HOSPITAL GENERAL DE MXICO

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL.
MARIANA TORRES FERNNDEZ. MIP.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Definicin y A!ec"# E!i$e%i#&'ic#
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) es un grupo de alteraciones de la gestacin, benignas y
malignas, caracterizadas por la proliferacin en grados variables de las clulas sinciciales y de Langans del
trofoblasto, por la degeneracin idrpica de las vellosidades coriales y por la produccin de ormona
gonadotropina corinica (!G") cuantificable#
$e incluyen en esta definicin la mola idatiforme, la degeneracin %u&stica de las vellosidades placentarias,
la mola invasiva y el coriocarcinoma#
$u frecuencia es variable de acuerdo a las reas geogrficas, siendo mayor en los pa&ses orientales, 'ndonesia
informa ()*+, mientras %ue en el occidente, por e,emplo en E- es de ()./// embarazos#
En 01ico la incidencia informada no a variado con el transcurso del tiempo, ya %ue en (23/ se mencion
%ue era de ()4/2 y en el ./// fue de ()+.( embarazos#
El riesgo de padecer una mola, en la poblacin general es de ()(/// mu,eres, sin embargo si e1iste el
antecedente de mola previa, entonces puede ser asta de ()35# La incidencia aumenta en los e1tremos de la
vida reproductiva, siendo seis veces ms frecuente en adolescentes, y asta 5// veces ms en mayores de +/
a6os# En este 7ltimo caso podr&a e1plicarse por la teor&a del enve,ecimiento ovocitario como probable gnesis
de la enfermedad#

F(c"#)e $e Rie'#
$e an considerado m7ltiples factores de riesgo, tales como8 nutricionales, ambientales, la raza, la edad
materna y presencia de ETG previa, factores reproductivos, prctica anticonceptiva, taba%uismo, edad
paterna, etc#
Lo 7nico %ue resalta en este rubro es %ue la dieta deficiente en prote&nas de origen animal y betacarotenos s&
aumentan la frecuencia, as& como la edad materna (e1tremos de la vida reproductiva) y el antecedente de la
mola previa# Los dems no tienen sustento suficiente ni concluyente en los diferentes estudios realizados
como para considerarlos verdaderos factores de riesgo#

Di('n"ic# C&*nic# y M+"#$# A,-i&i()e $e Di('n"ic#
El diagnstico de la enfermedad trofoblstica gestacional inicia con la sospeca cl&nica, misma %ue debe
apoyarse con e1menes de laboratorio, espec&ficamente la subunidad beta de la gonadotropina corinica
umana, %ue en la actualidad se considera un marcador biolgico inmunolgico e1acto# El valor del
ultrasonido como mtodo de gabinete en el diagnstico integral, tiene un papel determinante, sobretodo si
e1iste la sospeca cl&nica y la subunidad beta de la gonadotropina corinica umana se encuentra elevada#
El cuadro cl&nico de la enfermedad trofoblstica gestacional, con fines prcticos lo describiremos en funcin
de la mola completa, mola parcial y mola invasora, considerando %ue en todas ellas e1iste amenorrea#
En mucas pacientes el primer indicio %ue sugiere la presencia de una mola idatidiforme, es la e1pulsin de
ves&culas (te,ido vesicular)#
En el primer trimestre, la mola completa, se manifiesta con sangrado transvaginal asta en un 23 9, el 7tero
es mayor %ue la amenorrea en un +/9, ay iperemesis grav&dica en un (5 a :/9, preeclampsia en un (. a
.39, %uistes teca lute&nicos en un (+9 y tiroto1icosis en ( a (/9 de los casos#
En la mola parcial, el tama6o del 7tero es menor o igual %ue la amenorrea# Las pacientes %ue cursan con esta
entidad, no suelen manifestar las caracter&sticas cl&nicas de la mola idatidiforme completa# !abitualmente
presentan los signos y s&ntomas de un aborto incompleto o uevo muerto retenido#
"on respecto a la mola invasora, cuyo diagnstico generalmente se ace posterior a la evacuacin se presenta
sangrado transvaginal profuso, dolor abdominal ba,o, emorragia intraperitoneal, ematuria y rectorragia, en
base a las estructuras afectadas#
$ubunidad ;eta de la Gonadotropina "orinica Es de utilidad no solamente en el diagnstico, sino en el
seguimiento y evaluacin de la respuesta al tratamiento y en el monitoreo de las recurrencias#
La concentracin de la subunidad beta de la gonadotropina corinica umana en la mola idatidiforme parcial
suele ser mayor a (// /// m-)ml, mientras %ue en la parcial en la mayor&a de los casos se encuentra por
deba,o de esta cantidad o inclusive menor a lo esperado con respecto a la amenorrea#

