73 Dermatologa Rev Mex Volumen 55, Nm.

2, marzo-abril, 2011
Artculo de revisin
Dermatologa Rev Mex 2011;55(2):73-83
Pnfgo vulgar
Andrea Alejandra Castellanos iguez,* Elizabeth Guevara Gutirrez**
RESUMEN
El pnfgo vulgar es una enfermedad ampollosa crnica de origen autoinmunitario relacionada con factores genticos y ambientales. Es
secundaria a la produccin de autoanticuerpos IgG contra la regin amino terminal de las desmoglenas 1 y 3 que causan acantlisis y
formacin de ampollas. Puede afectar la piel, las mucosas y, ocasionalmente, las lminas ungueales. Se distingue por la aparicin de
vesculas fcidas de rotura fcil, costras y erosiones. El diagnstico se basa en la clnica, histopatologa e inmunofourescencia directa
o indirecta. Recientemente se ha utilizado la determinacin de los autoanticuerpos por ELISA o inmunoblot e inmunoprecipitacin. La
base del tratamiento son los corticoesteroides orales junto con coadyuvantes como azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato mofetil y
rituximab, entre otros.
Palabras clave: pnfgo vulgar, enfermedades ampollosas, tratamiento, corticoesteroides, inmunosupresores, revisin.
ABSTRACT
Pemphigus vulgaris is a chronic blistering disease with autoimmune origin, related to genetic and environmental factors. It is secondary
to the production of IgG auto-antibodies against the desmoglein 1 and 3 amino-terminal region that cause acantholysis and blistering. It
can affect skin, mucous membranes and occasionally nail plate. It is characterized by the presence of faccid blisters which are ruptured
easily, crusting and erosions. The diagnosis is based on clinical, histopathological and direct or indirect inmunofourescence. Recently, the
autoantibodies determination by ELISA or immunoblot and immunoprecipitation are been used. The mainstay of treatment is oral corticos-
teroids, along with adjuvants such as azathioprine, cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, rituximab, among others.
Key words: pemphigus vulgaris, bullous diseases, treatment, corticosteroids, immunosuppressors, review.
* Dermatloga egresada.
** Dermatloga adscrita a la consulta externa de dermatologa.
Instituto Dermatolgico de Jalisco Dr. Jos Barba Rubio,
Secretara de Salud de Jalisco, Zapopan, Jalisco, Mxico.
Correspondencia: Dra. Andrea Alejandra Castellanos iguez. Av.
de la Libertad 1063, Fraccionamiento Tepeyac Casino, CP 45047,
Zapopan, Jalisco, Mxico.
Correo electrnico: dra_acastellanos@hotmail.com
Recibido: noviembre, 2010. Aceptado: febrero, 2011.
Este artculo debe citarse como: Castellanos-iguez AA, Guevara-
Gutirrez E. Pnfgo vulgar. Dermatol Rev Mex 2011;55(2):73-83.
www.nietoeditores.com.mx
E
l trmino pnfgo proviene del griego pem-
phix, que signifca ampolla o burbuja, y engloba
un conjunto de enfermedades ampollosas cr-
nicas de origen autoinmunitario. Es causado
por la produccin de autoanticuerpos dirigidos contra las
clulas de superfcie de los queratinocitos, lo que ocasiona
acantlisis y formacin de ampollas.
1-5
Se clasifca en dos
grandes grupos: pnfgo vulgar y foliceo; sin embargo,
en los ltimos aos se han descrito tres nuevas variantes:
paraneoplsico, pnfgo IgA y pnfgo herpetiforme.
1,5
En
este artculo se hace una revisin del pnfgo vulgar, la
cual abarca desde su epidemiologa hasta su tratamiento,
pasando por sus principales manifestaciones clnicas.
EPIDEMIOLOGA
El pnfgo vulgar es la forma ms comn; sin embargo, esto
depende de la localizacin geogrfca, pues en Sudamrica
el foliceo es el ms frecuente. Afecta por igual a hombres
y mujeres, con un pico de edad entre 50 y 60 aos.
3-5
La incidencia de la enfermedad es variable: va desde
0.76 por cada 100,000 habitantes por ao, como en Fin-
landia, hasta 1.61 por cada 100,000, como en Jerusaln.
Predomina en la raza juda, especfcamente en la de
ascendencia askenazi: 1.6 a 3.2 por 100,000 habitantes
cada ao.
4,5
ETIOPATOGNESIS
La caracterstica patognica del pnfgo vulgar es la for-
macin de autoanticuerpos, principalmente IgG subclase
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Castellanos iguez AA y Guevara Gutirrez E
4, que reaccionan con la regin amino terminal de las des-
moglenas (Dsg) situadas en desmosomas de la superfcie
celular de los queratinocitos, sobre todo Dsg1 de 160 kDa
y Dsg3 de 130kDa.
