Valencia, 29 de octubre de 2008

Anticoagulacin oral en atencin primaria

Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria
Anticoagulacin oral en atencin primaria
http://www.svmfyc.org/Fichas/Ficha005.asp

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Anticoagulacin oral en atencin primaria
El efecto anticoagulante comienza a las 48-72 h de iniciar el tratamiento, se debe
ajustar la dosis segn la patologa, mediante determinaciones seriadas del tiempo de
protrombina (TP) expresado en INR (Razn Normalizada internacional).
Indicaciones del tratamiento con anticoagulantes orales
Tabla 1.
Indicaciones Duracin INR
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP)
1er. episodio de TVP o TEP con una causa reversible
(intervencin quirrgica, traumatismos, inmovilizacin
prolonganda, etc.)
3 - 6 meses 2 - 3
Atenolol 2 - 4 horas 6 - 8 horas
1er episodio de TVP o TEP idioptico 6 - 12 meses 2 - 3
1er episodio de TVP o TEP asociado a factores de riesgo
de larga duracin (cncer, dficit de protenas C o S,
sndrome anticuerpos antifsfolpidos)
Indefinida 2 - 3
TVP o TEP idioptica recurrente Indefinida 2 - 3
ENFERMEDADES DE LAS CAVIDADES CARDIACAS
IAM (segn indicaciones) 3 meses 2 - 3
Miocardiopatia dilatada (si FA o FE <20%) Indefinida 2 - 3
FA segn indicacin Indefinida 2 - 3
VALVULOPATIAS CARDIACAS
Valvulopata mitral reumtica (si FA, aurcula izquierda >55
mm o embolia previa)
Indefinida 2 - 3
Prolapso valvular mitral (si embolia sistmica, FA o AIT de
repeticin)
Indefinida 2 - 3
Calcificacin anillo mitral y regurgitacin no reumtica (si
embolia sistmica y/o FA)
Indefinida 2 - 3
Valvulopata artica ( si FA o embolia previa ateroma
artico mvil y placa en aorta de ms de 4 mm en el
ecocardiograma esofgico)
Indefinida 2 - 3
PROTESIS VALVULARES
Biolgicas 3 meses 2 - 3
Biolgicas si FA, trombo auricular o embolia sistmica Indefinida 2 - 3
Mecnica ( segn tipo) Indefinida 2 - 3 o 2,5 - 3,5
RECURRENCIAS
Si hay recurrencias estando bien anticoagulado Indefinido 2,5 - 3,5





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Contraindicaciones del tratamiento anticoagulantes orales
Tabla 2.
CI absolutas CI relativas
Alergia al frmaco.
Hemorragia activa.
HTA grave no controlable ( >180/100).
Retinopata hemorrgica.
Aneurisma disecante.
Aneurisma intracerebral.
Hemorragia intracerebral previa.
Riesgo de hemorragia intracerebral por
tumores o ciruga.
Incapacidad para cumplir el tratamiento
con ACO.
Imposibilidad de un control analtico
adecuado del INR.
Hepatopata crnica y transtornos de la
hemostasia.
Insuficiencia renal.
Retinopata.
Ulcus activo.
Esteatorrea.
Alcoholismo.
Alteracin del estado mental.
Tendencia al suicidio.
Gestacin.
Pericarditis con derrame.
Ciruga reciente.
Uso diario de antiinflamatorios no
esteroideos.
de 3 cadas el ao previo.
Interacciones medicamentosas
Las interacciones no contraindican el tratamiento CRNICO con ACO. Lo importante
es mantener el INR en el rango adecuado. Si el frmaco introducido altera el INR, se
modificar la pauta de ACO en funcin de la interaccin entre ambos, quedando as
ajustado para ese tratamiento, `para ello lo ms recomendable es introducir el
frmaco 3 o 4 das antes del control del INR.
Manejo de los anticoagulantes
Comienzo de tratamiento
Debe utilizarse una nica dosis diaria de ACO y siempre a la misma hora,
preferiblemente por la tarde entre las 17:00-20:00 h, para poder modificar la dosis en
el mismo da que se obtiene el INR.
Se puede comenzar con una dosis de 2-3 mg/da de acenocumarol en toma nica y a
la misma hora del da. En caso de tratarse de pacientes con ms riesgo de hemorragia
(ancianos, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, malnutricin) se podra comenzar
de forma ms prudente con 1-2 mg/ da de acenocumarol.