U&")(#ni$#
La ultrasonograf&a es una tcnica sensible sobretodo para el diagns<tico del embarazo molar completo y ms
a7n en el segundo trimestre#
Esta tcnica produce m7ltiples ecos caracter&sticos, %ue se generan en la interfase entre las vellosidades de la
mola y el te,ido circundante sin la presencia del saco gestacional normal o del feto#
En el primer trimestre, suele verse una imagen ecognica %ue ocupa la cavidad uterina, sin el aspecto
vesicular caracter&stico# =iferencindose el miometrio, como un te,ido de menor ecogenicidad#
>recuentemente se confunde con un aborto incompleto o diferido y en algunos casos con un mioma con
degeneracin %u&stica#
En el segundo trimestre, el aspecto t&pico es de una imagen ecognica %ue ocupa la cavidad uterina %ue
contiene imgenes anecicas dispersas, en relacin con espacios %u&sticos (aspecto vesicular)#
>igs# ( y .#
$onogrficamente los %uistes tecalute&nicos, se presentan como imgenes %u&sticas (anecicas)
multitabicadas#
>igs# : y 5#
En la mola parcial, se evidencia aumento del dimetro transversal del saco gestacional y en el segundo
trimestre, espacios %u&sticos focales en los te,idos placentarios as& como partes fetales#
En la mola invasora, las ves&culas pueden no estar presentes o ser demasiado pe%ue6as por lo %ue
frecuentemente es dif&cil su visualizacin# En los casos de enfermedad trofoblstica persistente, se visualiza
aumento de la ecogenicidad miometrial de manera focal#
La ecograf&a como apoyo en el diagnstico de la enfermedad trofoblstica gestacional, es de gran utilidad y
ms a7n si el ecografista correlaciona el cuadro cl&nico con la determinacin de la fraccin beta de la
gonadotropina corinica umana#

A!ec"# Gen+"ic#
La Gentica es la ciencia de la erencia y la variabilidad, es decir de las caracter&sticas %ue se transmiten de
generacin en generacin y la diferencia %ue mostramos cada uno de nosotros entre los de la misma especie#
=esde el punto de vista ereditario las enfermedades genticas se clasifican seg7n el tipo de erencia8
0endeliana
'mpronta genmica,
=isom&a uniparental
0ultifactorial o ?olignica#
"romosmica
0itocondrial#
"omo se a mencionado previamente, la mola puede ser completa o incompleta, y desde el punto de vista
gentico esto significa gran diferencia#
Los estudios cromosmicos muestran8
@# En mola completa8 >ertilizacin de un uevo vac&o por8
A -n esperma con material gentico duplicado#
A =os espermas# En ambos casos el n7mero cromosmico es 54#
;# 0ola parcial (3+9)
A 0aterial gentico por triplicado (material paterno por duplicado ms el material materno normal) B 42
cromosomas#La !istopatolog&a va de la mano con el n7mero y origen de los cromosomas8
@# 0ola completa8 ausencia de te,ido fetal# Esto se debe a la ausencia de cromosomas de origen materno#
;# 0ola parcial8 ?resencia de te,ido fetal y te,ido placentario# En este caso la presencia tanto de cromosomas
maternos como paternos permite la formacin tanto de te,ido fetal como del placentario#
Es conocido %ue la mola puede sufrir transformacin maligna, por tal motivo trataremos de e1plicar los
cambios %ue se desarrollan para tal efecto#
El origen del cncer es en la molcula de =C@, son genes mutantes %ue act7an bsicamente sobre8
(# La proliferacin celular,
.# La diferenciacin celular
:# La apoptosis (muerte celular programada)#