1,2,4
Las inmunoglobulinas inhiben la funcin adhesiva de
las Dsg, lo que desencadena varios eventos intracelulares
como: cambios en la concentracin de calcio intracelular
y fosfocinasa C, estimulacin de p58 proteincinasa mi-
tgeno activada, regulacin transcripcional y activacin
de las proteinasas, todo lo cual lleva al desensamble de
desmosomas con la formacin de ampollas. La separacin
de queratinocitos tambin es causada por la activacin de
la apoptosis va Fas-FaL y por los autoanticuerpos que blo-
quean los receptores de acetilcolina de los queratinocitos
(AChR) y median la cohesin entre ellos.
1,2
Adems, se ha observado que el complemento, en
especial el complejo de ataque de membrana, el colgeno
XVII/BP180, la desmoplaquina I y II, la desmocolina y
la placoglobina, actan como antgenos para la separa-
cin de las clulas epidrmicas, e incluso se ha descrito
la accin de los anticuerpos contra el AChR en 85% de
estos pacientes.
1,2
Esta intervencin de los autoanticuerpos en la etiopa-
tognesis del pnfgo vulgar se confrma, por un lado, al
reproducir la enfermedad en ratones recin nacidos a los
cuales se les transfrieron anticuerpos sricos, y por otro, al
demostrar el paso de anticuerpos IgG por va placentaria.
Esto ltimo explica por qu los hijos de madres con pn-
fgo tienen lesiones ampollosas al nacimiento, las cuales
remiten espontneamente, al igual que los autoanticuerpos,
semanas despus del parto.
5,6
Asimismo, dichos autoanticuerpos parecen infuir en el
fenotipo clnico del pnfgo vulgar, pues cuando abunda
la antiDsg3 la afectacin es predominantemente cutnea,
mientras que ante la presencia de antiDsg3 y antiDsg1 hay
mayor afeccin mucocutnea.
7,8
Factores genticos
Los factores genticos tambin pueden infuir en la etio-
patognesis del pnfgo. Se considera que las molculas
de histocompatibilidad vinculadas con este padecimiento
permiten la presentacin de pptidos de Dsg3 o Dsg1 a
las clulas Th1. Incluso, se ha encontrado que algunos
pptidos obtenidos de la Dsg3 son capaces de ligarse al
sitio de unin de un alelo HLA-DR especfco estimulando
a las clulas T de estos pacientes.
2,9
La predisposicin gentica se vincula con el HLA,
especfcamente a los haplotipos DR14, DQ1 y DQ3 en
diversas poblaciones, mientras que en judos askenazi
predomina el DR4.
1,2,4
En Mxico, Vega-Memije y cola-
boradores publicaron en 2001 un estudio comparativo,
prospectivo, transversal y observacional de 25 pacientes
con pnfgo, en 18 de ellos era vulgar y en siete, foliceo,
en el que encontraron predominio del HLA-DR14 (DR6)
en comparacin con la poblacin sana control.
9
Factores ambientales
La predisposicin gentica no es suficiente para que
aparezca la enfermedad, pues se requiere tambin la
intervencin de eventos desencadenantes, entre los
que estn: frmacos (antiinfamatorios no esteroides,
penicilina, pirazolona o derivados, agentes quimiotera-
puticos, antihipertensivos, entre otros), agentes fsicos
(quemaduras, radiaciones ionizantes), virus (herpesvirus
y paramixovirus), alergenos de contacto (pesticidas), ali-
mentos (ajo, puerro y otros compuestos tipo isoticianatos,
fenoles y taninos) y estrs emocional.
2,5,10
MANIFESTACIONES CLNICAS
En 50 a 70% de los pacientes con pnfgo vulgar, las
lesiones comienzan a aparecer en la mucosa oral y se
mantienen ah aproximadamente durante cuatro meses
antes de extenderse al resto de la piel;
1,5
esto constituye un
motivo comn de retardo en el diagnstico pues, adems,
la forma de presentacin difere en cada uno de esos sitios.
Lesiones en las mucosas
El pnfgo vulgar afecta principalmente la mucosa oral,
aunque tambin puede afectar la conjuntiva, la nariz y
los genitales. Clnicamente se distingue por la aparicin
de vesculas fcidas que al romperse dejan erosiones
dolorosas de forma y tamao irregulares con bordes poco
defnidos, cubiertas por costras hemorrgicas (Figura 1).
Pueden crecer tambin en la trquea, donde causan ron-
quera y disnea, o en el esfago, donde provocan disfagia.
1,3
Lesiones cutneas
El 10 a 15% de los casos con pnfgo vulgar ste inicia
con lesiones
5
en el tronco, la piel cabelluda y los pliegues
(Figura 2). Se manifesta con ampollas fcidas de conte-
nido claro, hemorrgico o seropurulento que se asientan
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Pnfgo vulgar
sobre una base eritematosa y al romperse dejan erosiones
dolorosas cubiertas por costras que tienden a curar sin
dejar cicatriz (Figuras 3 y 4). Se alivian en uno o dos aos
y dejan hiperpigmentacin posinfamatoria.
1,3,5
Puede observarse el signo de Nikolsky (sntoma me-
cnico de acantlisis activa), defnido como eritema y
formacin o extensin de ampollas como resultado de la
aplicacin de presin o friccin sobre la piel realizada de
manera tradicional o directa (en piel de apariencia nor-
mal distante de las lesiones) y marginal (en la periferia
de las lesiones preexistentes), con sensibilidad de 38%
en la forma directa contra 69% en la forma marginal, y
especifcidad de 100 contra 94%, respectivamente.
11
Otra
caracterstica de los pacientes con esta enfermedad es el
signo de Asboe-Hansen, que consiste en el aumento peri-
frico del tamao de la ampolla al presionar verticalmente
su superfcie, aunque tampoco es especfca.
5
Lesiones ungueales
La afeccin de las lminas ungueales puede ser la primera
manifestacin de la enfermedad en 22% de los casos. Se
distingue por paroniquia o lneas de Beau, sobre todo en
el primer y segundo dedos de las manos, aunque no existe
una explicacin para esta topografa.
1,5,12
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en las caractersticas clnicas ya
mencionadas, en los hallazgos del estudio histopatolgico
Figura 4. Erosiones en la cara, algunas cubiertas por costras.
Figura 1. Erosiones orales, de forma y tamao irregulares.
Figura 2. A. Erosiones cutneas dolorosas, con predominio en el
tronco. B. Predominio de costras.
Figura 3. Ampollas fcidas que se asientan sobre una base eritematosa.
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Castellanos iguez AA y Guevara Gutirrez E
y en las pruebas de inmunofuorescencia, que puede ser
directa (en la piel del paciente) o indirecta (en la que se
utiliza el suero del sujeto en sustratos que incluyen piel
sana humana y esfago de mono, entre otros).
1
Prueba de Tzanck
Es una prueba barata y fcil de realizar en la cual se ob-
servan las clulas acantolticas caractersticas del pnfgo.
Tiene sensibilidad de 100%, pero especifcidad de apenas
43.4%, y a travs de ella no puede determinarse el tipo
de pnfgo.
13,14
Histopatologa
Para que el estudio histopatolgico sea de utilidad en el
diagnstico, la biopsia debe hacerse en el sitio adecuado;
en el caso de la piel, la muestra debe tomarse de una lesin
temprana, en tanto que en las mucosas debe tomarse de
una lesin con borde activo o denudada.
5
En etapas tempranas, se observa edema intercelular
en las capas inferiores de la epidermis y desaparicin
de los puentes intercelulares (acantlisis).

Las lesiones
establecidas muestran ampollas intraepidrmicas por
acantlisis suprabasal, cuyo suelo est formado por una
fla de clulas basales que adoptan un patrn en hilera de
lpidas sepulcrales. El techo est compuesto por la capa
espinosa, granulosa y crnea, con ausencia de necrosis de
queratinocitos. En la dermis superior puede encontrarse
leve a moderado infltrado perivascular mononuclear.
1,5,12
Inmunofluorescencia directa
La biopsia para la inmunofuorescencia directa debe to-
marse de piel perilesional. En ella se observa depsito de
IgG en el espacio intercelular hasta en 90% de los casos,
y de C3 en 30 a 50%, en un patrn llamado en panal de
abeja.
15
Puede utilizarse en el seguimiento de los pacientes,
pues cuando es positiva confere un riesgo de recada de
44 a 100%, mientras que cuando es negativa el riesgo
disminuye a 13-27%.
15
Inmunofluorescencia indirecta
Se realiza con el suero de los pacientes y consiste en la
deteccin de anticuerpos circulantes anti-IgG adheridos
a las desmoglenas intercelulares. Es positiva en 80 a
90% de los casos y puede ser negativa en pacientes con
enfermedad localizada o en fase temprana.
16
Los ttulos de anticuerpos contra desmosomas IgG
circulantes varan de acuerdo con la actividad del padeci-
miento;
16
por tanto, pueden utilizarse como marcador de
recada, pues su presencia representa un riesgo de recada
de 57% y su ausencia, de tan slo 24%.
15
Tcnica ELISA
La tcnica ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay)
es otro mtodo a travs del cual es posible determinar an-
ticuerpos contra Dsg, al detectar los antgenos contra los
que van dirigidos stos. Su sensibilidad y especifcidad son
similares a las mencionadas para la inmunofuorescencia
indirecta, y sirve tambin para vigilar la enfermedad.
5,17
Inmunoblot e inmunoprecipitacin
Ambas tcnicas detectan antgenos epidrmicos a los
que se unen los anticuerpos circulantes de pacientes con
pnfgo; sin embargo, son complicadas, costosas y poco
disponibles, por lo que no se utilizan de primera intencin
para el diagnstico de este padecimiento.
5
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El pnfgo vulgar debe diferenciarse de otras enfermedades
con base en su presentacin clnica. As, en caso de lesio-
nes orales, el diagnstico diferencial incluye: estomatitis
herptica, eritema multiforme, liquen plano ampolloso y
penfgoide cicatricial. Por su parte, las lesiones cutneas
deben distinguirse de otras formas de pnfgo: penfgoide
ampolloso, eritema multiforme, enfermedad de Haley-
Haley y dermatitis acantoltica transitoria.
3
NDICE DE SEVERIDAD
Existen varios ndices de severidad de la enfermedad, sin
que a la fecha haya consenso respecto a cul es el ms
adecuado. Por ejemplo, Ikeda y colaboradores propusieron
una estadifcacin en leve, moderado y severo de acuerdo
con: 1) porcentaje de rea afectada en relacin con la
superfcie cutnea total; 2) signo de Nikolsky; 3) nmero
de lesiones nuevas por da, y 4) el porcentaje de lesiones
orales (Cuadro 1).
18
Asimismo, El-Darouti y colaboradores
slo toman en consideracin el porcentaje de superfcie
corporal afectada y clasifcan al pnfgo en leve cuando la
superfcie corporal afectada es menor de 30%, moderado,
entre 30 y 60%, y severo, cuando es mayor de 60%.
19
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Pnfgo vulgar
calcular la urea y los electrlitos. En caso de que se elija
azatioprina, se recomienda determinar las concentracio-
nes sricas de tiopurina metiltransferasa, pues la dosis se
establece de acuerdo con ellas.
3,21
El tratamiento consta de tres fases:
5
Fase de control. La intensidad del tratamiento se incre-
menta rpidamente hasta conseguir suprimir la actividad
de la enfermedad. Se recomienda una duracin de semanas.
Fase de consolidacin. Se mantiene la dosis de me-
dicamentos necesaria para el control hasta que la mayor
parte de las lesiones haya desaparecido; esta fase debe
durar semanas, no meses.
Fase de mantenimiento. Consiste en el descenso pau-
latino de las dosis hasta conseguir el nivel ms bajo de
tratamiento que suprima la aparicin de lesiones nuevas
con el objetivo de suspender el frmaco posteriormente.
Puede iniciarse tratamiento con prednisona a dosis de
1 mg/kg al da. Si no hay respuesta, debe incrementarse
la dosis hasta 3 mg/kg diarios para alcanzar la remisin
de la enfermedad. De no ser as, y de acuerdo con las
condiciones especfcas del paciente, debe considerarse
la administracin de metilprednisolona en pulsos o la
adicin de un coadyuvante como azatioprina o ciclofos-
famida. Si no hubiera respuesta, puede indicarse mofetil
micofenolato, inmunoglobulina o plasmafresis, y en casos
persistentes, rituximab o combinaciones de ste con in-
munoglobulina.
23
Otra opcin es prescribir desde el inicio
corticoesteroides sistmicos y algn agente coadyuvante.
24
Corticoesteroides
Corticoesteroides orales
Son el tratamiento de primera eleccin (nivel de reco-
mendacin A, calidad de evidencia II-iii, Cuadros 2 y
3), ya que conjuntan bajo costo y efecto rpido (en dos
a tres semanas dejan de aparecer lesiones nuevas y en
seis a ocho semanas se curan las existentes).
7
Se indica
prednisona oral a dosis de 1 a 3 mg/kg al da segn la
gravedad del cuadro.
1,5,25
Una vez alcanzada la remisin completa, y despus de
la etapa de mantenimiento (seis a diez semanas), se pue-
den seguir diversos esquemas de reduccin de esteroides:
Cada dos semanas se reduce 50% la dosis.
21
Cada dos a cuatro semanas se quitan 10 a 20 mg.
Una vez que se llega a 40 mg diarios, comienza
a disminuirse la dosis del segundo da 5 a 10 mg
cada dos a cuatro semanas, hasta que se alcanzan
Se ha intentado establecer una pauta de medicin de
severidad como el ABSIS (Autoimmune Bullous Skin
Disorder Intesity Score), que incluye criterios como la
regla de los 9, el grado de erosin o costra seca y los
alimentos tolerables (el llamado ndice de intensidad de
las enfermedad ampollosa autoinmunitaria); sin embargo,
es poco prctico.
20
TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en suprimir la produccin de
autoanticuerpos con el objetivo de curar las lesiones exis-
tentes, abortar los brotes de actividad de manera temprana
y prevenir la aparicin de lesiones nuevas.
21
Esto es de suma importancia para poder establecer con-
ceptos actuales que determinan la respuesta al tratamiento,
como: 1) control de la enfermedad: ausencia de lesiones
nuevas durante dos semanas como mnimo, o curacin de
80% de las lesiones previas; 2) remisin completa: ausen-
cia de lesiones nuevas o antiguas en un lapso de dos meses;
3) remisin parcial: aparicin de lesiones transitorias nue-
vas que curan en una semana en un periodo de dos meses,
y 4) recada: tres o ms lesiones nuevas que no curan en
una semana o la extensin de las lesiones establecidas en
un paciente que ya estaba en control.
22
La eleccin del tratamiento debe basarse en la severidad
de la enfermedad al momento del diagnstico, en factores
propios del paciente, como la edad, estado general de salud
o padecimientos preexistentes, y en las caractersticas del
frmaco, como: inicio de accin, nivel de recomendacin,
calidad de evidencia, efectos adversos y costo.
17
Antes
de iniciar el esquema debe realizarse citologa hemtica,
pruebas de funcin heptica y glucosa, radiografa de trax
y anlisis urinario, as como medir la tensin arterial y
Cuadro 1. ndice de severidad del pnfgo vulgar
18
Puntos rea
afectada (%)
Signo de
Nikolsky
Lesiones
nuevas
por da
Lesiones
orales (%)
3 > 15 Positivo
(franco)
> 5 > 30
2 5-15 Positivo 1-5 5-30
1 1-5 Focal Ocasional* 1-5
0 - - - -
El total de puntos determina la severidad: < 5 = leve; 5-7 = mode-
rado; > 7 = severo.
*Pocas ampollas por semana.
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Castellanos iguez AA y Guevara Gutirrez E
40 mg cada 48 horas. Contina la disminucin de
la misma manera hasta llegar a una dosis de man-
tenimiento de 5 mg cada 48 horas.
24
En las dosis superiores a 60 mg/da se reducen 20
mg/da cada semana; en dosis de 30 a 60 mg/da
se reducen 10 mg/da, tambin cada semana, y en
dosis menores a 30 mg/da se reducen 5 mg/da
por semana.
26
Se deben vigilar efectos secundarios como: diabetes, os-
teoporosis, supresin del eje hipotlamo-hipofsario, lceras
ppticas, incremento de peso, predisposicin a infeccin,
cambios en la conducta, miopata proximal, sndrome de
Cushing y cataratas.
21,24
Por tal tazn, se deben evaluar pe-
Cuadro 2. Nivel de recomendacin y calidad de evidencia de los
frmacos prescritos para tratar el pnfgo vulgar
Frmaco Nivel de
recomendacin:
calidad de
evidencia
Corticoesteroides orales A: II-iii
Corticoesteteroides en pulsos C: IV
Azatioprina B: II-iii
Ciclofosfamida oral B: II
Ciclofosfamida en pulsos + corticoesteroides B: II-ii
Micofenolato mofetil B: III
Oro B/C: III
Metotrexato C: III
Tetraciclinas-nicotinamida C: IV
Dapsona C: IV
Clorambucilo C: IV
IGIV B: III
Plasmafresis C: I
Fotofresis extracorprea B: III
Cuadro 3. Nivel de recomendacin y calidad de evidencia
Nivel de recomendacin Calidad de evidencia
A. Evidencia convincente para apoyar el uso del procedimiento
B. Evidencia sufciente para apoyar el uso del procedimiento
C. Escasa evidencia para apoyar el uso del procedimiento
D. Evidencia sufciente para apoyar el rechazo del uso del proce-
dimiento
E. Evidencia convincente para apoyar el rechazo del uso del pro-
cedimiento
I. Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado con distri-
bucin al azar debidamente diseado
II.i. Evidencia obtenida de estudios controlados sin distribucin al
azar bien diseados
II-ii. Evidencia obtenida de estudios de cohortes o de estudios
analticos de casos y controles bien diseados, preferentemente
de ms de un centro o grupo de investigacin
II-iii. Evidencia obtenida de mltiples series temporales con o sin in-
tervencin. Resultados dramticos en experimentos no controlados
III. Opiniones de autoridades respetadas basadas en experiencia
clnica, estudios descriptivos o reportes de comits de expertos
IV. Evidencia inadecuada por problemas en la metodologa
ridicamente: tensin arterial, peso, glucosa, triglicridos y
potasio, y hacer una valoracin oftalmolgica en busca de
cataratas. La ranitidina o el omeprazol slo se prescriben
a pacientes con antecedentes de lcera pptica o consumo
crnico de antiinfamatorios no esteroides (AINEs).
24,27
Dado que 30 a 50% de los pacientes que reciben trata-
miento con corticoesteroides sistmicos a largo plazo son
propensos a las fracturas, debe seguirse un protocolo de
prevencin de osteoporosis que contemple la administra-
cin de complementos de calcio a dosis de 1,000 a 1,500
mg/da y 800 UI/da de vitamina D. Tambin se sugiere
realizar densitometra sea lumbar y femoral basal; en
caso de encontrar indicios de osteoporosis, deben indicarse
bisfosfonatos. Si se trata de mujeres posmenopusicas,
se inicia reemplazo hormonal, y en mayores de 60 aos
se da seguimiento anual con radiografa de columna en
busca de fracturas.
28
Corticoesteroides en pulsos
Estn indicados en casos de enfermedad severa o resis-
tente (nivel de recomendacin C, calidad de evidencia IV,
Cuadros 2 y 3). Se recomienda metilprednisolona a dosis
de 250 a 1000 mg/da por va intravenosa durante una a
tres horas por tres a cinco das. En 44% de los casos puede
observarse remisin completa. Los efectos secundarios
son: crisis convulsivas, hipertensin, alteraciones hidro-
electrolticas, cardiopata y pancreatitis.
5,21
Corticoesteroides tpicos o intralesionales
Son tiles para tratar formas leves de la enfermedad y en
pacientes con lesiones escasas o resistentes; tambin en
casos en los que aparecen lesiones nuevas al disminuir la
dosis de corticoesteroide oral.
5,24
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Pnfgo vulgar
A pesar de esto, su principal indicacin es en pacientes
con afeccin de la mucosa oral, en quienes se recomien-
dan corticoesteroides de moderada a alta potencia, como
el fosfato sdico de betametasona en tabletas de 0.5 mg
disueltas en 10 mL de agua en colutorios durante cinco mi-
nutos. En lesiones aisladas pueden aplicarse acetnido de
triamcinolona a 0.1%, acetnido de fuocinolona a 0.05%,
propionato de clobetasol en orobase de 0.05% a 0.1% y
beclometasona en inhalador, adems de implantar medidas
generales como: dieta blanda, aseo suave y aplicacin de
analgsicos tpicos, anestsicos y antispticos.
25
Coadyuvantes
El efecto de los corticoesteroides sistmicos se incrementa
cuando se combinan con frmacos citotxicos, aunque hay
que disminuir las dosis totales para alcanzar la remisin
de la enfermedad.
29
Hasta la fecha, sin embargo, no se ha
establecido cul es el coadyuvante ptimo.
30
Azatioprina
Es un antimetabolito de purinas indicado como coadyu-
vante o como monoterapia en casos leves (nivel de
recomendacin B, calidad de evidencia II-iii, Cuadros 2
y 3). La dosis sugerida es de 3 a 4 mg/kg al da; su ac-
cin inicia cuatro a ocho semanas despus de la primera
toma, y sus tasas de remisin completa son de 28 a 45%.
Se aconseja ajustar la dosis de acuerdo con las concen-
traciones de la enzima tiopurina metiltransferasa, ya que
aproximadamente 19% de los pacientes muestra actividad
baja o alta de la enzima, lo que pudiera correlacionarse
con los efectos adversos, especialmente la neutropenia. Sus
efectos secundarios ms importantes son: pancitopenia,
hepatitis colestsica, toxicidad gonadal y posible riesgo
de neoplasia a largo plazo.
2,5,24,29,31-35
Ciclofosfamida
Es un agente alquilante de ADN que inhibe la inmunidad
humoral y celular; est indicado como alternativa al tra-
tamiento (nivel de recomendacin B, calidad de evidencia
II, Cuadros 2 y 3). La dosis recomendada es de 1 a 3 mg/
kg al da, y su accin inicia dos a cuatro semanas despus
de darlo por primera vez. La leucopenia es uno de sus
principales efectos secundarios, as como la elevacin de
transaminasas, la infertilidad secundaria y el alto riesgo
de cistitis hemorrgica y carcinoma de vejiga.
36
Su ad-
ministracin en pulsos combinada con dexametasona o
metilprednisolona induce tasas de remisin completa de
incluso 63%, con menos efectos secundarios que con la
ciclofosfamida oral (nivel de recomendacin B, calidad
de evidencia II-ii, Cuadros 2 y 3).
5,21,24,29,32,37
Mofetil micofenolato
Es un inmunosupresor selectivo de linfocitos que inhibe
la sntesis de purina de novo. Est indicado para casos
resistentes o si falla la azatioprina o la ciclofosfamida
(nivel de recomendacin B, calidad de evidencia III,
Cuadros 2 y 3). La dosis recomendada es de 2 a 3 g/da;
su accin inicia cuatro a ocho semanas despus de su
primera administracin, y produce tasas de remisin de
71 a 100%. Entre sus efectos secundarios, las alteracio-
nes gastrointestinales como vmito, diarrea y nuseas
son las ms frecuentes (20%), al igual que el potencial
riesgo de contraer infecciones oportunistas y de padecer
neoplasias.
21,24,29,32,33,38
Inmunoglobulinas
Su mecanismo de accin no est claro, pero disminuyen
los ttulos de autoanticuerpos. La dosis recomendada es de
2 g/kg por ciclo divida en tres a cinco das consecutivos
cada tres a cuatro semanas hasta lograr la remisin. Estn
indicadas como tratamiento coadyuvante de mantenimien-
to, seguro y efectivo, para casos resistentes en los que
haya fallado otro mtodo, as como para la induccin de
remisin en las formas severas (nivel de recomendacin B,
calidad de evidencia III, Cuadros 2 y 3). Sus principales
efectos secundarios son: escalofros, taquicardia, hiper-
tensin, mialgias y nuseas durante la infusin.
21,24,39,40
Rituximab
Es un anticuerpo monoclonal quimrico murino dirigido
contra CD20 que acta va la reduccin de clulas B in
vivo. Se han reportado ms de 20 casos de pnfgo vulgar
resistente a otras terapias que han sido tratados exito-
samente con rituximab intravenoso a dosis semanal de
375 mg/m
2
por cuatro semanas. Los efectos secundarios
ms comunes se relacionan con la infusin; sin embargo,
cuando menos cuatro pacientes han sufrido infecciones
graves con este rgimen.
