Puigdollers A, De la Iglesia F: La ortodoncia segn Roth 371

Rev Esp Ortod 2005;35:371-6

Revista de revistas
La ortodoncia segn Roth
ANDREU PUIGDOLLERS*
FERNANDO DE LA IGLESIA*
97
Dos son los temas que irn ligados inevitablemente al
recuerdo del Dr. Ronald Roth: el perfeccionamiento de la
aparatologa de arco recto inicialmente desarrollada por el Dr.
Larry Andrews y la introduccin, de forma reconocida, de los
conceptos de oclusin funcional relacionados con los trata-
mientos de ortodoncia. Sobre ambos tratan los cinco artculos
que se resumen y comentan en la Revista de Revistas.
Ambos temas estaban muy relacionados, de forma que
una cosa en cierto modo llevaba a la otra. Roth estudi el
resultado obtenido en sus casos tratados con el aparato de
arco recto original descrito por Larry Andrews. Las con-
clusiones sobre la eficacia del sistema de arco recto esta-
ban muy claras. Su estudio y posterior reflexin incluan
la calidad del acabado, desde una perspectiva de oclusin
esttica, y tambin el acabado desde la vertiente de oclu-
sin funcional. Modificar unas prescripciones para obtener
una mejor oclusin funcional era la consecuencia lgica.
Menos aparentes, pero ms profundas, ms sustantivas,
son las consecuencias que derivan de los conocimientos
sobre oclusin funcional. Para conseguir una buena fun-
cin es necesario entender los entresijos de la oclusin, la
funcin articular y sus alteraciones. Por esta razn el diag-
nstico de la maloclusin se hace ms complejo y ms
completo.
Los artculos que ocupan esta Revista de Revistas se
presentan, tanto los dos de arco recto como los tres de
oclusin, por orden cronolgico. En los trabajos sobre arco
recto se manifiesta claramente lo que es su entusiasmo y
conviccin sobre la eficacia de la tcnica desarrollada por
Andrews. En los otros tres artculos se relacionan la oclu-
sin, el acabado de los casos, los problemas articulares por
interferencias oclusales y los signos y sntomas que pre-
sentan los pacientes, y con los que hay que tener una
precaucin especial con vistas al diagnstico.
Cinco aos de evaluacin del aparato de arco recto de Andrews
Five year clinical evaluation of the Andrews straight-wire appliance
Roth RH
J Clin Orthod 1976;10(11):836-50
Introduccin
El aparato de arco recto (SWA) ideado por Andrews es un nuevo concepto
en la ortodoncia que aplica una informacin especfica a cada bracket (torque,
inclinacin, in/out) de forma que no haya que doblar arcos durante el tratamiento
de ortodoncia. Para poder saber qu informacin deba darse a cada bracket, An-
drews midi la media de torque, inclinacin e in/out de cada diente en 120 indi-
viduos no tratados ortodncicamente y la aplic a estas nuevas brackets.
Despus de haber montado en articulador semiajustable y haber reali-
zado los registros pantogrficos en un gran nmero de pacientes tratados
ortodncicamente en mi clnica puedo decir que se obtiene con esta prescrip-
cin una oclusin en relacin cntrica, guas caninas y anteriores adecuadas
y libres de interferencias oclusales. Por ello, actualmente todos mis casos los
comienzo con los SWA.
El SWA no es un sistema perfecto, y depende en gran medida de la co-
rrecta colocacin de las brackets al igual que con el sistema de arco de canto.
De todas formas, presenta una gran ventaja ya que con el SWA se aplica el
torque, in/out e inclinacin, mientras que con el arco de canto nicamente
pueden variarse dos dimensiones en la posicin del diente. Otro gran avance
es la disminucin del tiempo de silln, ya que no hay que realizar doble-
ces en los arcos.
Ventajas del SWA
Existen diversas ventajas con la utilizacin del SWA entre las que
destacan:
Facilidad en la construccin de los arcos
Se pueden utilizar brackets gemelares ya que no hay necesidad de
grandes tramos interbracket al no haber dobleces en los arcos.