P)#"##nc#'ene
$on genes %ue codifican para prote&nas relacionadas con la proliferacin y diferenciacin celular#
Onc#'ene
$on variantes DalteradasE (mutantes) de los protooncogenes, %ue tienen potencial neoplsico por%ue
modifican las v&as normales de proliferacin#

C#)i#c()cin#%(
$e presenta debido a la combinacin de la anormalidad presente en los genes paternos ms la delecin o
ausencia de cromosomas maternos donde se encuentren el o los genes supresores#

M()c($#)e
Los marcadores %ue se utilizan para la ETG son8 Est presente en las clulas en proliferacin durante las fases
G(,$,0,G.F pero no en G/#
AGtros marcadores8 p+:, ant&geno nuclear de proliferacin celular, regiones de organizadores nucleolares,
indicadores de apoptosis#

Hi"#!("#&#'*(
E1isten tres tipos de trofoblasto, el primero de ellos es el citotrofoblasto, clulas indiferenciadas %ue no
producen ormonas, el segundo tipo es el trofoblasto intermedio, localizado fundamentalmente en el sitio de
implantacin, produce lactgeno placentarioF el 7ltimo grupo, llamado sincitiotrofoblasto, est formado por
clulas altamente diferenciadas %ue producen la mayor parte de las ormonas placentarias#
En el sitio de implantacin normal, el trofoblasto %ue crece en asociacin con las vellosidades coriales, es
llamado trofoblasto velloso, est formado por cito y sincitiotrofoblasto y puede dar origen a la mola
idatiforme y al coriocarcinoma# El trofoblasto localizado fuera de las vellosidades, es llamado e1travelloso y
consta fundamentalmente de trofoblasto intermedio %ue puede dar origen a una gama de lesiones tumorales y
pseudotumorales del leco placentario#
La G0$ clasifica a estas enfermedades en varios grupos, el primero de ellos los constituye la mola
idatiforme, la cual a su vez se subdivide en completa e incompleta, la mola invasora, el coriocarcinoma y un
grupo de lesiones poco frecuentes originadas del trofoblasto intermedio#

M#&( Hi$("if#)%e C#%!&e"(
$e origina alrededor de la semana (* de gestacin, se define como una placenta anormal con vellosidades
avasculares con degeneracin idrpica de las mismas# 0acroscpicamente ay gran cantidad de te,ido con la
presencia de ves&culas de diversos tama6os %ue van desde mil&metros asta : cm# $e disponen en grupos
dando el aspecto de Dracimos de uvasE# !istolgicamente las vellosidades presentan aumento en su tama6o,
son avasculares, de bordes bien delimitados, con una cisterna en la porcin central, proliferacin
circunferencial del trofoblasto y no se encuentran membranas o restos fetales#
$e a propuesto %ue en estas placentas aya una falla en el desarrollo de la circulacin fetal con secundaria
degeneracin idrpica de las mismas# Entre el . y el (.9 de las pacientes con mola completa pueden
presentar insuficiencia respiratoria secundaria a la deportacin masiva de trofoblasto a los pulmones# El ./9
de los casos se transforman en molas invasoras y el .#+9 en coriocarcinoma#

M#&( Hi$("if#)%e Inc#%!&e"(
$e origina entre la semana 2 y la :5 de gestacin# El te,ido %ue puede obtenerse es escaso#
0acroscpicamente ay mezcla de vellosidades normales y otras de aspecto molar# $uelen identificarse
membranas o restos fetales#
!istolgicamente se encuentran vellosidades normales alternando con vellosidades idrpicas, stas 7ltimas
son avasculares, de contornos irregulares, con invaginaciones del trofoblasto al estroma velloso, ay
iperplasia focal del trofoblasto y restos fetales# El diagnstico diferencial ms importante en estos casos, es
con los abortos idrpicos no molares, los cuales presentan importante edema de las vellosidades, pero no se
identifican cisternas ni iperplasia del trofo<blasto#
En los casos de proliferacin importante del trofoblasto ay %ue descartar la posibilidad de corio<carcinoma#
Los pacientes con mola idatiforme incompleta tienen menos del +9 de riesgo de presentar enfermedad
persistente o metastsica#

M#&( In.(#)(
?uede ser secundaria a la mola parcial o completa y se caracteriza por la invasin de la pared miometrial y los
vasos sangu&neos por las vellosidades con caracter&sticas idrpicas# El diagnstico debe de establecerse en
piezas de isterectom&a# 0acroscpicamente el te,ido molar invade en forma variable la pared muscular pero
pueden ocuparla en su totalidad y ocasionar una perforacin uterina# La mola invasora es la forma ms com7n
de enfermedad trofoblstica persistente o metastsica, despus de un embarazo molar# Es de 4 a (/ veces ms
frecuente %ue el coriocarcinoma# En la mayor parte de los casos la enfermedad se limita al 7tero, pero en el ./
a 5/9 de los casos pueden presentarse metstasis, 7nicas o m7ltiples, y se localizan fundamentalmente en
pulmones, vagina y vulva# La muerte por la enfermedad es poco usual, despus de tratamiento con
%uimioterapia se presenta en el 5 al (+9 de los casos y suelen ser secundarias a complicaciones locales como
perforacin uterina con emorragia intraperitoneal secundaria#

C#)i#c()cin#%(
Tumor epitelial maligno originado del trofoblasto, asociado con cual%uier forma de gestacin# !ertig y
0ansell encontraron una incidencia de (8 (4/ /// embarazos normales, (8(+ :*4 abortos, (8 +::: embarazos
ectpicos y en (85/ embarazos molares# @un%ue este padecimiento es precedido de un evento obsttrico, en
ocasiones no puede demostrarse el tumor en el 7tero, slo en los sitios de metstasis#
@l parecer en el 7tero, la neoplasia involuciona y el cuadro cl&nico depende de la localizacin de las
metstasis# 0acroscpicamente estos tumores pueden tener tama6o variable y se caracterizan por masas bien
delimitadas, con e1tensas zonas de necrosis y emorragia secundarias a la infiltracin de los te,idos
adyacentes y su rpido crecimiento#
0icroscpicamente consiste en una proliferacin bsica de cito y sincitiotrofoblasto %ue recapitula el
trofoblasto del sitio de implantacin# En este tumor no ay vellosidades coriales, el trofoblasto presenta atipia
y actividad mitsica con e1tensas zonas de necrosis y emorragia# El tumor puede metastatizar a cual%uier
rgano, los ms frecuentemente afectados son pulmones, cerebro, &gado y ri6ones#
T)("(%ien"# y Se',i%ien"# $e &( ETG
El tratamiento de la enfermedad trofoblstica gestacional benigna es la evacuacin uterina, y en un porcenta,e
muy alto (239 en mola parcial y de */ a 2/9 en mola completa), es suficiente para la cura de la paciente#La
evacuacin uterina debe ser mediante aspiracin, ya %ue un raspado enrgico puede conducir a la deportacin
de te,ido trofoblstico# @lgunos autores recomiendan %ue sea ba,o perfusin de o1itocina, con cobertura
antibitica y ba,o control ultrasonogrfico# La evacuacin se completa con un raspado ligero# La muestra
completa debe ser enviada a e1amen istopatolgico y de ser posible cromosmico y citometr&a de flu,o#
La isterectom&a se reserva para mu,eres mayores de 5+ a6os sin inters por la fertilidad y en los casos de
mola invasiva#
Co se recomienda la evacuacin con o1itocina o prostaglandinas, salvo en los casos %ue se trate de mola
embrionada#
La %uimioprofila1is est en desuso ya %ue presenta ms desventa,as %ue venta,as, entre las primeras est %ue
las recidivas tard&as son ms graves#

