INTERACCIONES

FARMACOLGICAS
Dr. Miguel ngel Marcelo Vereau
Farmacologa FMH - USMP
...si no fuera por la gran variabilidad entre los
pacientes la medicina podra ser considerada
como una ciencia y no un arte
The Principles and Practice of Medicine
William Osler, 1892
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:


Aconsejo no emplear a la vez ms que un slo
medicamento sea alcaloide o glicsido, cuya accin
fisiolgica y teraputica os ser bien
conocida...desconfiad de las asociaciones
medicamentosas que pueden contrariar la accin
fisiolgica y tereputica, que son an capaces de
producir mezclas muy similares e intiles cuando
no peligrosas...
Huchard (1909):


Interacciones farmacolgicas

Influencia que ejerce un frmaco en el
comportamiento de otro cuando se
administran simultneamente

Esta puede ser favorable o
desfavorable para el paciente
Implicancias
Interacciones frmaco-nutriente.
Interacciones con pruebas de laboratorio.
Repercusiones en el sistema sanitario.
Riesgo de toxicidad: Inhibidores
microsomales
Riesgo de fracasos teraputicos:
Inductores microsomales.


Antecedentes
Dry y cols. describen la reduccin en la excrecin renal
de salicilatos por la accin del c. paraaminobenzoico
International pharmaceutical abstracts (1960) incluye el
trmino interaccin en reaccin adversa a
medicamentos
1970 se crea la FORTRAN sobre incompatibilidades
teraputicas
Greenlaw y zelles (1978) describieron un sistema
informtico de deteccin de interacciones
farmacolgicas, PADIS
ltimos 30 aos: Proliferacin de estudios referentes a
las interacciones
Importancia de Interacciones
farmacolgicas
1. Consumo excesivo de frmacos
Medicalizacin de la vida
Costos

2. Politerapia y Polifarmacia (preparados
comerciales con 2 o ms principios activos o
combinaciones a dosis fijas )
Receta tpica: Ms que un frmaco
Hospitalizados: Promedio 8 frmacos.
Frecuente necesidad de uso simultneo de
frmacos: HTA, IC, TBC, Neoplasias, etc.



3. No hay estudios epidemiolgicos que
Cuantifiquen estas interacciones.
En la mayor parte de casos se desconocen, siendo
de riesgo con frmacos txicos o de ndice
teraputico bajo; o si la enfermedad es grave y
depende del tto. Correcto y oportuno.

4. Las publicaciones de interaccin potencial,
pueden magnificar el problema porque muchas
tienen estudios in vitro y no in vivo, adems hay
gran variabilidad interindividual.

5. Poblacin ms SENSIBLE
Ancianos
Polimedicados
Enfermos hepticos o renales
Patologas graves que no toleran un
descenso en la dosis del medicamento


Tipos de Interacciones
farmacolgicas



Farmacuticas

Farmacocinticas

Farmacodinmicas





FARMACUTICAS
(incompatibilidades)

Generalmente son previas a su administracin.

Ej. penicilina + Aminoglucsido = precipitado
insoluble (Pen. tienen cargas positivas y Aminog.
cargas negativas)

Ciprofloxacina: incompatibilidad
con furosemida, teicoplamina y heparina


Interacciones
farmacocinticas
1- Absorcin:
a. Alteracin de la motilidad gastrointestinal
b. Efectos en la luz intestinal:
Procesos fsicos o qumicos (cambios de pH,
quelacin):
Anticidos (>pH) + Penicilina, A. nalidxico,
nitrofurantoina
Cationes bivalentes (calcio, magnesio, aluminio,
bismuto) + tetraciclinas = quelatos
Carbn activado + aspirina, anticidos +
ciprofloxacina o IECAS, colestiramina +
sulfametoxazol o tiroxina o warfarina o digoxina=
quelatos

Alimentos en general:

Disminucin de la absorcin
Incremento: griseofulvina y otros
antimicticos.
Indiferente: amoxicilina.

Flora intestinal + antibiticos
Menor sntesis bacteriana de vit. K = mayor
actividad de anticoagulantes orales.
Menor actividad bacteriana = menor eficacia de
AOC.



2- Transporte y distribucin

Competicin en la unin a protenas
Plasmticas = Mayor fraccin libre:
Fenilbutazona, sulfonamidas y tolbutamida
Desplazan a la fenitoina, adems de disminuir su
Metabolismo Heptico.

Bloquean mecanismos compensadores:
Frmacos con alta unin a PP
Bajo VD
Va de eliminacin afectada
(insuficiencia heptica o renal)
3. Metabolismo o biotransformacin

Son las ms importantes.

Tipos:

Induccin enzimtica: fenmeno que
requiere 1-2 semanas

Inhibicin enzimtica: En este caso las
manifestaciones son ms inmediatas

Principales frmacos inductores
enzimticos:
Carbamazepina, Griseofulvina, Fenobarbital,
Sulfinperazona, Alcohol (ingesta crnica), Tabaco,
Fenitona, ciertos hidrocarburos clorados,
rifampicina.

Frmacos potencialmente objeto de induccin
metablica:
Anticoagulantes orales
Corticoides
Anticonceptivos orales
Ciclosporina
Quinidina
Teofilina (gran afectacin por el tabaco, cuya induccin
finaliza 2 m. despus de suspenderse)
Interacciones AOC y ATB

Principales frmacos inhibidores enzimticos:

Amiodarona, Diltiazem, Verapamilo, Ketoconazol,
Itraconazol, Ciprofloxacina y enoxacina, Eritromicina,
Cloramfenicol, Isoniacida, Cimetidina (ranitidina,
menos), Fenilbutazona, Ac. Valproico (nico
Antiepilptico inhibidor)
Fluoxetina: capaz de 500 veces la concentracin
plasmtica de otros ATD (tricclicos)
Alcohol (Ingesta aguda en grandes cantidades)
peligroso con BZ.
Organofosforados.
Jugo de pomelo, se ha usado para dosis de
Ciclosporina en trasplantados, ya que esta tiene
importante metabolismo de 1er. paso, lo que es
inhibido por el jugo.


Frmacos Objeto de inhibicin enzimtica

Anticoagulantes orales
Ciclosporina (es muy nefrotxica)
Teofilina (puede dar arritmias graves con
eritromicina u otro macrlido)
Fenitona
Carbamacepina
Terfenadina
Astemizol
Cisaprida

Estas 3 ltimas, pueden provocar alargamiento del
QT del ECG y al agregar un inhibidor como
ketoconazol o itraconazol se pueden
producir arritmias graves incluso fatales

4- A nivel de la excrecin:

Excrecin renal:

Inhibidores de anhidrasa Carbnica,
cambian el pH renal alterando la tasa de
ionizado/no ionizados afectando la excrecin y
secrecin tubular.

Excrecin Biliar:

DIGOXINA: Clearance biliar y niveles
plasmticos de:
Amiodarona,
verapamilo, diltiazem,
quinidina

Interacciones
farmacodinmicas
Son las ms importantes junto con las
metablicas
La potenciacin de efectos es de gran
riesgo
Antagonismo de utilidad en teraputica.
Ej:
flumazenil en intoxicado por BZ
naloxona en intoxicacin por opiceos
Interacciones farmacodinmicas
indirectas:
Con mecanismos de accin diferentes . Ej:

hidroclorotiazida o furosemida + digoxina por
hipokalemia pueden precipitar intoxicacin
digitlica.

Hidroclorotiazida o furosemida + antiarrtmicos
por hipokalemia puede riesgo de arritmias por
Antiarrtmicos.

Anticoagulantes+AINEs (proulcerognicos)
riesgo de HD.

