Gua de Investigacin de Incidentes

Parte 1 - Notificacin
Use el presente formulario para notificar a las gerencias correspondientes dentro de las 24 horas del hecho, llame
inmediatamente si ste fuera un hecho grave!
"! IN#I$%N&% Escriba con letra legible. Llene todos los espacios o escriba N/A o desconocido si usted no sabe.
'echa del Incidente( 12)*4)2*1+ ,ora del Incidente( 17:30
No! -eferencia del incidente( P.-&%--Po/o
del &igre-12-*4-1+
'echa de Notificacin( 14/04/2013 No! )#digo del 0ugar( Po/o de
&igre .ilo 123
Unidad("$4-."5
'echa del -eporte( 13/04/2013 #iudad, Pas( anta !ru" #$oli%ia
&ar'ue 1 de las siguientes ( casillas colocando una ) donde el tipo de incidente estu%iera *e+or encuadrado:
Incidentes Accidentes
Casi 1ros! "u6! 1ros. Au,. &edico .in perdida &ra7a8o restringido &ra7a8o
%l incidente pudo
ha7er puesto en riesgo
la vida9
.i No Indi:ue el primer da de tra7a8o restringido o
perdido ;no inclu<a la fecha del incidente=
Indique el primer da
de tiempo restringido
Indique el primer da de
tiempo perdido
$. E&-LEA./ 0N1/L2!3A./ ;Use formularios separados si mas de un tra7a8ador fue lastimado=
Nom7re( 4ernando &asabi &ra7a8o asignado( ;al momento del incidente= Apertura de %entana de *alla
anti c5ispas.
.e reali/ control de "lcohol
.i No
%n :ue sector se encontra7a el tra7a8ador
afectado9 ;al tiempo del incidente= El traba+ador
se encontraba en el 6rea de secado
,ora de inicio de tra7a8o del tra7a8ador el da
del incidente( 07:30 A&
Incidente fue lesin %nfermedad #asi accidente ;sin contacto= Nota( Primeros dos casos anotar parte cuerpo afectado
-artes cuerpo a7ectadas # &ar'ue con una ): %spalda 1ra/o ,om7ro 4ano)$edo Pecho
$erecha I/:uierda #a7e/a 58o Pierna -odilla -ie 5tro Ninguno
8ipo de 0ncidente > &ar'ue con una ) donde corresponda! ;?er parte 4 para e6plicacin de cada tipo de incidente!=
#ho:ue contra #ontactado por "trapado dentro "trapado entre #ada mismo nivel %6ceso fsico
#ho:ue por !ontactado con "trapado por #ada diferente nivel %6posicin
0ugar de atencin(
&ipo de &ratamiento(
-osta del -ueblo Nom7re de la persona :ue acompa@ al accidentado( !arlos 3i%era !aro
Nom7re del
4dico(
.r. &ari"ol -aredes $escri7a la lesin ;%8( 2Acorte pie i/:uierdo= o el da@o a la propiedad(
9olpe en la *ano derec5a
#! $%.#-IP#I5N IN#I$%N&% 2se papel adicional para describir el incidente :-reguntas 7 ; <= si 7uera necesario.
1! %l supervisor inspeccion el Brea del
incidente inmediatamente despus de ocurrido9
.i No
2! %l tra7a8ador afectado retorn al Brea del
incidente con el supervisor9
.i No
+! %6isten fotos <)o diagramas del Brea9
.i No "d8unto
%PP -e:uerido- - #a7e/a 58os #ara 4ano 1ra/o #uerpo Pierna Pie 5tro > 0iste CCCCC>>>>>
%PP Usado - - - -
D! Eu o78eto o sustancia da@ directamente o pudo ha7er da@ado al tra7a8ador9
&ani%ela reguladora de %entana anti c5ispas
F! Eu tra7a8o esta7a reali/ando el empleado 8usto antes del incidente9
Estaba regulando la %entana de *alla antic5ispas
3! $escri7a donde < como ocurri el incidente! ;Inclu<a el detalle suficiente, de tal manera :ue alguien no familiari/ado con la planta entienda lo sucedido=
El encargado de ali*entar al 5orno de la secadora .3?001 :4ernando &asabi= se encontraba cerrando la %entana 'ue regula la entrada
de aire caliente del 5orno a la secadora@ cuando de repente el cable 'ue se enroscaba en la polea con una *ani%ela se ro*piA el cual 5iso
'ue la *ani%ela gire con 7uer"a i*pactando con la *ano de la persona .El i*pacto pro%oco un 5inc5a"An a la altura de la *uBeca del
traba+ador.
El traba+ador 7ue trasladado a la posta del pueblo donde 7ue atendido r6pida*ente recet6ndole pastillas para desin7la*ar el 5inc5a"An ;
se le aplico una po*ada con un %enda+e para proteger la "ona a7ectada.
G! $escri7a el am7iente donde ocurri el incidente( ;temperatura, houseHeeping, iluminacin, ruido, Brea de tra7a8o, etc!=
ecadora Cepler Deber .3?001 :%entana de *alla antic5ispas=
I! Nom7res de testigos( ;ad8unte declaracin de cada uno=
!arlos 3odrigues
1*! 'irma tra7a8ador( Imposi7ilitado
$e acuerdo %n desacuerdo
Nombre impreso Firma Fecha
"$4-."5 .!"! Gua de Investigacin de accidentes 1 'ormulario J GFF1 -ev! 11)*1
11! Nom7re < 'irma de la persona :ue
reali/a este reporte < fecha del mismo(
Nombre impreso Carlos Rivera Caro Firma Fecha 14/04/2013
"$4-."5 .!"! Gua de Investigacin de accidentes 2 'ormulario J GFF1 -ev! 11)*1
9uEa de 0n%estigaciAn de 0ncidentes
Parte 2 > ,o8a de &ra7a8o para la Investigacin
%ste formulario sirve para :ue el e:uipo de Investigacin de Incidente lo utilice como un recurso dentro de la investigacin!
#omplete la presente ho8a de investigacin "N&%. de listar las #"U.". 1".I#". en la Parte +!
.. 0n7or*aciAn de 3e7erencia
'echa Incidente(
12/04/2013
#digo lugar(
123
'B7rica(
N"
#iudad, Pas(
anta !ru" ? $oli%ia
NKmero referencia incidente(
P.-&%--Po/o del &igre-
12-*4-1+
0der e:uipo de investigacin(
3icardo $arbosa
5tros miem7ros(
!arlos 3odrigues@!arlos 3i%era
&ra7a8ador involucrado(
4ernando &asabi
E. -reguntas # -esponda las siguientes preguntas para a<udar a conocer el por:u del incidente!
1! Eu actividad esta7a siendo reali/ada por el tra7a8ador cuando ocurri el incidente9 %s una tarea de rutina9 %6pli:ue(
El traba+ador estaba regulando la entrada de aire caliente del 5orno a la secadora
2! #uBl es la forma esta7lecida para reali/ar la actividad :ue el tra7a8ador esta7a reali/ando al momento del incidente9 %ste procedimiento es
comKn < contiene instrucciones especficas de seguridad9 %l procedimiento estB documentado9
No se tiene un procedi*iento
+! #uBl fue el peligro :ue dio lugar a ste incidente < cmo fue creado9
!able deteriorado @polea desalineada ; deteriorada.
4! ,u7ieron algunos cam7ios inesperados :ue pudieron dar lugar a ste incidente, tales como parada de e:uipos, pro7lemas en comunicacin,
influencia e6terna o algo mBs9 %6pli:ueL
Ninguno
D! #uBnto tiempo :ue el empleado reali/a ste tipo de tra7a8o9 #uBnto tiempo l ;ella= tra7a8a7a para "$49 'ue la ine6periencia un factor para
ste incidente9 .i su respuesta es afirmativa, e6pli:ue!
El traba+ador pertenece a la e*presa tercera A80AN ; dese*peBa sus 7unciones desde el *es de .icie*bre del 2012 no 7ue ine,periencia.
F! Eu entrenamiento se re:uiere para :ue un empleado desarrolle sta tarea9 'ue ste empleado adecuadamente entrenado < calificado9
%6pli:ue(
!arguio de leBa al 5orno @si 7ue entrenado para esta tarea.
3! Por:u el tra7a8ador sigui o no sigui el procedimiento regular para completar sa tarea o no e6iste un procedimiento para completarla9
%6ista presin para tra7a8ar mBs rBpido9 %6ista fecha para cumplimiento9 %sta7a el e:uipo necesario < apropiado listo para su uso, etc!=
No e,istEa presiones de tie*po@ el traba+ador estaba utili"ando todos los epps re'ueridos en la tarea.
G! 'ue ste u otro empleado o7servado previamente haciendo sta tarea de una forma insegura9 %6isten otros factores no considerados
previamente, :ue pudieron contri7uir ste accidente!9 %6pli:ue(
Ninguno
I! %6iste algKn hecho, informacin, o circunstancia :ue parece inusual, confusa o dificultosa para entender o e6plicar9
Ninguno
1*! Eu podra hacer diferente en el futuro un tra7a8ador, mientras reali/a esta tarea, para evitar un tipo de incidente similar9
N/A
11! Eu cam7ios podran reali/ar las gerencias o Eu podran hacer ellos diferente en el futuro para evitar se repita un incidente similar9
&odi7icar el siste*a de apertura ; cierre de %entana de *alla antic5ispas.
12! %6iste un informe mdico entregado a la empresa9 Si No Informe ad8unto a sta gua! ;opcional=
"$4-."5 .!"! Gua de Investigacin de accidentes + 'ormulario J GFF1 -ev! 11)*1
9uEa de 0n%estigaciAn de 0ncidentes
Parte + > .eguimiento de la Investigacin
0iste las causas 7Bsicas tan pronto como sea posi7le despus del incidente!
4. 0n7or*aciAn de 3e7erencia
'echa Incidente(
12/04/2013
'echa -eporte(
13/04/2013
#digo 0ugar(
$F7
'B7rica(
N/A
NKmero -eferencia Incidente(
P.-&%--Po/o del &igre-
12-*4-1+
%mpleado involucrado(
4ernando &asabi
#iudad, Pas(
anta !ru"?$oli%ia
&ar'ue 1 de las siguientes ( casillas colocando una ) donde el caso presente se encuadre *e+or:
Casos no Registrables !asos 3egistrables
Casi accidente Primer
Auxilio
1er. Aux. Medico
First Aid
.in Perdida &ra7a8o -estringido &ra7a8o Perdido
Indi:ue el primer da de tra7a8o restringido o perdido ;no colo:ue la fecha del incidente=( N/A
%6pli:ue por:ue el presente caso es o no -egistra7le, 7asBndose en la gua de 5.,"( No es registrable@ la lesiAn 7ue *enor ; el operador
retorno a sus labores nor*ales.
9. !A2A $G0!A > 0iste las acciones directas :ue causaron ste incidente! 0uego liste la accin correctiva para cada
causa 7Bsica en la seccin ,, :ue sea verifica7le < mensura7le, tomada para prevenir :ue vuelva a suceder un incidente similar!
!able deteriorado@ polea desalineada@ siste*a *odi7icado.
H. -LAN .E A!!0IN > 0iste cada accin correctiva verifica7le < mensura7le, para cada causa 7Bsica e indi:ue a la
persona responsa7le para lograr :ue sea completada, ademBs la fecha tentativa < la fecha de conclusin para cada accin!
"cciones #orrectivas Planificada) #ompletada
4ir*a persona responsable
'irmar cuando est completa
4ec5a !onclusiAn
%sperada)#ompletada
1. &odi7icar el siste*a de apertura ; cierre de %entana de *alla
antic5ispas.
Nom7re -icardo 1ar7osa %sperada 13)*4)1+
'irma #ompletada
2. 0*ple*entar traba *ec6nica *6s e7iciente.
Nom7re #arlos -ivera #aro %sperada 13)*4)1+
'irma #ompletada
Nom7re %sperada 13)*4)2*1+
'irma #ompletada
'irma #ompletada
'irma #ompletada
0. 4ir*a 9erente
Nom7re Gerente 'irma Gerente 'echa #ompletada

"$4-."5 .!"! Gua de Investigacin de accidentes 4 'ormulario J GFF1 -ev! 11)*1
4/8/93A4JA
Ventana de malla anti chispas Manivela Reguladora
Mano derecha afectada
"$4-."5 .!"! Gua de Investigacin de accidentes D 'ormulario J GFF1 -ev! 11)*1