C#n")#& P#"e.(c,(cin
Este control es indispensable en todos los casos, ni la isterectom&a permite %ue no se siga, ya %ue en estos
casos puede aber persistencia asta en el :#+9#
"ontrol "l&nico 'nmediato
(# "erciorarse %ue la mola fue evacuada completamente#
.# "ontrolar la emorragia#
:# Herificar ausencia de metstasis pulmonares#
5# @plicacin de inmunizacin anti = en toda paciente I negativa#
+# "uantificar niveles de !G" fraccin beta, a las 5* rs#
4# ?rograma de anticoncepcin para la paciente#
$eguimiento8 =ebe vigilarse8
(# 'nvolucin uterina#
.# =esaparicin de sangrados#
:# Iemisin de %uistes tecalute&nicos#
5# @usencia de metstasis vulvovaginales#
+# @usencia de metstasis pulmonares (I1 de tra1 a las 5 semanas postevacuacin)#
4# Civeles de !G" fraccin beta#
Cuestro marcador por e1celencia para el seguimiento es la gonadotropina corinica fraccin beta, ya %ue es
altamente sensible# "on una cantidad tan pe%ue6a como (/5 clulas trofoblsticas e1isten niveles detectables
con este estudio de laboratorio# $e considera %ue e1iste remisin cuando tres cuantificaciones semanales
onsecutivas son negativas (dJ+ m-)ml)#
Esto se lleva en promedio de * a (/ semanas# ?osteriormente los controles sern mensuales por 4 meses para
mola parcial y por ( a6o para mola completa# $i e1iste duda de %ue tipo de mola es, el seguimiento debe ser
por un a6o#
C)i"e)i# $e Pe)i"enci(
Estn basados en la curva de la fraccin beta de la !G"8
a# Elevacin de los niveles en dos cuantificaciones sucesivas#
b# 0eseta en tres cuantificaciones sucesivas#
c# Co desaparicin en cuatro a seis meses#

Enfe)%e$($ T)#f#/&0"ic( Ge"(ci#n(& Pe)i"en"e
-na vez establecido este diagnstico debe cumplirse el siguiente protocolo de estudio8
(# Iealizar istoria cl&nica completa#
.# "uantificar el nivel de !G" fraccin beta completa#
:# Iealizar ultrasonograf&a plvica#
5# Iealizar tomograf&a plvica, de tra1, igado y cerebro#
+# ;iometr&a emtica completa, pruebas de funcionamiento eptico y renal#
4# Evaluacin del estadio de la enfermedad#
?ara llevar a cabo la estadificacin de la enfermedad se utilizan principalmente la clasificacin del estadio
anatmico de la >'GG# El pronstico se realiza mediante los &ndices de la G0$ y la clasificacin cl&nica de
!ammond#

C&(ific(cin $e &( FIGO
Estadio '8 Tumor localizado 7nicamente en el 7tero#
Estadio ''8 Tumor e1trauterino, localizado en las estructuras genitales (ane1os, vagina, ligamento anco)#
Estadio '''8 ?resencia de metstasis pulmonar con o sin foco genital conocido, y
Estadio 'H8 ?resencia de metstasis en otros rganos#

