PROCESO CAS N006-2014

CONVOCATORIA PARA LA CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS DE

PROFESIONALES DE SALUD MEDICOS, PROFESIONALES DE SALUD NO MEDICOS Y
TECNICOS DE LA SALUD
I. GENERALIDADES.
1. Obje! "e #$ C!%&!'$!()$
Contratar los servicios de Profesionales de la Salud, conforme al cuadro adjunto:
N* CARGO CANT. ESTA+LECIMIENTO SUELDO FTE FTO
1 Mdico Cirujano 01 P.S. de Cucul de la Microrred de Cucul 3,500.00 SIS
1 Mdico Cirujano 01 P.S. de Piedra rande de la Microrred de Cucul 3,500.00 SIS
! "ic. #nfermera $o% 01 P.S. de Pilas de la Microrred de &mas ' ()aviri 1*00.00 SIS
3 +ec. "a,oratorista 01 P.S. de Piedra rande de la Microrred de Cucul 1100.00 SIS
2. De,e%"e%')$, U%)"$" O(-.%)'$ /0! .(e$ 1!#)')$%e
' P.S. de Pilas de la Microrred de &mas ' ()aviri.
' P.S. de Piedra rande de la Microrred de Cucul.
' P.S. de Cucul de la Microrred de Cucul.
s
2. De,e%"e%')$ e%'$(-$"$ "e (e$#)3$( e# ,(!'e1! "e '!%($$')4%
C&MI+- .# S#"#CCI/0 C(S
4. +$1e Le-$#
- DECRETO LEGISLATIVO 1056, 1ue re2ula el r2imen es3ecial de contrataci4n administrativa de servicios.
' REGLAMENTO DEL DECRETO LEGISLATIVO 1056, 1ue re2ula el r2imen es3ecial de contrataci4n
administrativa de servicios, a3ro,ado 3or .ecreto su3remo 0*5'!005'PCM, modificado 3or .ecreto Su3remo
065' !011'PCM.
' RESOLUCI7N PRESIDENCIA E8ECUTIVA 106-2011-SERVIR0PE, 1ue a3rue,an las re2las ) lineamientos
3ara la adecuaci4n de los instrumentos internos conforme a los cuales las entidades ejercen el 3oder
disci3linario so,re los tra,ajadores del r2imen del .." 105*, los modelos de convocatoria 3ara C(S ) Contrato
(dministrativo de Servicios.
' "as dem7s dis3osiciones 1ue resulten a3lica,les al contrato administrativo de servicios.
II.PERFIL DEL CARGO
MEDICO CIRU8ANO
RE9UISITOS DETALLE
#83eriencia 1 a9o
Com3etencias Promueve la mejora de niveles ) estilos de
comunicaci4n en un marco de atenci4n 3rimaria de
salud.
.esarrolla actividades de fomento ) 3rotecci4n de la
salud.
Interviene en 3ro2ramas de detecci4n 3reco: de
enfermedades.
;ormaci4n (cadmica, 2rado acadmico )<o nivel de
estudios
+tulo Mdico Cirujano
Cursos )<o estudios de es3eciali:aci4n Cursos acorde a la 3rofesi4n no menor de !0 =oras
lectivas $13to c<u%
.i3lomados u otros curso ma)or de 100 =oras
lectivas $!,53to c<u%
Conocimientos 3ara el 3uesto )<o car2o: mnimos o
indis3ensa,les ) desea,les
+tulo Mdico Cirujano
>esoluci4n S#>?MS $co3ia autenticada%
@a,ilitaci4n Profesional
#83eriencia de desem3e9o de funciones de
acuerdo al car2o ca3acidad analtica ) or2ani:ativa.
-ticas ) Aalores.
Ca3acidad 3ara tra,ajar en #1ui3o.
Conocimiento de Inform7tica: BindoCs, #8cel )
PoCer Point
ENFERMERA
RE9UISITOS DETALLE
#83eriencia 1 a9o
Com3etencias 'Partici3ar, or2ani:ar, ejecutar, su3ervisar,
monitorear ) evaluar las intervenciones sanitarias
corres3ondientes a la eta3a de vida ni9o$a% )
estrate2ias sanitarias corres3ondientes.
