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Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

Endoscopa gastrointestinal
CAPTULO 22
Dr. Jos Watanabe Yamamoto
Dr. Juan Jos Bonilla
Dra. Mara Villanueva
Dra. Tallulah Gargurevich
Dr. Ivn Rodrguez Grandez
INTRODUCCIN
La palabra endoscopa viene del griego que
significa mirar, observar dentro; en un
primer momento, la endoscopa digestiva fue
exclusivamente un mtodo diagnstico a
travs de diferentes aparatos pticos que
permitan explorar el tubo digestivo
El gran desarrollo alcanzado por la endoscopa
en los ltimos aos, se debe a que la tcnica
no se limit al diagnstico, sino que pas a
ser importante en el pronstico de muchos
procesos y fundamentalmente, un mtodo
teraputico de primera lnea.
Por ello, la endoscopa digestiva cumple hoy
una triple misin en enfermedades digestivas:
diagnstica, pronstica y en el tratamiento.
Concepto
Examen visual del interior de las cavidades del
organismo mediante la introduccin por va
natural o artificial de un instrumento llamado
endoscopio. Este adquiere distintas deno-
minaciones segn el rgano que se va a explo-
rar: esfago, estmago, colon, cavidad perito-
neal, vas pulmonares, urinarias, articulares, etc.
Historia y evolucin
Se reconocen tres etapas que se basaron en
la evolucin y desarrollo del endoscopio:
1. Endoscopa rgida (1807 1932).
2. Endoscopa semiflexible (1932 -1957)
3. Videoendoscopa (1983 a la actualidad)
Endoscopia rgida (1807 1932)
Hipcrates en Grecia (460-375 AD),
describi por primera vez la endoscopa
haciendo referencia a un espculo rectal.
Philipp Bozzini (1773-1809), Mdico
obstetra nacido en Frankfurt, precursor de
la endoscopa moderna, en 1806 publica
sus estudios realizados para la iluminacin
de cavidades internas e intersticios del
cuerpo animal vivo. En 1809 desarroll un
equipo conductor de luz al que llam
Lichtleiter con el fin de evitar los
i nconveni entes de l a i l umi naci n
inadecuada que proporcionaba una vela
como al inicio de sus estudios; este
endoscopio primario diriga la luz dentro
de las cavidades internas del cuerpo
logrando describir lo observada porcin
superior del esfago usando un espejo.
John D. Fisher (1798-1850) y Pierre
Salomn (1826) describen el uso del
endoscopio para el estudio de las vas
genitourinarias
Antonin Jean Desmoreaux en 1850,
cirujano francs quien us el Lichtleiter
de Bozzini por primera vez en los pacientes,
es considerado el Padre de la Endoscopia
Este instrumento presento un gran ndice
de complicaciones, dentro de stas, las
quemaduras debido a que la fuente de luz
se obtena de una mezcla de alcohol y
turpentina que se complementaba con un
sistema de lentes. Por esto es que nace la
primera idea del uso de la electricidad
como fuente de luz pero no progresa por
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Endoscopa gastrointestinal - Drs. Jos Watanabe, Juan Jos Bonilla, Mara Villanueva, Tallulah Gargurevich
lo que el uso de este equipo se segua
limitando al campo de la urologa
Maximilian Nitze (1848-1906) cre la
primera ptica endoscpica con luz
elctrica incluida en la misma como fuente
de luz. As como el Lichtleiter de Bozzini,
este instrumento fue usado nicamente
para los procedimientos urolgicos.
Adolf Kussmaul (1868) mdico alemn
idea el primer gastroscopio, usando un
tragaespadas para su demostracin,
introdujo un obturador flexible al esfago
como gua para pasar el tubo de metal
rgido
Johann Mikulicz y Leiter (1881) usaron el
principio de Nitze, el uso de la ptica rgida
e inventaron el primer gastroscopio: la
punta tena una angulacin de 30 grados,
la iluminacin era proporcionada por un
asa de platino y la insuflacin del estmago
con una bombilla. Se dedicaron entre otras
cosas a realizar las gastroendoscopas de
control en los pacientes a quienes se les
realiz ciruga gstrica tipo Billroth, en su
clnica en Viena y es cuando logran
describir un caso de cncer gstrico en el
antro. Por lo anterior merecen el ttulo de
fundadores de la gastroscopa
Endoscopa semiflexible (1932 -1957)
Rudolf Schindler (1920) mdico alemn,
usa el endoscopio para sus estudios y en
1932 logra publicar su primer libro
diagnstico gastroscpico.
Harold H. Hopkins, fue el responsable de
dos de los ms importantes inventos en la
endoscopa despus de la segunda guerra
mundial: el sistema de rod-lens (lentes rod)
y la fibra ptica.
George Wolfry (1928) y Rudolf Schindler,
crean un endoscopio rgido con una
porcin flexible de 24 cm de largo.
En 1952 se crea la gastrocmara, por Uji y
la Corporacin Olympus en Japn,
tomando mltiples fotografas, pero no
tenan la posibilidad de tomar biopsias. Esta
cmara evolucion en el CCD vdeo, 25
aos despus (en esto se basa el vdeo
endoscopio)
Heinrich Lamm (1930) demostr que los
hilos de fibra de vidrio en forma de haz
podan actuar como conductores de luz y
tambin flexionarse sin perder la capacidad
de transmisin.