Facilidad en la colocacin del arco.
Mejor control de la posicin de los dientes.
Mejores y ms consecuentes resultados en menor tiempo.
Comodidad del paciente.
Correspondencia:
Andreu Puigdollers
Buenos Aires, 15-17, 1 3
08029 Barcelona
E-mail: andreu.puigdollers@permanyer.com
*Ortodoncista de prctica exclusiva
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Menor utilizacin de arcos.
Facilidad en ligar el arco.
Fcil identificacin de las brackets.
Mayor facilidad y ms exactitud en el posicionamiento.
Mayor facilidad para descompensar en los casos quirrgicos.
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No existe ninguna desventaja clnica que se pueda apreciar comparn-
dolo con la tcnica de arco de canto.
Conclusiones
La mayor ventaja de la SWA no slo es la disminucin del tiempo de
silln sino tambin la disminucin en el tiempo de tratamiento.
El aparato de arco recto 17 aos despus
The straight-wire appliance 17 years later
Roth RH
J Clin Orthod 1987;21(9):632-42
Introduccin
El aparato de arco recto (SWA) inventado por Andrews es el nico
aparato de arco recto disponible actualmente y que posiciona los dientes en
el lugar deseado. Tiene los slots de las brackets paralelos unos a otros y al
plano oclusal, y al mismo tiempo da el torque, inclinacin, rotacin e in/out
adecuados a los dientes.
Empec a utilizar el SWA en la clnica privada en 1973 cuando las
brackets eran an prototipos. A mediados de 1973 cambi todas las brackets
de mi clnica por las de SWA, y desde entonces slo utilizo esta tcnica.
Despus de los primeros SWA salieron al mercado la serie de brackets
para casos de extracciones en las que aada una serie de variaciones. Des-
pus de stas se comercializaron otras para otra combinacin de extracciones.
El inventario de material empezaba a ser un problema ya que en esa poca
eran bandas y no brackets lo que se utilizaba. Fue entonces cuando se me
ocurri crear unas brackets que se pudiesen emplear en la mayora de casos.
La prescripcin de Roth
Me di cuenta de que, con SWA, la ltima fase de tratamiento deba fi-
nalizarla con curvas inversas de Spee en ambas arcadas. Tambin observ
cmo la prdida de anclaje era mayor, sobre todo en los casos de extraccio-
nes. Por ello cre unas brackets con una prescripcin especfica con las si-
guientes caractersticas:
Sobrecorreccin. Con el objetivo de eliminar las compensaciones y
curvas inversas de Spee al final del tratamiento, las brackets no deban cemen-
tarse en el centro de la corona tal y como el SWA predicaba sino un poco
ms incisal. Se ajust la informacin de las brackets para estas modificaciones.
Se aadieron tambin ganchos a las brackets de los premolares y triple tubo
en bandas superiores e inferiores.
Prescripcin maxilar. La prescripcin del Dr. Roth tiene extratorque
de los incisivos superiores de 5. Los caninos superiores tienen menos torque
negativo para compensar el mayor torque de los incisivos inferiores. Tambin
tienen una inclinacin de 2 mayor hacia distal y 2 de rotacin hacia mesial
para compensar su posicin en casos de extracciones. Los premolares estn
rotados mesialmente 2 para compensar su posicin cuando son traccionados
hacia distal. Los molares superiores tienen una rotacin de 14 hacia distal
y 14 de torque vestibular.
Prescripcin mandibular. Los incisivos inferiores tienen la misma
prescripcin que los individuos normales no tratados ortodncicamente. Los
caninos inferiores tienen una inclinacin mesial de 7 y 2 de rotacin distal.
Los premolares y molares inferiores tienen una inclinacin distal de 3
mayor de lo normal y 4 de rotacin distal.
Tiempo de tratamiento
La utilizacin de las brackets con informacin y de los arcos de nquel-
titanio ha disminuido el tiempo de tratamiento en unos 6-12 meses, y en los
casos de extracciones entre los 3-6 meses. Adems, uno de los factores ms
importantes ha sido la disminucin del tiempo de silln, que se estima ha
disminuido en un 20%.