;ormaci4n (cadmica, 2rado acadmico )<o nivel de
estudios
+tulo Profesional #nfermera
Cursos )<o estudios de es3eciali:aci4n Cursos acorde a la 3rofesi4n no menor de !0 =oras
lectivas $13to c<u%
.i3lomados u otros curso ma)or de 100 =oras
lectivas $!,53to c<u%
Conocimientos 3ara el 3uesto )<o car2o: mnimos o
indis3ensa,les ) desea,les
+tulo Profesional #nfermera
>esoluci4n S#>?MS $Co3ia autenticada%.
Conocimiento ) a3licaci4n de Aalores -ticos, cultura
del ,uen trato ) ,uenas relaciones inter3ersonales
@a,ilitaci4n Profesional.
#83eriencia desem3e9ando funciones de acuerdo al
car2o.
Ca3acidad 3ara tra,ajar en e1ui3o
Ca3acidad analtica, or2ani:ativa ) tra,ajo ,ajo
3resi4n
-tica ) valores
Conocimiento de Inform7tica: BindoCs, #8cel )
PoCer Point.
TECNICO DE LA+ORATORIO
RE9UISITOS DETALLE
#83eriencia 1 a9o
Com3etencias
#l Personal +cnico de "a,oratorio a contratar de,er7 fortalecer )
refor:ar la calidad de la 3restaci4n de servicios en los
esta,lecimientos de salud, ase2urando la 3rovisi4n de 3a1uetes
,7sicos de salud, 3ara mejorar el nivel de salud ) calidad de vida de
la 3o,laci4n, con la 3restaci4n de los servicios de tcnico de
la,oratorio en los esta,lecimientos de salud del 3rimer nivel de
atenci4n de la jurisdicci4n de la >ed C=ilca Mala.
;ormaci4n (cadmica, 2rado
acadmico )<o nivel de estudios
+itulo de +cnico en "a,oratorio, emitido 3or Instituci4n reconocida
Cursos )<o estudios de es3eciali:aci4n
Cursos acorde a la 3rofesi4n no menor de !0 =oras lectivas $13to
c<u%
.i3lomados u otros curso ma)or de 100 =oras lectivas $!,53to c<u%
Conocimientos 3ara el 3uesto )<o
car2o: mnimos o indis3ensa,les )
desea,les
+tulo de +cnico de "a,oratorio,
Certificados )<o constancias emitidos 3or Instituci4n reconocida
referidas al 7rea del car2o no ma)or a 3 a9os.
Conocimiento de Inform7tica: BindoCs, #8cel ) PoCer Point.
III.CARACTERISTICAS DEL CARGO.: Princi3ales funciones a desarrollar:
M;DICO CIRU8ANO
#8aminar, dia2nosticar, ) dar tratamiento 3reventivo ) recu3erativo.
Inter3retar an7lisis de "a,oratorio, 3lacas, radio2rafas.
(tender 3artos.
#la,orar =istoria clnicas, e83edir certificados mdicos, le2ales de 0acimiento ) .efunciones, etc.
Informar al usuario en forma o3ortuna, vera: com3leta so,re las condiciones de 3restaci4n de
dia2n4stico ) alternativa de tratamiento en el servicio.
Pro2ramar, ejecutar ) evaluar la intervenci4n de conductas de =7,itos saluda,les en los Servicios de
Salud diri2idos a la comunidad.
>e2istro de actividades en la =istoria clnica, @IS, formato Dnico de atenci4n SIS.
Partici3aci4n en cam3a9as de medicina 3reventiva.
E otras 1ue le asi2ne su jefe inmediato.
ENFERMERA
- (3licaci4n del Pro2rama de (tenci4n de Salud de la #ta3a de Aida 0i9o 3rinci3almente.
- Consejera Inte2ral de acuerdo a la edad del ni9o'ni9a ) sus =alla:2os, enfati:ando la lactancia materna
e8clusiva, 3ractica de lavado de manos, cuidado inte2ral del ni9o$a%, afectividad ) estimulaci4n tem3rana.
- ;ortalecer la alimentaci4n com3lementaria ) su3lementaci4n de sulfato ferroso ) vitamina (.
- >eali:ar visita domiciliaria de se2uimiento de casos 3or I>(s, #.(s, .esnutrici4n ) Calendario de Aacunaci4n,
3or eta3as de vida.
- Informar a la madre en forma o3ortuna, vera: ) com3leta so,re la 3rescri3ci4n de 3rofila8is anti3arasitaria
se2Dn el es1uema vi2ente.
- Ca3acidad 3ara or2ani:ar, 3lanificar, ejecutar ) evaluaci4n de las cam3a9as de inmuni:aci4n.
- +ra,ajar arduamente 3ara el lo2ro de los o,jetivos tra:ados cum3liendo las normas del SIS.
- Monitoreo, su3ervisi4n ) control de casos de 3acientes con tu,erculosis ) sus contactos.
- &rientaci4n ) Consejera so,re medidas de 3revenci4n ) control de la tu,erculosis diri2ido a la 3ersona,
familia ) comunidad.
- Control ) tratamiento individual de casos de tu,erculosis se2Dn es1uema estandari:ado ) de sus contactos.
- >e2istro de actividades en la =istoria clnica, @IS MIS, tarjeta (IS, formato Dnico de atenci4n SIS ) sistema de
monitoreo ) vi2ilancia $SI#0 ) A#(%.
- >eali:ar atenciones 3reventivas 3or SIS
TECNICO LA+ORATORIO
Manejar ) conservar los e1ui3os a su car2o.
>eali:ar los 3rocedimientos de e8tracci4n, rece3ci4n ) 3rocesamiento de las
muestras de la,oratorio.
#la,orar su re3orte diario de sus actividades, as como los resultados de sus
an7lisis clnicos, ) la entre2a a servicio de admisi4n 3ara su arc=ivo
(3licar las normas de ,iose2uridad ) orden fsico, desec=ando las muestras
) el material infectado de acuerdo al as normas esta,lecidas
>eali:ar el control adecuado de insumos.
(3o)o en los diferentes servicios 1ue ,rinda el esta,lecimiento de salud ) la microrred.
IV. CONDICIONES ESCENCIALES DEL CONTRATO
CARGO CONDICIONES DETALLE
M;DICO
"u2ar de 3restaci4n del servicio P.S. de Cucul de la Microrred de Cucul.
.uraci4n del Contrato
.el 0! de Setiem,re del !01F al 31 de
.iciem,re de !01F.
>etri,uci4n mensual
S<. 3,500.00 $+res Mil 1uinientos con 00<100
nuevos soles mensuales%.
M;DICO
"u2ar de 3restaci4n del servicio
P.S. de Piedra rande de la Microrred de
Cucul.
.uraci4n del Contrato
.el 0! de Setiem,re del !01F al 31 de
.iciem,re de !01F.
>etri,uci4n mensual
S<. 3,500.00 $+res Mil 1uinientos con 00<100
nuevos soles mensuales%.
ENFERMERA<O=
"u2ar de 3restaci4n del servicio P.S. Pilas de la Microrred de &mas ()aviri.
.uraci4n del Contrato
.el 0! de Setiem,re del !01F al 31 de
.iciem,re !01F.
>etri,uci4n mensual
S<. 1,*00.00 $Mil setecientos con 00<100
nuevos soles mensuales%.
LA+ORATORISTA
"u2ar de
3restaci4n del servicio
P.S. de Piedra rande de la Microrred de
Cucul.
.uraci4n del Contrato
.el 0! de Setiem,re del !01F al 31 de
.iciem,re !01F.
>etri,uci4n mensual
S<. S<. 1100.00 $Mil cien con 00<100 nuevos
soles mensuales%.
L$ Re" "e S$#>" C?)#'$ M$#$ -$($%)3$(. e# @!%! "e '$"$ $,!($')4% / !($1 "e">'')!%e1 ,$($ e#
($b$j$"!(
V.-CRONOGRAMA Y ETAPAS DEL PROCESO
ETAPAS DEL PROCESO CRONOGRAMA AREA RESPONSA+LE
(3ro,aci4n de la convocatoria !1 de (2osto del !01F &ficina de la (dministraci4n
CONVOCATORIA
Pu,licaci4n de la convocatoria en
la P72ina Be, Institucional )
?nidad de >ecursos @umanos
>ed C=ilca Mala
!! de (2osto del !01F Comit de Selecci4n C(S
Presentaci4n de =oja de vida
documentado se2Dn Gases en la
?nidad de >ecursos @umanos.
!5 de (2osto al !H de (2osto del
!01F
Secretaria de la ?nidad de >ecursos
@umanos $=orario de oficina%.
SELECCI7N
#valuaci4n de la @oja de vida
01 de Setiem,re del !01F
H:00 a 11:00 =oras
Comit
de Selecci4n
C(S
Pu,licaci4n de resultados de la
=oja de vida $372ina Be, ) Panel
de la ?nidad de >>@@%
11:15 =oras
#valuaci4n escrita en la Sala
Situacional de la Sede
(dministrativa
11:30 a 1!:30 =oras
Pu,licaci4n de los resultados de la
evaluaci4n escrita $372ina Be, )
Panel ?nidad de >>@@%.
1F:00 =oras
#ntrevista Personal en la Sala
Situacional de la Sede
(dministrativa.
1F:30 a 16:00 =oras
Pu,licaci4n de resultados del
resultado final $372ina Be, )
Panel ?nidad de >>@@%.
16:15 =oras
&tor2amiento de la Guena Pro 16:30 =oras
SUSCRIPCI7N Y REGISTRO DEL CONTRATO
Suscri3ci4n del contrato 0! de Setiem,re del !01F
?nidad de >ecursos @umanos
>e2istro del Contrato 0! de Setiem,re del !01F
VI.- DE LA ETAPA DE EVALUACION
"as eta3as del 3roceso de selecci4n son cancelatorias, 3or lo 1ue los resultados de cada eta3a tendr7n car7cter
eliminatorioI los factores de evaluaci4n dentro del 3roceso de selecci4n tendr7n un m78imo ) un mnimo de
3untos, distri,u)ndose de esta manera:
#A("?(CI&0#S P#S&
$J%
P?0+(K#
MI0IM&
P?0+(K#
M(LIM&
#A("?(CI/0 .# "( @&K( .# AI.( 60 F0 60
a.#83eriencia F0 !* F0
,. Cursos o estudios de es3eciali:aci4n 15 10 15
c. &tros factores $S#>?M, @a,ilitaci4n, >ecord, etc.% 5 3 5
Puntaje total de la evaluaci4n de la =oja de vida
&+>(S #A("?(CI&0#S !0 1! !0
a. #valuaci4n escrita !0 1! !0
Puntaje total otras evaluaciones
#0+>#AIS+( !0 13 !0
P?0+(K# +&+(" 100 60 100
#l 3untaje a3ro,atorio ser7 ma)or de 55 3untos
VII. DOCUMENTACION A PRESENTAR
1.DE LA PRESENTACI7N DE LA BO8A DE VIDAC
"a informaci4n consi2nada en la =oja de vida tiene car7cter de declaraci4n jurada, 3or lo 1ue el 3ostulante ser7
res3onsa,le de la informaci4n consi2nada en dic=o documento ) se somete al 3roceso de fiscali:aci4n 3osterior
1ue lleve a ca,o la entidad.
2. DOCUMENTACI7N O+LIGATORIAC <LOS DOCUMENTOS DE+EN PRESENTARSE EN EL SIGUIENTE
ORDENC
1. Solicitud diri2ida a los Servicios G7sicos de Salud C=ilca MMala $Comit de Selecci4n C(S%, indicando el
lu2ar al 1ue 3ostula.
!. Co3ia fedateada de ..0.I.
2. .eclaraci4n Kurada de no tener im3edimento 3ara contratar ) de no 3erci,ir otros in2resos del estado
2. .eclaraci4n Kurada so,re 0e3otismo
4. .eclaraci4n Kurada de no tener antecedentes 3enales ni judiciales
5. Currculo Aitae documentado ;edateada 3or la >ed C=ilca Mala.
6. +tulo 3rofesional en caso de mdico
6. +tulo 3rofesional en caso de #nfermera
D. +tulo de +cnico de "a,oratorio
E. Constancia de =a,ilidad de ser el caso actuali:ada
10. >esoluci4n de termino de Serums de ser el caso
11. .is3oni,ilidad inmediata
* Si no se adjuntan toda la documentacin se declarara no apto.
2. DOCUMENTACI7N ADICIONALC
- Constancia de mritos en el car2o.
' "os 3ostulantes con disca3acidad, de,idamente acreditados con el Certificado de .isca3acidad emitido 3or el
Ministerio de Salud, #s salud, Ministerio de .efensa, Ministerio del Interior o con la >esoluci4n #jecutiva de
Inscri3ciones al Consejo 0acional de .isca3acitados $C&0(.IS% ) cum3lan con los re1uisitos e8i2idos 3ara
el car2o, o,tendr7n una ,onificaci4n adicional del 15J so,re el 3untaje o,tenido en el 3roceso de Selecci4n.
VIII DE LA DECLARATORIA DE DESIERTO DE LA CANCELACION DEL PROCESO
1.DECLARATORIA DEL PROCESO COMO DESIERTO
-#l 3roceso 3uede ser declarado desierto en al2uno de los si2uientes su3uestos:
-Cuando no se 3resentan 3ostulantes al 3roceso de selecci4n
-Cuando nin2uno de los 3ostulantes cum3len con los re1uisitos mnimos
- Cuando =a,iendo cum3lido los re1uisitos mnimos, nin2uno de los 3ostulantes o,tiene 3untaje mnimo en las
eta3as de evaluaci4n del 3roceso.
2.CANCELACI7N DEL PROCESO DE SELECCI7N
- #l 3roceso 3uede ser cancelado en al2uno de los si2uientes su3uestos, sin 1ue sea res3onsa,ilidad de la
entidad:
- Cuando desa3arece la necesidad del servicio de la entidad con 3osterioridad al inicio del 3roceso de selecci4n
- Por restricciones 3resu3uestales
- &tros su3uestos de,idamente justificadas
E% '$1! "e e@,$e "e')")(. e# '!@)F "e $'>e("! $# @ej!( '()e()! ! 1e-G% '>$"(! "e @F()!
CPC. Cecilia >. >amre: #slava
Presidente


+ec (dm. ;redd) utirre:
Miem,ro
+ec (dm. ;redd) utirre:
Miem,ro
C.. #li:a,et= Meja ara)

Miem,ro
SOLICITOC >#IS+>& # I0SC>IPCI&0 ( P>&C#S& .# S#"#CCI/0 C(S

S#N&>
.I>#C+&> #K#C?+IA& .# "( >#. .# S("?. C@I"C( M("(
#l 1ue se suscri,e OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO.. Identificado<a con .0I
0POOOOOO., domiciliado enOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO.. ) de 3rofesi4n
OOOOOOOOOOOOOOOOOOO. , ante usted me 3resento ) e83on2o:
Qu, deseando 3ostular del Proceso de Selecci4n de Contrataci4n (dministrativa de Servicios,
solicito a su des3ac=o dis3oner se me re2istre e inscri,a como 3ostulante a la vacante de
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO. delOOOOOOOOOOOOOOOOO
$&ficina<?nidad<#sta,lecimiento de salud% 3or F5 =oras $0P de =oras de la,or efectiva semanal%

P&> "& #LP?#S+&:

Srvase Se9or .irector dar tr7mite al 3resente.

...............................................................
;I>M(
.0I 0P.............................................
San (ntonio, de !01F.
+elfono ;ijo: ...............................................................
+elfono Celular: ..........................................................
>?C.: ..........................................................................
0ota: Se adjunta re1uisitos solicitados.
DECLARACI7N 8URADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR Y DE NO PERCI+IR
OTROS INGRESOS DEL ESTADO
Eo, OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO, identificado con .0I 0POOOOOO...
OOO..,
.omiciliado enOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO, Provincia
deOOOOOOOOOOO..O,
.e3artamento deOOOOOOOOOOOO., 3ostulante al 3roceso de convocatoria de Contrataci4n
(dministrativa de Servicios 0P 03'!01F'C(S, al am3aro del 3rinci3io de veracidad esta,lecido en el
artculo IA numeral 1.* del ttulo Preliminar de la "e) 0P !*FFF' "e) del Procedimiento (dministrativo
eneral ) de lo dis3uesto en los artculos F!P ) !F!P de la referida norma, DECLARO +A8O 8URAMENTO
lo si2uiente:
- Que no me encuentro in=a,ilitado administrativa ni judicialmente 3ara contratar con el #stado
- Que no =e sido condenado ni me =allo 3rocesado 3or delito .oloso.
- Que no me encuentro im3osi,ilitado 3ara contratar con el estado al no re2istrar sanci4n al2una 3or
des3ido o destituci4n ,ajo el r2imen la,oral 3rivado o 3D,lico.
- Que no 3erci,o otro in2reso 3roveniente del estado, de 3erci,ir otro in2reso del estado distinto a la
actividad docente o 3or ser miem,ros Dnicamente de un 4r2ano cole2iado, me o,li2o a dejar de
3erci,ir dic=os in2resos antes del 3erodo de incor3oraci4n a la entidad contratante.
- Que de encontrarme en al2uno de los im3edimentos 3revistos en el 3resente documento, ace3to
mi descalificaci4n autom7tica del 3roceso de selecci4n ) de ser el caso, la nulidad del contrato
sin 3erjuicio de las acciones a 1ue =u,iere lu2ar.
Manifiesto 1ue lo, mencionado res3onde a la verdad de los =ec=os ) ten2o conocimiento 1ue si lo
declarado es falso esto) sujeto a los alcances de los esta,lecido en el artculo FF1P ) el artculo F35P del
C4di2o 3enal, 1ue 3reveen 3ena 3rivativa de li,ertad de =asta 0F a9os, 3ara los 1ue =acen una falsa
declaraci4n violando el 3rinci3io de veracidad, as como 3ara a1uellos 1ue cometan falsedad, simulando o
alterando la verdad intencionalmente.
San (ntonio, de del !,01F
HHHHHHHHHHHHHHHHH.
FIRMA
DNIC HHHHHHHHHHHH
NOM+RE Y APELLIDOS DEL POSTULANTEC HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
DECLARACION 8URADA SO+RE NEPOTISMO
S#N&>I+( P>#SI.#0+# .# "( C&MISI/0 .# C&0+>(+(CI&0 (.MI0IS+>(+IA&S .# S#>AICI&S
$C(S%
Eo,...................................................................................................................................., identificado con
.0I 0P
OOOOOOO.. ) domicilio en OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO...
............................................................................,3rovincia......................de3artamento..........................,
3ostulante al 3roceso de Convocatoria de Contrataci4n (dministrativa de Servicios, al am3aro del 3rinci3io
de Aeracidad
esta,lecido en el artculo IA,. 0umeral 1.* del titulo Preliminar de la "e) 0P !*FFF M "e) del Procedimiento
(dministrativo eneral, ) de lo dis3uesto en el (rt. F!P ) (rt. !F!P de la referida norma, .#C"(>& G(K&
K?>(M#0+& lo si2uiente:
Que a la fec=a $ % $Si o 0o%, ten2o familiares la,orando en la .irecci4n de >ed de Salud C=ilca Mala los
cuales se9alo a continuaci4n:
N*
APELLIDOS<PATERNO Y MATERNO= Y
NOM+RES COMPLETOS DEL FAMILIAR
DEPENDENCIA EN LA 9UE LA+ORA O PRESTA
SERVICIOS EL FAMILIAR
PARENTESCO
a% Anculo Matrimonial
,% @asta el Cuarto rado de
Consan2uinidad
c% @asta el se2undo 2rado de (finidad
$#n caso falte es3acio, srvase consi2narlo en =oja adicional%
Manifiesto 1ue lo mencionado res3onde a la verdad de los =ec=os ) ten2o conocimientoI 1ue si lo
declarado es falso, esto) sujeto a los alcances de lo esta,lecido en el (rt. FF1P ) (rt. F35P del C4di2o
Penal, 1ue 3revn 3ena 3rivativa de li,ertad de =asta 0F a9os, 3ara los 1ue =acen una falsa declaraci4n,
violando el 3rinci3io de veracidad, as como 3ara a1uellos 1ue cometan falsedad, simulando o alterando la
verdad intencionalmente.
H.HHHHHHHHHHHHH.
FIRMA
DNIC HHHHHHHHHHHHH.
NOM+RE Y APELLIDOS DEL POSTULANTEC HHHHHHHHHHHHHHHHH........................................
DECLARACION 8URADA
Eo,OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO.identificado$a%.con .0I
0POOOOOOO.,.omiciliado en,OOOOOOOOOOOOOOOOOOOO..al am3aro del art. F1P de
la "e) 0P !*FFF ILe/ "e# P(!'e")@)e%! A"@)%)1($)&! Ge%e($#J declaro ,ajo juramento 1ue no
re2istro antecedentes judiciales ni 3enales, ) 1ue 2o:o de ,uena salud fsica ) mental. (simismo de
com3ro,arse lo contrario me someto a las acciones le2ales 1ue =u,ieren al caso de no ser vera: lo
declarado.
San (ntonio, RRRRRRR deRRRRRRRRRRRRRRR del !01F.
HHHHHHHHHHHHH.
FIRMA
DNIC :::::::::::::::::::::::::::
NOM+RE Y APELLIDOS DEL POSTULANTEC HHHHHHHHHHHHHHHHH