El avance era notorio y en 1957 Basil
Hirschowitz da a conocer un endoscopio
total mente fl exi bl e, de 11 mm de
dimetro, siendo la luz conducida a travs
de 150 000 fibras. El primer equipo fue de
visin lateral y usaba una bombilla elctrica
como fuente de luz. Posterior, fue el de
visin frontal, con canal de biopsia y de
insuflacin, cambindose la bombilla
elctrica por una fuente de luz externa.
En 1960 se empieza a comercializar los
endoscopios de fibra de vidrio, a travs de
la casa American Cystoscope Makers Inc.
(ACMI).
Burell (1963) estudi a el col n por
endoscopa y en 1964 Olympus fabrica un
fibroscopio con angulacin de 120 grados.
Overholt (1967) quien trabajaba con ACMI
presenta el primer colonoscopio de fibra
ptica.
William Mc Cune (1968): real i za l a
canulacin de la ampolla de Vater y Oi
(1970) en Japn, describe minuciosamente
la canulacin de la papila, inicindose el
estudi o, di agnsti co y manej o de
padecimientos bilio-pancreticos.
En 1970 se elabora un endoscopio de 105
cms por Ol ympus y ACMI, con l a
particularidad de tener movimientos en
cuatro direcciones. Con fuente de luz fra
y la capacidad de tomar fotografas con
cmara de 35 mm.
Classen y Kawai (1974) efectan la primera
esfinterotoma endoscpica y Soehendra
(1979) realiza la colocacin de prtesis
biliares por primera vez en Alemania.
Larry Curtis (1980) avanza en la tecnologa
endoscpica a travs de la existencia del
CCD, avance que l os j aponeses
aprovecharon para introducirlo al mercado.
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Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
En 1982 se introduce en la prctica mdica
la adaptacin de la endoscopa y el
ultrasonido crendose as la ultrasonografa
endoscpica (EUS) por Olympus y actual-
mente es uno de los campos ms prome-
tedores de la endoscopa pues permite
visualizar ms all de la mucosa gstrica y
rganos adyacentes, estadifica neoplasias
y con los ecoendoscopios lineales permite
realizar biopsias por puncin y procedi-
mientos teraputicos con mayor seguridad.
Videoendoscopa (1983 a la fecha)
Sivak y Fleischer (1983) Modi fi can
totalmente la endoscopa introduciendo el
endoscopio electrnico, substituyendo el
haz de fibras coherente por un microtran-
sistor fotosensible o CCD, estos equipos
permiten grabar, tomar fotografas en
series, amplificar las imgenes, transmitir
la imagen a distancia, entre otros. Esto ha
sido aprovechado inclusive en el campo de
la ciruga pues los antiguos laparoscopios
se han utilizado para realizar cirugas de
mnima invasin permitiendo un cambio
substancial en la enseanza y la prctica
de la endoscopia.
En 1992 la casa Olympus y Fujinon fabrican
endoscopios con magnificacin, los cuales
pueden agrandar un rea especfica para
descartar patologa existente, que a simple
vista pueda pasar desapercibida.
2001 Paul C. Swain presenta en Gran
Bretaa l a cpsul a endoscpi ca de
tecnologa israel, para ser deglutida por el
paciente y recorrer todo el tubo digestivo
tomando dos fotografas por segundo,
obteniendo hasta 50 000 fotografas, por
estudio, las cuales se analizan a travs de
una computadora y un software especiali-
zado, la desventaja es que estas cpsulas
slo permiten la visualizacin y no permi-
ten la toma de tejido para su estudio y
adems no son reutilizables.
Tcnicas endoscpicas
Las tcnicas endoscpicas orientadas al
diagnstico y/o tratamiento de las enferme-
dades digestivas (Tabla 1), se clasifican en:
1. Tcnicas consolidadas.
2. Tcnicas en fase de consolidacin.
3. Tcnicas virtuales, definidas como
endoscpicas pero que realmente no lo
son.
Tabla 1. Tcnicas endoscpicas orientadas al
diagnstico y/o tratamiento de las enfermedades
digestivas
Actualmente la endoscopa nos permite:
a. Facilidad de identificacin de las lesiones.
b. Alta especificidad diagnstica.
c. Ausencia o escasez de falsos diagnsticos.
d. Valoracin pronstica de algunas lesiones.
e. Posibilidades teraputicas en la mayora de
los procedimientos
Indicaciones
1. Diagnstica
Dolor/molestias de la parte alta del
abdomen, ms otros sntomas impor-
tantes.
Molestias persistentes de la parte alta
del abdomen, que no ceden al trata-
miento sintomtico
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Vmitos persistentes
Disfagia/odinofagia/estrecheces
Reflujo gastroesofgico
Valoracin en la ingesta de custicos
Valoracin adicional de una serie
esofagogastriduodenal anormal
Hemorragia de la parte alta del tubo
digestivo
Cuerpo extrao
Necesi dad de aspi raci n/bi opsi a
duodenal
Poliposis familiar
Enfermedad sistmica con enfermedad
conoci da en parte al ta del tubo
digestivo
2. Teraputica
Hemostasia de lesiones sangrantes
Extirpacin de plipos
Resecci n de l esi ones mucosas
(mucosectoma) y submucosas
Destruccin de lesiones mucosas por
mtodos trmicos
Dilatacin de estenosis
Extraccin de cuerpos extraos
Tratamiento paliativo de estenosis con
prtesis
Tratamiento de fstulas
Tratamiento paliativo de tumores
malignos
Gastrostom a y yeyunostom a
percutnea
Tratamiento del reflujo gastroesofgico
y sus complicaciones
Tratamiento del divertculo de Zenker
Contraindicaciones
Podemos decir que no existen contrain-
dicaciones absolutas para la endoscopa
digestiva alta, excepto por:
Sospecha o certeza de perforacin del tubo
digestivo
Obstruccin alta del mismo, que en la
actualidad se puede tratar con endoscopa
teraputica.