Conclusiones
La utilizacin de las brackets con informacin y de los arcos de nquel-titanio
ha permitido una disminucin en el tiempo de tratamiento, menor trauma para
los tejidos, menores movimientos de vaivn y menor reabsorcin radicular.
Estos dos artculos clsicos del Dr. Roth muestran la
verdadera aplicacin prctica de la aparatologa de arco
recto (SWA) diseada por el Dr. Andrews. El uso de brackets
con informacin en los tres planos del espacio le proporcio-
naba aquellos resultados que buscaba. Tras la experiencia
clnica de unos aos con el arco recto original, modifica las
especificaciones para simplificar el stock de bandas y con-
seguir an ms un acabado de los casos que esttica y
funcionalmente cumpla con sus objetivos.
Ambos son trabajos clnicos, no de investigacin. Sus
afirmaciones se fundamentan en el estudio detallado, muy
minucioso, de los registros de los pacientes tratados. Con
la experiencia tras 5 aos de uso del sistema SWA conoce
sus virtudes. Tras 17 aos de trabajar con arco recto, ex-
plica la razn de los cambios en las especificaciones de las
brackets. Traer aqu estos artculos es interesante y muy
necesario, porque se trata de conocer la gnesis, el razo-
namiento de cmo se ha desarrollado la aparatologa que,
con iguales o parecidas especificaciones, empleamos en
los tratamientos de nuestros pacientes.
Sobre algunos de estos aspectos, es mejor leer tex-
tualmente sus afirmaciones. Con respecto a las ventajas de
las brackets y al uso de la tcnica de arco recto Roth afir-
ma: encuentro que es ms sencillo conseguir la posicin
deseada de los dientes poniendo las angulaciones en la
aparatologa... que llegar a estos resultados doblando los
arcos. Aprovecha, para insistir en el mismo argumento,
las reflexiones que haca Andrews: conclua que (ante-
riormente) ni los ortodoncistas eran completamente cons-
cientes de las posiciones detalladas que deseaban de cada
diente, como que haba algo en nuestras aparatologas (arco
de canto) que haca extremadamente difcil para nosotros
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conseguir los resultados finales que se buscaban. Desde
luego que ms de un ortodoncista veterano podra no mos-
trarse demasiado de acuerdo con esa generalizacin...
Pero Roth va ms all de la estricta posicin esttica
de los dientes cuando opina: haba una similitud casi
exacta donde Andrews senta que deban ponerse los dien-
tes desde una perspectiva anatmica y donde este autor
(Roth) senta que los dientes naturales deban colocarse
desde una perspectiva gnatolgica. Uno de los grandes
objetivos queda resumido aqu: la correcta posicin dental
final ha de permitir una buena oclusin funcional.
La introduccin del concepto de arco recto conllev
una gran controversia inicialmente. En este sentido indica:
es mucho ms fcil desacreditar algo nuevo que hacer el
cambio necesario para progresar. Con todo, como hace
notar, todas las grandes compaas ortodncicas en EE.UU.
han encontrado la llamada aparatologa de arco recto.
Un ltimo aspecto cuyo nfasis actualmente es una
obviedad, pero que no lo era en los 70, es la importancia
de la colocacin de las brackets: Detrs de cada resultado
de tratamiento excelente existe una aparatologa correcta-
mente cementada en su sitio, independientemente de la
aparatologa que se emplee. Uno de los aspectos que ha
dado ms xito al arco recto es que es mucho ms fcil
y posible controlar las posiciones dentales con la coloca-
cin de las brackets que doblando alambre.
Disfuncin-dolor temporomandibular y sus relaciones oclusales
Temporomandibular pain-dysfunction and occlusal relationships
Roth RH
Angle Orthod 1973;43(2):136-53
Objetivo
El propsito de este artculo era el de identificar los tipos de interferen-
cias oclusales que se asocian ms frecuentemente con los trastornos tempo-
romandibulares en pacientes tratados ortodncicamente, y los mtodos que
pueden ser empleados para eliminar o prevenir los sntomas asociados no
slo postratamiento sino tambin durante el mismo.
Material y mtodos
El estudio se llev a cabo con nueve pacientes (tres hombres y seis mujeres)
tratados ortodncicamente con arco de canto. La edad de los pacientes oscilaba
entre los 15-24 aos. Siete de los pacientes tenan sntomas de disfuncin tempo-
romandibular, y cinco haban sido tratados con extracciones de los cuatro primeros
premolares y cuatro sin extracciones. A todos los pacientes se les realizaron regis-
tros completos incluyendo la localizacin del eje de bisagra verdadero, registros
pantogrficos y montaje en articulador semiajustable en relacin cntrica.
Al finalizar el tratamiento de ortodoncia se montaron los modelos en arti-
culador y se retocaron oclusalmente hasta que tuvieran una correcta oclusin en
relacin cntrica libre de interferencias y una correcta gua canina. Se duplicaron
estos ajustes oclusales en el grupo experimental (siete pacientes) con papel arti-
cular y se verificaron montndolos de nuevo en articulador hasta que la oclusin
fuese la deseada. No se ajustaron oclusalmente los dos pacientes sin sntomas
de disfuncin temporomandibular que sirvieron como grupo control.
En todos los pacientes se valoraron los sntomas en relacin con las
interferencias oclusales, los registros pantogrficos, respuesta y resultados a
los ajustes oclusales, caractersticas de la desviacin cntrica, lecturas del
pin incisal, localizacin de las interferencias excursivas desde el eje de bi-
sagra terminal y localizacin de las interferencias excursivas en los movi-
mientos guiados dentalmente.
Resultados
Los pacientes del grupo experimental, a diferencia del grupo control,
tenan interferencias en el lado de balanceo en los movimientos excursivos
desde el eje de bisagra terminal y en los movimientos guiados dentalmente.
Los pacientes con los sntomas ms agudos de disfuncin temporoman-
dibular eran los que tenan una mayor desviacin en cntrica e interferencias
en lateralidades y/o excursiones protrusivas localizadas en los primeros y
segundos molares superiores.
La localizacin de las interferencias tiene una relacin directa con la gra-
vedad de los sntomas. Cuanto ms posteriores son la interferencias (en molares)
mayores son los sntomas y cuanto ms anteriores (premolares) menos graves.
Las interferencias en cntrica, lateralidades y en excursiones protrusivas
tienen un efecto acumulativo en la gravedad de los sntomas. Cuantas ms
interferencias mayores son los sntomas.
Las interferencias observadas en los movimientos guiados dentalmente
influyen ms en los sntomas de disfuncin temporomandibular que los
movimientos excursivos desde el eje de bisagra terminal.
Todos los pacientes notaron una gran mejora en los sntomas de disfun-
cin temporomandibular tras el ajuste oclusal. En la mayora de los sujetos del
grupo experimental, la falta de torque lingual de los molares superiores fue
el responsable de las interferencias oclusales.
Discusin
No hay duda de que los factores psicolgicos y el estrs pueden predis-
poner a una persona a una mayor tensin muscular, y esto unido a diversas
interferencias oclusales provocar sntomas de disfuncin temporomandibular.
Ahora bien, tal y como muestran los resultados de este estudio, los sntomas
de disfuncin temporomandibular no pueden exclusivamente adjudicarse al
estrs u otros factores psicolgicos ya que subestimaramos el papel que
tiene la oclusin en la produccin de la tensin muscular.
No se ha hecho suficiente hincapi en la oclusin como importante con-
tribuidor en la disfuncin temporomandibular. Ello es debido a que el pacien-
te que acude con dolor articular no permite el ajuste oclusal ya que es muy
difcil encontrar su cntrica. Por ello es de suma importancia construir una
frula que alivie los sntomas y posteriormente observar si la oclusin es un
posible factor etiolgico en la disfuncin temporomandibular del paciente.
Conclusiones
La oclusin tiene un importante papel en la disfuncin temporomandi-
bular y es extremadamente raro que un paciente con disfuncin no tenga
interferencias oclusales. Las causas postortodncicas son el fracaso en la
obtencin de una correcta relacin maxilar anteroposterior, insuficiente tor-
que lingual de los molares superiores, excesivo torque lingual de los molares
inferiores y la incoordinacin en la forma y tamao de las arcadas.
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Cuando Roth habla de la relacin entre la disfuncin
temporomandibular y la oclusin constata que es frecuente
encontrar interferencias oclusales en pacientes tras la ortodon-
cia. Cuando estas interferencias ocurren en pacientes predis-
puestos pueden aparecen los signos y sntomas de disfuncin.
Como indica en su artculo, las causas tras el tratamiento de
ortodoncia son el fracaso en la obtencin de una correcta
relacin maxilar anteroposterior, insuficiente torque lingual de
los molares superiores, excesivo torque lingual de los molares
inferiores y la incoordinacin en la forma y tamao de las
arcadas. Con ello hace hincapi en el correcto acabado de
los casos. Debemos vigilar aquellos factores que permitirn
una buena oclusin funcional, como una correcta sobremor-
dida (4 mm!) y resalte y torques posteriores correctos.
En este estudio destaca que la falta de torque lingual
de los molares superiores era la causa ms frecuente de
interferencias, lo que nos ha de llevar a buscar con ms
atencin la correcta inclinacin vestibular de los molares
durante el tratamiento. Los casos tratados, especialmente
los adultos por su menor capacidad de adaptacin, preci-
san, como hace el autor, de un exhaustivo estudio de la
oclusin al finalizar el tratamiento para detectar contactos
interferentes. Las interferencias posteriores son, como in-
dica, las que pueden dar ms molestias.
Tambin nos da claves para detectar al paciente con
problemas. Cuando estamos manipulando la mandbula de
un paciente y encontramos resistencia al movimiento o se
manifiesta dolor ser imposible conocer con certeza la
verdadera oclusin funcional del paciente. Por esta razn
es necesario relajar la musculatura con una frula hasta
que la manipulacin mandibular y su estudio oclusal per-
mitan conocer el origen del problema.
El mantenimiento del sistema y la oclusin dinmica
The maintenance system and occlusal dynamics
Roth RH
Dental Clinics of North America 1976;20(4):761-88
Introduccin
La obtencin y mantenimiento de un correcto y saludable tratamiento
de ortodoncia depende de diversos factores como el estado fsico y psicol-
gico del paciente, cuidado e higiene oral, el resultado del tratamiento orto-
dncico no slo desde el punto de vista esttico y anatmico sino tambin
del equilibrio muscular, hbitos orales, periodonto, oclusin funcional arm-
nica y su efecto en la musculatura temporomandibular.
Criterios para una oclusin funcional ideal
Antes de poder estudiar la oclusin funcional de un paciente, debemos
resolver los signos y sntomas de disfuncin temporomandibular, espasmo o
contractura muscular para obtener una relacin maxilomandibular estable.
Los criterios para una oclusin funcional ideal son:
Los dientes debern alcanzar mxima intercuspidacin cuando la
mandbula est centrada en el crneo, de forma que los cndilos estn en su
posicin ms superior desde el punto de vista clnico.
Las fuerzas oclusales debern recaer en los ejes axiales de los dientes
posteriores, de forma que las fuerzas sean soportadas por el ligamento pe-
riodontal y la lmina dura.
Los dientes posteriores debern ocluir por igual sin contactos en los
dientes anteriores para evitar el estrs lateral en los dientes y estructuras de
soporte circundantes.
Deber haber mnimo resalte y sobremordida, pero suficiente como
para que los dientes anteriores acten como un grupo en los movimientos
excursivos desocluyendo los dientes posteriores.
Deber haber el mnimo de interferencias oclusales, de forma que los
movimientos mandibulares sean acordes a la articulacin temporomandibular.
Signos y sntomas de disarmona oclusal
Los signos y sntomas de disarmona oclusal son: dolor o disfuncin de
la articulacin temporomandibular, desgaste oclusal y bruxismo, excesivo
movimiento dental y/o enfermedad periodontal en presencia de factores lo-
cales o sistmicos en pacientes predispuestos y movimiento o recidiva de las
posiciones dentales.
Las relaciones oclusales y el movimiento de los dientes
postratamiento
Para obtener unas relaciones oclusales estables a lo largo del tiempo
debemos sobrecorregir algunas reas para evitar la recidiva:
Obtener una nivelacin completa hasta conseguir una curva de Spee
plana.
Enderezamiento de los molares mandibulares y una ligera rotacin
hacia distal del primer molar.
Sobrecorregir el torque de los dientes anteriores maxilares.
Ligera sobrecorreccin del torque lingual de los molares superiores.
Ligera sobrecorreccin del resalte y sobremordida hacia una relacin
de Clase III en los sectores posteriores y una relacin de borde a borde de
los anteriores.
El movimiento de los dientes o recidiva despus del tratamiento obede-
ce a discrepancias oclusales en oclusin cntrica. Existen diversos tipos de
discrepancias en cntrica:
Prematuridades: suelen ser debidas a la incoordinacin de la forma o
anchura de las arcadas en relacin cntrica, torque incorrecto de los molares
inferiores o superiores o falta de rotacin de los molares superiores.
Falta de correccin en la relacin anteroposterior.
Una insuficiente altura de la rama mandibular o altura facial posterior
corta crear una serie de interferencias, especialmente tras la utilizacin de
elsticos verticales al tratar de cerrar la mordida abierta.
Asimetra mandibular.
Equilibrado oclusal
El equilibrado oclusal debe realizarse nicamente, a ser posible, en
aquellos pacientes que han finalizado el crecimiento. Las indicaciones del
equilibrado oclusal son:
Eliminacin de los contactos prematuros en relacin cntrica y en
movimientos excursivos en presencia de sntomas de disarmona oclusal.
Aliviar el sndrome de disfuncin temporomandibular.
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Puigdollers A, De la Iglesia F: La ortodoncia segn Roth 375
Obtener un cierre anterior correcto con gua anterior y desoclusion
posterior.
Organizar y armonizar la oclusin posterior de forma que la oclusin
sea cspide-fosa coincidiendo con el movimiento de cierre mandibular.
Mantener la mxima altura de cspides desgastando lo mnimo
posible.
Obtener estabilidad en relacin cntrica.
Conclusiones
El mejor tratamiento de ortodoncia se obtendr cuando la oclusin est
libre de interferencias tanto en cntrica como en los movimientos excursivos
mandibulares. De esta forma evitaremos secuelas postortodncicas como
recidiva y movimiento dental, desgaste oclusal, enfermedad periodontal y
disfuncin temporomandibular.
Eliminar el desgaste oclusal.
Mejorar las fuerzas oclusales sobre el periodonto en presencia de
enfermedad periodontal.
Aliviar la sensibilidad oclusal debido a interferencias oclusales.
Eliminar los movimientos dentales y posiciones dentales inestables
debido a interferencias oclusales.
Eliminar interferencias oclusales antes de cualquier restauracin dental.
Eliminar el hbito adaptativo de interposicin lingual por interferen-
cias oclusales.
Los objetivos al realizar el equilibrado oclusal son:
Establecer una posicin de cierre en que la oclusin cntrica coincida
con la relacin cntrica temporomandibular.
Cuando habla del mantenimiento del sistema y la di-
nmica de la oclusin, el Dr. Roth describe, desde la pers-
pectiva del ortodoncista, es decir, de quien puede variar la
posicin e inclinacin de la denticin natural, el declogo,
los principios de la oclusin funcional que deben buscarse
cuando se trata una maloclusin. Los puntos que comenta
son aquellos mismos que los especialistas en oclusin y
rehabilitacin oral (en el fondo, lo que deberamos ser los
ortodoncistas) definiran como sus objetivos.
Cuando se est acabando el tratamiento ortodncico, Roth
recuerda los factores ortodncicos que hemos de tener presen-
tes para poder acabar el caso cumpliendo estos principios.