5,41-43
Ahmed y colaboradores
reportaron la efectividad de la combinacin de rituximab-
inmunoglobulinas en sujetos con inadecuada respuesta
al tratamiento convencional, con remisin hasta por 22
a 37 meses.
44
80 Dermatologa Rev Mex Volumen 55, Nm. 2, marzo-abril, 2011
Castellanos iguez AA y Guevara Gutirrez E
Plasmafresis
Consiste en la remocin de autoanticuerpos patgenos de
la sangre del paciente. Est indicada para casos graves y
para los que no responden a los corticoesteroides; tiende
a administrarse en conjunto con inmunosupresores (nivel
de recomendacin C, calidad de evidencia I, Cuadros 2 y
3). Las complicaciones ms frecuentes son: escalofros,
reacciones alrgicas, febre e hipotensin, y alteraciones
hidroelectrolticas durante el procedimiento.
21,24,45,46
Otros agentes inmunosupresores
Metotrexato
Es un antimetabolito anlogo del cido flico. Su accin
inicia cuatro a ocho semanas despus de administrarlo por
primera vez, y est indicado para pacientes en quienes
no puede disminuirse el corticoesteroide. Se prescribe
a dosis de 12 mg/semana, y cuando se agregan cortico-
esteroides orales las tasas de remisin son, incluso, de
67% (nivel de recomendacin C, calidad de evidencia
III, Cuadros 2 y 3). Sus principales efectos secundarios
son: pancitopenia, trombocitopenia y leucopenia, lceras
intestinales, alopecia, nefrotoxicidad y hepatotoxicidad
reversible.
21,24,32,47,48
Dapsona
Inhibe la quimiotaxis de los neutrflos y est indicada
como terapia coadyuvante (nivel de recomendacin C, ca-
lidad de evidencia IV, Cuadros 2 y 3). La dosis vara de 50
a 200 mg al da. Administrada junto con corticoesteroides
o agentes inmunosupresores induce tasas de remisin de
incluso 81%. Entre sus efectos secundarios se encuentra
la hemlisis por metahemoglobinemia.
5,21,49,50
Clorambucilo
Inhibe la sntesis de ADN de las clulas B. Su dosis vara
de 0.1 a 0.15 mg/kg al da y est indicado para pacientes
que padecen cistitis hemorrgica por ciclofosfamida
(nivel de recomendacin C, calidad de evidencia IV,
Cuadros 2 y 3). No se encontraron datos sobre sus tasas
de remisin. Su principal efecto secundario es la mielo-
supresin.
5,21,24,51
Fotofresis extracorprea
Consiste en la extraccin de productos del plasma; es un
procedimiento para eliminar autoanticuerpos ms selectivo
que la plasmafresis. Est indicada en casos de enfermedad
resistente en los que falla la terapia convencional (nivel de
recomendacin B, calidad de evidencia III, Cuadros 2 y
3). Su efecto secundario ms frecuente es la hipovolemia.
Es un procedimiento costoso.
5,21,24
Tetraciclinas + nicotinamida
La tetraciclina tiene un efecto antiinfamatorio e inmu-
nomodulador, mientras que el mecanismo de accin de
la nicotinamida en el pnfgo vulgar se desconoce. Las
dosis recomendadas son 2 g de tetraciclina y 1.5 g de
nicotinamida, ambas diariamente. Estn indicadas como
coadyuvantes para casos moderados (nivel de recomenda-
cin C, calidad de evidencia IV, Cuadros 2 y 3). Tienen la
ventaja de que son frmacos econmicos. Entre sus efectos
secundarios se encuentran: en el caso de la nicotinamida, el
eritema facial sbito y la cefalea, y en el de la tetraciclina,
la hiperpigmentacin cutnea.
21,52,53
Otros frmacos
En algunos casos se han administrado sulfasalazina y
pentoxiflina como coadyuvantes en el tratamiento del
pnfgo vulgar, ya que disminuyen las concentraciones
sricas del factor de necrosis tumoral alfa y se vinculan
con una rpida mejora clnica.
19
En la actualidad, se estn
estudiando frmacos colinomimticos (piridostigmina y
carbacol) que actan como inhibidores de la acetilcolines-
terasa y son agonistas indirectos de acetilcolina, debido a
sus efectos antiacantolticos.
1
Se ha demostrado que la ciclosporina no aporta nada
al tratamiento con corticoesteroides, por lo que no se
recomienda.
54,55
La terapia con sales de oro se considera
inefcaz en 15 a 28% de los pacientes, y se ha reportado
que en 17 a 35% de ellos los efectos secundarios son su-
fcientes para interrumpir el tratamiento.