En todo caso, en algunos pacientes deberemos
extremar las precauciones, con monitorizacin
cardiopulmonar, asimismo, otros pacientes
pueden precisar de anestesia general, sobre
todo para los procedimientos teraputicos en
pacientes jvenes, en alcohlicos que no
colaboran o en pacientes psiquitricos. El
infarto de miocardio reciente, ser o no
contraindicacin en funcin de la urgencia del
diagnstico endoscpico y de la sedacin o
analgesia que se le pueda proporcionar al
paciente.
Complicaciones
Se calcula que slo existe una complicacin
entre cada 1 000 exploraciones diagnsticas,
y un mximo de una muerte por cada 10 000
procedimientos.
En cualquier caso, debemos conocer y estar
preparados para diagnosticar y tratar las
complicaciones, tanto las mayores, como las
menores.
Tabla 2. Complicaciones mayores y menores
Complicaciones mayores
1. Perforacin
Es excepcional en exploraciones diagnsti-
cas pero puede ocurrir, sobre todo a nivel
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Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
de la hipofaringe en las introducciones a
ciegas, aunque todo el tubo digestivo
puede ser afectado por una perforacin.
Habi tual mente es debi da al propi o
endoscopio; pero se han dado casos en
relacin con una incorrecta introduccin
de pinzas de biopsia y en las tcnicas
teraputicas, es mucho ms frecuente,
sobre todo en la dilatacin, polipectoma
y en la mucosectoma.
En general, la perforacin es fcil de reco-
nocer por el intenso dolor que experimenta
sbitamente el paciente, al que se unen
sntomas de sofocacin en los casos de per-
foracin a mediastino
La perforacin puede ocurrir por:
Complicacin del instrumento
Complicacin del propio paciente: pacien-
tes debilitados, desnutridos, etc.
Gerontes, estensosis, custicos, etc.
2. Hemorragia
Secundaria, a toma de biopsias es muy rara;
pero puede ocurrir tanto en pacientes que
acudieron precisamente por lesiones
sangrantes como en las biopsias de una lesin
aparentemente banal; por ello, siempre hay
que ser muy prudentes a la hora de tomar
biopsias, sobre todo en la regin cardial, en
donde las vrices pueden adoptar formas
raras; asimismo, ser muy cautos en las
biopsias de las lesiones submucosas ulceradas
y sobre todo, no biopsiar en la endoscopa
de urgencia nada ms que lesiones muy
concretas y con poco potencial hemorrgico.
Ms frecuente es la hemorragia secundaria a
tcnicas teraputicas.
Se debe tener en cuenta tambin el sangra-
do ocasionado por uso de anticoagulantes,
antecedentes de discrasias sanguneas, etc.
3. Reacciones medicamentosas severas
Cuando se utiliza premedicacin, pueden
presentarse reacciones medicamentosas
severas, como insuficiencia respiratoria
aguda, paro respiratorio por diazepam (a
pesar de su gran rareza), debemos estar
preparados para oxigenar, monitorizar y
realizar las maniobras de resucitacin.
Puede existir tambin en los pacientes
premedicados que pasan a domicilio, un
riesgo aadido, como es la posibilidad de
un accidente de circulacin por disminu-
cin de su capacidad de atencin, por lo
tanto, hay que prohibir la conduccin de
vehculos despus de la premedicacin, o
no hacerla si no hay garantas de que el
paciente no va a conducir despus de la
prueba.
Otras alteraciones respiratorias, como la
aspiracin broncopulmonar deben ser
prevenidas continuamente, con adecuada
postura del paciente, y control extremo de
dicho riesgo (en aquellos con mayores
facilidades para aspirarse, como los san-
grantes, los portadores de acalasias anti-
guas y los ancianos)
4. Alteraciones cardiopulmonares
La posi bi l i dad de que un paci ente
desarrolle una arritmia existe, aunque es
excepcional, de todas formas, hay que
tenerlas presentes para buscar una rpida
solucin si se presentan.
5. Infecciones
Es posible, por otra parte, la transmisin
de infecciones durante la endoscopa.
Complicaciones menores
Entre las que podemos llamar complicaciones
menores, i ncl ui mos aquel l as poco
importantes, nunca vitales y con frecuencia
anecdticas mencionadas en la Tabla 2.
COLONOSCOPA
La exploracin endoscpica del colon y el
leon terminal sigue constituyendo un reto
para muchos endoscopistas y ello es as
porque la colonoscopa, por muy diversas
causas, es una de las tcnicas ms difciles de
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Endoscopa gastrointestinal - Drs. Jos Watanabe, Juan Jos Bonilla, Mara Villanueva, Tallulah Gargurevich
la endoscopa digestiva. Su prctica requiere
dedi caci n, paci enci a, habi l i dad,
conocimientos anatmicos, compenetracin
con el personal auxiliar, identificacin con el
instrumental endoscpico y por supuesto, una
comunicacin adecuada y continuada con el
paciente que no est sedado.
Las causas que limitan el procedimiento:
estenosis, adherencias, u otras alteraciones
que van a imposibilitar la progresin del
endoscopio; por otro lado, las fijaciones
naturales del mesocolon y las configuraciones
anatmicas individuales, podran hacer
dolorosa la exploracin en algunos casos. Por
ltimo, la inadecuada preparacin del colon
de algunos enfermos puede ser motivo de
exploraciones incorrectas y/o suspensiones del
procedimiento.
En cualquier caso, la colonoscopa representa
la mejor tcnica de la que actualmente
dispone el mdico para el diagnstico
(macroscpico y anatomopatolgico) segui-
miento y tratamiento de las enfermedades del
intestino grueso para la prevencin del cncer
de colon y para el tratamiento de un variado
nmero de lesiones.
Indicaciones
1- Diagnstica
Hemorragia digestiva baja: hemato-
quezia, rectorragia
Diarrea crnica
Cambio del ritmo habitual de las depo-
siciones
Anemia ferropnica
Plipos
Historia familiar de cncer de colon
Seguimiento de pacientes con riesgo
de cncer de colon
Sospecha radiogrfica o por otras tc-
nicas, de lesin orgnica de colon o
leon
Sndrome de intestino irritable
Enfermedad inflamatoria intestinal
Sndrome neoplsico, sin localizacin
del tumor primario
Enfermedad sistmica, cuya posible
afectacin del colon pueda variar el
tratamiento
Revisin previa a trasplante heptico
2- Teraputica
Hemostasia de lesiones sangrantes
Extirpacin de plipos
Resecci n de l esi ones mucosas
(mucosectoma)
Destruccin de lesiones mucosas por
mtodos trmicos
Reseccin de lesiones submucosas
Dilatacin de estenosis
Tratamiento paliativo de estenosis con
prtesis
Tratamiento paliativo de tumores
malignos
Extraccin de cuerpos extraos
Descompresin del megacolon agudo
no txico
Descompresin del vlvulo de colon
Tratamiento de las fstulas
Contraindicaciones
Son de dos tipos: absolutas y relativas
1. Absolutas
Son muy pocas las situaciones en que pue-
de hablarse de contraindicaciones absolu-
tas para la prctica de una colonoscopa.
Se admiten como contraindicaciones
absolutas:
La diverticulitis aguda
Los cuadros de apendicitis
Peritonitis, por los riesgos evidentes de
perforacin.
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Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
2. Relativas
Entre estas podemos incluir:
Pacientes con insuficiencia respiratoria
severa
Pacientes con insuficiencia cardiaca
descompensada, en l os que, en
general, puede llevarse a cabo la
colonoscopa; pero extremando las
precauciones con monitorizacin
cardiopulmonar.
Asimismo, hay pacientes que precisan,
inexcusablemente, de anestesia general, sobre
todo para los procedimientos teraputicos
como: los nios o pacientes muy jvenes,
alcohlicos que no colaboran o pacientes
psiquitricos. El infarto de miocardio reciente
(menos de 3 semanas), ser o no contraindi-
cacin relativa y se da en funcin de la
urgencia del diagnstico endoscpico y de la
sedaci n o anal gesi a que se l e pueda
proporcionar al paciente. En los pacientes en
que su enfermedad intestinal (colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn, colitis isqumica), sea
de curso grave, con dolor abdominal y por
tanto, mayor riesgo de perforacin, se debe
ser muy cauto y practicar slo la colonoscopa
en funcin de un planteamiento clnico
individualizado (riesgos/beneficios) muy
meditado.
Complicaciones
Entre las complicaciones se mencionan las
mi smas que en l a endoscop a al ta: l a
perforacin, la hemorragia, reacciones
medicamentosas severas, las alteraciones
cardi opul monares y l a transmi si n de
infecciones
1. Perforacin
Por dos causas:
Por el instrumento
Por el paciente
Por el instrumental es excepcional en
colonoscopas diagnsticas (aproximada-
mente 1 por cada 2 000 exploraciones).
Habitualmente es debida al propio endos-
copio; pero se han dado casos en relacin
con una incorrecta introduccin de pinzas
de biopsia e incluso por la propia insuflacin
en pacientes con enfermedad diverticular.
En colonoscopas teraputicas (polipecto-
ma, mucosectoma, destruccin de lesio-
nes con mtodos trmicos), las posibili-
dades de perforacin se multiplican y
puede observarse en el 1% de las polipec-
tomas.
Suelen ocurrir por una quemadura trans-
mural por la corriente de coagulacin,
siendo ms frecuentes en el colon derecho.
En general, es fcil de reconocer por el
i ntenso dol or que experi menta
sbitamente el paciente, aunque los
s ntomas pueden presentarse horas
despus de la colonoscopa.
Por el paciente son las mismas que pueden
presentarse en la endoscopia alta
2. Hemorragia
Secundaria a toma de biopsias es muy rara,
pero puede ocurrir tanto en pacientes que
acudieron precisamente por lesiones
sangrantes, como en las biopsias de una
lesin aparentemente banal o despus de
una biopsia rectal en pacientes con
amiloidosis. Despus de una polipectoma
(3% de los casos) en la colitis actnica y
luego de uso de argon plasma
COLANGIOPANCREATOGRAFA RETRO-
GRADA ENDOSCPICA (CPRE)
La CPRE es una tcnica mixta, endoscpico-
radiolgica, introducida por McCune y
colaboradores en 1968 quienes fueron
capaces de canular la papila de Vater por vez
pri mera y obtener radi ograf as de l os
conductos bilio-pancreticos; tcnica que
sobrevive como uno de los ms apasionantes
y difciles en la gastroenterologa
Su objetivo fundamental es obtener datos
diagnsticos de la patologa biliar y pancre-
tica mediante relleno de sus conductos con
material de contraste radioopaco que se
inyecta retrgradamente desde la papila de
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Vater a donde se l l ega uti l i zando un
endoscopio de visin lateral: duodenoscopio.
Desde el punto de vista didctico, las indica-
ciones de la CPRE se separan en dos vertientes,
segn que la patologa sospechada o el
sndrome clnico de presentacin que van a
sugerir enfermedad biliar o pancretica.
La CPRE ha pasado de ser una tcnica
puramente diagnstica, a ser fundamental-
mente teraputica en los ltimos aos, debido
al desarrollo de otras tcnicas de imagen no
invasivas de las vas biliares. En muchos
servicios, la CPRE se hace hoy en da con
intencin teraputica; es decir, lo normal
es que una vez realizado el escaln diagnstico
se pase al teraputico como una parte ms
de la exploracin. Ello es as, hasta el punto
de que en muchos hospitales la CPRE es
teraputi ca en ms del 80% de l as
indicaciones.
Indicaciones
1. Enfermedades de la va biliar
Ictericia.
Colestasis.
Colangitis.
Sospecha de tumor biliar.
Evaluacin de neoplasias ampulares.
Coledocolitiasis.
Sospecha de disfuncin del esfnter de
Oddi.
Sospecha de colangitis esclerosante
primaria.
Adyacente a l a col eci stectom a
laparoscpica (controversial).
Manejo de complicaciones de la ciruga
biliar.
2. Enfermedades pancreticas
Pancreatitis biliar.
Sospecha de cncer de pncreas.
Pancreatitis recurrente inexplicable.
Pancreatitis crnica.
Sospecha de pseudoquiste pancretico.
Traumatismo pancretico.
Elevacin de amilasa o lipasa de origen
indeterminado.
Contraidicaciones
En la actualidad, permanecen como contra-
indicaciones absolutas de la CPRE:
Sospecha o certeza de perforacin visceral.
Obstruccin del tubo digestivo.
Ciruga previa que suponga complejas
anastomosis del tracto digestivo superior.
Complicaciones
Las complicaciones genricas de la endoscopa
digestiva alta tambin pueden producirse en
el curso de una CPRE. La necesidad de utilizar
un instrumento de visin lateral hace que una
parte de la exploracin, como el descenso
esofgico y el paso por la primera porcin
duodenal, se desarrolle casi a ciegas, con
lo que las posibilidades de perforacin son
en teor a mayores, sobre todo si hay
divertculos, hernias paraesofgicas o estenosis
del tubo digestivo.
Asi mi smo, una parte de l os paci entes
sometidos a CPRE son gerontes y muchos
presentan enfermedades asociadas, lo que
hace que puedan padecer ms fcilmente
problemas en relacin con la sedacin,
imprescindible en esta tcnica.
Complicaciones principales
Perforacin: es la complicacin principal
de este procedimiento y no llegan en
ninguna serie ni al 0,1 % de las CPRE.
Neumona por aspiracin
Hemorragia digestiva.
En general las complicaciones son: precoces
y tardas
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Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
Complicaciones precoces
I. Complicaciones de la PCRE
1. Alergias
2. Pancreatitis aguda
3. Infecciones
II. Complicaciones de la esfinterotoma
endoscpica
1. Hemorragia
2. Perforacin retroperitoneal
3. Pancreatitis aguda
4. Impactacin de la canastilla de Dormia
Complicaciones tardas
1. Colecistitis.
2. Estenosis papilar.
3. Colangitis recurrente.
4. Hemorragia tarda.
A continuacin explicaremos cada uno:
Complicaciones Precoces
Estas son de la PCRE y de la esfinterotoma
I. Complicaciones de la CPRE
Hay complicaciones especficas de la CPRE,
derivadas de la cateterizacin de la papila
y de la inyeccin de contraste yodado en
los conductos biliares y pancreticos.
Dentro de stas tenemos:
1. Alergias
No se han descrito reacciones alrgicas
graves al yodo i nyectado en l os
conductos; en cualquier caso, cuando
se sabe que el paciente es alrgico al
yodo se deben tomar precauciones y
realizar una proteccin con altas dosis
intravenosas de esteroides y antihista-
mnicos, antes y despus de la CPRE,
as como inyectar la mnima cantidad
posible de contraste.
2. Pancreatitis aguda
Es una complicacin trascendente y
potencialmente grave. Despus de una
CPRE puede producirse elevacin
transitoria de enzimas pancreticas (en
suero y orina) hasta en un 50 % de los
casos, pero no suelen tener repercusin
clnica; sin embargo, en ocasiones se
desarrolla una autntica pancreatitis
aguda, que exige hospitalizacin y
tratamiento mdico convencional;
ocurre en menos del 2 % de las pan-
creatografas y, excepcionalmente en
casos de fallecimiento. Para prevenir
esta complicacin se aconseja mani-
pular poco la papila e inyectar poco
contraste en pncreas y nunca de forma
continuada, evitando en la prctica
pancreatogramas con acinarizacin de
la glndula.
3. Infecciones
La complicacin ms temida es la
infeccin de los conductos biliares y/o
pancreticos. La infeccin puede
conducir a la muerte, especialmente si
se origina en el pncreas. Se manifiesta
de forma algo tarda, a los 2-3 das de
l a CPRE, comenzando por dol or
violento, fiebre y leucocitosis, evolucio-
nando de forma rpida hacia una sepsis
muy grave. Casi siempre aparece en
pacientes con obstrucciones biliares
malignas o con problemas de drenaje
pancretico, por lo que en ambas
situaciones se debe extremar la limpieza
y desinfeccin del instrumental y
efectuar siempre profilaxis antibitica.
II. Complicaciones de la esfinterotoma
endoscpica
Cuando l a CPRE se acompaa de
esfi nterotom a endoscpi ca (EE) l as
complicaciones son ms frecuentes. En
grandes series europeas como americanas,
la incidencia de complicaciones precoces
es aproximadamente de un 8%, y la
mortalidad oscila entre el 0,3% y el 1,4%.
Dentro de stas tenemos:
1. Hemorragia
Se presenta en un 2-3 % de todas las
EE, y por lo general suele ceder sola,
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Endoscopa gastrointestinal - Drs. Jos Watanabe, Juan Jos Bonilla, Mara Villanueva, Tallulah Gargurevich
precisando ocasionalmente de transfu-
siones. A veces, una hemorragia secun-
daria a EE requerir un control activo,
endoscpico con inyeccin de adrena-
lina o coagulacin con gas argn y a
veces tratamiento quirrgico. La hemo-
rragia severa es una de las causas ms
habituales de fallecimiento secundario
a complicaciones precoces de la EE.
2. Perforacin retroperitoneal
Se presenta en el 0,5-0,8 % de los casos,
habitualmente obedece a inci-sin
papilar mal controlada o al efectuar el
corte con demasiado alambre del
esfinterotomo dentro de la va biliar. Para
prevenir hemorragias y perfo-racin es
bueno el proceder a pequeos impulsos
controlados de la corriente diatrmica.
La perforacin retroperito-neal se debe
tratar inicialmente con medidas mdicas
(sonda nasogstrica, sueroterapia, anti-
biticos de amplio espectro). Si falla el
tratamiento mdico, se proceder a
colocacin de clips o ciruga.
3. Pancreatitis aguda
Es relativamente frecuente (entre el 2-
4%) La incidencia de esta complicacin
se disminuye haciendo una manipulacin
cuidadosa de la papila, inyectando poca
cantidad de contraste en los conductos
pancreticos y haciendo un adecuado
manejo de la corriente diatrmica, la
corriente de coagulacin produce ms
fcilmente pancreatitis, por lo que si se
usa una mezcla de corte y coagulacin
debe tenerse la precaucin de que el
porcentaje de coagulacin sea baja.
4. Impactacin de la canastilla de Dormia
en el coldoco con un clculo en su
interior, es una complicacin rara, sobre
todo en la actualidad en que se dispone
de cmodos litotriptores mecnicos y el
tratamiento suele ser quirrgico.
Complicaciones tardas
1. Colecistitis
En aquellos pacientes a los que se les
hace EE con vescula in situ. En las
primeras evaluaciones se deca que la
colecistitis se presentaba entre el 10-
15% de los casos, pero la mayora de
las grandes series muestran que el
riesgo de colecistitis es casi el mismo
que en el de la poblacin con colelitiasis
sintomtica y papila intacta. En nuestra
experiencia, la colecistitis aguda no
al canza al 6% de l os paci entes
esfinterotomizados previamente y se
presenta casi siempre en aquellos que
tienen colelitiasis.
2. Estenosis papilar
Es rara.
3. Colangitis recurrente
Suele deber a una limpieza incompleta
de la va biliar principal y/o estenosis
papilar. En estos casos una nueva EE
puede solucionar el problema.
4. Hemorragia tarda
ENTEROSCOPA
El intestino delgado ha sido la parte del tubo
digestivo ms inaccesible para el estudio
endoscpico. La enteroscopa permite su
exploracin y adems realizar teraputica.
En la actualidad, podemos considerar cuatro
modalidades de enteroscopa:
a. Enteroscopa lastrada o con sonda enteros-
cpica, hoy prcticamente abandonada.
b. Enteroscopa oral por pulsin (EOP).
c. Enteroscopa intraoperatoria (EIO).
d. Con cpsula endoscpica, a la que nos
referiremos ms adelante.
Indicaciones
1. Hemorragia digestiva de origen oscuro
o no filiado
Es la principal indicacin de enteroscopa
oral por pulsin (EOP). Es aquella en la que
no se demuestra la causa tras endoscopa
alta repetida hasta el ngulo de Treitz,
colonoscopa con ileoscopa y trnsito in-
testinal o enteroclisis.
324
Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
En la actualidad, debido a la aparicin de
la cpsula endoscpica, la indicacin de la
enterosocopa oral por pulsin vendr
determinada por los hallazgos del estudio
con la cpsula endoscpica , que reforzarn
la indicacin de una EOP, especialmente
para realizar teraputica de hemostasia y
destruccin de lesiones, o bien pasar
directamente a la ciruga-laparoscpica o
a la enteroscopa intraoperatoria (EIO)
No hay que olvidar que la EOP tiene prcti-
camente las mismas posibilidades de toma
de muestras y teraputi cas que l a
endoscopa convencional.
La enterosocopa intraoperatoria (EIO) es
una tcnica que se utiliza fundamental-
mente para localizar lesiones sangrantes y/
o tumorales en quirfano.