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Tabla 3.
Pauta de inicio con ACO (Acenocumarol comprimidos de 4 mg)
Si < 65 aos : 1/2 - 1/2 - 1/2 ( medio comprimido(2 mg) al da los 3 primeros das)
Si > 65 aos: 1/4 - 1/4 1/4 (cuarto comprimido ( 1 mg) al da los 3 primeros das)
Primer control al 4 da de tratamiento.
Segundo control al 7 da de tratamiento.
Siguientes controles 2 veces por semana durante 2 semanas.
Seguir con control cada 4 - 6 semanas (si INR est en el rango)
Modificada de la tabla tomada de Altirriba i Vives J, et al. FMC. Protocolos 1/2004. 2004.
Seguimiento
El primer control se har al cuarto da del inicio del tratamiento. Si la dosis es
adecuada obtendremos un INR por debajo del objetivo fijado (entre 1.3 y 1.7, si el INR
buscado es de 2-3).
Modificacin de dosis segn INR
En los casos en que el INR est fuera de rango teraputico, en primer lugar
deberemos preguntar al paciente por las posibles causas del descontrol (error en la
toma, alteracin de dieta, toma de algn frmaco, enfermedades intercurrentes,
diarrea, fiebre, etc.), lo ms frecuente suele ser el olvido de la dosis. En muchos casos
son circunstancias puntuales mantendremos la misma dosis y adelantaremos el
control. En casos en que sea necesario modificar la dosis, se recomienda no hacer
cambios superiores al 5-20% de la dosis total semanal (DTS), una forma segura de
ajustar el tratamiento es modificar la DTS en 1 mg cada vez (1/4 de comprimido de
Sintrom 4 mg
R
).
Situaciomes especiales en anticoagulacion oral
Olvido de dosis
En caso de olvidar una dosis, si es durante el mismo da de la visita, se tomar la
dosis correspondiente de ese da. Si es al da siguiente se recomienda aumentar la
dosis de ese da ms un cuarto.
Extracciones dentales
No es imprescindible suspender el ACO, ni reducir la dosis si el paciente est con
valores de INR < 3.
Se recomienda el da de la extraccin realizar un control de INR, si est dentro del
rango, no se modifican dosis; despus de la exodoncia se irrigar la zona con el
contenido de una ampolla de 500 mg de cido tranexmico (Amchafibrin) o
aminocaproico y hacer compresin activa con una gasa empapada de cido
tranexmico de dicha zona durante 20 minutos. Durante los 2 das realizar enjuagues
cada 6 horas con el contenido de una ampolla de cido tranexmico durante 2
minutos, no ingiriendo alimentos ni lquidos durante una hora. Evitar los alimentos
duros y calientes. Si el odontolo insiste utilizar pauta ciruga menor.

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Cuando se realice una limpieza bucal, se recomienda realizar enjuagues con cido
tranexmico durante el procedimiento y posteriormente si persiste hemorragia.
Intervenciones quirrgicas
Exploracin endoscpica: Suspender ACO 48h antes de la prueba y
reintroducir el da en que sta se vaya a realizar. Administrar HBPM desde el
da antes hasta el da siguiente.
Ciruga mayor: Suspender ACO 3-5 das antes de la intervencin y sustituirla
por heparina a dos teraputica (Enoxaparina 100 UI/Kg/12h).
Ciruga menor:
Tabla 4.
Manejo de los ACO en caso de ciruga menor (Da 0 = Da ciruga)
Da -2 No tomar ACO
Da -1 No Tomar ACO Iniciar HBPM (Fraxiparina 0,3 ml subcutnea)
Da 0 No tomar ACO.HBPM alas 24 h de la anterior (Fraxiparina 0,3 ml subcutnea)
Da 1 Tomar ACO a dosis habitualHBPM (Fraxiparina 0,3 ml subcutnea)
Da +2 al 5 ACO y HBPM hasta que el INR se normalice
Modificada de la tabla tomada de Altirriba i Vives J, et al. FMC. Protocolos 1/2004. 2004.



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Conflicto de inters
No declarados.
Autores
Victoria Gosalbes Soler. Medico de Familia. C.S. Salvador Pau. (Valencia)
Pilar Botija Yage. Mdico de Familia. C.S. Barrio del Cristo. (Aldaia)
Autor para correspondencia
Victoria Gosalbes Soler
E-mail: vgosalbes@gmail.com
Bibliografa
1. Altirriba i Vives J, et al. FMC .Protocolos 1/2004 .2004.
http://db.doyma.es/cgi-
bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.indice_revista?pident_revista_numero=130026
28
2. Alonso R. Tcnica para la realizacin del control de la anticoagulacin oral.
AMF 2007;3(3):151-57.