21,56
PRONSTICO
El curso de la enfermedad se rige por recadas y exacer-
baciones. Existen cuatro posibles patrones de remisin:
1) respuesta rpida con remisin completa y permanente
(17% de los pacientes); 2) respuesta lenta con remisiones
parciales e intermitentes y recadas de menor intensidad
a las del cuadro inicial (37%); 3) respuesta intermitente
(35%) y 4) resistencia al tratamiento (10%).
1,5,57
En cuanto a la mortalidad, antes del advenimiento de los
corticoesteroides era casi de 100% para todos los tipos de
81 Dermatologa Rev Mex Volumen 55, Nm. 2, marzo-abril, 2011
Pnfgo vulgar
pnfgo; hoy en da, vara de 5 a 15%, dependiendo del tipo
clnico (menor mortalidad en el pnfgo con predominio en
las mucosas) y las complicaciones, las cuales generalmente
se relacionan con septicemia por S. aureus.
5,7
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EVALUACIN
1. El pnfgo se clasifca en:
a) pnfgo vulgar, foliceo, paraneoplsico, IgA y her-
petiforme
b) pnfgo vulgar, foliceo y seborreico
c) pnfgo vulgar, foliceo, paraneoplsico
d) pnfgo vulgar, foliceo, seborreico y herpetiforme
2. En relacin con las manifestaciones clnicas:
a) en 50-70% de los casos las lesiones se inician en la
mucosa oral
b) se caracteriza por ampollas tensas y dolorosas
c) la disnea y disfagia son sntomas comunes
d) las lesiones cutneas dejan cicatriz al curar
3. En relacin con el diagnstico:
a) la prueba de Tzank es las ms especfca
b) el estudio histopatolgico debe tomarse de una lesin
tarda
c) la inmunofuorescencia directa muestra un depsito de
IgG en el espacio intercelular hasta en 30% de los casos
d) la inmunofuorescencia directa e indirecta pueden
utilizarse como mtodos de seguimiento de los pa-
cientes
4. El ndice de severidad propuesto por Ikeda y col. in-
cluye:
a) porcentaje de rea afectada, signo de Nikolsky, n-
mero de lesiones nuevas por da y porcentaje de le-
siones orales
b) porcentaje de rea corporal afectada y de lesiones
orales y tolerancia a alimentos
c) grado de erosin, signo de Nikolsky, tolerancia a ali-
mentos y regla de los 9
d) porcentaje de rea corporal afectada, porcentaje de
lesiones orales, signo de Nikolsky y tolerancia a ali-
mentos
5. El objetivo del tratamiento es:
a) curar las lesiones existentes
b) abortar tempranamente los brotes de actividad
83 Dermatologa Rev Mex Volumen 55, Nm. 2, marzo-abril, 2011
Pnfgo vulgar
c) prevenir la aparicin de lesiones nuevas
d) todas las anteriores
6. Las fases del tratamiento incluyen:
a) arranque, remisin y mantenimiento
b) control, consolidacin y mantenimiento
c) control y remisin
d) ninguna de las anteriores
7. Se habla de remisin completa en caso de:
a) ausencia de lesiones nuevas durante dos semanas
b) curacin de 80% de las lesiones previas
c) ausencia de lesiones nuevas o antiguas durante dos
meses
d) presencia de lesiones nuevas que curan en una sema-
na durante dos meses
8. Antes de iniciar el tratamiento deben solicitarse:
a) citologa hemtica, urea, electrlitos, pruebas de funcin
heptica, glucosa, radiografa de trax y anlisis urinario
b) citologa hemtica, pruebas de funcin heptica, urea
y electrlitos
c) citologa hemtica, urea, electrlitos, pruebas de fun-
cin heptica, glucosa, radiografa de trax y prueba
de embarazo
d) citologa hemtica, urea, electrlitos, pruebas de fun-
cin heptica, glucosa, densitometra sea y anlisis
urinario
9. Se considera el tratamiento de primera eleccin:
a) corticoesteroides orales
b) corticoesteroides en pulsos
c) corticoesteroides + azatioprina
d) corticoesteroides tpicos
10. Es un frmaco coadyuvante que acta como antime-
tabolito de las purinas y logra tasas de remisin com-
pleta de hasta 28 a 45%:
a) clorambucilo
b) metotrexato
c) ciclofosfamida
d) azatioprina
11. Es el patrn de remisin ms comn:
a) respuesta rpida con remisin completa y permanente
b) respuesta lenta con remisiones parciales e intermi-
tentes con recadas de menor intensidad al cuadro
inicial
c) respuesta intermitente
d) resistencia al tratamiento
El Consejo Mexicano de Dermatologa, A.C. otorgar dos puntos con
validez para la recertifcacin a quienes enven las seis evaluaciones
correctamente contestadas que aparecen en cada nmero de
Dermatologa Revista Mexicana.
El lector deber enviar las seis evaluaciones, una por una o todas
juntas, a la siguiente direccin:
Dermatologa Revista Mexicana
Jos Mart 55, colonia Escandn, CP 11800, Mxico, DF.
Fecha lmite de recepcin de evaluaciones: 31 de enero de 2012.