AINEs + antihipertensivos: AINEs inhiben PGs
renales, retencin de Na y agua efectos
Antihipertensivos de IECAs, diurticos y BB
Interacciones de
importancia clnica
Factores del paciente: Gnero, estado hormonal,
condiciones clnicas preexistentes
Cisaprida y arritmias
-Dosis altas a paciente con corazn normal
-Dosis normales a paciente con QT prolongado
+ macrlidos (inhiben CYP3A4)

Administracin: Va y dosis. Va oral se involucra ms
con interacciones. En hgado e intestino (presencia de
CYP3A4). Ej. jugo de pomelo + felodipino = se inhibe el
metabolismo intestinal del felodipino: biodisponibilidad.
SISTEMA DE CYP 450

CYP1: A2
CYP2: C9, C19,D6, E1
CYP3: A4
De gran importancia clnica en el
metabolismo de frmacos:


CYP 2D6: Diferencias Interindividuales e
intratnicas

Fenotipo : Metabolizador lento (ML)
metabolizador rpido(MR)

Frecuencia de ML:
Negros 1%,
Asiticos 1%
Blancos 5-10%

La actividad de los CYP 2D6, 2C19 y 3A es menor en
orientales que en caucsicos.

Los agentes psicotrpicos (antidepresivos,
neurolpticos , diazepam) substratos de esas
Enzimas, deben darse en menores dosis a los
metabolizadores lentos.
Interacciones con hierbas
(Lancet,2000, 355:1203)

Hemorragia: Warfarina+(ginkgo biloba o ajo o
salvia multiorrhiza)

Sndrome serotonnico: hierba de S. Juan
(hiprico) con ATD IRSS

Disminucin Biodisponibilidad: Digoxina, teofilina,
ciclosporina con hiprico.

Disminucin de absorcin de frmacos: plantas con
antranoides como sen, cassia senna y cscara o
tambin fibras solubles como psilio o agar
Variantes clnicas
SINERGISMO
Incremento de accin farmacolgica de un
medicamento por empleo de otro.
Tipos:
De suma. Semejantes mecanismos de accin
De potenciacin. Diferentes mecanismos de
accin (paracetamol+tramadol, Cotrimoxazol,
losartan + amlodipino)
De facilitacin . (cocaina + Catecolaminas)
VENTAJAS DEL SINERGISMO

Permite administrar dosis menores de los
frmacos.
Pueden disminuir o evitar los efectos
colaterales de los dos frmacos al emplear
dosis menores de ambos.
Puede abreviarse la rapidez de inicio y
prolongarse los efectos.


ANTAGONISMO
Disminucin o anulacin de la accin de una
droga por accin de otra.
Tipos:
Competitivo reversible:
Ejem: Ach. vs la atropina (m3), Propranolol vs.
Isoproterenol (1). Es reversible y superable
Competitivo irreversible: La unin del
bloqueador al receptor es permanente
(fenoxibenzamina vs. Adrenalina)




ANTAGONISMO
No Competitivo (fisiolgico): 2 drogas de
estructura qumica diferente, ocupan distintos
receptores dando efectos opuestos.
Se considera insuperable
Ej. Histamina vs. salbutamol o adrenalina.



ANTIDOTISMO

Es el antagonismo referido a venenos.
Tipos:
A. Qumico: Ej. EDTA (cido
etilendiaminotetraactico) se combina con dosis
txica de plomo, cobre, sust. Radioactivas,
formando quelatos.
Nacetilcistena (en intoxicacin por paracetamol).



ANTIDOTISMO

Es el antagonismo referido a venenos.
Tipos:
Farmacolgico: Se refiere a los casos de
antagonismo competitivo y no competitivo.
Ej.
Estricnina vs. diazepam como antdoto.
Organofosforados vs. atropina


Conclusiones



Las interacciones pueden ser infinitas

Deben conocerse las caractersticas
farmacocinticas y farmacodinmicas de los
frmacos que tienen acciones CV, en el SNC, los
que tienen un margen teraputico estrecho y los
ms utilizados en la practica clnica habitual.

Tambin deben conocerse los posibles frmacos
precipitantes de interacciones

Hacer una adecuada anamnesis farmacolgica
la mayora de interacciones
documentadas no tienen
relevancia clnica y no es
necesario realizar ninguna
intervencin