Hay dos situaciones que generalmente
condicionan la indicacin de EIO. Por una
parte, la falta de un diagnstico preopera-
torio exacto en pacientes con clara sospe-
cha de patologa gastrointestinal y en los
que la laparotoma exploradora no puede
subsanar esa deficiencia y de otra parte
aquellos pacientes con una patologa
demostrada con anterioridad, mediante
endoscopa o radiologa y que no encuen-
tra el cirujano, en el curso de una laparotoma.
2. Anemia ferropnica no aclarada.
3. Diarrea crnica o mala absorcin no
filiadas.
4. Evaluacin y seguimiento en sndromes de
poliposis.
5. Sospecha de tumores intestinales.
6. Confirmacin y/o estudio de extensin de
enfermedad de Crohn.
7. Confirmacin de hallazgos patolgicos en
pruebas de imagen (Trnsito, ECO, TC).
Teraputica
1. Hemostasia de lesiones sangrantes.
2. Extirpacin de plipos.
3. Reseccin de lesiones mucosas (mucosec-
toma).
4. Destruccin de lesiones mucosas por mto-
dos trmicos.
5. Reseccin de lesiones submucosas.
6. Dilatacin de estenosis.
7. Tratamiento paliativo de estenosis con
prtesis.
8. Tratamiento paliativo de tumores malignos.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones son las propias de la
endoscopa alta, diagnstica y teraputica.
Conviene tener mayor precaucin en los
posoperados recientes, dado que por la mayor
duracin de la prueba existe ms insuflacin
y es ms fcil producir dehiscencias de suturas.
Limitaciones
La principal es su incapacidad para explorar
todo el intestino delgado, debido fundamental-
mente a la dificultad de avance por la
formacin de bucles en el estmago que puede
atenuarse con la utilizacin de sobretubo y por
la escasa longitud del eje vascular mesentrico
que dificulta la progresin. Otra limitacin
relativa es la falta de precisin acerca de la
localizacin exacta de las lesiones, al no existir
claras referencias anatmicas.
Complicaciones
En general, las complicaciones de la EOP son
superponibles a las de la endoscopa alta, sobre
todo cuando sta es prolongada, por lo que
no se volvern a mencionar. Quiz citar la
posibilidad de complicaciones derivadas de la
utilizacin del sobretubo, especialmente los
pellizcamientos de la pared y secundaria-
mente desgarros y perforaciones, o por avance
del mismo.
CPSULA ENDOSCPICA
CPSULA ENDOSCPICA INALMBRICA
(2000 a la fecha)
La historia de la gastroenterologa ha estado
marcada por los avances en nuestra capacidad
325
Endoscopa gastrointestinal - Drs. Jos Watanabe, Juan Jos Bonilla, Mara Villanueva, Tallulah Gargurevich
de visualizar el interior del tracto gastrointes-
tinal. La evolucin desde el endoscopio rgido
al fl exi bl e, i ncorporando l uego el
enteroscopio, avanz en este propsito. A
pesar de ello, gran parte del intestino delgado
no poda ser explorado sin pruebas poco
aplicables como la sonda enteroscpica o
demasiado invasivas como la EIO.
La cpsula endoscpica (CE) ha sido diseada
especficamente para cubrir este vaco.
Desarrollada por Iddan y cols., fue presentada
en 2000 y aprobada por la FDA en agosto de
2001.
Partes
Consta de tres componentes:
1. La cpsula endoscpica propiamente dicha
de 11x26 mm. y 3,7 gr. de peso, en donde
van incorporadas una microcmara y len-
tes, 4 fuentes de luz, batera y un transmisor
de radiotelemetra con su antena.
2. Antenas de recepcin que se adhieren a la
piel del paciente trasmitiendo la infor-
macin para ser almacenada en un disco
duro, alimentado por una batera portado
por el paciente mientras dura el estudio (8
horas).
3. Una estacin de trabajo con el software
adecuado para recuperar las imgenes y
reproducirlas para su interpretacin.
Indicaciones
Las indicaciones ms aceptadas actualmente
son:
1. Hemorragias digestivas de origen oscuro
Ha demostrado ser la tcnica diagnstica
ms eficaz, lgicamente todas ellas en el
plano diagnstico y con el inconveniente
de no poder realizar citologa, ni biopsias
de confirmacin.
Contraindicaciones
1. Estenosis y fstulas intestinales, que condi-
cionan la impactacin de la cpsula, esto
puede tener mayor repercusin en pacien-
tes que rechazan o no son candidatos a
una intervencin quirrgica.
2. Portadores de marcapasos u otros disposi-
tivos electromagnticos.
3. Trastornos motores severos para la deglu-
cin (menos frecuentes).
Acalasia.
Gastroparesia.
Divertculo de Zenker.
Divertculos numerosos de gran tama-
o en intestino delgado.
Ciruga plvica o abdominal previa.
Hasta la fecha no existe experiencia en nios
menores de 10 aos y en el embarazo ya no
se considera una contraindicacin.
Limitaciones
Podemos resumirlas en:
a. Imposibilidad de tomar muestras o realizar
teraputica.
b. Ausencia de visualizacin de lesiones,
ocultas por restos en la luz intestinal (no
se puede aspirar ni lavar) o por la frecuencia
de captacin (dos imgenes por segundo).
c. Visualizacin diferida de las imgenes.
Complicaciones
La principal y ms frecuente es la retencin
de la cpsula en una estenosis. Ocurre en el
5% de los casos, en el 1% aproximadamente
se requiere de ciruga para su resolucin, en
el resto puede solucionarse endoscpica-
mente o de forma conservadora.