Cuando trata el equilibrado oclusal indica, de nuevo,
un declogo de factores a tener en cuenta para hacerlos.
Sin embargo, a pesar de indicar claramente las indicacio-
nes y los objetivos del tallado oclusal hace una importan-
te llamada a la prudencia: el tallado oclusal se emplea
demasiado a menudo para superar las carencias que tienen
las posiciones dentales conseguidas durante el tratamien-
to... el 75-80% del material dental tallado se poda haber
evitado con un mejor posicionamiento de los dientes con
la ortodoncia. Sigue en la misma lnea cuando afirma:
No existe un procedimiento en odontologa ms difcil de
llevar a cabo que un buen ajuste oclusal que permanezca
en cntrica.
Oclusin funcional para el ortodoncista
Functional occlusion for the orthodontist
Roth RH
J Clin Orthod 1981;15(1):32-50
Introduccin
En estos ltimos aos ha aumentado el inters de los ortodoncistas hacia
la oclusin funcional. Ello se debe bsicamente a diversas decisiones legales
ocurridas recientemente y al creciente inters de los dentistas generales hacia la
oclusin y el tratamiento de los trastornos temporomandibulares.
Mi inters por la oclusin funcional empez hace 16 aos. Las razones
de este inters radicaban en:
La estabilidad, al menos parcial, de los casos tratados con ortodoncia
era gracias a una correcta oclusin funcional dinmica.
Obtener un beneficio para el paciente.
Refutar algunas afirmaciones por parte de gnatologistas no ortodoncis-
tas que aseguraban que no se poda obtener una oclusin funcional adecuada
con la extraccin de premolares para el tratamiento de ortodoncia.
Filosofa de tratamiento
Los objetivos de tratamiento en ortodoncia son:
Esttica facial adecuada desde el punto de vista de tejidos duros y
blandos.
Relacin molar y alineamiento dentario segn la descripcin de oclu-
sin anatmica de Angle.
Oclusin funcional evaluada gnatolgicamente en el articulador.
Estabilidad dental postratamiento.
Comodidad, eficiencia y longevidad de la denticin, estructuras de
soporte y articulacin temporomandibular.
Todos estos objetivos deberan lograrse con el tratamiento de ortodoncia,
pero adems la mandbula debera poder cerrar en mxima intercuspidacin
sin desplazar a los cndilos de su posicin ideal en la fosa glenoidea. La
posicin ideal de los cndilos o la relacin cntrica mandibular se define como
la posicin superior de los cndilos en la fosa glenoidea cuando la mandbula
est centrada y casi en la posicin de cierre. En una laminografa cefalom-
trica de la articulacin temporomandibular se observara el cndilo centrado
anteroposteriormente y existira poco espacio interarticular superior.
Reconocimiento de una disarmona oclusal
Existen diversos signos y sntomas para reconocer interferencias oclu-
sales: desgaste oclusal, excesivo movimiento dental, ruidos temporomandi-
bulares, limitacin de la apertura bucal, dolor miofacial, contractura de la
musculatura mandibular y algunos tipos de deglucin atpica. Si se observa
alguno de estos signos o sntomas y la mandbula no se manipula con faci-
lidad, lo correcto es colocar una frula de desprogramacin antes del inicio
del tratamiento de ortodoncia. De esta forma observaremos con probabilidad
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una disminucin o desaparicin de los signos y sntomas, adems de cambios
en la posicin mandibular.
Examen clnico
Al realizar el examen clnico del paciente, el ortodoncista debe obser-
var si existen facetas de desgaste oclusal y movimientos dentales excesivos.
Tambin debe anotar el grado de apertura bucal y la habilidad del pacien-
te para ejecutar las excursiones mandibulares. Tambin debe tratar de
manipular la mandbula a relacin cntrica clnica. Si la mandbula es di-
fcil de manipular al tratar de buscar la relacin cntrica y una vez obte-
nemos el primer contacto dental no es una interferencia oclusal, no debe-
mos creer lo observado. El paciente ha cerrado en su posicin habitual y
la musculatura est contrada acomodando la mandbula a la oclusin
existente. En este momento debemos colocar una frula de descarga para
poder descontracturar la mandbula y observar, as, la verdadera discrepan-
cia oclusal. Es importante tener en cuenta que las interferencias oclusales
son un foco de dolor en situaciones de estrs, y por ello es fundamental
eliminarlas.
Asimismo, es fundamental explorar la articulacin temporomandibular.
Debemos palpar la musculatura en busca de puntos de dolor y verificar la
existencia de ruidos articulares. Si estos signos estn presentes, no debemos
iniciar el tratamiento de ortodoncia sino que debemos colocar una frula de
descarga y realizar tomografas cefalomtricas de la articulacin temporo-
mandibular.
Diagnstico y plan de tratamiento
La posicin neuromuscular de la mandbula para evitar las discrepancias
oclusales nos ocultar en muchas ocasiones la verdadera maloclusin del pa-
ciente. Debemos asegurarnos de que los registros que tomemos sean con la
mandbula en relacin cntrica, de forma que la relacin maxilomandibular sea
la verdadera para realizar un correcto diagnstico y plan de tratamiento. Nor-
malmente, la verdadera relacin cntrica mandibular no se puede obtener en
la primera visita y debemos montar los modelos en articulador adems de
realizar tomografas cefalomtricas de la articulacin temporomandibular. Es-
tas radiografas nos darn una imagen en dos dimensiones de los cndilos, de
forma que observaremos no slo su anatoma sino su posicin espacial.
Oclusin funcional para el ortodoncista es el prime-
ro de una serie de cuatro artculos que se publicaron en el
Journal of Clinical Orthodontics del ao 1981. Este primer
artculo (enero 1981) ms conceptual estaba seguido por
tres de ndole ms prctica, que estn acompaados de
numerosa iconografa que mostraba los conceptos que se
explican en el texto. La segunda parte, escrita con el Dr.
Rolfs (periodoncista) (febrero 1981), trata de la frula de
reposicin, sus indicaciones y ajustado. En la tercera par-
te (marzo 1981), el Dr. Roth explica los principios del
acabado gnatolgico de los casos. En la cuarta y ltima
parte de esta serie (abril 1981) Roth, junto al Sr. Gordon
(tcnico de laboratorio), describe las indicaciones y la tc-
nica de construccin del posicionador gnatolgico. (En este
nmero de la REO, el Dr. Moriyn explica los resultados
obtenidos con el uso del posicionador gnatolgico, cons-
truido siguiendo los principios descritos en este artculo.)
Adems de recordar los principios y objetivos que deben
buscarse con el tratamiento de ortodoncia, este artculo
destaca por describir de forma muy didctica los signos y
sntomas de la disarmona oclusal. Como se ha hecho
evidente en todos los artculos del Dr. Roth, es fundamental
poner mucha atencin en los detalles para poder alcanzar;
primero, un buen diagnstico, y segundo, un buen acabado
del caso. En la entrevista con el paciente hay que pregun-
tar por sntomas como ruidos articulares, limitacin de
apertura, dolor... En el examen del paciente deben buscar-
se signos como facetas de desgaste o dificultad en la ma-
nipulacin de la mandbula. En todos estos casos es pre-
ceptivo posponer el inicio de tratamiento y aliviar los
sntomas. A partir de entonces debe proseguirse con el
diagnstico de la maloclusin del paciente, con sus cndi-
los en relacin cntrica.
El Principito, de Saint-Exupery, deca: lo esencial es
invisible a los ojos para aquello ms intangible. Y es
cierto. Para lo que nos compete profesionalmente, ms
tangible, el aforismo de que slo se ve lo que se est
preparado para reconocer tambin lo es. Una de las gran-
des cualidades por las que ser recordado el Dr. Roth es
por su capacidad para ensear a ver, a reconocer los
problemas, y, por lo tanto, a diagnosticar y tratar con ms
fundamento a nuestros pacientes.
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