OMS
>actor pronstico ( . :5
Edad de :2 a6os :2 a6os Embarazo anterior mola completa aborto trmino
'ntervalo (meses) 5 5<4 3<(. (.!G" K(/: (/:<(/5 (/5<(/+ (/+
Grupo @;G 0u,er)ombre /)@ ; @)/ @;
Tama6o del tumor :<+<cm + cm Loc#
0etstasis ;azo, ri6n tubo dig#, cerebro &gado Co# de metstasis (<: 5<* K*
Luimioterapia ( frmaco . ms
-na vez %ue a sido diagnosticada la enfermedad trofoblstica gestacional persistente, la paciente debe ser
canalizada a un servicio especializado con e1periencia en el tratamiento de esta entidad# $i se es
ginecoobstetra y se tiene e1periencia en esta rea podr&a mane,ar la ETG no metastsica y la metastsica de
ba,o riesgo# ;ases del Tratamiento
El tratamiento depender de los factores de riesgo, por lo %ue se acen las siguientes recomendaciones8
A 'nstituirlo tan pronto como sea posible#
A 'ntervalo entre tratamiento con %uimioterapia, de (5 a .( d&as#
A =ar ( a : cursos de %uimioterapia despus de %ue la curva de !G" sea normal#
A El tratamiento debe realizarse en centros especializados#
Los es%uemas de tratamiento recomendados son los siguientes8
@# 0ola idatiforme Iemosin8 dilatacin, succin y legrado# !isterectom&a cuando no se desee preservar la
funcin reproductiva# Luimioterapia (.9 de los casos), si e1iste !G" en meseta o ascenso, se diagnostica
coriocarcinoma o enfermedad metastsica#
;# Enfermedad persistente (riesgo ba,o e intermedio)#+/ mg de metrote1ate '0 d&as (, :, + y 3#3#+ mg de
cido fol&nico HG los d&as ., 5, 4 y *#El ./9 de las pacientes son refractarias al tratamiento y puede
presentarse asta un +9 de complicaciones#
"# Tumor trofoblstico gestacional no metastsico# Luimioterapia con monodroga8 0etrote1ate con
leucover&n# =actinomicina# !isterectom&a8 cuando no desea preservarse la fertilidad#
=# Tumor trofoblstico gestacional metastsico de buen pronstico# Luimioterapia con monodroga8 curacin
del (//9Iesistencia al tratamiento8 5/<+/9 de los casos# !isterectom&a previa a %uimioterapia si no se desea
preservar la funcin reproductiva y posterior a la %uimioterapia cuando persiste la enfermedad en el 7tero#
E# Tumor trofoblstico gestacional de mal pronstico8 El tratamiento debe instituirse rpidamente#
?oli%uimioterapia# "onsiderar la necesidad de aplicar radioterapia al $C"#
"irug&a8 limitada a complicaciones# "ontrol "l&nico y de Gabinete
A Higilar niveles de !G" fraccin beta#
A Higilar signos de to1icidad#
A Higilar funciones eptica, renal y ematolgica#
A Llevar la %uimioterapia un ciclo ms de la negativizacin# $eguimiento
A !G" beta semanal asta negativizacin
A !G" beta mensual durante 4 meses#
A !G" beta bimensual durante 4 meses#
A 'ndispensable la anticoncepcin#
Bi/&i#')(f*(
(# ;erMoNitz I$# Gestational tropoblastic disease8 Iecent advances in te understanding of
cytogenetics, istopatology and natural istory# "urr Gpin Gbst Gin, (22.F 5(5)84(4<./#
.# ;erMoNitz I$, ;erstein 0I, $ubse%uent pregnancy e1perience in patients Nit gestational
tropoblastic disease# O Iep 0ed (225F :2 (:)..*<:.#
:# "allen# Ecograf&a en Gbstetricia y Ginecolog&a# :P# Edicin# Editorial mdica panamericana
5# "ole L@, Qoo EL, Qim G$# =etecting and monitoring tropoblastic disease# CeN perspectives of
measuring uman corionic gonadotropin levels# O Iep 0ed8 (224, :2(:)8 (2:<.//#
+# "unningam G, 0ac=onald ?# Gbstetrician Rilliams# "ap#:5 Enfermedades y anomal&as de la
placenta# Ed# 0asson, -$@ (224#