ULTRASONOGRAFA ENDOSCPICA (USE)
Introduccin
La ul trasonograf a endoscpi ca (USE),
ecoendoscopa o endosonografa se inicia en
el Japn en el ao 1980 con el propsito de
establecer un mtodo de deteccin de
pequeas lesiones de carcinoma pancretico.
326
Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
Este mtodo consiste en la obtencin de
imgenes ultrasonogrficas o ecogrficas de
los alrededores y de la pared del tracto
digestivo obtenidas a travs de un microtrans-
ductor radial o lineal situado en la punta de
un videoendoscopio.
Existen tres sistemas operativos diferentes:
sistema radial, sistema lineal, sectorial o
convexo y minisondas transendoscpicas. El
sistema lineal se utiliza fundamentalmente
para el intervencionismo. El sistema radial y
las minisondas se utilizan para el diagnstico.
Estn en experimentacin equipos en 3-D y
de ultrasonografa intraductal.
La exploracin se ha de realizar siempre en
ayunas y en algunos casos se precisarn
pruebas de coagul aci n (USE
Intervencionista). Para permitir el paso de las
ondas ultrasonogrficas se utiliza el mtodo
del baln en la punta del videoendoscopio
que se llena de agua durante el examen (en
el caso de la evaluacin del esfago as como
de la va bilio-pancretica) o el mtodo del
llenado de agua del tubo digestivo (en el caso
de lesiones gastroduodenales) y el mtodo
combinado del baln y el llenado de agua
(efectivo en el caso de evaluar lesiones en
esfago y en papila de Vater).
Indicaciones
Diagnstica
Estadiaje del cncer digestivo (C. esofgico,
gstrico y colorrectal).
Eval uaci n de l esi ones submucosas
(tumores submucosos versus compresiones
extrnsecas)
Recidiva neoplsica, generalmente extralu-
minal.
Estadiaje del linfoma MALT.
Estudio pliegues gstricos gigantes.
Diagnstico y estadiaje de tumores pan-
creticos.
Diagnstico y estadiaje de tumores de vas
biliares. Ampuloma.
Diagnstico de microlitiasis.
Evaluacin de pancreatitis crnica.
Patologa anorrectal no tumoral.
Teraputica
USE-PAAF de tumores o masas mediast-
nicas o pancreticas, adenopatas, u otras
lesiones, as como del lquido asctico
Drenaje de seudoquistes pancreticos.
Doppler o Angio-Color.
Neurlisis del plexo celaco (CP y PC).
Infiltracin de toxina botulnica en la
acalasia
Puncin-inyeccin de agentes antitumo-
rales
Tratamiento de la hemorragia digestiva
(Vrices, Dieulafoy, etc.)
USE como gua de colangio-pacreato-
grafas.
Ostomas y anastomosis (heptico-gastros-
tomas, gastroyeyunostomas, coledoco-
duode-nostomas, pancretico - gastrosto-
mas).
Mucosectoma asistida por USE
Tumorectoma asistida por USE
Indicaciones de las minisondas
1. Estenosis biliopancreticas.
2. Estadiaje del cncer de colon y EII.
3. Evaluacin de patologa esofgica.
4. Estenosis malignas del tracto digestivo.
5. Lesiones submucosas menores de 2-3 cm.
6. Estadiaje del cncer esfago-gstrico.
7. Linfoma MALT.
8. Indicaciones puntuales en patologa
biliopancretica (miscelnea).
Perspectivas futuras
Nuestro grupo trabaja fundamentalmente en
la USE diagnstica, pero este ao vamos a
implementar la USE intervencionista (PAAF)
en una primera fase y la teraputica en una
327
Endoscopa gastrointestinal - Drs. Jos Watanabe, Juan Jos Bonilla, Mara Villanueva, Tallulah Gargurevich
segunda fase. Es en ste campo en el que
creemos que la USE tiene un gran futuro ya
que las indicaciones de la USE intervencionista
crecen a pasos agigantados. Actualmente las
indicaciones ms frecuentes son la evaluacin
del cncer di gesti vo y de l os tumores
submucosos, y la PAAF guiada por USE.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El consentimiento informado es una necesidad
tica, legal y mdica y se describe como el
mejor instrumento para el tratamiento de
riesgos que tiene el endoscopista para la
prctica de procedimientos.
Se describe al consentimiento informado como
un proceso en el cual l mdico interacta con
el paciente en la obtencin del consentimiento
de este ltimo para un procedimiento,
(esofagogastrioduodenoscopa, colangiopan-
creatografia retrgrada endoscpica y
procedimientos auxiliares como biopsia,
dilatacin, polipectoma, esfinterotoma,
extraccin de clculos y otros por el estilo).
En este documento el mdico debe revelar:
la naturaleza, los beneficios, riesgos y las
alternativas del procedimiento que son
considerados elementos esenciales o claves del
consentimiento informado
As mismo como el consentimiento informado
es esencial para realizar procedimientos, hay
ocasiones en que se excepta del consenti-
miento informado y son excepciones legales
entre estas tenemos: urgencia, renuencia,
privilegio teraputico, incompetencia y man-
dato legal.
Este documento tiene cinco aspectos fciles
de entender para favorecer el consentimiento
informado:
Obtener personalmente el consentimiento
informado.
Apguese a los requerimientos de revelacin.
Estimule las preguntas.
Utilice los testigos.
Documente el proceso.
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