&e.a:
#e/o
1 !asulino
2 Fe"enino
'.(.): Nomre:
Fecha de Nacimiento:
Direccin:
Pro"incia
#istema de #alud
1 Fonasa
2 Isapre
3 Ninguna
4 Otra
Comuna:
Fono:
Nomre:
Fa/:
!-0ail: