SOLICITUD DE AFILIACIN DEL TRABAJADOR Y CARGA FAMILIAR

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRES Y APELLIDOS: _______________________________________________________
CEDULA DE IDENTIDAD: V__E__, ___________________ CDIGO ________________
SEXO: ESTADO CIVIL:
MASCULINO CASADO(A) CONCUBINATO
FEMENINO VIUDO(A) DIVORCIADO(A)
FECHA DE NACIMIENTO:
____/______/______
FECHA DE INGRESO A LA INSTITUCIN:
____/______/______
TIPO DE PERSONAL NOMINA:
FIJO CONTRATADO JUBILADO/PENSIONADO/INCAPACITADO
PROFESIN U OCUPACIN ___________________ CARGO_________________________
UBICACIN:
Ej!"#$%& R'$&()* +* E,#)+& A-"., D-(+(!$): ________________________________
DIRECCIN DE HABITACIN:
C$"+)+: ___________________ A%/ & C)**: __________________ U.0/ & S!#&.: ___________________
C),)/E+$1/: _________________ A-#&/: _______________________ P$,&: __________________________
T*21&(&, (H)0): _____________ C*/: _______________________ C&..& E*!#.3($!&: ______________
DATOS DE LOS BENEFICIARIOS
APELLIDOS NOMBRES C/I/ FECHA DE NACIMIENTO SEXO PARENTESCO
MADRE
PADRE
CONCUBINO(A)
HIJO (A)
HIJO (A)
HIJO (A)
HIJO (A)
Recibido Por:
Fecha De Entrega:
Hora De Entrega:
E!tat"! De P#ani##a:
$e##o
DECLARACIN DE SALID
FAVOR INDICAR SI USTED O ALGUIEN DE LAS PERSONAS A SER INCLUIDAS EN LA PLI4A SI NO
%$e #a he reco&endado '"e !e (racti'"e a#g)n e*a&en+ ho!(ita#i,aci-n o inter.enci-n '"ir)rgica+
trata&iento o con!"#ta &edica '"e no !e ha/a e0ect"ado1
%Ha e!tado en a#g)n ho!(ita#+ ca!a de re(o!o+ c#2nica+ !anatorio o en con!"#ta con &edico genera#+
interni!ta o e!(ecia#i!ta en #o! do! (3) )#ti&o! a4o!1
%En #o! do! (3) )#ti&o! a4o! #e ha (racticado e*5&ene! e!(ecia#e! de diagno!tico+ radiogra02a!+
e#ectrocardiogra&a!+ de re(o!o o de e!0"er,o o de an5#i!i! de #aboratorio1
%Ha !"0rido o !"0ro de en0er&edade! &enta#e!+ .iner2a $IDA+ de# a(arato "rinario+ hernia!+ de
tiroide!+ diabete!+ de# a(arato #oco&otor+ de #a (ie#+ g#5nd"#a! &a&aria!+ de #o! o6o!+ nari, o
garganta17
%Ha !"0rido o !"0re de en0er&edade! de# cora,-n arteria! o .ena!+ agina de (echo+ in0arto de
&iocardio+ tro&bo!i! o 0#ebiti!+ ten!i-n arteria#+ etc71
%Ha !"0rido o !"0re de en0er&edade! de# a(arato re!(iratorio (bron'"iti!+ a!&a+ ne"&on2a o
(#e"re!2a+ etc717
%Ha !"0rido o !"0re de en0er&edade! de# a(arato dige!ti.o ("#cera+ ga!triti!+ #itia!i! o c-#ico!
.e!ic"#are!+ a(tita! o cirro!i! de# h2gado+ e!tre4i&iento+ he&orroide!+ !angra&iento rena#e!+
en0er&edade!+ etc717
%Ha !"0rido o !"0re artriti!+ re"&ati!&o+ de0or&idade! e*terna!+ (rob#e&a! de co#"&na o gota1 7
%Ha a"&entado o di!&in"ido de (e!o en #o! do! (3) )#ti&o! a4o!1
%$e ha (racticado e*(#oracione! (ara (e!'"i!a!+ diagno!tico o ha !ido tratado (or c5ncer+ t"&ore!
o 0ibro&a!1
En ca!o de &"6ere!: A) %Ha !"0rido o !"0re de !angra&iento .agina#e! anor&a#e!+ 0#"6o! o #e"correa
en #o! do! (3) )#ti&o! a4o!1 B) %E!ta "!ted e&bara,ada (en ca!o a0ir&ati.o c"anto! &e!e!)1

%Ha !"0rido a#g)n accidente '"e #e ha/a de6ado &"ti#aci-n+ de0or&acione! o de0ecto! 02!ico!1
%Ha tenido a#teracione! de #a !a#"d o !2nto&a! '"e no !e &encione en a#g"na de #a! (reg"nta! de
e!ta !ecci-n1
%Pre!entar2a a#g)n (rob#e&a en !er che'"eado (or Unida Medica1
S$ A*'"() + *), P.'"(#), ( *) +!*).)!$3( + S)*"+ 1" D!*).)+) !&5& -&,$#$%), -&. 1)%&.
+#)** *&, ,$'"$(#, D)#&,:
N
6
APELLIDOS Y NOMBRES C/I/ CAUSA O DIAGNOSTICO
Fecha: 8888888888888888888888
Fir&a / N9 de Ced"#a de Identidad
RE7UISITOS
:) COPIA DE ;A C7I7 DE; <RABAJADOR7
3) EN CA$O DE CON=U>UE (COPIA DE AC<A DE RE>I$<RO DE CONCUBINA<O DE MA<RIMONIO)7
?) COPIA DE ;A C7I7 DE CON=U>UE O E$PO$A (O)7
@) HIJO$ (COPIA DE PAR<IDA DE NACIMIEN<O)7
A) HIJO$ MA=ORE$ DE EDAD = NO MA=OR A 3B ACO$ (MIEN<RA$ NO E$<E CA$ADO = NO <EN>A HIJO$+ = NO E$<E
EMBARADADA) COPIA DE ;A CEDU;A DE IDEN<IDAD = PAR<IDA DE NACIMIEN<O7
B) PADRE$ (COPIA DE ;A CEDU;A DE IDEN<IDAD DE ;O$ PADRE$+ = PAR<IDA DE NACIMIEN<O DE; <I<U;A)7
E) COPIA DE; BOUCHER AC<UA;IDADO7